引用本文： 李遠, 劉俊才, 雷蕾, 周鵬, 鄧富元, 李忠. 股骨遠端去旋轉截骨聯合內側髕股韌帶重建術治療復發性髕骨脫位的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 343-348. doi: 10.7507/1002-1892.202009111 復制
復發性髕骨脫位與膝關節解剖結構異常有關，其中股骨前傾角（femoral anteversion angle，FAA）增大是青年人群發生髕骨不穩定和膝前痛的重要危險因素[1-2]。有研究顯示，髕股關節不穩定患者 FAA 是正常人群的 1.56 倍[3]。臨床常采用內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建術治療復發性髕骨脫位，但研究表明如果患者 FAA 較正常值增加 10° 以上，會對療效產生負面影響，且 FAA 30° 是失效的危險因素[4-5]，因此該術式不適用于 FAA≥30° 的患者。
股骨遠端去旋轉截骨（derotational distal femoral osteotomy，DDFO）可矯正股骨扭轉畸形，恢復髕股關節穩定性，提高患者生活質量。研究認為，在不同部位進行垂直于股骨解剖軸的 DDFO 均可達到矯正股骨扭轉畸形的理想效果[6-7]。因此，我們認為 DDFO 聯合 MPFL 重建術不僅能解決 FAA≥30° 的復發性髕骨脫位患者軟組織問題，還能矯正骨性畸形，降低髕骨再脫位發生率。2017 年 6 月—2019 年 8 月，我們收治 17 例 FAA≥30° 的復發性髕骨脫位患者，采用該術式治療后獲得良好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① FAA≥30° 且髕骨脫位≥2 次；② 經保守治療 6 個月以上無效；③ 無明顯手術禁忌證；④ 愿意接受 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療及康復計劃，愿意執行隨訪計劃，簽署知情同意書。
排除標準：① 膝關節有創傷后畸形、腫瘤、多發韌帶損傷、截骨手術史、習慣性或固定性髕骨脫位；② 臨床資料缺失；③ 合并全身各系統嚴重疾病及功能障礙。
1.2 一般資料
本組男 5 例，女 12 例；年齡 14～22 歲，平均 17.7 歲。左膝 10 例，右膝 7 例。髕骨脫位 2～8 次，平均 3.6 次。病程 2～7 年，平均 4.6 年。入院檢查：膝關節恐懼試驗均為陽性，股四頭肌不同程度萎縮。攝正側位及軸位 X 線片觀察髕骨形態、位置以及股骨滑車發育情況，發現 9 例股骨滑車發育不良，6 例高位髕骨（Caton-Deschamps 指數>1.2）；雙下肢站立位全長 X 線片示 2 例膝關節外翻畸形。參照 Takagi 等[8]方法，于 CT 三維重建圖像測量脛骨結節-股骨滑車間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）、FAA、股骨遠端外側機械角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、外側髕骨移位值（lateral patella displacement，LPD），見表 1。膝關節 MRI 檢查發現 17 例患者均存在不同程度 MPFL 松弛或撕裂。
表1
手術前后影像學指標比較（n=17，
）
Table1.
Comparison of imaging parameters before and after operation (n=17, 
)
1.3 手術方法
患者全麻后平臥于手術臺，患側下肢上止血帶。取膝關節前內、前外側入路，血管鉗分離皮下組織、筋膜至關節腔，置入關節鏡先行膝關節腔探查，包括髕股關節穩定性、軟骨損傷、髕骨外傾等情況，清理損傷軟骨及游離體；同時排除內外側半月板、前后交叉韌帶損傷以及股骨髁、脛骨平臺軟骨退變。
取患側股骨中下段內側縱形切口，切開皮膚及皮下組織，于股內側肌與股后側肌間隙顯露股骨干，于股骨中下段確定截骨部位（注意截骨鋼板最遠端避開 MPFL 股骨隧道口，并避免截骨鋼板最遠端螺釘與 MPFL 股骨隧道發生碰撞）。并于截骨部位遠、近端分別鉆入 1 枚 2.5 mm 克氏針，2 枚克氏針夾角為擬行 DDFO 截骨角度。Hohmann 拉鉤保護下以電動擺鋸截斷股骨干，將股骨遠端外旋至 2 枚克氏針于一條線上對齊為止，C 臂 X 線機透視下見截骨端對合良好后，在股骨遠端內側植入 1 枚截骨鋼板并用 8 枚螺釘固定。本組 2 例同時糾正外翻畸形，5 例行外側支持帶松解術，3 例行脛骨結節內移術。
作長約 2 cm 脛前內側斜形切口，切開皮膚及皮下組織，取半腱肌腱整理備用。于髕骨內側緣中上 1/3 縱形切開皮膚，長約 2 cm，顯露髕骨內側緣；于髕骨內側中部制作骨槽，直徑及深度以能容納肌腱移植物為準，植入 1 枚可吸收帶線錨釘，縫合固定肌腱移植物一端。取長約 2 cm 股骨內側髁切口，切開皮膚及皮下組織，在股骨收肌結節和內上髁之間的凹陷處，導針引導下由內向外建立 MPFL 股骨隧道；于深筋膜下將肌腱移植物引入股骨隧道口，用肌腱線編織縫合肌腱移植物尾端后引入股骨隧道，屈伸膝關節，調節移植物張力，置入關節鏡觀察髕股關節運動滿意后，膝關節屈曲 30° 位股骨側使用可吸收擠壓螺釘固定，注意避免過度收緊肌腱移植物。關節腔以生理鹽水反復沖洗，放置引流管 1 根；逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成、鎮痛等治療，24 h 內拔除引流管。術后采用可調支具將膝關節固定于伸直位 48 h；待疼痛緩解后即可在膝關節支具保護下，行股四頭肌靜態收縮練習與踝泵練習；4～6 周，膝關節在可調支具保護下，于 0°～90° 范圍內行被動屈伸活動鍛煉；2 個月后膝關節主動屈伸活動范圍達 0°～120°；6 周后患肢開始部分負重；3 個月后達完全負重。術后 1 年半以內禁止進行激烈對抗性運動。
由同一組外科醫師、康復師及隨訪醫師完成康復指導及隨訪。術后在下肢 CT 三維重建圖像測量 TT-TG、FAA、mLDFA、LPD；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）以及 Lysholm 評分、Tegner 評分、Kujala 評分，對膝關節疼痛及功能進行評價。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α＝0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無膝關節僵硬、感染及髕骨再脫位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～25 個月，平均 17.7 個月。影像學復查顯示，1 例截骨不愈合，經二次手術翻修加強固定后取得滿意療效；其余患者截骨均在術后 3～4 個月完全愈合。見圖 1。末次隨訪時，FAA、LPD 及 TT-TG 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；mLDFA 較術前明顯減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，膝關節恐懼試驗均為陰性；VAS 評分較術前明顯降低，Lysholm 評分、Tegner 評分、Kujala 評分明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
圖1
患者，女，17 歲，左膝關節復發性髕骨脫位
a. 術前雙下肢站立位全長 X 線片；b. 術前膝關節側位 X 線片；c、d. 術前膝關節 CT；e. 術中關節鏡下探查髕股關節面；f. 術后關節鏡下見髕股關節面對合滿意；g. 術后 3 d 雙下肢站立位全長 X 線片；h. 術后 3 d 膝關節側位 X 線片；i. 術后 3 個月側位 X 線片；j. 術后 12 個月正位 X 線片；k、l. 術后 12 個月患膝關節活動度良好
Figure1. A 17-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the left knee jointa. Full length X-ray film of both lower limbs before operation; b. Lateral X-ray film of knee joint before operation; c, d. CT images of knee joint before operation; e. The dislocation of the patellofemoral joint under arthroscopy before operation; f. The patellofemoral joint recovered satisfactory after operation; g. Full length X-ray film of both lower limbs at 3 days after operation; h. Lateral X-ray film of the knee joint at 3 days after operation; i. Lateral X-ray film at3 months after operation; j. Anteroposterior X-ray film at 12 months after operation; k, l. The knee range of motion recovered at 12 months after operation
表2
手術前后膝關節疼痛及功能評分比較 (n=17，
)
Table2.
Comparison of pain and functional scores before and after operation (n=17, 
)
3 討論
復發性髕骨脫位手術治療旨在糾正伸膝裝置的異常，恢復正常髕股關節對合關系。大量研究表明，股骨扭轉畸形是髕骨不穩定的危險因素[1, 3, 9]。FAA 過大改變了股骨頸和股骨髁間正常關系，導致髕股關節不穩定，從而代償性出現股骨遠端過度內旋、脛骨過度外旋，導致 TT-TG 增加，影響骨骼形態并對肌肉造成一定程度勞損，大部分患者還易引發膝前痛。
雖然單純 MPFL 重建術治療復發性髕骨脫位能取得一定療效[10-11]，但是僅解決了患者軟組織問題，骨骼畸形（股骨旋轉畸形、膝外翻、高位髕骨、股骨滑車發育不良、脛骨結節過度偏移等）問題仍未糾正。增大的 FAA 會對重建的 MPFL 施加持續外向牽拉，增加 MPFL 的內在張力，甚至導致重建失敗，所以需要聯合其他手術方式，以獲得更滿意療效。
張志軍等[12]發現行 MPFL 重建術聯合脛骨結節內移截骨術治療復發性髕骨脫位患者時，增大的 FAA 對術后髕骨穩定性有負面影響，會增加術后髕骨外向松弛度。而 DDFO 可消除股骨旋轉畸形的扭轉力矩，從而提高 MPFL 重建術的療效，降低髕骨再次脫位風險，對軟組織起到骨性保護作用。但目前 DDFO 手術指征國際上未形成統一標準[13]。Yang 等[14]采用 DDFO 聯合內側支持帶成形術治療 20 例 FAA>25° 的復發性髕骨脫位患者，術后獲得良好膝關節功能，膝前痛明顯緩解。Imhoff 等[6]對 42 例 FAA 為（31±9.0）°的復發性髕骨脫位患者行 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療，取得較好療效。Zhang 等[15]采用 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療 78 例 FAA 嚴重升高（>30°）且 J 形征陽性的復發性髕骨脫位患者，術后膝關節功能顯著改善。Frings 等[16]對 19 例 FAA 為（39±8.8）°、股骨扭轉畸形的復發性髕骨脫位患者也進行了 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療，術后患者膝前痛明顯減輕，關節活動范圍顯著增加。本組患者術后髕股關節 Kujala 評分、Lysholm 評分和 Tegner 評分均較術前顯著改善，VAS 評分明顯降低，所有患者均未出現髕骨再脫位。術后 1 例患者截骨延遲愈合，分析為術后截骨鋼板螺釘松動所致，經二次手術翻修加強固定后取得滿意療效。
通過本組患者的治療，我們認為對于 FAA 過大的復發性髕骨脫位患者可先行 DDFO，然后結合患者術前影像學檢查結果以及術中關節鏡下評估髕骨活動軌跡及髕股關節匹配狀況，選擇是否行 MPFL 重建術或脛骨結節內移術等其他術式。如存在膝關節外翻畸形，可以通過改變外側截骨間隙來矯正；如 MPFL 植入收緊后髕骨傾斜角仍較大，或髕骨外推試驗仍呈陽性，可在關節鏡下行外側支持帶松解；如高位髕骨以及 TT-TG 過大患者髕骨軌跡不佳，可行脛骨結節內移術。
手術注意事項：① 術中股骨遠端截骨鋼板鎖定之前，使用量角器精確檢查去旋轉角度，避免去旋轉過度或不足；② DDFO 雖然能減少髕股關節外側間室壓力，但同時也增加了內側間室壓力，故對于 TT-TG 過大患者，若髕股關節內側面軟骨缺損，需謹慎行脛骨結節內移術，否則會加重軟骨損傷；③ DDFO 手術創傷較大，有文獻報道術后患者發生肌間靜脈血栓形成風險增高[17]，這也提醒術者需注意術后護理；④ 大部分研究報道將鎖定加壓鋼板放置于股骨遠端外側[14-16]，本組術中將鎖定加壓鋼板固定于股骨遠端內側，以減少手術創傷[1]，調整截骨鋼板最遠端和螺釘，使其避開 MPFL 股骨隧道位置，以免破壞 MPFL 移植物；⑤ 患者術后規律康復鍛煉至關重要，本組患者定期由康復師指導康復鍛煉，末次隨訪時 Tegner 評分較術前明顯改善，膝關節均恢復全范圍活動度。
值得注意的是，對于病理性 FAA 過大可在股骨粗隆下水平（近端）、骨干中段（中骨干）或骨干-干骺端上方（遠端）行 DDFO，不同部位截骨的相關風險和益處均有報道，目前國際上對截骨位置仍存在爭議[18-19]。本研究去旋轉截骨位置選擇在股骨髁上方、垂直于解剖軸，術后患者步態恢復正常，還可同時矯正下肢冠狀面畸形，實現術后更早下床活動和完全負重。此外，DDFO 對股骨冠狀面力線的影響尚不明確[20]，Strecker 等[21]提出只要截骨平面垂直于解剖軸，就不會對股骨機械軸產生任何影響。但 Liska 等[22]表示 DDFO 往往導致膝關節外翻角增加。Nelitz 等[23]使用三維計算機模型證明近端外旋截骨往往導致內翻角增加，而遠端外旋截骨導致外翻角增加。本研究患者術后 mLDFA 較術前減少平均 2.2°，這與 Nelitz 等[23]研究結果一致，分析有兩方面原因：一方面，DDFO 術中由于截骨位置距離機械軸更近，股骨頸干角減小較少；另一方面，股骨存在一定程度前彎曲，如果截骨平面位于股骨遠端，則股骨旋轉會導致外翻角增加，其嚴重程度取決于旋轉角度大小。這兩種影響可能導致遠端截骨術中 mLDFA 降低，從而導致外翻角增加。所以，我們認為術前計劃時一定要考慮患者股骨內、外翻畸形程度以及股骨扭轉畸形最顯著位置，選擇最恰當的截骨平面，而不僅限于股骨遠端平面。
綜上述，DDFO 聯合 MPFL 重建術治療 FAA 過大（≥30°）的復發性髕骨脫位可取得良好早期療效，可明顯減輕疼痛，改善膝關節功能。但本研究為回顧性分析，缺乏對照，納入病例較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步隨訪。
作者貢獻：李遠負責研究設計及實施、數據匯總及統計分析、文章撰寫；李忠、劉俊才負責研究設計及手術實施；雷蕾負責制定康復訓練方案；鄧富元、周鵬負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在科研設計和文章撰寫過程中不存在任何利益沖突，經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計學分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2020208）。
復發性髕骨脫位與膝關節解剖結構異常有關，其中股骨前傾角（femoral anteversion angle，FAA）增大是青年人群發生髕骨不穩定和膝前痛的重要危險因素[1-2]。有研究顯示，髕股關節不穩定患者 FAA 是正常人群的 1.56 倍[3]。臨床常采用內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建術治療復發性髕骨脫位，但研究表明如果患者 FAA 較正常值增加 10° 以上，會對療效產生負面影響，且 FAA 30° 是失效的危險因素[4-5]，因此該術式不適用于 FAA≥30° 的患者。
股骨遠端去旋轉截骨（derotational distal femoral osteotomy，DDFO）可矯正股骨扭轉畸形，恢復髕股關節穩定性，提高患者生活質量。研究認為，在不同部位進行垂直于股骨解剖軸的 DDFO 均可達到矯正股骨扭轉畸形的理想效果[6-7]。因此，我們認為 DDFO 聯合 MPFL 重建術不僅能解決 FAA≥30° 的復發性髕骨脫位患者軟組織問題，還能矯正骨性畸形，降低髕骨再脫位發生率。2017 年 6 月—2019 年 8 月，我們收治 17 例 FAA≥30° 的復發性髕骨脫位患者，采用該術式治療后獲得良好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① FAA≥30° 且髕骨脫位≥2 次；② 經保守治療 6 個月以上無效；③ 無明顯手術禁忌證；④ 愿意接受 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療及康復計劃，愿意執行隨訪計劃，簽署知情同意書。
排除標準：① 膝關節有創傷后畸形、腫瘤、多發韌帶損傷、截骨手術史、習慣性或固定性髕骨脫位；② 臨床資料缺失；③ 合并全身各系統嚴重疾病及功能障礙。
1.2 一般資料
本組男 5 例，女 12 例；年齡 14～22 歲，平均 17.7 歲。左膝 10 例，右膝 7 例。髕骨脫位 2～8 次，平均 3.6 次。病程 2～7 年，平均 4.6 年。入院檢查：膝關節恐懼試驗均為陽性，股四頭肌不同程度萎縮。攝正側位及軸位 X 線片觀察髕骨形態、位置以及股骨滑車發育情況，發現 9 例股骨滑車發育不良，6 例高位髕骨（Caton-Deschamps 指數>1.2）；雙下肢站立位全長 X 線片示 2 例膝關節外翻畸形。參照 Takagi 等[8]方法，于 CT 三維重建圖像測量脛骨結節-股骨滑車間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）、FAA、股骨遠端外側機械角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、外側髕骨移位值（lateral patella displacement，LPD），見表 1。膝關節 MRI 檢查發現 17 例患者均存在不同程度 MPFL 松弛或撕裂。
表1
手術前后影像學指標比較（n=17，）
Table1.
Comparison of imaging parameters before and after operation (n=17, )
1.3 手術方法
患者全麻后平臥于手術臺，患側下肢上止血帶。取膝關節前內、前外側入路，血管鉗分離皮下組織、筋膜至關節腔，置入關節鏡先行膝關節腔探查，包括髕股關節穩定性、軟骨損傷、髕骨外傾等情況，清理損傷軟骨及游離體；同時排除內外側半月板、前后交叉韌帶損傷以及股骨髁、脛骨平臺軟骨退變。
取患側股骨中下段內側縱形切口，切開皮膚及皮下組織，于股內側肌與股后側肌間隙顯露股骨干，于股骨中下段確定截骨部位（注意截骨鋼板最遠端避開 MPFL 股骨隧道口，并避免截骨鋼板最遠端螺釘與 MPFL 股骨隧道發生碰撞）。并于截骨部位遠、近端分別鉆入 1 枚 2.5 mm 克氏針，2 枚克氏針夾角為擬行 DDFO 截骨角度。Hohmann 拉鉤保護下以電動擺鋸截斷股骨干，將股骨遠端外旋至 2 枚克氏針于一條線上對齊為止，C 臂 X 線機透視下見截骨端對合良好后，在股骨遠端內側植入 1 枚截骨鋼板并用 8 枚螺釘固定。本組 2 例同時糾正外翻畸形，5 例行外側支持帶松解術，3 例行脛骨結節內移術。
作長約 2 cm 脛前內側斜形切口，切開皮膚及皮下組織，取半腱肌腱整理備用。于髕骨內側緣中上 1/3 縱形切開皮膚，長約 2 cm，顯露髕骨內側緣；于髕骨內側中部制作骨槽，直徑及深度以能容納肌腱移植物為準，植入 1 枚可吸收帶線錨釘，縫合固定肌腱移植物一端。取長約 2 cm 股骨內側髁切口，切開皮膚及皮下組織，在股骨收肌結節和內上髁之間的凹陷處，導針引導下由內向外建立 MPFL 股骨隧道；于深筋膜下將肌腱移植物引入股骨隧道口，用肌腱線編織縫合肌腱移植物尾端后引入股骨隧道，屈伸膝關節，調節移植物張力，置入關節鏡觀察髕股關節運動滿意后，膝關節屈曲 30° 位股骨側使用可吸收擠壓螺釘固定，注意避免過度收緊肌腱移植物。關節腔以生理鹽水反復沖洗，放置引流管 1 根；逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成、鎮痛等治療，24 h 內拔除引流管。術后采用可調支具將膝關節固定于伸直位 48 h；待疼痛緩解后即可在膝關節支具保護下，行股四頭肌靜態收縮練習與踝泵練習；4～6 周，膝關節在可調支具保護下，于 0°～90° 范圍內行被動屈伸活動鍛煉；2 個月后膝關節主動屈伸活動范圍達 0°～120°；6 周后患肢開始部分負重；3 個月后達完全負重。術后 1 年半以內禁止進行激烈對抗性運動。
由同一組外科醫師、康復師及隨訪醫師完成康復指導及隨訪。術后在下肢 CT 三維重建圖像測量 TT-TG、FAA、mLDFA、LPD；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）以及 Lysholm 評分、Tegner 評分、Kujala 評分，對膝關節疼痛及功能進行評價。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α＝0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無膝關節僵硬、感染及髕骨再脫位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～25 個月，平均 17.7 個月。影像學復查顯示，1 例截骨不愈合，經二次手術翻修加強固定后取得滿意療效；其余患者截骨均在術后 3～4 個月完全愈合。見圖 1。末次隨訪時，FAA、LPD 及 TT-TG 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；mLDFA 較術前明顯減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，膝關節恐懼試驗均為陰性；VAS 評分較術前明顯降低，Lysholm 評分、Tegner 評分、Kujala 評分明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
圖1
患者，女，17 歲，左膝關節復發性髕骨脫位
a. 術前雙下肢站立位全長 X 線片；b. 術前膝關節側位 X 線片；c、d. 術前膝關節 CT；e. 術中關節鏡下探查髕股關節面；f. 術后關節鏡下見髕股關節面對合滿意；g. 術后 3 d 雙下肢站立位全長 X 線片；h. 術后 3 d 膝關節側位 X 線片；i. 術后 3 個月側位 X 線片；j. 術后 12 個月正位 X 線片；k、l. 術后 12 個月患膝關節活動度良好
Figure1. A 17-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the left knee jointa. Full length X-ray film of both lower limbs before operation; b. Lateral X-ray film of knee joint before operation; c, d. CT images of knee joint before operation; e. The dislocation of the patellofemoral joint under arthroscopy before operation; f. The patellofemoral joint recovered satisfactory after operation; g. Full length X-ray film of both lower limbs at 3 days after operation; h. Lateral X-ray film of the knee joint at 3 days after operation; i. Lateral X-ray film at3 months after operation; j. Anteroposterior X-ray film at 12 months after operation; k, l. The knee range of motion recovered at 12 months after operation
表2
手術前后膝關節疼痛及功能評分比較 (n=17，)
Table2.
Comparison of pain and functional scores before and after operation (n=17, )
3 討論
復發性髕骨脫位手術治療旨在糾正伸膝裝置的異常，恢復正常髕股關節對合關系。大量研究表明，股骨扭轉畸形是髕骨不穩定的危險因素[1, 3, 9]。FAA 過大改變了股骨頸和股骨髁間正常關系，導致髕股關節不穩定，從而代償性出現股骨遠端過度內旋、脛骨過度外旋，導致 TT-TG 增加，影響骨骼形態并對肌肉造成一定程度勞損，大部分患者還易引發膝前痛。
雖然單純 MPFL 重建術治療復發性髕骨脫位能取得一定療效[10-11]，但是僅解決了患者軟組織問題，骨骼畸形（股骨旋轉畸形、膝外翻、高位髕骨、股骨滑車發育不良、脛骨結節過度偏移等）問題仍未糾正。增大的 FAA 會對重建的 MPFL 施加持續外向牽拉，增加 MPFL 的內在張力，甚至導致重建失敗，所以需要聯合其他手術方式，以獲得更滿意療效。
張志軍等[12]發現行 MPFL 重建術聯合脛骨結節內移截骨術治療復發性髕骨脫位患者時，增大的 FAA 對術后髕骨穩定性有負面影響，會增加術后髕骨外向松弛度。而 DDFO 可消除股骨旋轉畸形的扭轉力矩，從而提高 MPFL 重建術的療效，降低髕骨再次脫位風險，對軟組織起到骨性保護作用。但目前 DDFO 手術指征國際上未形成統一標準[13]。Yang 等[14]采用 DDFO 聯合內側支持帶成形術治療 20 例 FAA>25° 的復發性髕骨脫位患者，術后獲得良好膝關節功能，膝前痛明顯緩解。Imhoff 等[6]對 42 例 FAA 為（31±9.0）°的復發性髕骨脫位患者行 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療，取得較好療效。Zhang 等[15]采用 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療 78 例 FAA 嚴重升高（>30°）且 J 形征陽性的復發性髕骨脫位患者，術后膝關節功能顯著改善。Frings 等[16]對 19 例 FAA 為（39±8.8）°、股骨扭轉畸形的復發性髕骨脫位患者也進行了 DDFO 聯合 MPFL 重建術治療，術后患者膝前痛明顯減輕，關節活動范圍顯著增加。本組患者術后髕股關節 Kujala 評分、Lysholm 評分和 Tegner 評分均較術前顯著改善，VAS 評分明顯降低，所有患者均未出現髕骨再脫位。術后 1 例患者截骨延遲愈合，分析為術后截骨鋼板螺釘松動所致，經二次手術翻修加強固定后取得滿意療效。
通過本組患者的治療，我們認為對于 FAA 過大的復發性髕骨脫位患者可先行 DDFO，然后結合患者術前影像學檢查結果以及術中關節鏡下評估髕骨活動軌跡及髕股關節匹配狀況，選擇是否行 MPFL 重建術或脛骨結節內移術等其他術式。如存在膝關節外翻畸形，可以通過改變外側截骨間隙來矯正；如 MPFL 植入收緊后髕骨傾斜角仍較大，或髕骨外推試驗仍呈陽性，可在關節鏡下行外側支持帶松解；如高位髕骨以及 TT-TG 過大患者髕骨軌跡不佳，可行脛骨結節內移術。
手術注意事項：① 術中股骨遠端截骨鋼板鎖定之前，使用量角器精確檢查去旋轉角度，避免去旋轉過度或不足；② DDFO 雖然能減少髕股關節外側間室壓力，但同時也增加了內側間室壓力，故對于 TT-TG 過大患者，若髕股關節內側面軟骨缺損，需謹慎行脛骨結節內移術，否則會加重軟骨損傷；③ DDFO 手術創傷較大，有文獻報道術后患者發生肌間靜脈血栓形成風險增高[17]，這也提醒術者需注意術后護理；④ 大部分研究報道將鎖定加壓鋼板放置于股骨遠端外側[14-16]，本組術中將鎖定加壓鋼板固定于股骨遠端內側，以減少手術創傷[1]，調整截骨鋼板最遠端和螺釘，使其避開 MPFL 股骨隧道位置，以免破壞 MPFL 移植物；⑤ 患者術后規律康復鍛煉至關重要，本組患者定期由康復師指導康復鍛煉，末次隨訪時 Tegner 評分較術前明顯改善，膝關節均恢復全范圍活動度。
值得注意的是，對于病理性 FAA 過大可在股骨粗隆下水平（近端）、骨干中段（中骨干）或骨干-干骺端上方（遠端）行 DDFO，不同部位截骨的相關風險和益處均有報道，目前國際上對截骨位置仍存在爭議[18-19]。本研究去旋轉截骨位置選擇在股骨髁上方、垂直于解剖軸，術后患者步態恢復正常，還可同時矯正下肢冠狀面畸形，實現術后更早下床活動和完全負重。此外，DDFO 對股骨冠狀面力線的影響尚不明確[20]，Strecker 等[21]提出只要截骨平面垂直于解剖軸，就不會對股骨機械軸產生任何影響。但 Liska 等[22]表示 DDFO 往往導致膝關節外翻角增加。Nelitz 等[23]使用三維計算機模型證明近端外旋截骨往往導致內翻角增加，而遠端外旋截骨導致外翻角增加。本研究患者術后 mLDFA 較術前減少平均 2.2°，這與 Nelitz 等[23]研究結果一致，分析有兩方面原因：一方面，DDFO 術中由于截骨位置距離機械軸更近，股骨頸干角減小較少；另一方面，股骨存在一定程度前彎曲，如果截骨平面位于股骨遠端，則股骨旋轉會導致外翻角增加，其嚴重程度取決于旋轉角度大小。這兩種影響可能導致遠端截骨術中 mLDFA 降低，從而導致外翻角增加。所以，我們認為術前計劃時一定要考慮患者股骨內、外翻畸形程度以及股骨扭轉畸形最顯著位置，選擇最恰當的截骨平面，而不僅限于股骨遠端平面。
綜上述，DDFO 聯合 MPFL 重建術治療 FAA 過大（≥30°）的復發性髕骨脫位可取得良好早期療效，可明顯減輕疼痛，改善膝關節功能。但本研究為回顧性分析，缺乏對照，納入病例較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步隨訪。
作者貢獻：李遠負責研究設計及實施、數據匯總及統計分析、文章撰寫；李忠、劉俊才負責研究設計及手術實施；雷蕾負責制定康復訓練方案；鄧富元、周鵬負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在科研設計和文章撰寫過程中不存在任何利益沖突，經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計學分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2020208）。
