引用本文： 王震宇, 鄭果, 鄭小龍, 謝興宇, 陶旭, 唐康來. 部分腓骨短肌腱聯合雙 intra-fix 擠壓螺釘固定解剖重建距腓前韌帶. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 70-75. doi: 10.7507/1002-1892.202007131 復制
距腓前韌帶損傷多因踝關節反復扭傷造成[1]，韌帶損傷后對外力的吸收能力較正常韌帶下降 60%，且易瘢痕愈合。若傷后早期未行恰當保守治療，將引起踝關節慢性不穩，影響患者生活質量[2]，韌帶功能完全喪失時需行重建手術[3]。目前，距腓前韌帶重建術式主要包括 Watson-Jones、Chrisman-Snook、Evans 等[4]。其中，Watson-Jones 及 Evans 術式可糾正距骨移位、恢復關節穩定性，但為非解剖重建，并需切取完整腓骨短肌腱作為移植物，改變了后足生物力學，限制關節活動。Chrisman-Snook 術式更接近解剖重建，并能保留腓骨短肌腱功能；但該術式所需移植肌腱較長，因此手術切口大，同時術中肌腱需多次通過骨道，易發生韌帶與骨道切割，影響腱-骨交界處愈合[5-6]。1995 年，Colville 等[7]提出了采用部分腓骨短肌腱重建外側副韌帶的手術方法，術中移植肌腱無需跨過距下關節，避免了對距下關節活動度的限制，而且因只切取部分肌腱，較好地保留了腓骨短肌腱功能，獲得較好療效。參考 Colville 等[7]的術式，我們提出采用部分腓骨短肌腱聯合雙 intra-fix 擠壓螺釘固定解剖重建距腓前韌帶，并于 2015 年 9 月—2019 年 10 月用于臨床治療距腓前韌帶斷裂患者，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 MRI 檢查明確為距腓前韌帶斷裂，且術中探查距腓前韌帶完全斷裂、張力差，無法行修復手術；② 踝關節既往無骨折、韌帶重建史，無痛風、風濕及類風濕性關節炎；③ 無多韌帶松弛癥；④ 經正規保守治療 3～6 個月以上無效；⑤ 患者依從性較高，能配合術后康復鍛煉；⑥ 隨訪時間>12 個月。排除臨床資料不完整者。2015 年 9 月—2019 年 10 月，共 46 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 22 例，女 24 例；年齡 16～52 歲，平均 28.1 歲。40 例存在踝關節扭傷史，扭傷 1～8 次，平均 1.7 次；其余 6 例無踝關節扭傷史，其中重物砸傷 1 例，摔傷 5 例。左側 17 例，右側 29 例。病程 3 個月～10 年，中位病程 20.3 個月。患者均有不同程度外踝腫脹，運動時有踝關節不穩定感；入院檢查：韌帶走行處壓痛，抽屜試驗陽性或踝關節無力。X 線片及 MRI 檢查示距腓前韌帶斷裂。
1.3 手術方法
本組全麻 5 例、腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉 27 例、持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉 14 例。患者取仰臥位，于大腿根部上止血帶，壓力為 40 kPa。沿外踝尖走行作弧形切口，長 3～4 cm；切口位于腓腸神經及腓淺神經間，上緣達踝關節間隙，下緣達腓骨短肌腱，注意勿損傷腓腸神經。探查距腓前韌帶，均見韌帶消失，完全被瘢痕組織替代，張力欠佳。在距外踝尖上方 5～6 cm、腓骨短肌腱走行處，作一長約 2 cm 的切口，尋找腓骨短肌腱，由肌腱近端前側中間縱向劈開，利用 2 號線行編織縫合游離肌腱近端，向遠端游離至韌帶重建所需長度（此時遠端不切斷）。本組腓骨短肌腱切取長度為 5～7 cm，平均 6 cm。然后尋找距腓前韌帶腓骨止點處，用咬骨鉗新鮮化止點，利用 2 mm 帶孔導針由距腓前韌帶腓骨止點，沿韌帶走行向腓骨后緣斜形鉆 5 mm 隧道（冠狀位為 30°、矢狀位為 45°）；同法新鮮化距腓前韌帶距骨止點處并鉆取隧道。利用大彎鉗以及帶孔導針，將編織的腓骨短肌腱經腓骨后緣-韌帶腓骨側止點-韌帶距骨側止點穿出。外翻、背伸踝關節并適當后沉距骨，調整距骨側肌腱張力，于距骨頸上方植入 1 枚 intra-fix 擠壓螺釘（直徑 5 mm、長 12 mm；Depuy Mitek 公司，美國）；用小彎鉗在腓骨后方夾住未切斷的腓骨短肌腱，再次調整腓骨側張力，在距腓前韌帶腓骨止點處植入 1 枚 intra-fix 擠壓螺釘，在腓骨背側切斷肌腱遠端，將伸肌支持帶部下拉，與距腓前韌帶緊縮縫合，活動踝關節明確距腓前韌帶縫合穩定后，關閉切口。見圖 1。
圖1
手術操作示意圖
a. 切口設計；b、c. 取出部分腓骨短肌腱；d. 于距腓前韌帶腓骨止點鉆取骨道；e、f. 分別植入距骨及腓骨 intra-fix 擠壓螺釘；g. 重建后探查韌帶張力
Figure1. Schematic diagram of operationa. Incision design; b, c. Harvesting the partial peroneal brevis tendon; d. Drilling a tunnel at the fibular footpoint of the anterior talofibular ligament; e, f. Inserting intra-fix screws into the talus and fibula, respectively; g. Examining the ligament tension after reconstruction
1.4 術后處理及療效評價指標
術后石膏托固定踝關節于背伸外翻位 2 周，期間暫不負重，積極活動腳趾及行下肢力量訓練；2 周后更換行走支具，允許部分負重行走；4 周后根據患者疼痛耐受情況恢復完全負重；6 周后去除行走支具，恢復日常生活；3 個月后可參加一般體育活動；6 個月后可適當參加競技類體育活動[8-9]。
術后行疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分，對 2017 年 9 月后收治的 23 例患者增加自評預后測量系統（PROMIS）評分，包括疼痛影響力（pain interference，PI）、物理功能（physical function，PF）評分[10]；測量患側踝關節內翻角度；應力位行健、患側抽屜試驗觀察距骨前移情況，比較患側與健側差異并將其分為松弛、相似、緊張。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 39～179 min，平均 65.8 min。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 23 個月。術后切口均Ⅰ期愈合。患者踝關節抽屜試驗及距骨傾斜試驗均為陰性。術后 3～6 個月出現踝關節內翻角度減小、小腿肌肉萎縮，9 例患者存在踝前牽扯痛，但均在 6 個月內緩解。術后 6 個月及末次隨訪時 VAS 評分、AOFAS 踝-后足評分、PROMIS 的 PI 及 PF 評分、健患側距骨前移差異、踝關節內翻角度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 6 個月與末次隨訪時 VAS 評分、AOFAS 踝-后足評分、PROMIS 的 PI 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但 PROMIS 的 PF 評分、健患側距骨前移差異以及踝關節內翻角度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2 及圖 2。
表1
手術前后患者療效評價指標比較（n=46，
）
Table1.
Comparison of evaluation indexes of patients before and after operation (n=46, 
)
圖2
患者，男，27 歲，右踝關節距腓前韌帶斷裂
a. 術前透視下行抽屜試驗及距骨傾斜試驗為陽性；b. 術前 MRI 示距腓前韌帶完全斷裂；c. 術后即刻透視下行抽屜試驗及距骨傾斜試驗為陰性；d. 術后 6 個月 MRI 示距腓前韌帶恢復連續性；e. 術后 1 年 MRI 示距腓前韌帶完整
Figure2. A 27-year-old male patient with the anterior talofibular ligament rupture of right anklea. The drawer test and talus tilt test were positive under fluoroscopy before operation; b. MRI showed complete rupture of the anterior talofibular ligament before operation; c. The drawer test and talus tilt test were negative under fluoroscopy at immediate after operation; d. MRI showed the continuity of the anterior talofibular ligament at 6 months after operation; e. MRI showed the intact anterior talofibular ligament at 1 year after operation
表2
手術前后患者 PROMIS 的 PI 及 PF 評分比較（n=23，
）
Table2.
Comparison of PI and PF scores of PROMIS before and after operation (n=23, 
)
3 討論
3.1 手術切口優勢
與傳統斜形手術入路相比，本組采用沿外踝尖作弧形切口，以腓骨短肌腱前側和踝關節間隙為界限，位于腓腸神經及腓淺神經之間，以有效避免神經損傷，減少術后神經刺激癥狀的發生。其次，手術切口長度僅 3～4 cm，在距腓前韌帶探查時可根據術中韌帶情況在安全區內適當延長切口，并充分顯露距骨處韌帶起點，分析韌帶走行及韌帶質量，為解剖重建奠定基礎[11]。同時，因該手術切口下緣位于腓骨短肌腱前方，取腱時可通過肌腱滑動區別腓骨短肌腱與腓骨長肌腱，避免錯誤取腱。
3.2 移植物的選擇
距腓前韌帶重建可采用同種異體肌腱以及自體腓骨短肌腱、腘繩肌腱，多年研究顯示自體肌腱與同種異體肌腱重建療效無明顯差異，但是后者的蠕變率及韌帶止點愈合程度明顯較差，延長了腱-骨愈合時間，進而影響術后早期康復鍛煉[12-13]。腓骨肌群在防止踝關節扭傷中起重要作用[8]，踝關節外側慢性不穩定患者往往存在腓骨肌群弱化，而腓骨肌群弱化又會進一步增加踝關節不穩定程度，造成惡性循環。目前，腓骨肌腱術后肌力強化作為一項重要康復方式，對患肢本體感覺恢復存在重要意義，所以傳統切取完整腓骨短肌腱重建距腓前韌帶對術后踝關節功能有一定影響。而選擇自體腘繩肌腱作為移植物時，術中需要額外增加切口，雖有文獻報道腘繩肌腱具有再生功能[14]，但是 Tadokoro 等[15]研究發現，切取了腘繩肌腱的患者其屈膝等長收縮力量峰值明顯小于健側，在屈膝 90° 時下降程度可達 86.2%，說明肌腱再生不能代表其功能完全恢復[16]。再者腘繩肌腱整體直徑較大，采用其重建距腓前韌帶時需要對肌腱進行修整編織，增加了手術時間。
因此，本組我們選擇了部分腓骨短肌腱重建距腓前韌帶。隨訪顯示因切取部分腓骨短肌腱，術后早期患者腓骨短肌腱力量強度降低，但是通過康復鍛煉，腓骨短肌腱功能均逐漸恢復。術后踝關節疼痛及功能評價指標均較術前明顯改善。術后 6 個月健患側距骨前移差異較術前出現反彈，評價為緊張的患者增多，末次隨訪時獲得較大改善；踝關節內翻角度術后 6 個月時較術前明顯減小，但末次隨訪時有一定程度增大；PROMIS 的 PF 評分在術后逐步改善。我們分析出現上述改變的原因為隨訪期間重建韌帶發生蠕變重塑，組織學上由肌腱轉化為韌帶，穩定強度雖有所下降，但韌帶生物學特性逐漸改善，踝關節活動度及關節功能逐漸提高。末次隨訪結果提示重塑的韌帶不僅能保證踝關節穩定性，還能最大限度避免踝關節活動度丟失。
3.3 雙 intra-fix 擠壓螺釘固定的優勢
術中我們采用雙 intra-fix 擠壓螺釘固定，這是較傳統手術的一大改進。因腓骨遠端薄而窄，若 intra-fix 擠壓螺釘大小及位置選擇不合適，強行植入將會造成腓骨止點處劈裂。我們根據距腓前韌帶腓骨側附麗區寬度約為 5 mm，術中均選擇直徑 5 mm 的intra-fix擠壓螺釘，與韌帶原解剖直徑相當，有效防止了腓骨隧道劈裂。此外，在腓骨固定方向上我們采用解剖定位且與移植物走行一致（冠狀位為 30°，矢狀位為 45°），減少肌腱牽拉運動時與隧道邊緣摩擦；矢狀位斜形 45° 定位使得腓骨隧道有足夠長度，擠壓螺釘及肌腱可以完整埋于腓骨尖部，增加肌腱與隧道接觸面積，將肌腱完整固定在解剖點，堅強固定可促進腱-骨交界區愈合，使患者能及早進行康復鍛煉。
有學者建議采用 Brostrom-Gould 術式治療踝關節慢性不穩定，無需進行韌帶重建，以避免較大創傷和影響供區功能。但我們認為當韌帶整體連續性完好、張力適中時，可以選擇該術式。因患者出現踝關節慢性不穩定時往往提示韌帶完全瘢痕化、功能喪失，單純 Brostrom-Gould 術式不能有效恢復踝關節前向穩定性，所以需要行距腓前韌帶重建。在韌帶重建后為保證關節穩定性、促進移植物活化，我們通常會增加 Brostrom-Gould 術式，但術后早期患者會出現不同程度踝前牽扯痛及不適感，踝關節內翻受限、活動度減小，部分患者踝前外側癥狀可持續近半年。雖然該癥狀隨著后期康復鍛煉可逐漸緩解，但增加了患者康復時間。所以，重建韌帶具有足夠強度后是否再聯用 Brostrom-Gould 術式需要術者在術中評估選擇。
3.4 PROMIS 評分優勢
足踝手術后臨床主要采用 AOFAS 踝-后足評分評價關節功能，但該評分標準中關節功能評價項目較粗略，不適用于術后早期功能評估。同時，此方法有時需臨床醫生參與指導評分，可能存在醫師主觀臆斷影響評估結果。因此，國內外現在更提倡使用 PROMIS 評分。PROMIS 評分是一種通過引入計算機自適應化電子化的評估方式，可以從不同方面對患者術后康復情況進行全面、有效評估，我們于 2017 年 9 月引入 PROMIS 評分，發現該評分更貼近患者日常生活、運動，評價內容更真實；通過大數據將患者功能與人均水平進行比較，使患者客觀了解當前功能恢復情況，便于患者及醫生共同參與臨床治療策略的制定。而且，該評分為患者自評，避免醫師主觀影響，評價結果更可靠。相關研究證實 PROMIS 評分用于足踝外科療效評價有效，甚至優于傳統評分[8]。
綜上述，部分腓骨短肌腱聯合雙 intra-fix 擠壓螺釘固定解剖重建距腓前韌帶具有切口小、取材便捷，固定牢固，允許患者及早進行康復鍛煉等優點，可有效避免術后關節活動受限、肌力及本體平衡感減退等問題[17]。但本研究部分患者隨訪時間較短，而且使用 PROMIS 評分的患者有限，有待進一步隨訪明確該術式療效。
作者貢獻：唐康來負責實驗設計與實施；陶旭負責手術實施與文章審閱；王震宇負責文章撰寫；鄭小龍、謝興宇負責數據收集與整理；鄭果負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2020153）。
距腓前韌帶損傷多因踝關節反復扭傷造成[1]，韌帶損傷后對外力的吸收能力較正常韌帶下降 60%，且易瘢痕愈合。若傷后早期未行恰當保守治療，將引起踝關節慢性不穩，影響患者生活質量[2]，韌帶功能完全喪失時需行重建手術[3]。目前，距腓前韌帶重建術式主要包括 Watson-Jones、Chrisman-Snook、Evans 等[4]。其中，Watson-Jones 及 Evans 術式可糾正距骨移位、恢復關節穩定性，但為非解剖重建，并需切取完整腓骨短肌腱作為移植物，改變了后足生物力學，限制關節活動。Chrisman-Snook 術式更接近解剖重建，并能保留腓骨短肌腱功能；但該術式所需移植肌腱較長，因此手術切口大，同時術中肌腱需多次通過骨道，易發生韌帶與骨道切割，影響腱-骨交界處愈合[5-6]。1995 年，Colville 等[7]提出了采用部分腓骨短肌腱重建外側副韌帶的手術方法，術中移植肌腱無需跨過距下關節，避免了對距下關節活動度的限制，而且因只切取部分肌腱，較好地保留了腓骨短肌腱功能，獲得較好療效。參考 Colville 等[7]的術式，我們提出采用部分腓骨短肌腱聯合雙 intra-fix 擠壓螺釘固定解剖重建距腓前韌帶，并于 2015 年 9 月—2019 年 10 月用于臨床治療距腓前韌帶斷裂患者，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 MRI 檢查明確為距腓前韌帶斷裂，且術中探查距腓前韌帶完全斷裂、張力差，無法行修復手術；② 踝關節既往無骨折、韌帶重建史，無痛風、風濕及類風濕性關節炎；③ 無多韌帶松弛癥；④ 經正規保守治療 3～6 個月以上無效；⑤ 患者依從性較高，能配合術后康復鍛煉；⑥ 隨訪時間>12 個月。排除臨床資料不完整者。2015 年 9 月—2019 年 10 月，共 46 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 22 例，女 24 例；年齡 16～52 歲，平均 28.1 歲。40 例存在踝關節扭傷史，扭傷 1～8 次，平均 1.7 次；其余 6 例無踝關節扭傷史，其中重物砸傷 1 例，摔傷 5 例。左側 17 例，右側 29 例。病程 3 個月～10 年，中位病程 20.3 個月。患者均有不同程度外踝腫脹，運動時有踝關節不穩定感；入院檢查：韌帶走行處壓痛，抽屜試驗陽性或踝關節無力。X 線片及 MRI 檢查示距腓前韌帶斷裂。
1.3 手術方法
本組全麻 5 例、腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉 27 例、持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉 14 例。患者取仰臥位，于大腿根部上止血帶，壓力為 40 kPa。沿外踝尖走行作弧形切口，長 3～4 cm；切口位于腓腸神經及腓淺神經間，上緣達踝關節間隙，下緣達腓骨短肌腱，注意勿損傷腓腸神經。探查距腓前韌帶，均見韌帶消失，完全被瘢痕組織替代，張力欠佳。在距外踝尖上方 5～6 cm、腓骨短肌腱走行處，作一長約 2 cm 的切口，尋找腓骨短肌腱，由肌腱近端前側中間縱向劈開，利用 2 號線行編織縫合游離肌腱近端，向遠端游離至韌帶重建所需長度（此時遠端不切斷）。本組腓骨短肌腱切取長度為 5～7 cm，平均 6 cm。然后尋找距腓前韌帶腓骨止點處，用咬骨鉗新鮮化止點，利用 2 mm 帶孔導針由距腓前韌帶腓骨止點，沿韌帶走行向腓骨后緣斜形鉆 5 mm 隧道（冠狀位為 30°、矢狀位為 45°）；同法新鮮化距腓前韌帶距骨止點處并鉆取隧道。利用大彎鉗以及帶孔導針，將編織的腓骨短肌腱經腓骨后緣-韌帶腓骨側止點-韌帶距骨側止點穿出。外翻、背伸踝關節并適當后沉距骨，調整距骨側肌腱張力，于距骨頸上方植入 1 枚 intra-fix 擠壓螺釘（直徑 5 mm、長 12 mm；Depuy Mitek 公司，美國）；用小彎鉗在腓骨后方夾住未切斷的腓骨短肌腱，再次調整腓骨側張力，在距腓前韌帶腓骨止點處植入 1 枚 intra-fix 擠壓螺釘，在腓骨背側切斷肌腱遠端，將伸肌支持帶部下拉，與距腓前韌帶緊縮縫合，活動踝關節明確距腓前韌帶縫合穩定后，關閉切口。見圖 1。
圖1
手術操作示意圖
a. 切口設計；b、c. 取出部分腓骨短肌腱；d. 于距腓前韌帶腓骨止點鉆取骨道；e、f. 分別植入距骨及腓骨 intra-fix 擠壓螺釘；g. 重建后探查韌帶張力
Figure1. Schematic diagram of operationa. Incision design; b, c. Harvesting the partial peroneal brevis tendon; d. Drilling a tunnel at the fibular footpoint of the anterior talofibular ligament; e, f. Inserting intra-fix screws into the talus and fibula, respectively; g. Examining the ligament tension after reconstruction
1.4 術后處理及療效評價指標
術后石膏托固定踝關節于背伸外翻位 2 周，期間暫不負重，積極活動腳趾及行下肢力量訓練；2 周后更換行走支具，允許部分負重行走；4 周后根據患者疼痛耐受情況恢復完全負重；6 周后去除行走支具，恢復日常生活；3 個月后可參加一般體育活動；6 個月后可適當參加競技類體育活動[8-9]。
術后行疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分，對 2017 年 9 月后收治的 23 例患者增加自評預后測量系統（PROMIS）評分，包括疼痛影響力（pain interference，PI）、物理功能（physical function，PF）評分[10]；測量患側踝關節內翻角度；應力位行健、患側抽屜試驗觀察距骨前移情況，比較患側與健側差異并將其分為松弛、相似、緊張。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 39～179 min，平均 65.8 min。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 23 個月。術后切口均Ⅰ期愈合。患者踝關節抽屜試驗及距骨傾斜試驗均為陰性。術后 3～6 個月出現踝關節內翻角度減小、小腿肌肉萎縮，9 例患者存在踝前牽扯痛，但均在 6 個月內緩解。術后 6 個月及末次隨訪時 VAS 評分、AOFAS 踝-后足評分、PROMIS 的 PI 及 PF 評分、健患側距骨前移差異、踝關節內翻角度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 6 個月與末次隨訪時 VAS 評分、AOFAS 踝-后足評分、PROMIS 的 PI 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但 PROMIS 的 PF 評分、健患側距骨前移差異以及踝關節內翻角度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2 及圖 2。
表1
手術前后患者療效評價指標比較（n=46，）
Table1.
Comparison of evaluation indexes of patients before and after operation (n=46, )
圖2
患者，男，27 歲，右踝關節距腓前韌帶斷裂
a. 術前透視下行抽屜試驗及距骨傾斜試驗為陽性；b. 術前 MRI 示距腓前韌帶完全斷裂；c. 術后即刻透視下行抽屜試驗及距骨傾斜試驗為陰性；d. 術后 6 個月 MRI 示距腓前韌帶恢復連續性；e. 術后 1 年 MRI 示距腓前韌帶完整
Figure2. A 27-year-old male patient with the anterior talofibular ligament rupture of right anklea. The drawer test and talus tilt test were positive under fluoroscopy before operation; b. MRI showed complete rupture of the anterior talofibular ligament before operation; c. The drawer test and talus tilt test were negative under fluoroscopy at immediate after operation; d. MRI showed the continuity of the anterior talofibular ligament at 6 months after operation; e. MRI showed the intact anterior talofibular ligament at 1 year after operation
表2
手術前后患者 PROMIS 的 PI 及 PF 評分比較（n=23，）
Table2.
Comparison of PI and PF scores of PROMIS before and after operation (n=23, )
3 討論
3.1 手術切口優勢
與傳統斜形手術入路相比，本組采用沿外踝尖作弧形切口，以腓骨短肌腱前側和踝關節間隙為界限，位于腓腸神經及腓淺神經之間，以有效避免神經損傷，減少術后神經刺激癥狀的發生。其次，手術切口長度僅 3～4 cm，在距腓前韌帶探查時可根據術中韌帶情況在安全區內適當延長切口，并充分顯露距骨處韌帶起點，分析韌帶走行及韌帶質量，為解剖重建奠定基礎[11]。同時，因該手術切口下緣位于腓骨短肌腱前方，取腱時可通過肌腱滑動區別腓骨短肌腱與腓骨長肌腱，避免錯誤取腱。
3.2 移植物的選擇
距腓前韌帶重建可采用同種異體肌腱以及自體腓骨短肌腱、腘繩肌腱，多年研究顯示自體肌腱與同種異體肌腱重建療效無明顯差異，但是后者的蠕變率及韌帶止點愈合程度明顯較差，延長了腱-骨愈合時間，進而影響術后早期康復鍛煉[12-13]。腓骨肌群在防止踝關節扭傷中起重要作用[8]，踝關節外側慢性不穩定患者往往存在腓骨肌群弱化，而腓骨肌群弱化又會進一步增加踝關節不穩定程度，造成惡性循環。目前，腓骨肌腱術后肌力強化作為一項重要康復方式，對患肢本體感覺恢復存在重要意義，所以傳統切取完整腓骨短肌腱重建距腓前韌帶對術后踝關節功能有一定影響。而選擇自體腘繩肌腱作為移植物時，術中需要額外增加切口，雖有文獻報道腘繩肌腱具有再生功能[14]，但是 Tadokoro 等[15]研究發現，切取了腘繩肌腱的患者其屈膝等長收縮力量峰值明顯小于健側，在屈膝 90° 時下降程度可達 86.2%，說明肌腱再生不能代表其功能完全恢復[16]。再者腘繩肌腱整體直徑較大，采用其重建距腓前韌帶時需要對肌腱進行修整編織，增加了手術時間。
因此，本組我們選擇了部分腓骨短肌腱重建距腓前韌帶。隨訪顯示因切取部分腓骨短肌腱，術后早期患者腓骨短肌腱力量強度降低，但是通過康復鍛煉，腓骨短肌腱功能均逐漸恢復。術后踝關節疼痛及功能評價指標均較術前明顯改善。術后 6 個月健患側距骨前移差異較術前出現反彈，評價為緊張的患者增多，末次隨訪時獲得較大改善；踝關節內翻角度術后 6 個月時較術前明顯減小，但末次隨訪時有一定程度增大；PROMIS 的 PF 評分在術后逐步改善。我們分析出現上述改變的原因為隨訪期間重建韌帶發生蠕變重塑，組織學上由肌腱轉化為韌帶，穩定強度雖有所下降，但韌帶生物學特性逐漸改善，踝關節活動度及關節功能逐漸提高。末次隨訪結果提示重塑的韌帶不僅能保證踝關節穩定性，還能最大限度避免踝關節活動度丟失。
3.3 雙 intra-fix 擠壓螺釘固定的優勢
術中我們采用雙 intra-fix 擠壓螺釘固定，這是較傳統手術的一大改進。因腓骨遠端薄而窄，若 intra-fix 擠壓螺釘大小及位置選擇不合適，強行植入將會造成腓骨止點處劈裂。我們根據距腓前韌帶腓骨側附麗區寬度約為 5 mm，術中均選擇直徑 5 mm 的intra-fix擠壓螺釘，與韌帶原解剖直徑相當，有效防止了腓骨隧道劈裂。此外，在腓骨固定方向上我們采用解剖定位且與移植物走行一致（冠狀位為 30°，矢狀位為 45°），減少肌腱牽拉運動時與隧道邊緣摩擦；矢狀位斜形 45° 定位使得腓骨隧道有足夠長度，擠壓螺釘及肌腱可以完整埋于腓骨尖部，增加肌腱與隧道接觸面積，將肌腱完整固定在解剖點，堅強固定可促進腱-骨交界區愈合，使患者能及早進行康復鍛煉。
有學者建議采用 Brostrom-Gould 術式治療踝關節慢性不穩定，無需進行韌帶重建，以避免較大創傷和影響供區功能。但我們認為當韌帶整體連續性完好、張力適中時，可以選擇該術式。因患者出現踝關節慢性不穩定時往往提示韌帶完全瘢痕化、功能喪失，單純 Brostrom-Gould 術式不能有效恢復踝關節前向穩定性，所以需要行距腓前韌帶重建。在韌帶重建后為保證關節穩定性、促進移植物活化，我們通常會增加 Brostrom-Gould 術式，但術后早期患者會出現不同程度踝前牽扯痛及不適感，踝關節內翻受限、活動度減小，部分患者踝前外側癥狀可持續近半年。雖然該癥狀隨著后期康復鍛煉可逐漸緩解，但增加了患者康復時間。所以，重建韌帶具有足夠強度后是否再聯用 Brostrom-Gould 術式需要術者在術中評估選擇。
3.4 PROMIS 評分優勢
足踝手術后臨床主要采用 AOFAS 踝-后足評分評價關節功能，但該評分標準中關節功能評價項目較粗略，不適用于術后早期功能評估。同時，此方法有時需臨床醫生參與指導評分，可能存在醫師主觀臆斷影響評估結果。因此，國內外現在更提倡使用 PROMIS 評分。PROMIS 評分是一種通過引入計算機自適應化電子化的評估方式，可以從不同方面對患者術后康復情況進行全面、有效評估，我們于 2017 年 9 月引入 PROMIS 評分，發現該評分更貼近患者日常生活、運動，評價內容更真實；通過大數據將患者功能與人均水平進行比較，使患者客觀了解當前功能恢復情況，便于患者及醫生共同參與臨床治療策略的制定。而且，該評分為患者自評，避免醫師主觀影響，評價結果更可靠。相關研究證實 PROMIS 評分用于足踝外科療效評價有效，甚至優于傳統評分[8]。
綜上述，部分腓骨短肌腱聯合雙 intra-fix 擠壓螺釘固定解剖重建距腓前韌帶具有切口小、取材便捷，固定牢固，允許患者及早進行康復鍛煉等優點，可有效避免術后關節活動受限、肌力及本體平衡感減退等問題[17]。但本研究部分患者隨訪時間較短，而且使用 PROMIS 評分的患者有限，有待進一步隨訪明確該術式療效。
作者貢獻：唐康來負責實驗設計與實施；陶旭負責手術實施與文章審閱；王震宇負責文章撰寫；鄭小龍、謝興宇負責數據收集與整理；鄭果負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2020153）。
