引用本文： 黃杰鑫, 廖明新, 陳小杰. 新型 H 形解剖鈦板治療髖臼后壁/后柱骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 64-69. doi: 10.7507/1002-1892.202007045 復制
髖臼骨折是臨床較常見的嚴重創傷，其中后壁骨折是最常見類型，占所有髖臼骨折的 25%～47%[1]。大多數后壁骨折為粉碎性骨折，伴有關節內嵌塞或塌陷，或為后壁/后柱復合型骨折[2]。傳統粉碎性后壁骨折的治療主要根據骨折塊大小選擇內固定方式[3-5]，骨折塊較大時可以選擇拉力螺釘固定，較小時可采用彈簧鋼板固定以及重建鋼板進行主支撐鋼板固定，但是這些內固定物很難抵抗股骨頭向上及向后外脫位的力量，不能獲得理想療效[6-7]。國內外也有采用鎖定加壓 Pilon 鋼板、T 形鋼板、頸椎鋼板、2.7 mm 可變角度鎖定加壓鋼板[8-11]治療粉碎性髖臼后壁/后柱骨折的報道。但是這些內固定物不符合髖臼后壁/后柱解剖特征，術中常需反復塑形及調試，若內固定物放置或選擇不當還容易造成固定不牢靠、穩定性不足，術后出現螺釘退出及鋼板斷裂等情況，導致內固定失效、解剖復位丟失，甚至發生螺釘植入關節腔，最終導致創傷性關節炎，嚴重影響患者生活質量。
結合臨床經驗，我們研發了一種新型 H 形解剖鈦板（專利號：CN201899554U；廈門大博穎精醫療器械有限公司），術中只需 1 塊鈦板就可同時固定髖臼后壁及后柱骨折，而且鈦板無需塑形，簡化了手術操作。2012 年 3 月—2019 年 4 月，我們應用新型 H 形解剖鈦板治療 46 例累及后壁/后柱的髖臼骨折。現回顧患者臨床資料，探討該新型鈦板治療髖臼后壁/后柱骨折的可行性及優勢，為其臨床進一步應用提供依據。報告如下。
1 新型 H 形解剖鈦板設計及應用原理
新型 H 形解剖鈦板包括長、短 2 條鈦板條，以及兩鈦板條之間的固接條，使其連接為一個整體。長、短鈦板條上設計多個螺釘孔，短鈦板條有 4 個，長鈦板條有 6～10 個，可根據術中情況選擇不同孔數鈦板；鈦板條兩側邊相鄰螺釘孔間部分設計為凹型缺口。根據髖臼解剖形態，鈦板分左、右側。
新型 H 形解剖鈦板能貼合于髖臼后壁及后柱，還能根據術中具體情況進行微調塑形。長鈦板條貼合于髖臼后壁及臼頂后方，遠端螺釘孔指向坐骨支，貼合后壁處的 3 個螺釘孔呈傾斜設計，以避免螺釘進入關節腔。短鈦板條平行于坐骨大孔下后柱緣放置。見圖 1。
圖1
新型 H 形解剖鈦板及其固定后壁骨折示意圖
Figure1.
Schematic diagram of the new H-shaped anatomical titanium plate and its fixed posterior wall fracture
2 臨床應用
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 累及后壁/后柱的髖臼骨折；② 新鮮骨折；③ 隨訪資料完整且隨訪時間>3 個月。排除標準：① 不同意使用新型 H 形解剖鈦板；② 開放性髖臼骨折；③ 合并下肢其他部位骨折、坐骨神經損傷、其他臟器損傷，無法耐受手術；④ 年齡<14 歲。
2.2 一般資料
本組男 28 例，女 18 例；年齡 20～70 歲，平均 45.5 歲。致傷原因：交通事故傷 34 例，高處墜落傷 12 例。受傷至手術時間 2～14 d，平均 7 d。Letournel-Judet 分型：后壁骨折 12 例、后柱骨折 1 例、橫形骨折 3 例、橫形伴后壁骨折 9 例、后柱伴后壁骨折 8 例、前柱伴后半橫形骨折 2 例、T 形骨折 3 例、雙柱骨折 8 例；均包含后壁/后柱骨折。合并髖關節脫位 24 例，骨盆骨折 2 例。
2.3 術前處理
入院后按照髖臼骨折急救原則進行處理。髖關節脫位行急診閉合復位，同時行股骨髁上骨牽引；出血量較大患者給予抗休克治療。攝髖關節正位、閉孔斜位、髂骨斜位及骨盆正位 X 線片，以及骨盆 CT 掃描并三維重建，明確骨折粉碎程度、髖臼頂受累情況，以及髖關節脫位閉合復位后是否存在邊緣嵌塞或關節內嵌頓骨折碎片。完善下肢動、靜脈彩超及髂外動、靜脈彩超檢查，明確血管損傷情況，排除血栓、假性動脈瘤等血管潛在損傷。術前打印 CT 三維重建圖片，標記關鍵骨塊，指導術中骨折復位。
2.4 手術方法
全麻后，患者取漂浮體位于可透視床。將傷側下肢以無菌單包覆后置于手術臺上，以便術中活動下肢及牽引。髖臼后壁/后柱骨折采用 Kocher-Langenbeck 入路（簡稱 K-L 入路），切口起于髂后上棘，弧形向下經股骨大轉子頂點，再垂直向遠側延長 12～15 cm，切開臀大肌筋膜，向遠側縱形切開闊筋膜，切斷臀大肌肌腱上 1/2。沿切口鈍性分離臀大肌并牽開，內旋患肢，顯露梨狀肌和短外旋肌群（上孖肌、閉孔內肌和下孖肌）；距大轉子 0.5 cm 處切斷梨狀肌，內側斷端縫線標記后向內側翻轉，進一步保護坐骨神經，避免損傷閉孔外肌及股方肌，保護旋股內側動脈深支，以免損傷后發生股骨頭壞死。探查后壁碎片和后柱之間的骨折窗口，徹底清除血腫，保留與主要關節碎片相連的關節囊。助手維持牽引下，通過骨折窗口取出關節內嵌頓的游離骨片。將股骨頭復位至髖臼窩內，利用股骨頭的球形形態復位髖臼后壁骨塊。使用小骨刀鏟除邊緣嵌塞碎片，復位塌陷的臼頂軟骨下骨，將壓縮塌陷的臼頂復位至髖臼解剖形態。
骨折復位后先用克氏針臨時固定，C 臂 X 線機透視明確復位滿意后，在距離髖臼后壁臼緣 5 mm 處放置合適長度的新型 H 形解剖鈦板，其中長鈦板條平行貼合于髖臼后壁臼緣，短鈦板條平行于坐骨大孔下后柱緣。先使用螺釘將短鈦板條牢固固定；再將長鈦板條上的遠端螺釘孔指向坐骨支固定，近端螺釘孔指向臼頂固定，后壁區螺釘斜向固定后壁，避免螺釘進入關節腔。最后，透視明確骨折復位良好、固定穩定后，修復梨狀肌，檢查無活動性出血后放置 1 根引流管，逐層關閉切口。
若為復合型髖臼骨折（包括橫形伴后壁骨折、前柱伴后半橫形骨折、T 形骨折、雙柱骨折患者），前柱復位良好時經 K-L 入路使用空心釘固定前柱；前柱或四邊體復位不良時，聯合 Stoppa 入路、髂腹股溝入路、腹直肌旁路進行復位固定。
2.5 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染，使用氣壓泵及低分子肝素鈣預防血栓形成。術后第 2 天切口引流量<30 mL 時拔除引流管。術后鼓勵患者早期活動，待生命體征穩定后可下床扶拐不負重行走；3 個月后根據髖臼骨折愈合情況棄拐并逐漸負重行走。
2.6 療效評價指標
記錄后路手術時間以及術中出血量，術后感染、異位骨化、股骨頭壞死等并發癥發生情況。隨訪期間常規攝骨盆正位、髖關節正位、閉孔斜位及髂骨斜位 X 線片，骨盆 CT 掃描及三維重建；按照 Matta 評價標準[12]評定骨折復位情況，其中骨折移位<1 mm 為解剖復位、1～3 mm 為滿意復位，>3 mm 為不滿意復位。按照 Merle d’Aubign-Postel 評分標準[13]對髖關節功能進行評價，包括疼痛程度、行走能力以及髖關節活動范圍三方面，滿分為 18 分；其中 18 分為優，15～17 分為良，12～14 分為可，3～11 分為差。
2.7 結果
本組 46 例均順利完成手術；后路手術時間 60～120 min，平均 80 min；術中出血量 200～600 mL，平均 300 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、坐骨神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～72 個月，平均 37 個月。骨折復位根據 Matta 評價標準評定，獲解剖復位 40 例、滿意復位 4 例、不滿意復位 2 例，滿意率為 95.7%（44/46）；骨折均愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 4.3 個月；隨訪期間無內固定失效發生。見圖 2。
圖2
患者，男，50 歲，髖臼 T 形骨折
a. 術前髖關節正位 X 線片；b、c. 術前 CT 三維重建；d. 術后 3 d 髖關節閉孔斜位 X 線片；e. 術后 3 d CT 三維重建；f. 術后 5 個月髖關節正位 X 線片；g、h. 術后 5 個月髖關節功能
Figure2. A 50-year-old male patient with acetabular T-shaped fracturea. Anteroposterior X-ray film of hip joint before operation; b, c. CT three-dimensional reconstruction before operation; d. X-ray film of obturator oblique view of hip joint at 3 days after operation; e. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; f. Anteroposterior X-ray film of hip joint at 5 months after operation; g, h. Hip joint function at 5 months after operation
參照 Merle d’Aubign-Postel 評分標準，術后6 個月髖關節功能評分為 11～18 分，平均 16.7 分，其中優 38 例、良 6 例、可 2 例，優良率 95.7%（44/46）；末次隨訪時 6～18 分，平均 15.5 分，其中優 38 例、良 4 例、可 2 例、差 2 例，優良率 91.3%（42/46）。
隨訪期間 4 例發生異位骨化，對髖關節功能無明顯影響，未作特殊處理；4 例發生創傷性關節炎，偶有疼痛及輕度活動受限，對日常生活無明顯影響，未作特殊處理；2 例發生股骨頭壞死，行人工全髖關節置換術。
3 討論
3.1 新型 H 形解剖鈦板設計理念及適應證
髖臼后壁/后柱骨折手術治療中，實現骨折解剖復位是保證預后最關鍵的因素[14-15]。骨折復位后牢固固定，尤其是嚴重粉碎的后壁骨折，也是影響預后的關鍵因素之一[6]。如何解剖復位和穩定固定、減少術后并發癥發生，尤其對于內固定容易失效的復雜髖臼后壁/后柱骨折，仍是目前骨科研究熱點。近年來，學者們也提出了多種適用于髖臼后壁/后柱骨折的內固定材料及方法。Siebenrock 等[16]提出采用大轉子截骨的髖關節外科脫位技術充分顯露髖臼后柱、后壁，可獲得良好復位固定。但如果大轉子截骨平面錯位，存在損失股骨頭血供風險，也可能發生截骨塊骨不連、延遲愈合和畸形愈合。Sun 等[17]推薦采用大轉子截骨結合 2 塊弧形重建鋼板治療累及髖臼頂部的后壁骨折，以解決 2 塊平行重建鋼板對骨折覆蓋不全的問題。但是該方法目前臨床應用病例較少，其療效有待進一步明確。Su 等[18]對 W 形角度接骨板進行了生物力學研究，該鋼板已用于髖臼后壁/后柱骨折的治療，并取得了較好臨床療效。安維軍等[19]報道了一種自制彈簧鋼板，術中根據后壁骨折塊大小和范圍，使用 1～2 塊彈簧鋼板，并根據合并后柱骨折與否使用 1～2 塊重建鋼板沿后柱方向壓住彈簧鋼板進行固定。因需要應用多塊鋼板，該術式可能增加患者醫療費用；而且因鋼板需要疊加固定并反復塑形，不僅增加了手術時間，還可能影響鋼板貼合度及固定穩定性。因此，我們設計了一體化的新型 H 形解剖鈦板，術中只需使用 1 塊鈦板固定骨折，解決了多塊鋼板固定髖臼后壁/后柱骨折操作復雜、固定困難等問題。該新型 H 形解剖鈦板主要通過固定后柱以增加后壁固定的穩定性，即“固定后柱加強固定后壁理論”。設計理念為術中首先經短鈦板條固定后柱起到支撐作用，以減少長鈦板條在固定髖臼后壁危險區時植入螺釘數量；同時增加長鈦板條的支撐效果，將長鈦板條的載荷分配到短鈦板條，以獲得更高的失效載荷，提供更好的整體剛度。另外，我們設計在臼緣植入 3 枚斜向鏍釘，以利于粉碎性骨折的固定。
該解剖鈦板設計初衷是解決后壁各類型骨折內固定相關問題，例如內固定物無法解剖匹配髖臼后壁形態，固定不夠穩定、容易失效，患者無法早期功能鍛煉，以及螺釘在髖臼后壁邊緣 1～2 cm 處植入時容易進入關節腔等。隨著臨床應用，我們發現該解剖鈦板對復合型髖臼骨折中后柱骨折及后柱伴后壁骨折固定同樣具有優勢，使用 1 塊解剖鈦板就可牢固固定骨折塊。例如，橫形伴后壁骨折術中我們采用單一 K-L 入路，首先使用新型 H 形解剖鈦板對后壁/后柱骨折進行復位固定，同時經該入路由后向前植入 1 枚前柱螺釘復位固定前柱。根據新型 H 形解剖鈦板固定后柱加強固定后壁理論，術后早期患者髖關節即獲得穩定，為早期快速康復奠定了基礎。另外，復合型髖臼骨折中的 T 形骨折及雙柱骨折也可通過 1 塊解剖鈦板復位固定后壁及后柱骨折。但是需要注意 T 形骨折和雙柱骨折往往移位較大，復位困難，通常需要增加前路聯合復位固定。因此，我們認為新型 H 形解剖鈦板適應證為累及后壁/后柱的所有髖臼骨折類型，尤其適用于后壁粉碎性骨折及后柱伴后壁骨折。但目前尚未用于距髖臼后壁緣<5 mm 的邊緣型長條撕裂骨折、坐骨切跡以下的低位髖臼后柱骨折，其具體療效有待后續臨床應用總結。
3.2 新型 H 形解剖鈦板手術技巧及優勢
術中放置新型 H 形解剖鈦板時有兩個技巧，一個是將長鈦板條平行于髖臼后壁臼緣放置，與髖臼后緣距離超過 5 mm 即可；另一個是將短鈦板條平行于坐骨大孔下后柱緣放置。這樣可以確保長鈦板條近端貼合于骨量充足的臼頂安全區內，螺釘能牢固固定，同時也保證螺釘不會進入關節腔。
本組患者經新型 H 形解剖鈦板固定后骨折均愈合，骨折復位 Matta 評價滿意率為 95.7%，末次隨訪時髖關節功能 Merle d’Aubign-Postel 評分優良率達 91.3%，隨訪期間無內固定失效發生。傳統內固定方法中，彈簧鋼板固定后壁骨折可以增加固定范圍，但是缺少支撐以及對后壁周圍的固定，需要額外增加重建鋼板固定[5]。雙平行重建鋼板治療后壁/后柱骨折雖然能取得較好療效，但是術中軟組織剝離范圍較大，增加了坐骨神經損傷、異位骨化和缺血性壞死等并發癥發生風險[20]。而且重建鋼板需要塑形，增加手術步驟，延長了手術時間。我們認為新型 H 形解剖鈦板具有如下優勢：① 新型 H 形解剖鈦板以髖臼后壁臼緣或坐骨大孔下后柱緣為標志，解剖標志清楚，鈦板定位明確，因此手術暴露范圍小于傳統鋼板固定，能在有限術野解決大部分后壁/后柱骨折，減少了軟組織剝離，進而減少了坐骨神經損傷以及異位骨化發生風險。② 新型 H 形解剖鈦板具有多定向螺釘孔的特征，術中可以根據骨折塊位置和大小靈活選擇固定孔。只要鈦板放置準確，就能避免螺釘進入關節腔的風險，操作簡便。③ 采用傳統鋼板固定后壁/后柱骨折時，術中克氏針臨時固定復位骨折塊后，常需要反復調整克氏針方向和位置，以便于安全放置內固定物，影響骨折復位效果。而新型 H 形解剖鈦板因為一體化多孔設計，鈦板調整更靈活，也無需像傳統方案一樣放置多塊鋼板，大大提高了手術效率。
3.3 術后并發癥
本組術后 2 例發生股骨頭壞死并行人工全髖關節置換術。Reza 等[14]的研究表明存在以下髖關節損傷影像學特征者可能需要髖關節置換，包括脫位、后壁粉碎、股骨頭骨折、髖臼嵌塞塌陷和存在關節內游離體。這 5 種影像學特征同時存在的患者，需行人工全髖關節置換概率為 50%，存在 4 種或更少的患者置換概率為 11%。因此，他們認為高能損傷機制和嚴重的影像學特征預示著較高的人工全髖關節置換可能性，并且年齡超過 46 歲的患者置換概率比年輕患者高 4.6 倍。本組 2 例患者年齡均超過 46 歲，原始致傷能量大，髖關節后脫位并伴有嚴重髖臼后壁、后柱骨折，術后嚴格禁止負重 3 個月以上，因此股骨頭壞死主要考慮與髖關節脫位、骨折嚴重以及股骨頭血運破壞相關。研究顯示髖臼后壁骨折相關的骨關節炎發生率為 4%～29%[21-22]，本組 4 例發生創傷性關節炎，偶有疼痛及輕度活動受限，對日常生活無明顯影響。髖臼關節面良好復位是減少創傷性關節炎的基礎，根據 Matta 評價標準，我們術中嚴格將髖臼骨折移位控制在 1～3 mm 之內。另外在后壁骨折引起的并發癥中，異位骨化是最常見并發癥。本組 4 例發生異位骨化，發生率略低于既往后壁骨折研究結果[22]，且均不是嚴重異位骨化，無需手術切除。我們分析新型 H 形解剖鈦板的應用減少了手術創傷，可能對減少異位骨化起到了有益作用。
綜上述，我們設計的新型 H 形解剖鈦板治療髖臼后壁/后柱骨折安全、有效，可以提供堅強、牢固固定，術后骨折復位滿意，髖關節功能恢復良好。但該鈦板尚未在臨床廣泛應用，其療效有待擴大應用范圍后進一步觀察明確。另外，內固定的生物力學也需要有限元分析及生物力學研究明確。
作者貢獻：陳小杰負責手術方案和治療原則的確定、手術操作；黃杰鑫負責數據統計分析及文章撰寫；廖明新負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬南平第一醫院醫學倫理委員會批準（NPSY202002008）。
髖臼骨折是臨床較常見的嚴重創傷，其中后壁骨折是最常見類型，占所有髖臼骨折的 25%～47%[1]。大多數后壁骨折為粉碎性骨折，伴有關節內嵌塞或塌陷，或為后壁/后柱復合型骨折[2]。傳統粉碎性后壁骨折的治療主要根據骨折塊大小選擇內固定方式[3-5]，骨折塊較大時可以選擇拉力螺釘固定，較小時可采用彈簧鋼板固定以及重建鋼板進行主支撐鋼板固定，但是這些內固定物很難抵抗股骨頭向上及向后外脫位的力量，不能獲得理想療效[6-7]。國內外也有采用鎖定加壓 Pilon 鋼板、T 形鋼板、頸椎鋼板、2.7 mm 可變角度鎖定加壓鋼板[8-11]治療粉碎性髖臼后壁/后柱骨折的報道。但是這些內固定物不符合髖臼后壁/后柱解剖特征，術中常需反復塑形及調試，若內固定物放置或選擇不當還容易造成固定不牢靠、穩定性不足，術后出現螺釘退出及鋼板斷裂等情況，導致內固定失效、解剖復位丟失，甚至發生螺釘植入關節腔，最終導致創傷性關節炎，嚴重影響患者生活質量。
結合臨床經驗，我們研發了一種新型 H 形解剖鈦板（專利號：CN201899554U；廈門大博穎精醫療器械有限公司），術中只需 1 塊鈦板就可同時固定髖臼后壁及后柱骨折，而且鈦板無需塑形，簡化了手術操作。2012 年 3 月—2019 年 4 月，我們應用新型 H 形解剖鈦板治療 46 例累及后壁/后柱的髖臼骨折。現回顧患者臨床資料，探討該新型鈦板治療髖臼后壁/后柱骨折的可行性及優勢，為其臨床進一步應用提供依據。報告如下。
1 新型 H 形解剖鈦板設計及應用原理
新型 H 形解剖鈦板包括長、短 2 條鈦板條，以及兩鈦板條之間的固接條，使其連接為一個整體。長、短鈦板條上設計多個螺釘孔，短鈦板條有 4 個，長鈦板條有 6～10 個，可根據術中情況選擇不同孔數鈦板；鈦板條兩側邊相鄰螺釘孔間部分設計為凹型缺口。根據髖臼解剖形態，鈦板分左、右側。
新型 H 形解剖鈦板能貼合于髖臼后壁及后柱，還能根據術中具體情況進行微調塑形。長鈦板條貼合于髖臼后壁及臼頂后方，遠端螺釘孔指向坐骨支，貼合后壁處的 3 個螺釘孔呈傾斜設計，以避免螺釘進入關節腔。短鈦板條平行于坐骨大孔下后柱緣放置。見圖 1。
圖1
新型 H 形解剖鈦板及其固定后壁骨折示意圖
Figure1.
Schematic diagram of the new H-shaped anatomical titanium plate and its fixed posterior wall fracture
2 臨床應用
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 累及后壁/后柱的髖臼骨折；② 新鮮骨折；③ 隨訪資料完整且隨訪時間>3 個月。排除標準：① 不同意使用新型 H 形解剖鈦板；② 開放性髖臼骨折；③ 合并下肢其他部位骨折、坐骨神經損傷、其他臟器損傷，無法耐受手術；④ 年齡<14 歲。
2.2 一般資料
本組男 28 例，女 18 例；年齡 20～70 歲，平均 45.5 歲。致傷原因：交通事故傷 34 例，高處墜落傷 12 例。受傷至手術時間 2～14 d，平均 7 d。Letournel-Judet 分型：后壁骨折 12 例、后柱骨折 1 例、橫形骨折 3 例、橫形伴后壁骨折 9 例、后柱伴后壁骨折 8 例、前柱伴后半橫形骨折 2 例、T 形骨折 3 例、雙柱骨折 8 例；均包含后壁/后柱骨折。合并髖關節脫位 24 例，骨盆骨折 2 例。
2.3 術前處理
入院后按照髖臼骨折急救原則進行處理。髖關節脫位行急診閉合復位，同時行股骨髁上骨牽引；出血量較大患者給予抗休克治療。攝髖關節正位、閉孔斜位、髂骨斜位及骨盆正位 X 線片，以及骨盆 CT 掃描并三維重建，明確骨折粉碎程度、髖臼頂受累情況，以及髖關節脫位閉合復位后是否存在邊緣嵌塞或關節內嵌頓骨折碎片。完善下肢動、靜脈彩超及髂外動、靜脈彩超檢查，明確血管損傷情況，排除血栓、假性動脈瘤等血管潛在損傷。術前打印 CT 三維重建圖片，標記關鍵骨塊，指導術中骨折復位。
2.4 手術方法
全麻后，患者取漂浮體位于可透視床。將傷側下肢以無菌單包覆后置于手術臺上，以便術中活動下肢及牽引。髖臼后壁/后柱骨折采用 Kocher-Langenbeck 入路（簡稱 K-L 入路），切口起于髂后上棘，弧形向下經股骨大轉子頂點，再垂直向遠側延長 12～15 cm，切開臀大肌筋膜，向遠側縱形切開闊筋膜，切斷臀大肌肌腱上 1/2。沿切口鈍性分離臀大肌并牽開，內旋患肢，顯露梨狀肌和短外旋肌群（上孖肌、閉孔內肌和下孖肌）；距大轉子 0.5 cm 處切斷梨狀肌，內側斷端縫線標記后向內側翻轉，進一步保護坐骨神經，避免損傷閉孔外肌及股方肌，保護旋股內側動脈深支，以免損傷后發生股骨頭壞死。探查后壁碎片和后柱之間的骨折窗口，徹底清除血腫，保留與主要關節碎片相連的關節囊。助手維持牽引下，通過骨折窗口取出關節內嵌頓的游離骨片。將股骨頭復位至髖臼窩內，利用股骨頭的球形形態復位髖臼后壁骨塊。使用小骨刀鏟除邊緣嵌塞碎片，復位塌陷的臼頂軟骨下骨，將壓縮塌陷的臼頂復位至髖臼解剖形態。
骨折復位后先用克氏針臨時固定，C 臂 X 線機透視明確復位滿意后，在距離髖臼后壁臼緣 5 mm 處放置合適長度的新型 H 形解剖鈦板，其中長鈦板條平行貼合于髖臼后壁臼緣，短鈦板條平行于坐骨大孔下后柱緣。先使用螺釘將短鈦板條牢固固定；再將長鈦板條上的遠端螺釘孔指向坐骨支固定，近端螺釘孔指向臼頂固定，后壁區螺釘斜向固定后壁，避免螺釘進入關節腔。最后，透視明確骨折復位良好、固定穩定后，修復梨狀肌，檢查無活動性出血后放置 1 根引流管，逐層關閉切口。
若為復合型髖臼骨折（包括橫形伴后壁骨折、前柱伴后半橫形骨折、T 形骨折、雙柱骨折患者），前柱復位良好時經 K-L 入路使用空心釘固定前柱；前柱或四邊體復位不良時，聯合 Stoppa 入路、髂腹股溝入路、腹直肌旁路進行復位固定。
2.5 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染，使用氣壓泵及低分子肝素鈣預防血栓形成。術后第 2 天切口引流量<30 mL 時拔除引流管。術后鼓勵患者早期活動，待生命體征穩定后可下床扶拐不負重行走；3 個月后根據髖臼骨折愈合情況棄拐并逐漸負重行走。
2.6 療效評價指標
記錄后路手術時間以及術中出血量，術后感染、異位骨化、股骨頭壞死等并發癥發生情況。隨訪期間常規攝骨盆正位、髖關節正位、閉孔斜位及髂骨斜位 X 線片，骨盆 CT 掃描及三維重建；按照 Matta 評價標準[12]評定骨折復位情況，其中骨折移位<1 mm 為解剖復位、1～3 mm 為滿意復位，>3 mm 為不滿意復位。按照 Merle d’Aubign-Postel 評分標準[13]對髖關節功能進行評價，包括疼痛程度、行走能力以及髖關節活動范圍三方面，滿分為 18 分；其中 18 分為優，15～17 分為良，12～14 分為可，3～11 分為差。
2.7 結果
本組 46 例均順利完成手術；后路手術時間 60～120 min，平均 80 min；術中出血量 200～600 mL，平均 300 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、坐骨神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～72 個月，平均 37 個月。骨折復位根據 Matta 評價標準評定，獲解剖復位 40 例、滿意復位 4 例、不滿意復位 2 例，滿意率為 95.7%（44/46）；骨折均愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 4.3 個月；隨訪期間無內固定失效發生。見圖 2。
圖2
患者，男，50 歲，髖臼 T 形骨折
a. 術前髖關節正位 X 線片；b、c. 術前 CT 三維重建；d. 術后 3 d 髖關節閉孔斜位 X 線片；e. 術后 3 d CT 三維重建；f. 術后 5 個月髖關節正位 X 線片；g、h. 術后 5 個月髖關節功能
Figure2. A 50-year-old male patient with acetabular T-shaped fracturea. Anteroposterior X-ray film of hip joint before operation; b, c. CT three-dimensional reconstruction before operation; d. X-ray film of obturator oblique view of hip joint at 3 days after operation; e. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; f. Anteroposterior X-ray film of hip joint at 5 months after operation; g, h. Hip joint function at 5 months after operation
參照 Merle d’Aubign-Postel 評分標準，術后6 個月髖關節功能評分為 11～18 分，平均 16.7 分，其中優 38 例、良 6 例、可 2 例，優良率 95.7%（44/46）；末次隨訪時 6～18 分，平均 15.5 分，其中優 38 例、良 4 例、可 2 例、差 2 例，優良率 91.3%（42/46）。
隨訪期間 4 例發生異位骨化，對髖關節功能無明顯影響，未作特殊處理；4 例發生創傷性關節炎，偶有疼痛及輕度活動受限，對日常生活無明顯影響，未作特殊處理；2 例發生股骨頭壞死，行人工全髖關節置換術。
3 討論
3.1 新型 H 形解剖鈦板設計理念及適應證
髖臼后壁/后柱骨折手術治療中，實現骨折解剖復位是保證預后最關鍵的因素[14-15]。骨折復位后牢固固定，尤其是嚴重粉碎的后壁骨折，也是影響預后的關鍵因素之一[6]。如何解剖復位和穩定固定、減少術后并發癥發生，尤其對于內固定容易失效的復雜髖臼后壁/后柱骨折，仍是目前骨科研究熱點。近年來，學者們也提出了多種適用于髖臼后壁/后柱骨折的內固定材料及方法。Siebenrock 等[16]提出采用大轉子截骨的髖關節外科脫位技術充分顯露髖臼后柱、后壁，可獲得良好復位固定。但如果大轉子截骨平面錯位，存在損失股骨頭血供風險，也可能發生截骨塊骨不連、延遲愈合和畸形愈合。Sun 等[17]推薦采用大轉子截骨結合 2 塊弧形重建鋼板治療累及髖臼頂部的后壁骨折，以解決 2 塊平行重建鋼板對骨折覆蓋不全的問題。但是該方法目前臨床應用病例較少，其療效有待進一步明確。Su 等[18]對 W 形角度接骨板進行了生物力學研究，該鋼板已用于髖臼后壁/后柱骨折的治療，并取得了較好臨床療效。安維軍等[19]報道了一種自制彈簧鋼板，術中根據后壁骨折塊大小和范圍，使用 1～2 塊彈簧鋼板，并根據合并后柱骨折與否使用 1～2 塊重建鋼板沿后柱方向壓住彈簧鋼板進行固定。因需要應用多塊鋼板，該術式可能增加患者醫療費用；而且因鋼板需要疊加固定并反復塑形，不僅增加了手術時間，還可能影響鋼板貼合度及固定穩定性。因此，我們設計了一體化的新型 H 形解剖鈦板，術中只需使用 1 塊鈦板固定骨折，解決了多塊鋼板固定髖臼后壁/后柱骨折操作復雜、固定困難等問題。該新型 H 形解剖鈦板主要通過固定后柱以增加后壁固定的穩定性，即“固定后柱加強固定后壁理論”。設計理念為術中首先經短鈦板條固定后柱起到支撐作用，以減少長鈦板條在固定髖臼后壁危險區時植入螺釘數量；同時增加長鈦板條的支撐效果，將長鈦板條的載荷分配到短鈦板條，以獲得更高的失效載荷，提供更好的整體剛度。另外，我們設計在臼緣植入 3 枚斜向鏍釘，以利于粉碎性骨折的固定。
該解剖鈦板設計初衷是解決后壁各類型骨折內固定相關問題，例如內固定物無法解剖匹配髖臼后壁形態，固定不夠穩定、容易失效，患者無法早期功能鍛煉，以及螺釘在髖臼后壁邊緣 1～2 cm 處植入時容易進入關節腔等。隨著臨床應用，我們發現該解剖鈦板對復合型髖臼骨折中后柱骨折及后柱伴后壁骨折固定同樣具有優勢，使用 1 塊解剖鈦板就可牢固固定骨折塊。例如，橫形伴后壁骨折術中我們采用單一 K-L 入路，首先使用新型 H 形解剖鈦板對后壁/后柱骨折進行復位固定，同時經該入路由后向前植入 1 枚前柱螺釘復位固定前柱。根據新型 H 形解剖鈦板固定后柱加強固定后壁理論，術后早期患者髖關節即獲得穩定，為早期快速康復奠定了基礎。另外，復合型髖臼骨折中的 T 形骨折及雙柱骨折也可通過 1 塊解剖鈦板復位固定后壁及后柱骨折。但是需要注意 T 形骨折和雙柱骨折往往移位較大，復位困難，通常需要增加前路聯合復位固定。因此，我們認為新型 H 形解剖鈦板適應證為累及后壁/后柱的所有髖臼骨折類型，尤其適用于后壁粉碎性骨折及后柱伴后壁骨折。但目前尚未用于距髖臼后壁緣<5 mm 的邊緣型長條撕裂骨折、坐骨切跡以下的低位髖臼后柱骨折，其具體療效有待后續臨床應用總結。
3.2 新型 H 形解剖鈦板手術技巧及優勢
術中放置新型 H 形解剖鈦板時有兩個技巧，一個是將長鈦板條平行于髖臼后壁臼緣放置，與髖臼后緣距離超過 5 mm 即可；另一個是將短鈦板條平行于坐骨大孔下后柱緣放置。這樣可以確保長鈦板條近端貼合于骨量充足的臼頂安全區內，螺釘能牢固固定，同時也保證螺釘不會進入關節腔。
本組患者經新型 H 形解剖鈦板固定后骨折均愈合，骨折復位 Matta 評價滿意率為 95.7%，末次隨訪時髖關節功能 Merle d’Aubign-Postel 評分優良率達 91.3%，隨訪期間無內固定失效發生。傳統內固定方法中，彈簧鋼板固定后壁骨折可以增加固定范圍，但是缺少支撐以及對后壁周圍的固定，需要額外增加重建鋼板固定[5]。雙平行重建鋼板治療后壁/后柱骨折雖然能取得較好療效，但是術中軟組織剝離范圍較大，增加了坐骨神經損傷、異位骨化和缺血性壞死等并發癥發生風險[20]。而且重建鋼板需要塑形，增加手術步驟，延長了手術時間。我們認為新型 H 形解剖鈦板具有如下優勢：① 新型 H 形解剖鈦板以髖臼后壁臼緣或坐骨大孔下后柱緣為標志，解剖標志清楚，鈦板定位明確，因此手術暴露范圍小于傳統鋼板固定，能在有限術野解決大部分后壁/后柱骨折，減少了軟組織剝離，進而減少了坐骨神經損傷以及異位骨化發生風險。② 新型 H 形解剖鈦板具有多定向螺釘孔的特征，術中可以根據骨折塊位置和大小靈活選擇固定孔。只要鈦板放置準確，就能避免螺釘進入關節腔的風險，操作簡便。③ 采用傳統鋼板固定后壁/后柱骨折時，術中克氏針臨時固定復位骨折塊后，常需要反復調整克氏針方向和位置，以便于安全放置內固定物，影響骨折復位效果。而新型 H 形解剖鈦板因為一體化多孔設計，鈦板調整更靈活，也無需像傳統方案一樣放置多塊鋼板，大大提高了手術效率。
3.3 術后并發癥
本組術后 2 例發生股骨頭壞死并行人工全髖關節置換術。Reza 等[14]的研究表明存在以下髖關節損傷影像學特征者可能需要髖關節置換，包括脫位、后壁粉碎、股骨頭骨折、髖臼嵌塞塌陷和存在關節內游離體。這 5 種影像學特征同時存在的患者，需行人工全髖關節置換概率為 50%，存在 4 種或更少的患者置換概率為 11%。因此，他們認為高能損傷機制和嚴重的影像學特征預示著較高的人工全髖關節置換可能性，并且年齡超過 46 歲的患者置換概率比年輕患者高 4.6 倍。本組 2 例患者年齡均超過 46 歲，原始致傷能量大，髖關節后脫位并伴有嚴重髖臼后壁、后柱骨折，術后嚴格禁止負重 3 個月以上，因此股骨頭壞死主要考慮與髖關節脫位、骨折嚴重以及股骨頭血運破壞相關。研究顯示髖臼后壁骨折相關的骨關節炎發生率為 4%～29%[21-22]，本組 4 例發生創傷性關節炎，偶有疼痛及輕度活動受限，對日常生活無明顯影響。髖臼關節面良好復位是減少創傷性關節炎的基礎，根據 Matta 評價標準，我們術中嚴格將髖臼骨折移位控制在 1～3 mm 之內。另外在后壁骨折引起的并發癥中，異位骨化是最常見并發癥。本組 4 例發生異位骨化，發生率略低于既往后壁骨折研究結果[22]，且均不是嚴重異位骨化，無需手術切除。我們分析新型 H 形解剖鈦板的應用減少了手術創傷，可能對減少異位骨化起到了有益作用。
綜上述，我們設計的新型 H 形解剖鈦板治療髖臼后壁/后柱骨折安全、有效，可以提供堅強、牢固固定，術后骨折復位滿意，髖關節功能恢復良好。但該鈦板尚未在臨床廣泛應用，其療效有待擴大應用范圍后進一步觀察明確。另外，內固定的生物力學也需要有限元分析及生物力學研究明確。
作者貢獻：陳小杰負責手術方案和治療原則的確定、手術操作；黃杰鑫負責數據統計分析及文章撰寫；廖明新負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬南平第一醫院醫學倫理委員會批準（NPSY202002008）。
