引用本文： 運行, 魏鈺, 李眾利, 劉玉杰, 王志剛, 張強, 劉洋, 魏民. 前交叉韌帶翻修術中期療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 58-63. doi: 10.7507/1002-1892.202008125 復制
膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術是運動醫學科開展最廣泛的手術之一，術后多可獲得滿意臨床效果[1-2]。然而，有 0.7%～10% 患者 ACL 重建術失效，出現膝關節不穩、疼痛、活動不便等癥狀，需進一步行 ACL 翻修術以改善癥狀，恢復膝關節穩定性[1, 3]。對于手術醫生，ACL 翻修術仍具有一定挑戰。一方面，首次重建術若患膝關節骨隧道位置不佳、移植物選材不當及內植物固定不牢固，可增加翻修術難度；另一方面，翻修時患膝關節結構狀況、功能等無法與首次重建時相比，患者術后恢復周期可能較長，難以達到理想效果[4-5]。有關 ACL 翻修術后療效和中期隨訪結果，近年來國內少有報道[6]。現回顧分析 2009 年 4 月—2018 年 7 月我院行 ACL 翻修術且術后隨訪 2 年以上的 24 例患者臨床資料，旨在評估術后中期臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 20 例，女 4 例；年齡中位數為 30 歲，四分位數間距（interquartile distance，IQR）為（25，36）歲。體質量指數中位數為 24.45 kg/m2，IQR 為（22.93，25.93） kg/m2。左側 7 例，右側 17 例。其中 21 例患者既往于外院行 ACL 重建術，3 例于我院行 ACL 重建術；ACL 翻修術與重建術間隔時間中位數為 41 個月，IQR 為（15，85）個月。重建術失效直接原因：外傷 14 例（運動損傷 12 例，交通事故傷 2 例），無明顯誘因 8 例，感染 2 例。ACL 重建時采用自體肌腱的 23 例患者移植物失效原因：單純再次外傷 8 例、骨隧道位置不佳合并外傷 5 例、骨隧道位置不佳但無明顯誘因 8 例、骨隧道位置不佳合并感染 1 例、感染 1 例；采用同種異體肌腱的 1 例患者因股骨隧道位置明顯偏前導致移植物失效。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
患者術前均行膝關節正側位 X 線片、CT 及 MRI 檢查，由 3 名經驗豐富的運動醫學醫師通過標準化影像學資料，對患者 ACL 重建手術骨隧道位置等進行評價以制定手術方案。
1.2.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位，經膝關節前內側和前外側入路置入關節鏡常規探查，評估關節情況（記錄半月板和軟骨損傷情況、骨隧道位置、移植物類型及固定方式等）。術中取出影響翻修操作的內固定物，同時對半月板損傷（22 例）和軟骨損傷（16 例）進行修復。對于伴內、外側副韌帶（2 例）或后交叉韌帶損傷（1 例）的患者，同期進行縫合或重建治療。
① 對于股骨隧道位置明顯錯位、完全偏離解剖位點者，術中選取全新骨隧道，鏡下清理股骨外髁 ACL 附著區，屈膝至全角，于前內側束和后外側束附著點中心置入導針，由內向外制備直徑為移植物大小的股骨隧道[7]。② 當股骨隧道位置稍偏離、新舊隧道可能重疊時，鉆取新隧道可能與舊隧道部分重疊導致骨隧道劈裂。采用刮匙、刨削刀等對骨隧道進行充分清理，然后取對側髂骨松質骨于關節鏡下對骨隧道進行植骨填塞，待術后 4～6 個月 CT檢查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手術。③ 股骨隧道位置良好但直徑超過 10 mm 時行一期植骨，術后 4～6 個月待 CT 檢查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手術。④ 股骨和脛骨隧道位置良好者，在原隧道基礎上擴大骨隧道以進行新鮮化。⑤ 脛骨隧道內口偏離足印區時，則利用外側半月板前角止點的邊緣來定位脛骨 ACL 附著點，鉆取脛骨骨隧道。本組術前影像學檢查及關節鏡探查結果顯示，12 例患者股骨隧道位置明顯偏前，1 例股骨、脛骨隧道位置均明顯偏前，1 例脛骨隧道位置明顯偏前，均選取全新骨隧道；10 例股骨隧道位置良好患者中 8 例采用原隧道，2 例因隧道擴大選取全新隧道。22 例脛骨隧道位置良好患者采用原隧道。
新開骨隧道或骨隧道擴大不明顯者，翻修移植物首選對側腘繩肌腱（17 例）；當骨隧道明顯擴大或患者術前明確要求保留對側肌腱時，選用 LARS 人工韌帶（7 例）。骨隧道鉆制完成后，通過牽引線將移植物經脛骨拉入股骨隧道。固定方法根據移植物類型，股骨隧道采用 RigidFix 或 Endobutton（Smith & Nephew 公司，美國）固定，脛骨隧道采用 RigidFix 或界面螺釘（Smith & Nephew 公司，美國）固定，需要加強固定時加用門型釘；鏡下使用探針探查翻修后 ACL 的張力，全范圍活動膝關節檢查髁間窩無撞擊，使用 Lachman 試驗和前抽屜試驗確定翻修術后膝關節穩定性。
1.3 術后處理及療效評價指標
自體肌腱移植患者術后膝關節伸直位支具保護固定，早期行踝泵功能鍛煉和膝關節周圍肌肉力量訓練，并進行關節屈伸活動度練習；術后 2 個月內恢復正常關節活動度；4～6 個月以肌力和平衡練習為主；6 個月后逐漸恢復簡單體育運動，10～12 個月恢復正常體育鍛煉。LARS 人工韌帶移植患者術后肌肉力量訓練與自體肌腱移植患者相同，術后 1 個月內膝關節屈曲達最大角度，在支具輔助下部分負重；1 個月后可去拐行室內工作；術后 2 個月恢復日常活動；4～6 個月逐漸恢復簡單體育運動，6 個月后恢復正常體育鍛煉。
術前、術后 1 年和末次隨訪時采用 Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[8]及 Tegner 運動等級評分[9]進行功能評價，末次隨訪時記錄 Likert 患者滿意度評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。非正態分布的連續變量采用中位數以及 IQR 表示，手術前后比較采用 Friedman M 檢驗；根據軟骨損傷與否及移植物類型分組，組間比較末次隨訪時數據采用 Mann-Whitney 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間中位數為 47 個月，IQR 為（32，61）個月。患者術后 1 年及末次隨訪時 Lysholm 評分、IKDC 評分、Tegner 運動等級評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時與術后 1 年比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時 Likert 患者滿意度評分中位數為 4.0 分，IQR 為（3.0，4.5） 分，多數患者患膝活動度與健側無明顯差別。術后隨訪影像學結果顯示骨隧道位置良好（圖 1）。根據軟骨損傷與否和移植物類型分組，末次隨訪時上述各評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。末次隨訪時 2 例患者因外傷再次發生移植物斷裂，均取自體髂骨填塞骨隧道，二期進行翻修；其余患者功能恢復滿意。
表1
患者手術前后各臨床評分比較［n=24，M（IQR）］
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation [n=24, M (IQR)]
圖1
患者，男，29 歲，右膝關節 ACL 重建術后 28 個月，骨隧道位置不佳合并外傷導致自體移植物失效
a、b. 術前 MRI 示股骨隧道偏前，ACL 移植物斷裂；c. 關節鏡下探查見 ACL 移植物斷裂；d. 鉆取全新股骨隧道；e. 拉入 LARS 人工韌帶；f. 關節鏡下探查移植物張力良好；g、h. 術后 13 個月 MRI 示骨隧道位置良好，ACL 移植物信號連續
Figure1. A 29-year-old male patient with ACL autograft failure of the right knee resulted from the poor site of bone tunnel combined with trauma at 28 months after ACL reconstructiona, b. Preoperative MRI showed the femoral tunnel malposition and ACL graft rupture; c. Arthroscopic inspection confirmed the ACL graft rupture; d. New femoral tunnel was drilled; e. LARS ligament was pulled through the tunnel; f. The new graft was good tension; g, h. MRI showed that femoral tunnel was in good position and the signal of ACL graft was continuous at 13 months after operation
表2
末次隨訪時有無軟骨損傷組間各臨床評分比較［M（IQR）］
Table2.
Comparison of clinical scores between groups with or without cartilage injury at last follow-up [M (IQR)]
表3
末次隨訪時不同移植物類型組間各臨床評分比較［M（IQR）］
Table3.
Comparison of clinical scores between different graft type groups at last follow-up [M (IQR)]
3 討論
3.1 ACL 翻修術的骨隧道定位
ACL 重建術失效原因較復雜，并可能同時受多種因素影響，其中手術技術引起的骨隧道位置不良是導致 ACL 重建術失效的最主要原因[10-12]。本研究中共 14 例（58.3%）患者骨隧道位置明顯偏前，既往研究報道骨隧道位置不佳患者 ACL 重建術后移植物失效率高達 60%[13]。多中心隊列研究結果表明，合適的骨隧道定位既能消除關節不穩，又能避免移植物張力過高，可降低 ACL 重建失敗率[14-16]。因此，骨隧道的定位對 ACL 重建術和翻修術至關重要。
翻修術中股骨隧道位置主要分為隧道位置良好、稍偏離和明顯偏離 3 種。術中探查骨隧道位置良好時，對原隧道進行新鮮化以促進移植物與骨隧道的結合；當隧道位置稍偏離時，若按原隧道翻修可導致再次失效概率增加，而鉆取新隧道可能與原隧道部分重疊導致新骨隧道劈裂，故多取對側髂骨進行骨隧道植骨，待骨隧道植骨愈合后二期行翻修手術[7]；骨隧道位置明顯偏離多表現為明顯偏前，因此不影響全新骨隧道的定位和鉆制。脛骨隧道位置主要分為隧道位置良好和偏離 2 種。脛骨隧道位置良好時，對原骨隧道進行新鮮化；隧道內口偏離足印區時，則選擇全新骨隧道。本研究 ACL 翻修術后隨訪影像學結果顯示骨隧道位置良好，患者功能恢復好，Tegner 運動等級評分較術前明顯提高。
3.2 ACL 翻修術中移植物的選擇
既往研究報道不同移植物可影響 ACL 重建和翻修術后效果。目前重建 ACL 的移植物材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶 3 種[17-18]。同種異體肌腱具有來源充足等優勢，但存在感染、傳染疾病、骨或移植物吸收等風險，翻修骨隧道相對陳舊使得腱骨愈合困難，最終可能導致術后效果不佳，移植物再次斷裂風險增加[19]。而自體腘繩肌腱具有取材方便、無排斥反應和術后愈合好等優勢；LARS 人工韌帶可模擬人體韌帶的解剖結構并具有較強的抗疲勞強度，短期可獲得較好臨床效果[17]。故此次翻修術主要采用自體腘繩肌腱和 LARS 人工韌帶。
ACL 翻修時合并內側副韌帶損傷者需要同期重建內側副韌帶，可選擇 LARS 人工韌帶作為 ACL 移植物；首次 ACL 重建已采用自體肌腱，再次斷裂后患者不愿使用健側腘繩肌腱時，也可選擇 LARS 人工韌帶。LARS 人工韌帶是一種支架型韌帶，具有良好的組織相容性，但其與管道壁無法長合，通常需要保留 ACL 殘端對其進行包裹，以促進 LARS 人工韌帶與骨隧道的生物性結合。若翻修時 ACL 殘端已被吸收，考慮到術后生物性結合不佳，則選取健側自體肌腱作為移植物；另外，自體肌腱易達到腱骨愈合，因此多數患者愿意選取對側腘繩肌腱進行翻修。本研究中選取的兩種移植物重建術后中期隨訪關節穩定性良好，各項功能評分及滿意度無顯著差異，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
3.3 翻修術中合并損傷的處理
ACL 損傷多合并半月板、軟骨及內側副韌帶等其他組織損傷，對后期膝關節穩定性至關重要，在骨關節炎發展中具有舉足輕重的作用。既往研究表明，半月板損傷是引起 ACL 重建或翻修術后患者 IKDC 評分及膝關節損傷和骨關節炎結果評分（KOOS）降低的獨立危險因素[19-21]。本研究中，初次 ACL 重建時有 15 例（62.5%）患者存在半月板損傷，而翻修術中半月板損傷增加至 22 例（91.7%），說明 ACL 重建失敗一定程度上可加重半月板損傷。這也提示我們在行膝關節韌帶重建時應仔細檢查半月板，此次翻修術中我們針對半月板損傷類型均進行了相應修復，術后患者癥狀得到明顯改善。
既往研究報道影響 ACL 翻修術預后最主要的因素為關節軟骨損傷，伴軟骨損傷的患者功能評分明顯降低[22]。而本研究中伴與不伴軟骨損傷患者的功能評分無明顯差別，可能是因為軟骨退變時間根據患者軟骨損傷程度和術后運動情況而有所不同，末次隨訪時軟骨退變尚未引起相應癥狀；此外，經歷 2 次手術后患者對疼痛耐受程度可能提高，軟骨退變引起的不適暫不明顯。還需繼續隨訪患者預后情況，以明確軟骨損傷對 ACL 翻修術的影響。
內側副韌帶損傷是膝關節常見韌帶損傷，也是 ACL 最常見的合并韌帶損傷[23]。對于 ACL 合并內側副韌帶損傷患者，同時重建能夠顯著改善膝關節穩定性[24]。本研究中 2 例患者在行初次 ACL 重建術時同時重建了內側副韌帶，至翻修術時內側副韌帶重建均失效并進行了再次重建。然而，由于本研究中伴內側副韌帶損傷患者較少，內側副韌帶損傷是否增加 ACL 翻修術風險暫時無法確定。未來還需要更大樣本量研究明確其對 ACL 翻修術的影響。
3.4 翻修術后康復訓練
ACL 翻修術后功能康復至關重要，多數患者術后滿足于關節活動度的恢復，對肌肉力量訓練不夠重視，患側肌肉萎縮導致雙下肢肌肉力量失衡，使得再次損傷 ACL 風險增加[25-26]。應鼓勵患者術后積極鍛煉肌肉力量，以增強患膝關節功能恢復[27]。本研究中術后第 1 天即鼓勵患者進行活動度及力量訓練，并指導術后各階段訓練方案。末次隨訪時多數患者患膝活動度恢復良好，Tegner 運動等級評分明顯高于術前（P<0.05）。
末次隨訪時 2 例患者再次發生移植物斷裂。此 2 例患者在翻修術后均行康復訓練，關節活動度和功能恢復滿意，可參與跑步、騎自行車等體育活動，然而遭受外傷后移植物再次斷裂。提示患者自感功能恢復較好時仍應進行長期康復鍛煉，以加強肌肉力量，降低損傷風險。
綜上述，ACL 翻修術可提高患膝關節穩定性，明顯改善患膝功能。術前應明確 ACL 重建失敗原因，選定合適的骨隧道和移植物，術后鼓勵患者積極康復鍛煉，多可達到滿意中期療效。但本研究存在一定局限性。首先，ACL 重建術后再次斷裂發病率較低，故翻修病例數相對較少；此外，多數患者對 ACL 重建后再次斷裂認識不足，加之對手術的恐懼導致行翻修術患者較少。因此還需繼續擴大樣本量觀察總結。另外，ACL 翻修術的遠期療效和合并損傷對翻修術預后的影響，仍需進一步研究明確。
作者貢獻：運行負責文章構思、整體設計與論文撰寫；魏鈺負責數據整理、分析及部分文獻查閱；李眾利、劉玉杰、王志剛、張強對文章的知識性內容作批評性審閱；劉洋負責采集隨訪數據及關節鏡手術圖譜的整理；魏民負責研究設計，手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準（倫審第 S2020-283-01 號）。患者均知情同意。
膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術是運動醫學科開展最廣泛的手術之一，術后多可獲得滿意臨床效果[1-2]。然而，有 0.7%～10% 患者 ACL 重建術失效，出現膝關節不穩、疼痛、活動不便等癥狀，需進一步行 ACL 翻修術以改善癥狀，恢復膝關節穩定性[1, 3]。對于手術醫生，ACL 翻修術仍具有一定挑戰。一方面，首次重建術若患膝關節骨隧道位置不佳、移植物選材不當及內植物固定不牢固，可增加翻修術難度；另一方面，翻修時患膝關節結構狀況、功能等無法與首次重建時相比，患者術后恢復周期可能較長，難以達到理想效果[4-5]。有關 ACL 翻修術后療效和中期隨訪結果，近年來國內少有報道[6]。現回顧分析 2009 年 4 月—2018 年 7 月我院行 ACL 翻修術且術后隨訪 2 年以上的 24 例患者臨床資料，旨在評估術后中期臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 20 例，女 4 例；年齡中位數為 30 歲，四分位數間距（interquartile distance，IQR）為（25，36）歲。體質量指數中位數為 24.45 kg/m2，IQR 為（22.93，25.93） kg/m2。左側 7 例，右側 17 例。其中 21 例患者既往于外院行 ACL 重建術，3 例于我院行 ACL 重建術；ACL 翻修術與重建術間隔時間中位數為 41 個月，IQR 為（15，85）個月。重建術失效直接原因：外傷 14 例（運動損傷 12 例，交通事故傷 2 例），無明顯誘因 8 例，感染 2 例。ACL 重建時采用自體肌腱的 23 例患者移植物失效原因：單純再次外傷 8 例、骨隧道位置不佳合并外傷 5 例、骨隧道位置不佳但無明顯誘因 8 例、骨隧道位置不佳合并感染 1 例、感染 1 例；采用同種異體肌腱的 1 例患者因股骨隧道位置明顯偏前導致移植物失效。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
患者術前均行膝關節正側位 X 線片、CT 及 MRI 檢查，由 3 名經驗豐富的運動醫學醫師通過標準化影像學資料，對患者 ACL 重建手術骨隧道位置等進行評價以制定手術方案。
1.2.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位，經膝關節前內側和前外側入路置入關節鏡常規探查，評估關節情況（記錄半月板和軟骨損傷情況、骨隧道位置、移植物類型及固定方式等）。術中取出影響翻修操作的內固定物，同時對半月板損傷（22 例）和軟骨損傷（16 例）進行修復。對于伴內、外側副韌帶（2 例）或后交叉韌帶損傷（1 例）的患者，同期進行縫合或重建治療。
① 對于股骨隧道位置明顯錯位、完全偏離解剖位點者，術中選取全新骨隧道，鏡下清理股骨外髁 ACL 附著區，屈膝至全角，于前內側束和后外側束附著點中心置入導針，由內向外制備直徑為移植物大小的股骨隧道[7]。② 當股骨隧道位置稍偏離、新舊隧道可能重疊時，鉆取新隧道可能與舊隧道部分重疊導致骨隧道劈裂。采用刮匙、刨削刀等對骨隧道進行充分清理，然后取對側髂骨松質骨于關節鏡下對骨隧道進行植骨填塞，待術后 4～6 個月 CT檢查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手術。③ 股骨隧道位置良好但直徑超過 10 mm 時行一期植骨，術后 4～6 個月待 CT 檢查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手術。④ 股骨和脛骨隧道位置良好者，在原隧道基礎上擴大骨隧道以進行新鮮化。⑤ 脛骨隧道內口偏離足印區時，則利用外側半月板前角止點的邊緣來定位脛骨 ACL 附著點，鉆取脛骨骨隧道。本組術前影像學檢查及關節鏡探查結果顯示，12 例患者股骨隧道位置明顯偏前，1 例股骨、脛骨隧道位置均明顯偏前，1 例脛骨隧道位置明顯偏前，均選取全新骨隧道；10 例股骨隧道位置良好患者中 8 例采用原隧道，2 例因隧道擴大選取全新隧道。22 例脛骨隧道位置良好患者采用原隧道。
新開骨隧道或骨隧道擴大不明顯者，翻修移植物首選對側腘繩肌腱（17 例）；當骨隧道明顯擴大或患者術前明確要求保留對側肌腱時，選用 LARS 人工韌帶（7 例）。骨隧道鉆制完成后，通過牽引線將移植物經脛骨拉入股骨隧道。固定方法根據移植物類型，股骨隧道采用 RigidFix 或 Endobutton（Smith & Nephew 公司，美國）固定，脛骨隧道采用 RigidFix 或界面螺釘（Smith & Nephew 公司，美國）固定，需要加強固定時加用門型釘；鏡下使用探針探查翻修后 ACL 的張力，全范圍活動膝關節檢查髁間窩無撞擊，使用 Lachman 試驗和前抽屜試驗確定翻修術后膝關節穩定性。
1.3 術后處理及療效評價指標
自體肌腱移植患者術后膝關節伸直位支具保護固定，早期行踝泵功能鍛煉和膝關節周圍肌肉力量訓練，并進行關節屈伸活動度練習；術后 2 個月內恢復正常關節活動度；4～6 個月以肌力和平衡練習為主；6 個月后逐漸恢復簡單體育運動，10～12 個月恢復正常體育鍛煉。LARS 人工韌帶移植患者術后肌肉力量訓練與自體肌腱移植患者相同，術后 1 個月內膝關節屈曲達最大角度，在支具輔助下部分負重；1 個月后可去拐行室內工作；術后 2 個月恢復日常活動；4～6 個月逐漸恢復簡單體育運動，6 個月后恢復正常體育鍛煉。
術前、術后 1 年和末次隨訪時采用 Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[8]及 Tegner 運動等級評分[9]進行功能評價，末次隨訪時記錄 Likert 患者滿意度評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。非正態分布的連續變量采用中位數以及 IQR 表示，手術前后比較采用 Friedman M 檢驗；根據軟骨損傷與否及移植物類型分組，組間比較末次隨訪時數據采用 Mann-Whitney 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間中位數為 47 個月，IQR 為（32，61）個月。患者術后 1 年及末次隨訪時 Lysholm 評分、IKDC 評分、Tegner 運動等級評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時與術后 1 年比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時 Likert 患者滿意度評分中位數為 4.0 分，IQR 為（3.0，4.5） 分，多數患者患膝活動度與健側無明顯差別。術后隨訪影像學結果顯示骨隧道位置良好（圖 1）。根據軟骨損傷與否和移植物類型分組，末次隨訪時上述各評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。末次隨訪時 2 例患者因外傷再次發生移植物斷裂，均取自體髂骨填塞骨隧道，二期進行翻修；其余患者功能恢復滿意。
表1
患者手術前后各臨床評分比較［n=24，M（IQR）］
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation [n=24, M (IQR)]
圖1
患者，男，29 歲，右膝關節 ACL 重建術后 28 個月，骨隧道位置不佳合并外傷導致自體移植物失效
a、b. 術前 MRI 示股骨隧道偏前，ACL 移植物斷裂；c. 關節鏡下探查見 ACL 移植物斷裂；d. 鉆取全新股骨隧道；e. 拉入 LARS 人工韌帶；f. 關節鏡下探查移植物張力良好；g、h. 術后 13 個月 MRI 示骨隧道位置良好，ACL 移植物信號連續
Figure1. A 29-year-old male patient with ACL autograft failure of the right knee resulted from the poor site of bone tunnel combined with trauma at 28 months after ACL reconstructiona, b. Preoperative MRI showed the femoral tunnel malposition and ACL graft rupture; c. Arthroscopic inspection confirmed the ACL graft rupture; d. New femoral tunnel was drilled; e. LARS ligament was pulled through the tunnel; f. The new graft was good tension; g, h. MRI showed that femoral tunnel was in good position and the signal of ACL graft was continuous at 13 months after operation
表2
末次隨訪時有無軟骨損傷組間各臨床評分比較［M（IQR）］
Table2.
Comparison of clinical scores between groups with or without cartilage injury at last follow-up [M (IQR)]
表3
末次隨訪時不同移植物類型組間各臨床評分比較［M（IQR）］
Table3.
Comparison of clinical scores between different graft type groups at last follow-up [M (IQR)]
3 討論
3.1 ACL 翻修術的骨隧道定位
ACL 重建術失效原因較復雜，并可能同時受多種因素影響，其中手術技術引起的骨隧道位置不良是導致 ACL 重建術失效的最主要原因[10-12]。本研究中共 14 例（58.3%）患者骨隧道位置明顯偏前，既往研究報道骨隧道位置不佳患者 ACL 重建術后移植物失效率高達 60%[13]。多中心隊列研究結果表明，合適的骨隧道定位既能消除關節不穩，又能避免移植物張力過高，可降低 ACL 重建失敗率[14-16]。因此，骨隧道的定位對 ACL 重建術和翻修術至關重要。
翻修術中股骨隧道位置主要分為隧道位置良好、稍偏離和明顯偏離 3 種。術中探查骨隧道位置良好時，對原隧道進行新鮮化以促進移植物與骨隧道的結合；當隧道位置稍偏離時，若按原隧道翻修可導致再次失效概率增加，而鉆取新隧道可能與原隧道部分重疊導致新骨隧道劈裂，故多取對側髂骨進行骨隧道植骨，待骨隧道植骨愈合后二期行翻修手術[7]；骨隧道位置明顯偏離多表現為明顯偏前，因此不影響全新骨隧道的定位和鉆制。脛骨隧道位置主要分為隧道位置良好和偏離 2 種。脛骨隧道位置良好時，對原骨隧道進行新鮮化；隧道內口偏離足印區時，則選擇全新骨隧道。本研究 ACL 翻修術后隨訪影像學結果顯示骨隧道位置良好，患者功能恢復好，Tegner 運動等級評分較術前明顯提高。
3.2 ACL 翻修術中移植物的選擇
既往研究報道不同移植物可影響 ACL 重建和翻修術后效果。目前重建 ACL 的移植物材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶 3 種[17-18]。同種異體肌腱具有來源充足等優勢，但存在感染、傳染疾病、骨或移植物吸收等風險，翻修骨隧道相對陳舊使得腱骨愈合困難，最終可能導致術后效果不佳，移植物再次斷裂風險增加[19]。而自體腘繩肌腱具有取材方便、無排斥反應和術后愈合好等優勢；LARS 人工韌帶可模擬人體韌帶的解剖結構并具有較強的抗疲勞強度，短期可獲得較好臨床效果[17]。故此次翻修術主要采用自體腘繩肌腱和 LARS 人工韌帶。
ACL 翻修時合并內側副韌帶損傷者需要同期重建內側副韌帶，可選擇 LARS 人工韌帶作為 ACL 移植物；首次 ACL 重建已采用自體肌腱，再次斷裂后患者不愿使用健側腘繩肌腱時，也可選擇 LARS 人工韌帶。LARS 人工韌帶是一種支架型韌帶，具有良好的組織相容性，但其與管道壁無法長合，通常需要保留 ACL 殘端對其進行包裹，以促進 LARS 人工韌帶與骨隧道的生物性結合。若翻修時 ACL 殘端已被吸收，考慮到術后生物性結合不佳，則選取健側自體肌腱作為移植物；另外，自體肌腱易達到腱骨愈合，因此多數患者愿意選取對側腘繩肌腱進行翻修。本研究中選取的兩種移植物重建術后中期隨訪關節穩定性良好，各項功能評分及滿意度無顯著差異，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
3.3 翻修術中合并損傷的處理
ACL 損傷多合并半月板、軟骨及內側副韌帶等其他組織損傷，對后期膝關節穩定性至關重要，在骨關節炎發展中具有舉足輕重的作用。既往研究表明，半月板損傷是引起 ACL 重建或翻修術后患者 IKDC 評分及膝關節損傷和骨關節炎結果評分（KOOS）降低的獨立危險因素[19-21]。本研究中，初次 ACL 重建時有 15 例（62.5%）患者存在半月板損傷，而翻修術中半月板損傷增加至 22 例（91.7%），說明 ACL 重建失敗一定程度上可加重半月板損傷。這也提示我們在行膝關節韌帶重建時應仔細檢查半月板，此次翻修術中我們針對半月板損傷類型均進行了相應修復，術后患者癥狀得到明顯改善。
既往研究報道影響 ACL 翻修術預后最主要的因素為關節軟骨損傷，伴軟骨損傷的患者功能評分明顯降低[22]。而本研究中伴與不伴軟骨損傷患者的功能評分無明顯差別，可能是因為軟骨退變時間根據患者軟骨損傷程度和術后運動情況而有所不同，末次隨訪時軟骨退變尚未引起相應癥狀；此外，經歷 2 次手術后患者對疼痛耐受程度可能提高，軟骨退變引起的不適暫不明顯。還需繼續隨訪患者預后情況，以明確軟骨損傷對 ACL 翻修術的影響。
內側副韌帶損傷是膝關節常見韌帶損傷，也是 ACL 最常見的合并韌帶損傷[23]。對于 ACL 合并內側副韌帶損傷患者，同時重建能夠顯著改善膝關節穩定性[24]。本研究中 2 例患者在行初次 ACL 重建術時同時重建了內側副韌帶，至翻修術時內側副韌帶重建均失效并進行了再次重建。然而，由于本研究中伴內側副韌帶損傷患者較少，內側副韌帶損傷是否增加 ACL 翻修術風險暫時無法確定。未來還需要更大樣本量研究明確其對 ACL 翻修術的影響。
3.4 翻修術后康復訓練
ACL 翻修術后功能康復至關重要，多數患者術后滿足于關節活動度的恢復，對肌肉力量訓練不夠重視，患側肌肉萎縮導致雙下肢肌肉力量失衡，使得再次損傷 ACL 風險增加[25-26]。應鼓勵患者術后積極鍛煉肌肉力量，以增強患膝關節功能恢復[27]。本研究中術后第 1 天即鼓勵患者進行活動度及力量訓練，并指導術后各階段訓練方案。末次隨訪時多數患者患膝活動度恢復良好，Tegner 運動等級評分明顯高于術前（P<0.05）。
末次隨訪時 2 例患者再次發生移植物斷裂。此 2 例患者在翻修術后均行康復訓練，關節活動度和功能恢復滿意，可參與跑步、騎自行車等體育活動，然而遭受外傷后移植物再次斷裂。提示患者自感功能恢復較好時仍應進行長期康復鍛煉，以加強肌肉力量，降低損傷風險。
綜上述，ACL 翻修術可提高患膝關節穩定性，明顯改善患膝功能。術前應明確 ACL 重建失敗原因，選定合適的骨隧道和移植物，術后鼓勵患者積極康復鍛煉，多可達到滿意中期療效。但本研究存在一定局限性。首先，ACL 重建術后再次斷裂發病率較低，故翻修病例數相對較少；此外，多數患者對 ACL 重建后再次斷裂認識不足，加之對手術的恐懼導致行翻修術患者較少。因此還需繼續擴大樣本量觀察總結。另外，ACL 翻修術的遠期療效和合并損傷對翻修術預后的影響，仍需進一步研究明確。
作者貢獻：運行負責文章構思、整體設計與論文撰寫；魏鈺負責數據整理、分析及部分文獻查閱；李眾利、劉玉杰、王志剛、張強對文章的知識性內容作批評性審閱；劉洋負責采集隨訪數據及關節鏡手術圖譜的整理；魏民負責研究設計，手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準（倫審第 S2020-283-01 號）。患者均知情同意。
