引用本文： 張博, 林源, 任世祥, 陳彤, 趙瀟雄, 于洋. 后交叉韌帶保留型膝關節假體置換術中部分保留與完整保留后交叉韌帶的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 51-57. doi: 10.7507/1002-1892.202007021 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）療效主要取決于膝關節運動模式的恢復程度以及運動過程中的穩定性[1]。后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）保留型（cruciate-retaining，CR）假體的設計旨在盡可能重建膝關節運動模式，增加關節活動度，并在屈伸關節時維持關節穩定性[2]，目前在臨床上獲得了廣泛應用[3]。但采用 CR 假體置換時，PCL 在維持膝關節穩定性方面發揮的確切作用尚不明確。
大部分學者認為保留 PCL 可以顯著提高膝關節穩定性，并在膝關節屈伸過程中保留股骨后滾運動[4-8]。根據纖維束走行以及功能，PCL 可分為前外側束及后內側束[9]。前者是主要束支，在屈膝位時緊張，限制關節屈曲間隙，并引導股骨后移；而后者在伸直位時緊張，主要控制脛骨后移[9]。以往 CR 假體置換術中為了更好地松解 PCL，避免其攣縮導致屈膝間隙過小或者出現骨與假體撞擊，往往將 PCL 的前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島一并切除，僅保留后內側束[10]。但目前越來越多的學者認為，PCL 雙束在維持膝關節運動穩定性方面起到了同樣重要的作用[5, 11]，因此需要完整保留雙束。但 TKA 術中完整保留 PCL 對于術者技術要求較高，有關完整保留及部分保留后對療效的影響研究也較少。為此，我們進行了一項臨床前瞻性隨機對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡<80 歲；② 術前明確診斷為骨關節炎，以一側癥狀為主，經保守治療無效；③ 行單側 TKA；④ 膝關節內翻畸形<25°、屈膝攣縮<15°；⑤ 術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。
排除標準：① 膝關節有明顯的固定性畸形或嚴重韌帶不穩定；② 僵直膝、膝關節外翻畸形；③ 體質量指數>30 kg/m2；④ 局部皮膚感染；⑤ 術前肝、腎功能異常；⑥ 未控制的心絞痛或急性心肌梗死發病 6 個月內；⑦ 腦卒中發病 6 個月內，或合并精神系統疾病；⑧ 有麻醉藥品依賴、藥物濫用史及正在使用激素、阿片類藥物治療者。
2015 年 6 月—2017 年 6 月，共 200 例患者符合選擇標準納入研究。采取隨機方法，制作裝有數字 1～100 的信封，患者按照就診順序抽取信封并根據單雙數納入完整組或部分組，每組 100 例。其中，完整組術中完整保留雙束 PCL，部分組術中脛骨截骨時切除前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島。術后隨訪過程中，2 例因摔傷導致假體周圍骨折再次手術，26 例因聯系方式變更、拒絕配合或因其他疾病死亡而失訪，終止臨床觀察。部分組 84 例、完整組 88 例納入最終研究。
1.2 一般資料
完整組：男 31 例，女 57 例；年齡 58～74 歲，平均 67.2 歲。體質量指數 22.8～28.9 kg/m2，平均 26.8 kg/m2。左膝 40 例，右膝 48 例。骨關節炎病程 8～85 個月，平均 20.5 個月。骨關節炎分級：Ⅲ級 26 例，Ⅳ級 62 例。術前膝關節內翻畸形（14.9±3.8）°，屈膝攣縮（6.5±2.4）°。ASA 分級：Ⅰ級 30 例，Ⅱ級 58 例。
部分組：男 24 例，女 60 例；年齡 56～78 歲，平均 66.8 歲。體質量指數 23.4～29.6 kg/m2，平均 27.6 kg/m2。左膝 38 例，右膝 46 例。骨關節炎病程 7～76 個月，平均 18.7 個月。骨關節炎分級：Ⅲ級 29 例，Ⅳ級 55 例。術前膝關節內翻畸形（15.6±4.1）°，屈膝攣縮（6.3±2.2）°。ASA 分級：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 56 例。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、骨關節炎病程及分級以及術前膝關節內翻畸形、屈膝攣縮、膝關節活動度、膝關節學會評分系統（KSS）臨床及功能評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1~3。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一位高年資醫師完成，使用 Gemini Mark Ⅱ全膝關節表面假體（LINK 公司，德國）。
蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，選擇前正中切口髕旁內側入路，術中全程使用止血帶。所有內翻畸形經軟組織松解處理后矯正。股骨側以髓內定位為參考，外翻 6° 等量截骨，按照股骨遠端截面橫徑及前后徑選擇匹配的假體型號，然后以同型號截骨模塊進行前髁及后髁截骨，外旋角度為以后髁連線為參考線外旋 3°，并用外科髁上軸線加以檢驗。脛骨側以髓外定位為參考，截骨厚度為 12 mm，矢狀位后傾角度為 5°。部分組將 ACL、PCL 的前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島全部切除；完整組在脛骨截骨前于附麗點前內側與前外側約 2 mm 處植入 2 枚直徑 2.5 mm 斯氏針加以保護，植入深度約為 16 mm，待周邊截骨后，用專用弧形骨刀將骨島與近端截骨塊分離，然后用咬骨鉗將骨島修整光滑。兩組均行 PCL 有限松解，軟組織松解后利用間隙平衡試模檢測內、外側間隙以及屈伸間隙是否合適[12]。所有患者均采用 12 mm 厚聚乙烯墊片，術中進行等量截骨，未改變關節線高度；兩組均未行髕骨置換，僅行髕骨成形。置引流管后關閉切口。
1.4 術后處理
術后兩組處理方法一致。術后 24 h 拔除膝關節引流管，切口彈力繃帶加壓包扎，24 h 后換藥，14 d 后拆線。兩組均采用多模式聯合鎮痛，術中關節周圍雞尾酒注射，術后自控鎮痛泵、非甾體類鎮痛藥物及冰敷鎮痛。術后常規給予低分子肝素抗凝治療、第 2 代頭孢或萬古霉素預防感染。
術后在患者病情允許情況下盡早下地負重行走，術后第 1 天開始物理治療以及功能鍛煉，于康復中心進行至少 1 周康復性鍛煉（步態、力量、平衡等），膝關節主、被動屈伸活動以及下肢力量鍛煉 3 個月以上。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術后 24 h 引流量、術后 24 h 疼痛視覺模擬評分（VAS）；術前及術后 6、12、24 個月膝關節活動度以及 KSS 臨床和功能評分；術后 6、12、24 個月，使用 KT-1000（MEDmetric 公司，美國）測量屈曲 30° 及 90° 位時膝關節前后向位移距離，評價膝關節穩定程度；記錄切口愈合不良、關節感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥發生情況，以及墊片磨損、松動、脫位等影像學異常發生情況。所有記錄及測量均由同一位醫師完成。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
完整組手術時間和術后 24 h 引流量分別為（73.6±8.1）min、（121.6±10.3）mL，部分組分別為（72.4±7.6）min、（118.8±9.2）mL，組間比較差異均無統計學意義（F=0.343，P=0.559；F=1.173，P=0.280）。術后兩組患者均獲隨訪，完整組隨訪時間為 25～40 個月，平均 30.2 個月；部分組為 24～40 個月，平均 31.8 個月。完整組及部分組術后 24 h VAS 評分分別為（4.4±0.7）、（4.2±0.6）分，組間比較差異無統計學意義（F=0.093，P=0.761）。
兩組術后 6、12、24 個月膝關節活動度均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。各時間點組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組術后 6、12、24 個月膝關節 KSS 臨床及功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點，兩組 KSS 臨床評分差異均無統計學意義（P>0.05）；完整組 KSS 功能評分優于部分組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。
表1
兩組患者手術前后膝關節活動度比較（
，°）
Table1.
Comparison of range of motion between the two groups at pre- and post-operation (
, °)
表2
兩組患者手術前后膝關節 KSS 臨床評分比較（
）
Table2.
Comparison of clinical score of KSS between the two groups at pre- and post-operation (
)
表3
兩組患者手術前后膝關節 KSS 功能評分比較（
）
Table3.
Comparison of functional score of KSS between the two groups at pre- and post-operation (
)
KT-1000 測量顯示，屈曲 30° 位時兩組術后 6、12、24 個月膝關節前后向位移距離差異無統計學意義（P>0.05）；屈曲 90° 位時兩組術后 6、12 個月差異無統計學意義（P>0.05），術后 24 個月完整組明顯小于部分組，差異有統計學意義（F=57.239，P=0.000）。見表 4。
表4
術后兩組患者不同屈膝角度時膝關節前后向位移距離比較（
，mm）
Table4.
Anteroposterior displacement of the knee joints in different degrees of knee flexion between the two groups (
, mm)
術后并發癥：4 例患者切口持續滲出（部分組和完整組各 2 例）、2 例患者切口裂開（部分組和完整組各 1 例），均早期清創處理后愈合；未發生切口皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、感染等并發癥。隨訪期間影像學檢查未見假體松動、墊片過度磨損及脫位。見圖 1、2。
圖1
部分組患者，女，58 歲，右膝關節骨關節炎 Ⅳ 級正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 40 個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 58-year-old female patient with right knee osteoarthritis (grade Ⅳ) in partial groupa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 40 months after operation
圖2
完整組患者，男，68 歲，右膝關節骨關節炎 Ⅲ 級正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 14 個月
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with right knee osteoarthritis (grade Ⅲ) in intact groupa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 14 months after operation
3 討論
3.1 完整保留 PCL 的重要性及方法
TKA 術中是否保留 PCL 這一爭論已經持續了近 30 年，學者們對于 CR 假體及 PCL 替代型（posterior cruciate-stabilizing，PS）假體的運動學、臨床療效以及使用壽命等進行了研究，從結果來看，兩類假體各有優點及不足[13-14]。TKA 手術原則是通過截骨或者軟組織平衡方法重建膝關節力線，就 CR 假體而言，置換術中能否較好地平衡 PCL 張力，是手術成功的關鍵因素。為了更好地獲得屈伸間隙，我們習慣將 PCL 前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島一并切除，僅保留并松解后內側束。Kennedy 等[15]對 20 對尸體膝關節標本進行解剖研究，比較了 PCL 全部保留、全部切除、剩余前外側束、剩余后內側束 4 種情況下膝關節運動狀態，結果提示在膝關節屈曲過程中 PCL 前外側束以及后內側束起到同樣的限制脛骨后移作用。因此，我們分析采用 CR 假體行 TKA 時，部分保留 PCL 與完整保留 PCL 患者術后功能恢復存在一定差異。
TKA 術中如切除前外側束，平衡 PCL 張力的難度將大大降低，反之如果保留雙束，對術者技術要求較高。目前，保留 PCL 前外側束及其附麗點下前方骨島也有不同手術方式。Lombardi 等[16]利用矢向擺鋸切割脛骨平臺，保留韌帶附麗點部位的骨島，并用咬骨鉗修整骨島邊緣。而 Van Opstal 等[17]為了保護前方骨島，則利用 3 枚直徑 1.6 mm 克氏針鉆入 PCL 前方，使之在脛骨后傾截骨時不會傷及骨島深部骨質，從而降低前外側束發生撕脫骨折的風險。我們術中使用方法與 Van Opstal 等[17]相似，為了保證不傷及骨島深部骨質，我們使用 2 枚直徑 2.5 mm 斯氏針，增加鉆入深度至 16 mm，并且使用專用弧形骨刀將骨島與截骨塊分離，通過精心修整來減少骨島與 CR 假體出現不匹配的情況以及降低與墊片發生撞擊的可能性。
3.2 完整保留 PCL 的臨床意義
研究表明，無論是 CR 假體還是 PS 假體，PCL 是否保留對臨床隨訪結果以及膝關節活動度均無顯著影響[18-20]。本研究中，兩組患者術后膝關節活動度差異亦無統計學意義。我們認為 PCL 能否完整保留不是影響 TKA 術后膝關節活動度的主要因素，膝關節活動度的恢復還與術前關節活動度、術前膝關節畸形程度、肥胖、術中屈伸間隙平衡、術中軟組織平衡、關節線改變、術后功能鍛煉、術后疼痛等因素相關[21]。術中正確截骨以及良好的軟組織平衡才是影響膝關節活動度的最主要因素。因此，TKA 術中我們進行等量截骨，并通過松解周圍軟組織以及 PCL 得到了較好的屈伸間隙，從而降低了 PCL 不同束支功能對關節活動度的影響。
但是值得注意的是，雖然本研究兩組術后 6、12、24 個月膝關節 KSS 臨床評分差異均無統計學意義，但功能評分完整組優于部分組；而且術后 24 個月時，屈曲 90° 位膝關節前后向位移距離完整組顯著小于部分組。我們分析這與完整組保留了 PCL 前外側束，從而增加了膝關節屈曲穩定性有關。Van Opstal 等[17]為了證明完整保留包括骨島在內的 PCL 脛骨附麗點的重要性，對 6 具冰凍尸體標本進行了模擬 TKA 手術，生物力學測量結果顯示相比傳統方式，保留骨島增加了 PCL 抗拉強度，減少了屈膝不穩定導致的手術失敗風險。Yue 等[5]通過術前 MRI 以及術后雙 X 線透視方法，對 11 例采用 CR 假體置換患者術后 PCL 功能進行觀察，結果顯示膝關節屈曲 45° 后，前外側束對膝關節前后向位移及旋轉均起到主要穩定作用。本研究中患者術后 24 個月左右逐漸恢復了日常生活，上下樓及蹲起活動成為評價患者功能恢復的重要主觀指標，因此保留前外側束對于穩定患者屈膝活動起到了至關重要的作用，這一作用隨著屈膝角度增加而增大，患者滿意度也會相應提高。
3.3 本研究局限性
第一，屈伸間隙不等會對隨訪結果產生一定影響。盡管我們術中盡量保證屈伸間隙達到平衡，但缺乏量化評價指標。既往有學者報道使用術中張力測量器[22]，但其效果不確定，未獲得臨床廣泛應用。第二，本研究僅進行了臨床療效評價，缺乏生物力學測量結果加以驗證。第三，本研究納入病例較少，隨訪時間較短，部分評分受患者主觀因素影響，存在一定選擇偏倚。
綜上述，本研究結果顯示采用 CR 假體行 TKA 時，術中完整保留和部分保留 PCL 患者術后均未出現嚴重屈膝不穩或假體脫位，但術后 24 個月時前者膝關節屈曲穩定性優于后者，因此我們認為此類手術應盡量保持 PCL 完整性。
作者貢獻：林源負責實驗設計及審稿；張博負責實驗實施、撰寫文章；任世祥負責實驗評估；陳彤、于洋、趙瀟雄負責資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會批準（2015-科-165）。所有受試者均知情同意。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）療效主要取決于膝關節運動模式的恢復程度以及運動過程中的穩定性[1]。后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）保留型（cruciate-retaining，CR）假體的設計旨在盡可能重建膝關節運動模式，增加關節活動度，并在屈伸關節時維持關節穩定性[2]，目前在臨床上獲得了廣泛應用[3]。但采用 CR 假體置換時，PCL 在維持膝關節穩定性方面發揮的確切作用尚不明確。
大部分學者認為保留 PCL 可以顯著提高膝關節穩定性，并在膝關節屈伸過程中保留股骨后滾運動[4-8]。根據纖維束走行以及功能，PCL 可分為前外側束及后內側束[9]。前者是主要束支，在屈膝位時緊張，限制關節屈曲間隙，并引導股骨后移；而后者在伸直位時緊張，主要控制脛骨后移[9]。以往 CR 假體置換術中為了更好地松解 PCL，避免其攣縮導致屈膝間隙過小或者出現骨與假體撞擊，往往將 PCL 的前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島一并切除，僅保留后內側束[10]。但目前越來越多的學者認為，PCL 雙束在維持膝關節運動穩定性方面起到了同樣重要的作用[5, 11]，因此需要完整保留雙束。但 TKA 術中完整保留 PCL 對于術者技術要求較高，有關完整保留及部分保留后對療效的影響研究也較少。為此，我們進行了一項臨床前瞻性隨機對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡<80 歲；② 術前明確診斷為骨關節炎，以一側癥狀為主，經保守治療無效；③ 行單側 TKA；④ 膝關節內翻畸形<25°、屈膝攣縮<15°；⑤ 術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。
排除標準：① 膝關節有明顯的固定性畸形或嚴重韌帶不穩定；② 僵直膝、膝關節外翻畸形；③ 體質量指數>30 kg/m2；④ 局部皮膚感染；⑤ 術前肝、腎功能異常；⑥ 未控制的心絞痛或急性心肌梗死發病 6 個月內；⑦ 腦卒中發病 6 個月內，或合并精神系統疾病；⑧ 有麻醉藥品依賴、藥物濫用史及正在使用激素、阿片類藥物治療者。
2015 年 6 月—2017 年 6 月，共 200 例患者符合選擇標準納入研究。采取隨機方法，制作裝有數字 1～100 的信封，患者按照就診順序抽取信封并根據單雙數納入完整組或部分組，每組 100 例。其中，完整組術中完整保留雙束 PCL，部分組術中脛骨截骨時切除前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島。術后隨訪過程中，2 例因摔傷導致假體周圍骨折再次手術，26 例因聯系方式變更、拒絕配合或因其他疾病死亡而失訪，終止臨床觀察。部分組 84 例、完整組 88 例納入最終研究。
1.2 一般資料
完整組：男 31 例，女 57 例；年齡 58～74 歲，平均 67.2 歲。體質量指數 22.8～28.9 kg/m2，平均 26.8 kg/m2。左膝 40 例，右膝 48 例。骨關節炎病程 8～85 個月，平均 20.5 個月。骨關節炎分級：Ⅲ級 26 例，Ⅳ級 62 例。術前膝關節內翻畸形（14.9±3.8）°，屈膝攣縮（6.5±2.4）°。ASA 分級：Ⅰ級 30 例，Ⅱ級 58 例。
部分組：男 24 例，女 60 例；年齡 56～78 歲，平均 66.8 歲。體質量指數 23.4～29.6 kg/m2，平均 27.6 kg/m2。左膝 38 例，右膝 46 例。骨關節炎病程 7～76 個月，平均 18.7 個月。骨關節炎分級：Ⅲ級 29 例，Ⅳ級 55 例。術前膝關節內翻畸形（15.6±4.1）°，屈膝攣縮（6.3±2.2）°。ASA 分級：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 56 例。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、骨關節炎病程及分級以及術前膝關節內翻畸形、屈膝攣縮、膝關節活動度、膝關節學會評分系統（KSS）臨床及功能評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1~3。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一位高年資醫師完成，使用 Gemini Mark Ⅱ全膝關節表面假體（LINK 公司，德國）。
蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，選擇前正中切口髕旁內側入路，術中全程使用止血帶。所有內翻畸形經軟組織松解處理后矯正。股骨側以髓內定位為參考，外翻 6° 等量截骨，按照股骨遠端截面橫徑及前后徑選擇匹配的假體型號，然后以同型號截骨模塊進行前髁及后髁截骨，外旋角度為以后髁連線為參考線外旋 3°，并用外科髁上軸線加以檢驗。脛骨側以髓外定位為參考，截骨厚度為 12 mm，矢狀位后傾角度為 5°。部分組將 ACL、PCL 的前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島全部切除；完整組在脛骨截骨前于附麗點前內側與前外側約 2 mm 處植入 2 枚直徑 2.5 mm 斯氏針加以保護，植入深度約為 16 mm，待周邊截骨后，用專用弧形骨刀將骨島與近端截骨塊分離，然后用咬骨鉗將骨島修整光滑。兩組均行 PCL 有限松解，軟組織松解后利用間隙平衡試模檢測內、外側間隙以及屈伸間隙是否合適[12]。所有患者均采用 12 mm 厚聚乙烯墊片，術中進行等量截骨，未改變關節線高度；兩組均未行髕骨置換，僅行髕骨成形。置引流管后關閉切口。
1.4 術后處理
術后兩組處理方法一致。術后 24 h 拔除膝關節引流管，切口彈力繃帶加壓包扎，24 h 后換藥，14 d 后拆線。兩組均采用多模式聯合鎮痛，術中關節周圍雞尾酒注射，術后自控鎮痛泵、非甾體類鎮痛藥物及冰敷鎮痛。術后常規給予低分子肝素抗凝治療、第 2 代頭孢或萬古霉素預防感染。
術后在患者病情允許情況下盡早下地負重行走，術后第 1 天開始物理治療以及功能鍛煉，于康復中心進行至少 1 周康復性鍛煉（步態、力量、平衡等），膝關節主、被動屈伸活動以及下肢力量鍛煉 3 個月以上。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術后 24 h 引流量、術后 24 h 疼痛視覺模擬評分（VAS）；術前及術后 6、12、24 個月膝關節活動度以及 KSS 臨床和功能評分；術后 6、12、24 個月，使用 KT-1000（MEDmetric 公司，美國）測量屈曲 30° 及 90° 位時膝關節前后向位移距離，評價膝關節穩定程度；記錄切口愈合不良、關節感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥發生情況，以及墊片磨損、松動、脫位等影像學異常發生情況。所有記錄及測量均由同一位醫師完成。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
完整組手術時間和術后 24 h 引流量分別為（73.6±8.1）min、（121.6±10.3）mL，部分組分別為（72.4±7.6）min、（118.8±9.2）mL，組間比較差異均無統計學意義（F=0.343，P=0.559；F=1.173，P=0.280）。術后兩組患者均獲隨訪，完整組隨訪時間為 25～40 個月，平均 30.2 個月；部分組為 24～40 個月，平均 31.8 個月。完整組及部分組術后 24 h VAS 評分分別為（4.4±0.7）、（4.2±0.6）分，組間比較差異無統計學意義（F=0.093，P=0.761）。
兩組術后 6、12、24 個月膝關節活動度均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。各時間點組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組術后 6、12、24 個月膝關節 KSS 臨床及功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點，兩組 KSS 臨床評分差異均無統計學意義（P>0.05）；完整組 KSS 功能評分優于部分組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。
表1
兩組患者手術前后膝關節活動度比較（，°）
Table1.
Comparison of range of motion between the two groups at pre- and post-operation (, °)
表2
兩組患者手術前后膝關節 KSS 臨床評分比較（）
Table2.
Comparison of clinical score of KSS between the two groups at pre- and post-operation ()
表3
兩組患者手術前后膝關節 KSS 功能評分比較（）
Table3.
Comparison of functional score of KSS between the two groups at pre- and post-operation ()
KT-1000 測量顯示，屈曲 30° 位時兩組術后 6、12、24 個月膝關節前后向位移距離差異無統計學意義（P>0.05）；屈曲 90° 位時兩組術后 6、12 個月差異無統計學意義（P>0.05），術后 24 個月完整組明顯小于部分組，差異有統計學意義（F=57.239，P=0.000）。見表 4。
表4
術后兩組患者不同屈膝角度時膝關節前后向位移距離比較（，mm）
Table4.
Anteroposterior displacement of the knee joints in different degrees of knee flexion between the two groups (, mm)
術后并發癥：4 例患者切口持續滲出（部分組和完整組各 2 例）、2 例患者切口裂開（部分組和完整組各 1 例），均早期清創處理后愈合；未發生切口皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、感染等并發癥。隨訪期間影像學檢查未見假體松動、墊片過度磨損及脫位。見圖 1、2。
圖1
部分組患者，女，58 歲，右膝關節骨關節炎 Ⅳ 級正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 40 個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 58-year-old female patient with right knee osteoarthritis (grade Ⅳ) in partial groupa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 40 months after operation
圖2
完整組患者，男，68 歲，右膝關節骨關節炎 Ⅲ 級正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 14 個月
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with right knee osteoarthritis (grade Ⅲ) in intact groupa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 14 months after operation
3 討論
3.1 完整保留 PCL 的重要性及方法
TKA 術中是否保留 PCL 這一爭論已經持續了近 30 年，學者們對于 CR 假體及 PCL 替代型（posterior cruciate-stabilizing，PS）假體的運動學、臨床療效以及使用壽命等進行了研究，從結果來看，兩類假體各有優點及不足[13-14]。TKA 手術原則是通過截骨或者軟組織平衡方法重建膝關節力線，就 CR 假體而言，置換術中能否較好地平衡 PCL 張力，是手術成功的關鍵因素。為了更好地獲得屈伸間隙，我們習慣將 PCL 前外側束及其脛骨附麗點下前方骨島一并切除，僅保留并松解后內側束。Kennedy 等[15]對 20 對尸體膝關節標本進行解剖研究，比較了 PCL 全部保留、全部切除、剩余前外側束、剩余后內側束 4 種情況下膝關節運動狀態，結果提示在膝關節屈曲過程中 PCL 前外側束以及后內側束起到同樣的限制脛骨后移作用。因此，我們分析采用 CR 假體行 TKA 時，部分保留 PCL 與完整保留 PCL 患者術后功能恢復存在一定差異。
TKA 術中如切除前外側束，平衡 PCL 張力的難度將大大降低，反之如果保留雙束，對術者技術要求較高。目前，保留 PCL 前外側束及其附麗點下前方骨島也有不同手術方式。Lombardi 等[16]利用矢向擺鋸切割脛骨平臺，保留韌帶附麗點部位的骨島，并用咬骨鉗修整骨島邊緣。而 Van Opstal 等[17]為了保護前方骨島，則利用 3 枚直徑 1.6 mm 克氏針鉆入 PCL 前方，使之在脛骨后傾截骨時不會傷及骨島深部骨質，從而降低前外側束發生撕脫骨折的風險。我們術中使用方法與 Van Opstal 等[17]相似，為了保證不傷及骨島深部骨質，我們使用 2 枚直徑 2.5 mm 斯氏針，增加鉆入深度至 16 mm，并且使用專用弧形骨刀將骨島與截骨塊分離，通過精心修整來減少骨島與 CR 假體出現不匹配的情況以及降低與墊片發生撞擊的可能性。
3.2 完整保留 PCL 的臨床意義
研究表明，無論是 CR 假體還是 PS 假體，PCL 是否保留對臨床隨訪結果以及膝關節活動度均無顯著影響[18-20]。本研究中，兩組患者術后膝關節活動度差異亦無統計學意義。我們認為 PCL 能否完整保留不是影響 TKA 術后膝關節活動度的主要因素，膝關節活動度的恢復還與術前關節活動度、術前膝關節畸形程度、肥胖、術中屈伸間隙平衡、術中軟組織平衡、關節線改變、術后功能鍛煉、術后疼痛等因素相關[21]。術中正確截骨以及良好的軟組織平衡才是影響膝關節活動度的最主要因素。因此，TKA 術中我們進行等量截骨，并通過松解周圍軟組織以及 PCL 得到了較好的屈伸間隙，從而降低了 PCL 不同束支功能對關節活動度的影響。
但是值得注意的是，雖然本研究兩組術后 6、12、24 個月膝關節 KSS 臨床評分差異均無統計學意義，但功能評分完整組優于部分組；而且術后 24 個月時，屈曲 90° 位膝關節前后向位移距離完整組顯著小于部分組。我們分析這與完整組保留了 PCL 前外側束，從而增加了膝關節屈曲穩定性有關。Van Opstal 等[17]為了證明完整保留包括骨島在內的 PCL 脛骨附麗點的重要性，對 6 具冰凍尸體標本進行了模擬 TKA 手術，生物力學測量結果顯示相比傳統方式，保留骨島增加了 PCL 抗拉強度，減少了屈膝不穩定導致的手術失敗風險。Yue 等[5]通過術前 MRI 以及術后雙 X 線透視方法，對 11 例采用 CR 假體置換患者術后 PCL 功能進行觀察，結果顯示膝關節屈曲 45° 后，前外側束對膝關節前后向位移及旋轉均起到主要穩定作用。本研究中患者術后 24 個月左右逐漸恢復了日常生活，上下樓及蹲起活動成為評價患者功能恢復的重要主觀指標，因此保留前外側束對于穩定患者屈膝活動起到了至關重要的作用，這一作用隨著屈膝角度增加而增大，患者滿意度也會相應提高。
3.3 本研究局限性
第一，屈伸間隙不等會對隨訪結果產生一定影響。盡管我們術中盡量保證屈伸間隙達到平衡，但缺乏量化評價指標。既往有學者報道使用術中張力測量器[22]，但其效果不確定，未獲得臨床廣泛應用。第二，本研究僅進行了臨床療效評價，缺乏生物力學測量結果加以驗證。第三，本研究納入病例較少，隨訪時間較短，部分評分受患者主觀因素影響，存在一定選擇偏倚。
綜上述，本研究結果顯示采用 CR 假體行 TKA 時，術中完整保留和部分保留 PCL 患者術后均未出現嚴重屈膝不穩或假體脫位，但術后 24 個月時前者膝關節屈曲穩定性優于后者，因此我們認為此類手術應盡量保持 PCL 完整性。
作者貢獻：林源負責實驗設計及審稿；張博負責實驗實施、撰寫文章；任世祥負責實驗評估；陳彤、于洋、趙瀟雄負責資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會批準（2015-科-165）。所有受試者均知情同意。
