引用本文： 毛云鶴, 孫偉豪, 付維力, 李箭. 前交叉韌帶雙束重建聯合前外側韌帶重建在前交叉韌帶翻修中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 330-336. doi: 10.7507/1002-1892.202010044 復制
近年來，隨著手術技術的進步和人們對生活品質要求的提高，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建手術數量不斷增加，美國自 2014 年起 ACL 重建年手術量超過了 120 000 例[1-2]，但多中心流行病學研究數據顯示 ACL 重建翻修率高達 1.7%～7.7%[3-6]。導致 ACL 重建失敗的因素較多，例如手術技術、移植物生物相容性差及外傷等[7-8]，其中，非解剖位點的骨隧道是導致初次 ACL 重建后移植物失效的最常見原因[9]，因其會導致膝關節復發性旋轉不穩定或“移植物-骨”撞擊，最終造成移植物磨損、再斷裂[10-11]。其次，首次手術中未正確處理合并的前外側復合體損傷也是導致 ACL 重建失敗的關鍵因素[12]。通常來說，ACL 重建翻修術后患者的膝關節功能通常不如初次重建者[4, 13]，因此我們在臨床治療中需要仔細評估導致患者 ACL 重建失敗的真正原因，制定最合適的翻修術式，并盡量減少術后旋轉不穩定，以提升膝關節功能[14]。目前，大多研究采用單純單束重建 ACL 翻修[15-19]，膝關節功能和穩定性恢復程度有限[16-17]，手術技術也需進一步優化。2018 年 1 月—2019 年 6 月，我們采用 ACL 雙束重建聯合前外側韌帶（anterolateral ligament，ALL）重建對初次 ACL 重建失效患者進行翻修，獲得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，為進一步提升 ACL 翻修療效提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 初次 ACL 重建術后移植物再斷裂或失效；② 采用 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建進行翻修；③ 術前存在膝關節前外側旋轉不穩，即持續性軸移試驗陽性 1 級及以上；④ 年齡<45 歲，有轉身、轉向運動需求；⑤ 隨訪時間≥12 個月。
排除標準：① 合并膝關節多發韌帶損傷，包括影響軸向穩定性的重度內側副韌帶損傷、后外側角損傷等；② 合并雙側膝關節損傷；③ 合并下肢骨折；④ 半月板全切或次全切狀態；⑤ 患膝軟骨損傷 Ⅲ級以上（改良 Outerbridge 軟骨分級）；⑥ 關節內感染；⑦ 原骨隧道最大直徑>12 mm，新骨隧道建立困難。
2018 年 1 月—2019 年 6 月，共 31 例患者接受 ACL 翻修術，其中 15 例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 17～49 歲，平均 30.1 歲。左膝 6 例，右膝 9 例。初次 ACL 重建術式：單束重建 13 例，雙束重建 2 例；自體肌腱重建 14 例（腘繩肌腱 11 例、骨-髕腱-骨 3 例），同種異體肌腱（前交叉韌帶）重建 1 例。ACL 重建失敗原因：10 例因創傷再斷裂；5 例非創傷因素失敗，其中 2 例移植物吸收、3 例移植物松弛。初次 ACL 重建至本次翻修時間為 8～60 個月，平均 28.5 個月。患者臨床資料詳見表 1。
表1
患者一般資料
Table1.
General data of patients
1.3 手術方法
因 ACL 兩端附麗點位置和大小存在個體差異，所以 ACL 雙束重建均遵循個體化治療原則[20]，術中根據關節鏡下測量結果調整適宜的手術方式。
1.3.1 關節鏡檢查及肌腱移植物制備
患者于全麻下取仰臥位，大腿根部上充氣止血帶，驅血后將止血帶充氣至 31.9～34.6 kPa。首先建立前外側入路行關節鏡檢查，清理增生滑膜，探查兩側半月板，本組 9 例合并外側半月板損傷，行縫合修復 4 例、部分切除術 5 例；2 例合并內側半月板損傷，行部分切除術。刨刀及射頻清理斷裂或失效的移植物殘體，分別測量脛骨及股骨兩端骨隧道定位點位置和大小，確定患者符合行 ACL 雙束重建條件，排除 ACL 脛骨附麗點直徑<14 mm 或髁間窩直徑<12 mm者[21]。同時，為防止 2 條骨隧道連通，骨隧道間距應達 2 mm，骨隧道直徑不超過原附麗點最大直徑[20]。本組 6 例合并骨隧道擴大（直徑>8 mm）。
確定患者均符合條件后行取腱術，切取同側腘繩肌腱和腓骨長肌腱，分別制備 ACL 前內側束和后外側束移植物。其中，前內側束移植物直徑 8～9 mm，后內側束移植物直徑 6～7 mm；腓骨長肌腱切取長度需超過 21 cm，以保證預留長度≥10 cm 的遠端重建 ALL。
1.3.2 ACL 雙束重建
在股骨側，對于原骨隧道中心偏離附麗點中心未超過附麗點直徑 1/4 者，繼續使用原骨隧道（4 例）；原骨隧道過于偏前、偏上或是過頂骨隧道者（11 例），需重新建立骨隧道。首先建立前內側束骨隧道，自附麗點中心由關節內向外上鉆取，其出口應盡可能靠近股骨前后皮質側中線，與后外側束股骨隧道出口間距 15～20 mm，且不宜過于垂直。然后，使用股骨端特殊定位器（圖 1）建立后外側束骨隧道，定位器關節內臂帶有定位針，可在關節鏡視野下鎖定后外側束附麗點中心，再使用關節外臂的可調控定位桿，分別定位外側副韌帶股骨外上髁附著點偏后、偏上各 5 mm 處[22-23]，確定此兩點后再由外向內（Outside-in）鉆取骨隧道并逐步擴髓。
圖1
股骨端特殊定位器
Figure1.
The aimer of outside-in posterolateral bundle bone tunnel
在脛骨側，關節鏡下明確兩束韌帶附麗點中心后，使用 ACL 定位器分別鉆取前內側束和后外側束兩條脛骨隧道；本組 1 例兩骨隧道間距不足 2 mm，則 2 束移植物共用 1 條脛骨隧道。
使用拴樁螺釘和可吸收界面擠壓螺釘固定前內側束和后外側束移植物脛骨端；前內側束股骨端用 Endo-Button 懸吊固定，后外側束在股骨隧道外口用 1 枚擠壓螺釘固定。在屈膝 0° 位收緊后外側束移植物并固定，屈膝 20°～30° 位收緊前內側束移植物并固定；當移植物縫線拴樁固定在脛骨螺釘上后，全角度屈伸膝關節 20 次作預牽張，最后擰入擠壓螺釘。見圖 2、3。
圖2
ACL 雙束重建聯合 ALL 重建技術示意圖
a. 冠狀面；b. 矢狀面
Figure2. Diagram of double-bundle ACL reconstruction combined with ALL reconstruction techniquea. Coronal plane; b. Sagittal plane
圖3
骨隧道位置示意圖
a、b. 右膝關節軸位及矢狀位 CT 示新制備股骨隧道（藍色箭頭）及原股骨隧道（紅色箭頭）；c. CT 三維重建示后外側束骨隧道在股骨外側皮質出口（紅色箭頭）、ALL 骨隧道在脛骨外側皮質出口（藍色箭頭）、前內側束在股骨外側經 Endo-Button 懸吊固定位置（綠色箭頭）；d. 右膝關節 MRI 示 ALL 骨隧道（紅色箭頭）
Figure3. Illustration of bone tunnelsa, b. Axial and sagittal CT of the right knee showed the new femoral tunnel (blue arrow) and original femoral tunnel (red arrow); c. Three-dimensional reconstruction of CT showed the exit of posterolateral bundle tunnel at the lateral femoral cortex (red arrow), the exit of ALL tunnel at the lateral tibial cortex (blue arrow), and the endpoint of anteromedial bundle suspended on the lateral femur via Endo-Button (green arrow); d. MRI of the right knee showed ALL tunnel (red arrow)
1.3.3 ALL 重建
以重建 ACL 后外側束的腓骨長肌腱遠端作為 ALL 重建移植物，ALL 股骨端起始點即 ACL 后外側束股骨隧道出口（此時已用擠壓螺釘固定后外側束股骨端）；將移植物另一端從髂脛束深面、Gerdy 結節的后外下方和關節囊之間引出，其脛骨側骨隧道入口應緊鄰 Gerdy 結節遠端下方，平行向脛骨結節深面內側鉆取另一脛骨隧道，保證移植物埋入脛骨長度≥2 cm。于屈膝 0° 位低張力（15～20 N）收緊移植物遠端[24-25]，將編織縫線捆綁于 ACL 栓樁螺釘處，固定 ALL 移植物。見圖 2、3。
1.4 術后處理
術后患者佩戴支具，將膝關節固定于伸直 0° 位；同期行半月板修復術者術后 6 周開始扶拐下地并部分負重，其余患者術后即可扶拐下地并完全負重行走。術后 3 周患者佩戴可調節角度的支具，在 0°～90° 范圍內進行屈伸膝關節功能訓練，并逐漸加大屈伸范圍，6 周時達屈曲 120°、伸直 0°。術后 2 個月患者完全脫離支具活動，開始開鏈運動和擾動性訓練。術后 6 個月根據肌力和膝關節功能恢復情況決定患者能否跑步，10 個月后允許可控性競技體育活動，術后 12 個月重返傷前運動。
1.5 療效評價指標
所有患者在術前及術后各時間點均完成以下臨床和功能測試，研究以末次隨訪測定結果為最終結局指標，隨訪時間≥12 個月。① 主觀評價指標：國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分、Tegner 評分。② 客觀評價指標：脛骨前向松弛度的靜態、動態移位距離以及雙側松弛度差值（side-to-side difference，SSD）、軸移試驗、Lachman 試驗、患側伸膝肌力丟失比、單足跳躍試驗差值。
其中，Lachman 試驗：Ⅰ 度松弛，脛骨前移 1～4 mm；Ⅱ 度松弛，脛骨前移 4～12 mm；Ⅲ 度松弛，脛骨前移>12 mm、無終末阻擋點[26]。軸移試驗：0 級，無軸移現象；1 級，滑動；2 級，彈動或跳動；3 級：絞鎖或半脫位[27]。脛骨前向松弛度的靜態移位距離：膝關節屈曲 90° 位攝 X 線片，受 30 N 前向牽拉力情況下脛骨前移距離，即為靜態移位距離，其與健側的差值即為 SSD；動態移位距離由 Opti-Knee 步態分析系統測定。單足跳躍試驗差值：囑患者單足立定跳遠，同一只腳落地，跳 3 次，記錄最遠距離，計算健、患側差值。患側伸膝肌力丟失比：測量健患側伸膝肌力并按照以下公式計算丟失比，（健側伸膝肌力?患側伸膝肌力）/健側伸膝肌力×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、下肢靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 19.1 個月。末次隨訪時，患者均恢復至傷前運動水平，無膝關節僵硬及活動受限發生；IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。脛骨前向松弛度的靜態、動態移位距離均較術前明顯改善（P<0.05），且恢復至正常生理范圍；SSD、Lachman 試驗、軸移試驗、單足跳躍試驗差值、患側伸膝肌力丟失比也明顯優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表2
患者手術前后主觀評價指標比較（n=15，
）
Table2.
Comparison of subjective indicators before and after operation (n=15, 
)
表3
患者手術前后客觀評價指標比較（n=15，
）
Table3.
Comparison of objective indicators before and after operation (n=15, 
)
隨訪期間均未發生移植物再斷裂；2 例軸移試驗 1 級以及 4 例 Lachman 試驗Ⅱ度松弛者，未訴膝關節不穩且運動功能正常，未再次手術。在與 ALL 重建相關的并發癥中，僅 1 例出現股骨端擠壓螺釘突出，于局麻下經原切口取出。見圖 4。
圖4
患者，男，44 歲，右膝關節 ACL 初次重建術后 5 年行翻修術，合并骨隧道擴大
a、b. 術前 MRI 矢狀位；c. 術后 2 d 側位 X 線片；d. 術后 2 d 正位 X 線片；e. 術后 3 d CT 三維重建；f. 術后 1 周 MRI 矢狀位顯示各骨隧道點位；g. 術后 1 周 MRI 冠狀位顯示 ALL 骨隧道位置；h. 術后 2 年 MRI 矢狀位顯示移植物情況良好；i、j. 術后 2 年患者右膝關節功能，軸移試驗 0 級，Lachman 試驗Ⅰ度松弛，活動范圍 0°～140°
Figure4. A 44-year-old male patient with ACL revision of the right knee at 5 years after the primary reconstruction, with bone tunnel enlargementa, b. Preoperative sagittal MRI; c. Lateral X-ray film at 2 days after operation; d. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation; e. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; f. Sagittal MRI at 1 week after operation showed the position of each bone tunnel; g. Coronal MRI at 1 week after operation showed the location of ALL tunnel; h. Sagittal MRI at 2 years after operation showed that the graft was in good condition; i, j. Right knee function examination at 2 years after operation, grade 0 in pivot-shift test, grade Ⅰ in Lachman test, and range of motion of 0°-140°
3 討論
本研究結果顯示采用 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建行 ACL 翻修，可以有效減少膝關節術后前向不穩和旋轉不穩，末次隨訪時患者主觀評分也較術前顯著提升，患側膝關節伸膝肌力已經接近健側。根據一項納入 1 205 例翻修患者的多中心研究數據顯示，患者術后 2 年 IKDC 膝關節主觀功能評分為 77 分（61～86 分），本研究絕大多數患者術后評分均優于此平均值[28]。此外，本組末次隨訪時盡管有 2 例軸移試驗 1 級以及 4 例 Lachman 試驗Ⅱ度松弛患者，但患者無主觀膝關節不穩定感，并且重返至傷前運動水平；出現上述臨床試驗陽性的原因可能是移植物存在部分吸收或骨隧道周圍骨質有部分丟失，或是在早期康復鍛煉中過多負重導致移植物的再長入和再血管化受阻[29]。綜上，采用該術式行 ACL 翻修后，患者膝關節功能在術后 1 年半左右接近正常，且未出現明顯膝關節旋轉不穩定。
綜合近 10 年有關 ACL 重建翻修的研究結果，絕大部分患者翻修術后膝關節功能和穩定性不如初次重建術后[30]，翻修手術中若只注重重建 ACL 結構，很難恢復膝關節原有運動學[31]。目前大部分翻修手術均采用單純單束重建，忽略了對前外側復合體損傷的處理，這是導致翻修術后患者殘留膝關節旋轉不穩定的重要原因[32-33]。近期，Alm 等[15]和 Lee 等[34]比較了單純單束重建 ACL 和單束重建 ACL 聯合 ALL 固定術進行翻修的療效，結果顯示聯合手術組患者術后 Lachman 試驗、軸移試驗以及 SSD 均優于單純單束重建組，提示翻修術中修復膝關節前外側復合體對于消除術后旋轉不穩定的重要性。但在以上研究中，術后仍有 3.3%～10.5% 患者軸移試驗 2 級以上，我們分析這是由于單束重建嚴格意義上不屬于解剖重建[20]，即便修復了前外側復合體也未恢復膝關節正常解剖穩定性和生物力學。本組術后無 2 級及以上軸移試驗陽性患者，分析與 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建可以最大程度恢復膝關節生物力學結構，進一步加強膝關節穩定性和獲得更優膝關節功能有關，但此結論還需更大樣本量的對照研究和生物力學研究進一步驗證。
本組翻修術中 ALL 重建和 ACL 后外側束重建采用同一腓骨長肌腱和股骨隧道，既滿足了雙束重建，又避免了與重建 ALL 的新股骨隧道重疊，同時與膝關節矢狀面完全垂直。根據文獻建議[35-36]，ALL 重建應盡可能接近解剖重建，否則會因為其張力低而成為無效重建。本組術中我們在直視下尋找關節外股骨外上髁后上方的解剖位點，并使用特殊定位器完成 Outside-in 的骨隧道建立，既保證了 ALL 股骨起始點的精準，也保證了后外側束骨隧道中心是附麗點中心。但后續還需要大量解剖學研究、生物力學研究以及臨床試驗來明確 ALL 重建的最佳手術方式與固定位置。
綜上述，采用 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建術行 ACL 翻修，可以明顯改善患者膝關節功能，減少脛骨前向松弛度，防止術后前外側旋轉不穩定。但是本研究為單隊列研究，缺少與單純 ACL 雙束重建翻修患者的療效比較；本組選擇術前軸移試驗 1 級及以上患者聯合 ALL 重建，對于術前無前外側旋轉不穩定患者是否需要合并 ALL 重建，有待進一步研究；本研究樣本量較少，且為回顧性研究，結果可能存在偏倚。
作者貢獻：毛云鶴負責研究設計、撰寫文章；毛云鶴、孫偉豪負責患者臨床數據收集及統計分析、術后患者康復及功能評價；李箭、付維力指導課題設計、實施、手術操作及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2016審（99）號]。
近年來，隨著手術技術的進步和人們對生活品質要求的提高，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建手術數量不斷增加，美國自 2014 年起 ACL 重建年手術量超過了 120 000 例[1-2]，但多中心流行病學研究數據顯示 ACL 重建翻修率高達 1.7%～7.7%[3-6]。導致 ACL 重建失敗的因素較多，例如手術技術、移植物生物相容性差及外傷等[7-8]，其中，非解剖位點的骨隧道是導致初次 ACL 重建后移植物失效的最常見原因[9]，因其會導致膝關節復發性旋轉不穩定或“移植物-骨”撞擊，最終造成移植物磨損、再斷裂[10-11]。其次，首次手術中未正確處理合并的前外側復合體損傷也是導致 ACL 重建失敗的關鍵因素[12]。通常來說，ACL 重建翻修術后患者的膝關節功能通常不如初次重建者[4, 13]，因此我們在臨床治療中需要仔細評估導致患者 ACL 重建失敗的真正原因，制定最合適的翻修術式，并盡量減少術后旋轉不穩定，以提升膝關節功能[14]。目前，大多研究采用單純單束重建 ACL 翻修[15-19]，膝關節功能和穩定性恢復程度有限[16-17]，手術技術也需進一步優化。2018 年 1 月—2019 年 6 月，我們采用 ACL 雙束重建聯合前外側韌帶（anterolateral ligament，ALL）重建對初次 ACL 重建失效患者進行翻修，獲得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，為進一步提升 ACL 翻修療效提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 初次 ACL 重建術后移植物再斷裂或失效；② 采用 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建進行翻修；③ 術前存在膝關節前外側旋轉不穩，即持續性軸移試驗陽性 1 級及以上；④ 年齡<45 歲，有轉身、轉向運動需求；⑤ 隨訪時間≥12 個月。
排除標準：① 合并膝關節多發韌帶損傷，包括影響軸向穩定性的重度內側副韌帶損傷、后外側角損傷等；② 合并雙側膝關節損傷；③ 合并下肢骨折；④ 半月板全切或次全切狀態；⑤ 患膝軟骨損傷 Ⅲ級以上（改良 Outerbridge 軟骨分級）；⑥ 關節內感染；⑦ 原骨隧道最大直徑>12 mm，新骨隧道建立困難。
2018 年 1 月—2019 年 6 月，共 31 例患者接受 ACL 翻修術，其中 15 例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 17～49 歲，平均 30.1 歲。左膝 6 例，右膝 9 例。初次 ACL 重建術式：單束重建 13 例，雙束重建 2 例；自體肌腱重建 14 例（腘繩肌腱 11 例、骨-髕腱-骨 3 例），同種異體肌腱（前交叉韌帶）重建 1 例。ACL 重建失敗原因：10 例因創傷再斷裂；5 例非創傷因素失敗，其中 2 例移植物吸收、3 例移植物松弛。初次 ACL 重建至本次翻修時間為 8～60 個月，平均 28.5 個月。患者臨床資料詳見表 1。
表1
患者一般資料
Table1.
General data of patients
1.3 手術方法
因 ACL 兩端附麗點位置和大小存在個體差異，所以 ACL 雙束重建均遵循個體化治療原則[20]，術中根據關節鏡下測量結果調整適宜的手術方式。
1.3.1 關節鏡檢查及肌腱移植物制備
患者于全麻下取仰臥位，大腿根部上充氣止血帶，驅血后將止血帶充氣至 31.9～34.6 kPa。首先建立前外側入路行關節鏡檢查，清理增生滑膜，探查兩側半月板，本組 9 例合并外側半月板損傷，行縫合修復 4 例、部分切除術 5 例；2 例合并內側半月板損傷，行部分切除術。刨刀及射頻清理斷裂或失效的移植物殘體，分別測量脛骨及股骨兩端骨隧道定位點位置和大小，確定患者符合行 ACL 雙束重建條件，排除 ACL 脛骨附麗點直徑<14 mm 或髁間窩直徑<12 mm者[21]。同時，為防止 2 條骨隧道連通，骨隧道間距應達 2 mm，骨隧道直徑不超過原附麗點最大直徑[20]。本組 6 例合并骨隧道擴大（直徑>8 mm）。
確定患者均符合條件后行取腱術，切取同側腘繩肌腱和腓骨長肌腱，分別制備 ACL 前內側束和后外側束移植物。其中，前內側束移植物直徑 8～9 mm，后內側束移植物直徑 6～7 mm；腓骨長肌腱切取長度需超過 21 cm，以保證預留長度≥10 cm 的遠端重建 ALL。
1.3.2 ACL 雙束重建
在股骨側，對于原骨隧道中心偏離附麗點中心未超過附麗點直徑 1/4 者，繼續使用原骨隧道（4 例）；原骨隧道過于偏前、偏上或是過頂骨隧道者（11 例），需重新建立骨隧道。首先建立前內側束骨隧道，自附麗點中心由關節內向外上鉆取，其出口應盡可能靠近股骨前后皮質側中線，與后外側束股骨隧道出口間距 15～20 mm，且不宜過于垂直。然后，使用股骨端特殊定位器（圖 1）建立后外側束骨隧道，定位器關節內臂帶有定位針，可在關節鏡視野下鎖定后外側束附麗點中心，再使用關節外臂的可調控定位桿，分別定位外側副韌帶股骨外上髁附著點偏后、偏上各 5 mm 處[22-23]，確定此兩點后再由外向內（Outside-in）鉆取骨隧道并逐步擴髓。
圖1
股骨端特殊定位器
Figure1.
The aimer of outside-in posterolateral bundle bone tunnel
在脛骨側，關節鏡下明確兩束韌帶附麗點中心后，使用 ACL 定位器分別鉆取前內側束和后外側束兩條脛骨隧道；本組 1 例兩骨隧道間距不足 2 mm，則 2 束移植物共用 1 條脛骨隧道。
使用拴樁螺釘和可吸收界面擠壓螺釘固定前內側束和后外側束移植物脛骨端；前內側束股骨端用 Endo-Button 懸吊固定，后外側束在股骨隧道外口用 1 枚擠壓螺釘固定。在屈膝 0° 位收緊后外側束移植物并固定，屈膝 20°～30° 位收緊前內側束移植物并固定；當移植物縫線拴樁固定在脛骨螺釘上后，全角度屈伸膝關節 20 次作預牽張，最后擰入擠壓螺釘。見圖 2、3。
圖2
ACL 雙束重建聯合 ALL 重建技術示意圖
a. 冠狀面；b. 矢狀面
Figure2. Diagram of double-bundle ACL reconstruction combined with ALL reconstruction techniquea. Coronal plane; b. Sagittal plane
圖3
骨隧道位置示意圖
a、b. 右膝關節軸位及矢狀位 CT 示新制備股骨隧道（藍色箭頭）及原股骨隧道（紅色箭頭）；c. CT 三維重建示后外側束骨隧道在股骨外側皮質出口（紅色箭頭）、ALL 骨隧道在脛骨外側皮質出口（藍色箭頭）、前內側束在股骨外側經 Endo-Button 懸吊固定位置（綠色箭頭）；d. 右膝關節 MRI 示 ALL 骨隧道（紅色箭頭）
Figure3. Illustration of bone tunnelsa, b. Axial and sagittal CT of the right knee showed the new femoral tunnel (blue arrow) and original femoral tunnel (red arrow); c. Three-dimensional reconstruction of CT showed the exit of posterolateral bundle tunnel at the lateral femoral cortex (red arrow), the exit of ALL tunnel at the lateral tibial cortex (blue arrow), and the endpoint of anteromedial bundle suspended on the lateral femur via Endo-Button (green arrow); d. MRI of the right knee showed ALL tunnel (red arrow)
1.3.3 ALL 重建
以重建 ACL 后外側束的腓骨長肌腱遠端作為 ALL 重建移植物，ALL 股骨端起始點即 ACL 后外側束股骨隧道出口（此時已用擠壓螺釘固定后外側束股骨端）；將移植物另一端從髂脛束深面、Gerdy 結節的后外下方和關節囊之間引出，其脛骨側骨隧道入口應緊鄰 Gerdy 結節遠端下方，平行向脛骨結節深面內側鉆取另一脛骨隧道，保證移植物埋入脛骨長度≥2 cm。于屈膝 0° 位低張力（15～20 N）收緊移植物遠端[24-25]，將編織縫線捆綁于 ACL 栓樁螺釘處，固定 ALL 移植物。見圖 2、3。
1.4 術后處理
術后患者佩戴支具，將膝關節固定于伸直 0° 位；同期行半月板修復術者術后 6 周開始扶拐下地并部分負重，其余患者術后即可扶拐下地并完全負重行走。術后 3 周患者佩戴可調節角度的支具，在 0°～90° 范圍內進行屈伸膝關節功能訓練，并逐漸加大屈伸范圍，6 周時達屈曲 120°、伸直 0°。術后 2 個月患者完全脫離支具活動，開始開鏈運動和擾動性訓練。術后 6 個月根據肌力和膝關節功能恢復情況決定患者能否跑步，10 個月后允許可控性競技體育活動，術后 12 個月重返傷前運動。
1.5 療效評價指標
所有患者在術前及術后各時間點均完成以下臨床和功能測試，研究以末次隨訪測定結果為最終結局指標，隨訪時間≥12 個月。① 主觀評價指標：國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分、Tegner 評分。② 客觀評價指標：脛骨前向松弛度的靜態、動態移位距離以及雙側松弛度差值（side-to-side difference，SSD）、軸移試驗、Lachman 試驗、患側伸膝肌力丟失比、單足跳躍試驗差值。
其中，Lachman 試驗：Ⅰ 度松弛，脛骨前移 1～4 mm；Ⅱ 度松弛，脛骨前移 4～12 mm；Ⅲ 度松弛，脛骨前移>12 mm、無終末阻擋點[26]。軸移試驗：0 級，無軸移現象；1 級，滑動；2 級，彈動或跳動；3 級：絞鎖或半脫位[27]。脛骨前向松弛度的靜態移位距離：膝關節屈曲 90° 位攝 X 線片，受 30 N 前向牽拉力情況下脛骨前移距離，即為靜態移位距離，其與健側的差值即為 SSD；動態移位距離由 Opti-Knee 步態分析系統測定。單足跳躍試驗差值：囑患者單足立定跳遠，同一只腳落地，跳 3 次，記錄最遠距離，計算健、患側差值。患側伸膝肌力丟失比：測量健患側伸膝肌力并按照以下公式計算丟失比，（健側伸膝肌力?患側伸膝肌力）/健側伸膝肌力×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、下肢靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 19.1 個月。末次隨訪時，患者均恢復至傷前運動水平，無膝關節僵硬及活動受限發生；IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。脛骨前向松弛度的靜態、動態移位距離均較術前明顯改善（P<0.05），且恢復至正常生理范圍；SSD、Lachman 試驗、軸移試驗、單足跳躍試驗差值、患側伸膝肌力丟失比也明顯優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表2
患者手術前后主觀評價指標比較（n=15，）
Table2.
Comparison of subjective indicators before and after operation (n=15, )
表3
患者手術前后客觀評價指標比較（n=15，）
Table3.
Comparison of objective indicators before and after operation (n=15, )
隨訪期間均未發生移植物再斷裂；2 例軸移試驗 1 級以及 4 例 Lachman 試驗Ⅱ度松弛者，未訴膝關節不穩且運動功能正常，未再次手術。在與 ALL 重建相關的并發癥中，僅 1 例出現股骨端擠壓螺釘突出，于局麻下經原切口取出。見圖 4。
圖4
患者，男，44 歲，右膝關節 ACL 初次重建術后 5 年行翻修術，合并骨隧道擴大
a、b. 術前 MRI 矢狀位；c. 術后 2 d 側位 X 線片；d. 術后 2 d 正位 X 線片；e. 術后 3 d CT 三維重建；f. 術后 1 周 MRI 矢狀位顯示各骨隧道點位；g. 術后 1 周 MRI 冠狀位顯示 ALL 骨隧道位置；h. 術后 2 年 MRI 矢狀位顯示移植物情況良好；i、j. 術后 2 年患者右膝關節功能，軸移試驗 0 級，Lachman 試驗Ⅰ度松弛，活動范圍 0°～140°
Figure4. A 44-year-old male patient with ACL revision of the right knee at 5 years after the primary reconstruction, with bone tunnel enlargementa, b. Preoperative sagittal MRI; c. Lateral X-ray film at 2 days after operation; d. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation; e. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; f. Sagittal MRI at 1 week after operation showed the position of each bone tunnel; g. Coronal MRI at 1 week after operation showed the location of ALL tunnel; h. Sagittal MRI at 2 years after operation showed that the graft was in good condition; i, j. Right knee function examination at 2 years after operation, grade 0 in pivot-shift test, grade Ⅰ in Lachman test, and range of motion of 0°-140°
3 討論
本研究結果顯示采用 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建行 ACL 翻修，可以有效減少膝關節術后前向不穩和旋轉不穩，末次隨訪時患者主觀評分也較術前顯著提升，患側膝關節伸膝肌力已經接近健側。根據一項納入 1 205 例翻修患者的多中心研究數據顯示，患者術后 2 年 IKDC 膝關節主觀功能評分為 77 分（61～86 分），本研究絕大多數患者術后評分均優于此平均值[28]。此外，本組末次隨訪時盡管有 2 例軸移試驗 1 級以及 4 例 Lachman 試驗Ⅱ度松弛患者，但患者無主觀膝關節不穩定感，并且重返至傷前運動水平；出現上述臨床試驗陽性的原因可能是移植物存在部分吸收或骨隧道周圍骨質有部分丟失，或是在早期康復鍛煉中過多負重導致移植物的再長入和再血管化受阻[29]。綜上，采用該術式行 ACL 翻修后，患者膝關節功能在術后 1 年半左右接近正常，且未出現明顯膝關節旋轉不穩定。
綜合近 10 年有關 ACL 重建翻修的研究結果，絕大部分患者翻修術后膝關節功能和穩定性不如初次重建術后[30]，翻修手術中若只注重重建 ACL 結構，很難恢復膝關節原有運動學[31]。目前大部分翻修手術均采用單純單束重建，忽略了對前外側復合體損傷的處理，這是導致翻修術后患者殘留膝關節旋轉不穩定的重要原因[32-33]。近期，Alm 等[15]和 Lee 等[34]比較了單純單束重建 ACL 和單束重建 ACL 聯合 ALL 固定術進行翻修的療效，結果顯示聯合手術組患者術后 Lachman 試驗、軸移試驗以及 SSD 均優于單純單束重建組，提示翻修術中修復膝關節前外側復合體對于消除術后旋轉不穩定的重要性。但在以上研究中，術后仍有 3.3%～10.5% 患者軸移試驗 2 級以上，我們分析這是由于單束重建嚴格意義上不屬于解剖重建[20]，即便修復了前外側復合體也未恢復膝關節正常解剖穩定性和生物力學。本組術后無 2 級及以上軸移試驗陽性患者，分析與 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建可以最大程度恢復膝關節生物力學結構，進一步加強膝關節穩定性和獲得更優膝關節功能有關，但此結論還需更大樣本量的對照研究和生物力學研究進一步驗證。
本組翻修術中 ALL 重建和 ACL 后外側束重建采用同一腓骨長肌腱和股骨隧道，既滿足了雙束重建，又避免了與重建 ALL 的新股骨隧道重疊，同時與膝關節矢狀面完全垂直。根據文獻建議[35-36]，ALL 重建應盡可能接近解剖重建，否則會因為其張力低而成為無效重建。本組術中我們在直視下尋找關節外股骨外上髁后上方的解剖位點，并使用特殊定位器完成 Outside-in 的骨隧道建立，既保證了 ALL 股骨起始點的精準，也保證了后外側束骨隧道中心是附麗點中心。但后續還需要大量解剖學研究、生物力學研究以及臨床試驗來明確 ALL 重建的最佳手術方式與固定位置。
綜上述，采用 ACL 雙束重建聯合 ALL 重建術行 ACL 翻修，可以明顯改善患者膝關節功能，減少脛骨前向松弛度，防止術后前外側旋轉不穩定。但是本研究為單隊列研究，缺少與單純 ACL 雙束重建翻修患者的療效比較；本組選擇術前軸移試驗 1 級及以上患者聯合 ALL 重建，對于術前無前外側旋轉不穩定患者是否需要合并 ALL 重建，有待進一步研究；本研究樣本量較少，且為回顧性研究，結果可能存在偏倚。
作者貢獻：毛云鶴負責研究設計、撰寫文章；毛云鶴、孫偉豪負責患者臨床數據收集及統計分析、術后患者康復及功能評價；李箭、付維力指導課題設計、實施、手術操作及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2016審（99）號]。
