引用本文： 陳小明, 冷晶晶, 劉國萍, 唐曉軍, 張潔, 王愛軍. 經皮椎弓根釘內固定聯合擴張通道微創側方小切口病灶清除椎間植骨治療腰椎結核. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 46-50. doi: 10.7507/1002-1892.202007099 復制
脊柱結核多為繼發性結核病，占所有骨與關節結核的 50%[1]，其中以胸椎和腰椎結核（分別為 48.03% 和 42.36%）多見[2]，若不及時診治，局部膿腫及死骨形成極易引起脊髓、神經壓迫而出現癱瘓，使得患者生活質量嚴重下降。絕大部分脊柱結核通過化療能獲得痊愈，但對于骨質破壞重、椎旁膿腫范圍大、脊柱后凸畸形嚴重、脊髓神經受壓的患者需要手術干預[3]。手術目的為清除病灶、解除脊髓和神經壓迫、矯正后凸畸形以及重建脊柱穩定性等[4-6]。目前脊柱結核手術入路主要有前路、后路、前后聯合入路及微創術式，這些術式各有優缺點及適應證[7]。目前多采用傳統開放內固定、病灶清除、植骨融合術，但并發癥發生率和復發率仍較高，部分患者難以耐受[8]。微創技術和器械的不斷發展與應用，為脊柱結核的手術治療提供了很多新方法。我們采用經皮椎弓根釘內固定聯合擴張通道微創側方小切口結核病灶清除、自體髂骨椎間植骨融合術治療腰椎結核，側方鈍性分離肌肉組織不會干擾腰椎后方生理結構，彌補了傳統手術的不足，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經實驗室、影像學檢查確診為腰椎結核；② 病變節段位于 L2～L5，均累及單一椎間隙及其上下椎體；③ 病變節段腰椎穩定性受到破壞；④ 椎旁膿腫>50 mL；⑤ 采用經皮椎弓根釘內固定聯合擴張通道微創側方小切口病灶清除、自體髂骨椎間植骨融合術治療。排除標準：① 病變累及后柱者；② 存在活動性肺結核；③ 開放性肺結核者；④ 存在心肺疾病無法耐受手術者；⑤ 凝血功能障礙者。2016 年 1 月—2018 年 6 月共 22 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 10 例；年齡 22～75 歲，平均 47.5 歲。病變節段：L2、3 5 例，L3、4 8 例，L4、5 9 例；病程 4～14 個月，平均 8.6 個月。均有椎旁膿腫（60～160 mL，平均 94 mL）、死骨形成但無竇道，以局部疼痛、活動受限為主，伴或不伴全身結核中毒及下肢神經癥狀。術前神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 3 例，D 級 9 例，E 級 10 例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
術前使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯藥物抗結核治療 2～4 周，定期監測肝功能，必要時護肝治療；對于體質差、營養不良患者，予以改善機能儲備、補充白蛋白、糾正貧血等對癥處理。待患者結核中毒癥狀減輕、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）趨于正常、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）達到 40 mm/1 h 以下后再行手術治療。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下，以病變間隙為頂點，采用腰橋、側臥位，C 臂 X 線機透視定位并標記。在病變間隙體表投影作一長約 5 cm 斜形切口，鈍性分離腹外、內斜肌及腹橫肌至腹膜后間隙，顯露腰大肌，清除腰大肌內膿腫；插入定位針 C 臂 X 線機透視定位病變節段后，經定位針逐級放入軟組織擴張器，連接自由臂及擴張通道。以尖刀切開病變間隙纖維環，清除間隙內膿腫及壞死組織，并去除相鄰椎體壞死骨組織；取自體髂骨行椎間植骨，病灶內注射 0.5 g 異煙肼，仔細止血，留置引流管，退出擴張通道，逐層縫合深筋膜及皮膚。C 臂 X 線機透視確定病變椎體椎弓根體表投影并標記，以椎弓根向外旁開約 1.5 cm 處的體表投影點為穿刺點，透視下打入椎弓根釘定位導針，依次插入軟組織擴張器，開路、攻絲后擰入合適長度的椎弓根釘，經小切口安裝連接棒，擰緊頂絲固定。
1.4 術后處理
術后標本均行病理活檢。放置引流管 24～48 h，待引流量<50 mL/24 h 時拔除；常規使用抗生素 2～3 d 預防感染。術后第 1 天開始繼續使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯藥物抗結核方案，連續使用 1 年。術后 3 d，1、2 周及之后每個月復查 ESR、CRP 及肝腎功能。術后臥床休息 1～2 周后佩戴定制胸腰背部支具離床下地活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。術前、術后 3 個月、末次隨訪時，檢測 ESR、CRP 以評價結核控制情況；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛恢復情況，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價患者腰背部功能恢復情況；行 X 線片及 CT 檢查，測量病變椎體后凸 Cobb 角，并計算 Cobb 角丟失值（末次隨訪與術后 3 個月 Cobb 角的差值）。末次隨訪時采用 ASIA 分級評價神經功能恢復情況，按照改良 MacNab 標準評定療效。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 110～148 min，平均 132.8 min；術中出血量 70～110 mL，平均 89.9 mL。術后 2 例患者出現切口脂肪液化，延遲愈合，予以切口引流及加強換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后病理檢查示 22 例均為脊柱結核。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 18～24 個月，平均 21.3 個月。所有植骨均達骨性融合，椎弓根釘固定位置可靠，無松動、移位及釘棒斷裂發生，無結核復發。術后 3 個月及末次隨訪時患者 ESR、CRP、VAS 評分、ODI 評分及病變節段后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪與術后 3 個月比較差異均無統計學意義（P>0.05），其中 Cobb 角丟失值為（0.6±0.5）°。見表 1。患者神經功能恢復明顯，末次隨訪時 ASIA 分級為 C 級 1 例、D 級 1 例、E 級 20 例，較術前明顯改善（Z=?3.066，P=0.002）。按照改良 MacNab 標準評定，獲優 16 例、良 3 例、可 2 例，差 1 例，優良率 86.4%。見圖 1。
表1
患者手術前后各時間點各臨床指標比較（n=22，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators at various time points before and after operation (n=22, 
)
圖1
患者，男，26 歲，L4、5 椎體結核
a、b. 腰椎正側位 X 線片示 L4、5 間隙變窄；c、d. 術前 CT 示 L4、5 溶骨性骨質破壞，L4、5 平面椎管內冷膿腫形成；e、f. 術前 MRI 示 L4、5 椎體信號異常，L4、5 椎體周邊軟組織腫脹；g. 術中切口定位情況；h、i. 術后 3 d 正側位 X 線片示內固定物位置良好；j、k. 術后 3 d CT 示 L4、5 間隙內植入自體骨位置滿意；l～o. 術后 1 年正側位 X 線片及 CT 示病變節段融合良好；p、q. 術后 1 年 MRI 示病變節段椎旁無明顯腫脹，椎管未見明顯狹窄
Figure1. A 26-year-old male patient with L4, 5 vertebral tuberculosisa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine showed narrowing in L4, 5 space; c, d. Preoperative CT showed L4, 5 osteolytic bone destruction and cold abscess formation in the L4, 5 planes; e, f. Preoperative MRI showed abnormal signal of L4, 5 vertebral bodies and swelling of soft tissues around L4, 5 vertebral bodies; g. Intraoperative incision positioning; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed good position of the internal fixation; j, k. CT at 3 days after operation showed satisfactory position of autogenous bone implantation in L4, 5 space; l-o. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT at 1 year after operation showed good fusion of the diseased segment; p, q. MRI at 1 year after operation showed no obvious paravertebral swelling in the affected segment and no obvious stenosis of the spinal canal
3 討論
脊柱結核主要手術治療方法有傳統的前路或后路病灶清除+椎間植骨融合+釘棒系統內固定[9]及近年興起的超聲/CT 引導下經皮穿刺引流術等。這些方法各有優缺點，也存在許多爭議。傳統手術方法創傷較大、手術時間長、術后并發癥多、結核易擴散[10]。后路開放植釘對腰背肌剝離及損傷較大，后期因瘢痕增生或腰背肌血供減少、去神經化等各種因素，易導致患者遺留腰背痛等不適；前路手術雖可徹底清除病灶，但容易損傷胸腹腔臟器及重要血管，同時也擴大了椎體側前方剝離范圍，增加了結扎腰橫動、靜脈的數量，進而影響脊髓血供，且前路內固定穩定性及矯形能力差，術后易導致內固定失敗[11]。張西峰等[8]報道的 CT 引導下經皮微創技術療效確切、創傷小，但無法徹底清除病灶及充分減壓，容易損傷神經血管；由于結核病灶內血運差、化療藥物濃度不夠等原因易導致交叉感染及復發，且無法提供有效固定。目前，對于脊柱結核手術治療的適應證和手術時機尚未達成共識，因此，脊柱結核的術式選擇對于脊柱外科醫生是一大難點。
極外側入路椎間融合自 2006 年首次報道以來，經過不斷實踐和改進，得到了廣大學者認可，主要應用于脊柱退行性疾病。而該技術的適應證也在不斷擴大，有文獻報道，該技術也可用于脊柱創傷、腫瘤以及腰椎結核的治療[12]。極外側入路椎間融合與釘棒系統內固定結合可以增強脊柱穩定性，提高椎間融合率，防止椎間隙塌陷，并矯正后凸畸形。而在側方入路中，內固定方式一般有椎弓根釘和椎體釘兩種選擇。文獻報道椎體釘在骨質內的部分較椎弓根釘短，沒有椎弓根骨質的夾持作用，且相同直徑的椎體釘強度不如椎弓根釘，如果椎體結構被結核破壞較多，將可能無法打入椎體釘或導致椎體釘把持力不夠[13]。對于高齡患者，尤其是絕經后高齡女性患者，大多存在骨質疏松，采用椎弓根釘的穩定性明顯優于椎體釘。因此本研究采用椎弓根釘進行內固定。與傳統開放椎弓根釘內固定技術相比，經皮椎弓根釘內固定技術極大程度上保留了脊柱后方結構，切口僅 0.6～1.0 cm，創傷小、出血少、恢復快；并且經病椎植入椎弓根釘，更有利于恢復和重建脊柱穩定性，減少術后 Cobb 角丟失、腰背部疼痛及內固定失敗等并發癥的發生，使患者生活質量明顯提高[14]。
我們采用經皮椎弓根釘內固定聯合微創側方小切口入路病灶清除椎間植骨融合術治療 22 例腰椎結核患者。2 例術前 ASIA 分級分別為 C 級和 D 級的患者術后神經功能無明顯改善，經積極營養神經等對癥治療后效果不佳，考慮可能為神經受壓時間過長及術中減壓不充分所致；其余患者均取得滿意療效。與傳統開放手術相比，我們有以下體會：① 該微創小切口經側方入路鈍性分離腹外、橫、內肌，手術創傷小、出血量少，術后疼痛較輕，恢復快；② 可直達病灶及椎間隙，在直視下操作，縮短手術時間；③ 在擺放患者手術體位時，側位透視應與地面垂直，有利于術者確定椎間隙方向；④ 放置擴張通道時，可先放至腰大肌前 1/3，撐開后再稍向后調至Ⅱ、Ⅲ區，避免干擾腰叢；⑤ 對于高髂嵴患者，可適當將手術切口前移，避開髂嵴最高點的阻擋；⑥ 為撐開并維持椎間隙高度，采用完整的楔形三皮質髂骨塊對病變節段進行植骨，結合釘棒系統加壓對后凸畸形進行矯形。我們認為其手術適應證包括：① 嚴重或進展加重的后凸畸形；② 椎體破壞繼發脊柱失穩；③ 脊髓受壓合并截癱；④ 局部疼痛劇烈，不能下床行走，常規止痛藥無效；⑤ 抗結核藥物治療效果差，需手術切除病灶或通過手術獲得標本輔助診斷。禁忌證：① 病變節段位于 L1、2，L5、S1 間隙；② 累及后柱的腰椎結核。嚴格把握手術指征及禁忌證是實施該手術的重要前提。
綜上述，經皮椎弓根釘內固定聯合微創側方小切口入路病灶清除椎間植骨融合術治療腰椎結核患者具有出血少、創傷小、恢復快等優點。但存在一定局限性，如該術式適用于 L2～L5 節段結核、病變主要局限于前、中柱者，對于腰椎多節段或跳躍式結核，會增大手術難度及手術時間，若分次手術，又給患者造成一定經濟負擔。本研究納入病例癥狀較輕、數量較少，因此仍需更多病例療效觀察及與其他術式進行對比研究，以進一步驗證該術式的療效。
作者貢獻：陳小明負責實驗設計及手術實施，并指導文章撰寫；冷晶晶負責文章撰寫；劉國萍、唐曉軍負責數據收集整理及統計分析；張潔、王愛軍負責患者隨訪及文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南華大學醫學倫理委員會批準。
脊柱結核多為繼發性結核病，占所有骨與關節結核的 50%[1]，其中以胸椎和腰椎結核（分別為 48.03% 和 42.36%）多見[2]，若不及時診治，局部膿腫及死骨形成極易引起脊髓、神經壓迫而出現癱瘓，使得患者生活質量嚴重下降。絕大部分脊柱結核通過化療能獲得痊愈，但對于骨質破壞重、椎旁膿腫范圍大、脊柱后凸畸形嚴重、脊髓神經受壓的患者需要手術干預[3]。手術目的為清除病灶、解除脊髓和神經壓迫、矯正后凸畸形以及重建脊柱穩定性等[4-6]。目前脊柱結核手術入路主要有前路、后路、前后聯合入路及微創術式，這些術式各有優缺點及適應證[7]。目前多采用傳統開放內固定、病灶清除、植骨融合術，但并發癥發生率和復發率仍較高，部分患者難以耐受[8]。微創技術和器械的不斷發展與應用，為脊柱結核的手術治療提供了很多新方法。我們采用經皮椎弓根釘內固定聯合擴張通道微創側方小切口結核病灶清除、自體髂骨椎間植骨融合術治療腰椎結核，側方鈍性分離肌肉組織不會干擾腰椎后方生理結構，彌補了傳統手術的不足，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經實驗室、影像學檢查確診為腰椎結核；② 病變節段位于 L2～L5，均累及單一椎間隙及其上下椎體；③ 病變節段腰椎穩定性受到破壞；④ 椎旁膿腫>50 mL；⑤ 采用經皮椎弓根釘內固定聯合擴張通道微創側方小切口病灶清除、自體髂骨椎間植骨融合術治療。排除標準：① 病變累及后柱者；② 存在活動性肺結核；③ 開放性肺結核者；④ 存在心肺疾病無法耐受手術者；⑤ 凝血功能障礙者。2016 年 1 月—2018 年 6 月共 22 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 10 例；年齡 22～75 歲，平均 47.5 歲。病變節段：L2、3 5 例，L3、4 8 例，L4、5 9 例；病程 4～14 個月，平均 8.6 個月。均有椎旁膿腫（60～160 mL，平均 94 mL）、死骨形成但無竇道，以局部疼痛、活動受限為主，伴或不伴全身結核中毒及下肢神經癥狀。術前神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 3 例，D 級 9 例，E 級 10 例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
術前使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯藥物抗結核治療 2～4 周，定期監測肝功能，必要時護肝治療；對于體質差、營養不良患者，予以改善機能儲備、補充白蛋白、糾正貧血等對癥處理。待患者結核中毒癥狀減輕、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）趨于正常、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）達到 40 mm/1 h 以下后再行手術治療。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下，以病變間隙為頂點，采用腰橋、側臥位，C 臂 X 線機透視定位并標記。在病變間隙體表投影作一長約 5 cm 斜形切口，鈍性分離腹外、內斜肌及腹橫肌至腹膜后間隙，顯露腰大肌，清除腰大肌內膿腫；插入定位針 C 臂 X 線機透視定位病變節段后，經定位針逐級放入軟組織擴張器，連接自由臂及擴張通道。以尖刀切開病變間隙纖維環，清除間隙內膿腫及壞死組織，并去除相鄰椎體壞死骨組織；取自體髂骨行椎間植骨，病灶內注射 0.5 g 異煙肼，仔細止血，留置引流管，退出擴張通道，逐層縫合深筋膜及皮膚。C 臂 X 線機透視確定病變椎體椎弓根體表投影并標記，以椎弓根向外旁開約 1.5 cm 處的體表投影點為穿刺點，透視下打入椎弓根釘定位導針，依次插入軟組織擴張器，開路、攻絲后擰入合適長度的椎弓根釘，經小切口安裝連接棒，擰緊頂絲固定。
1.4 術后處理
術后標本均行病理活檢。放置引流管 24～48 h，待引流量<50 mL/24 h 時拔除；常規使用抗生素 2～3 d 預防感染。術后第 1 天開始繼續使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯藥物抗結核方案，連續使用 1 年。術后 3 d，1、2 周及之后每個月復查 ESR、CRP 及肝腎功能。術后臥床休息 1～2 周后佩戴定制胸腰背部支具離床下地活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。術前、術后 3 個月、末次隨訪時，檢測 ESR、CRP 以評價結核控制情況；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛恢復情況，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價患者腰背部功能恢復情況；行 X 線片及 CT 檢查，測量病變椎體后凸 Cobb 角，并計算 Cobb 角丟失值（末次隨訪與術后 3 個月 Cobb 角的差值）。末次隨訪時采用 ASIA 分級評價神經功能恢復情況，按照改良 MacNab 標準評定療效。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 110～148 min，平均 132.8 min；術中出血量 70～110 mL，平均 89.9 mL。術后 2 例患者出現切口脂肪液化，延遲愈合，予以切口引流及加強換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后病理檢查示 22 例均為脊柱結核。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 18～24 個月，平均 21.3 個月。所有植骨均達骨性融合，椎弓根釘固定位置可靠，無松動、移位及釘棒斷裂發生，無結核復發。術后 3 個月及末次隨訪時患者 ESR、CRP、VAS 評分、ODI 評分及病變節段后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪與術后 3 個月比較差異均無統計學意義（P>0.05），其中 Cobb 角丟失值為（0.6±0.5）°。見表 1。患者神經功能恢復明顯，末次隨訪時 ASIA 分級為 C 級 1 例、D 級 1 例、E 級 20 例，較術前明顯改善（Z=?3.066，P=0.002）。按照改良 MacNab 標準評定，獲優 16 例、良 3 例、可 2 例，差 1 例，優良率 86.4%。見圖 1。
表1
患者手術前后各時間點各臨床指標比較（n=22，）
Table1.
Comparison of clinical indicators at various time points before and after operation (n=22, )
圖1
患者，男，26 歲，L4、5 椎體結核
a、b. 腰椎正側位 X 線片示 L4、5 間隙變窄；c、d. 術前 CT 示 L4、5 溶骨性骨質破壞，L4、5 平面椎管內冷膿腫形成；e、f. 術前 MRI 示 L4、5 椎體信號異常，L4、5 椎體周邊軟組織腫脹；g. 術中切口定位情況；h、i. 術后 3 d 正側位 X 線片示內固定物位置良好；j、k. 術后 3 d CT 示 L4、5 間隙內植入自體骨位置滿意；l～o. 術后 1 年正側位 X 線片及 CT 示病變節段融合良好；p、q. 術后 1 年 MRI 示病變節段椎旁無明顯腫脹，椎管未見明顯狹窄
Figure1. A 26-year-old male patient with L4, 5 vertebral tuberculosisa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine showed narrowing in L4, 5 space; c, d. Preoperative CT showed L4, 5 osteolytic bone destruction and cold abscess formation in the L4, 5 planes; e, f. Preoperative MRI showed abnormal signal of L4, 5 vertebral bodies and swelling of soft tissues around L4, 5 vertebral bodies; g. Intraoperative incision positioning; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed good position of the internal fixation; j, k. CT at 3 days after operation showed satisfactory position of autogenous bone implantation in L4, 5 space; l-o. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT at 1 year after operation showed good fusion of the diseased segment; p, q. MRI at 1 year after operation showed no obvious paravertebral swelling in the affected segment and no obvious stenosis of the spinal canal
3 討論
脊柱結核主要手術治療方法有傳統的前路或后路病灶清除+椎間植骨融合+釘棒系統內固定[9]及近年興起的超聲/CT 引導下經皮穿刺引流術等。這些方法各有優缺點，也存在許多爭議。傳統手術方法創傷較大、手術時間長、術后并發癥多、結核易擴散[10]。后路開放植釘對腰背肌剝離及損傷較大，后期因瘢痕增生或腰背肌血供減少、去神經化等各種因素，易導致患者遺留腰背痛等不適；前路手術雖可徹底清除病灶，但容易損傷胸腹腔臟器及重要血管，同時也擴大了椎體側前方剝離范圍，增加了結扎腰橫動、靜脈的數量，進而影響脊髓血供，且前路內固定穩定性及矯形能力差，術后易導致內固定失敗[11]。張西峰等[8]報道的 CT 引導下經皮微創技術療效確切、創傷小，但無法徹底清除病灶及充分減壓，容易損傷神經血管；由于結核病灶內血運差、化療藥物濃度不夠等原因易導致交叉感染及復發，且無法提供有效固定。目前，對于脊柱結核手術治療的適應證和手術時機尚未達成共識，因此，脊柱結核的術式選擇對于脊柱外科醫生是一大難點。
極外側入路椎間融合自 2006 年首次報道以來，經過不斷實踐和改進，得到了廣大學者認可，主要應用于脊柱退行性疾病。而該技術的適應證也在不斷擴大，有文獻報道，該技術也可用于脊柱創傷、腫瘤以及腰椎結核的治療[12]。極外側入路椎間融合與釘棒系統內固定結合可以增強脊柱穩定性，提高椎間融合率，防止椎間隙塌陷，并矯正后凸畸形。而在側方入路中，內固定方式一般有椎弓根釘和椎體釘兩種選擇。文獻報道椎體釘在骨質內的部分較椎弓根釘短，沒有椎弓根骨質的夾持作用，且相同直徑的椎體釘強度不如椎弓根釘，如果椎體結構被結核破壞較多，將可能無法打入椎體釘或導致椎體釘把持力不夠[13]。對于高齡患者，尤其是絕經后高齡女性患者，大多存在骨質疏松，采用椎弓根釘的穩定性明顯優于椎體釘。因此本研究采用椎弓根釘進行內固定。與傳統開放椎弓根釘內固定技術相比，經皮椎弓根釘內固定技術極大程度上保留了脊柱后方結構，切口僅 0.6～1.0 cm，創傷小、出血少、恢復快；并且經病椎植入椎弓根釘，更有利于恢復和重建脊柱穩定性，減少術后 Cobb 角丟失、腰背部疼痛及內固定失敗等并發癥的發生，使患者生活質量明顯提高[14]。
我們采用經皮椎弓根釘內固定聯合微創側方小切口入路病灶清除椎間植骨融合術治療 22 例腰椎結核患者。2 例術前 ASIA 分級分別為 C 級和 D 級的患者術后神經功能無明顯改善，經積極營養神經等對癥治療后效果不佳，考慮可能為神經受壓時間過長及術中減壓不充分所致；其余患者均取得滿意療效。與傳統開放手術相比，我們有以下體會：① 該微創小切口經側方入路鈍性分離腹外、橫、內肌，手術創傷小、出血量少，術后疼痛較輕，恢復快；② 可直達病灶及椎間隙，在直視下操作，縮短手術時間；③ 在擺放患者手術體位時，側位透視應與地面垂直，有利于術者確定椎間隙方向；④ 放置擴張通道時，可先放至腰大肌前 1/3，撐開后再稍向后調至Ⅱ、Ⅲ區，避免干擾腰叢；⑤ 對于高髂嵴患者，可適當將手術切口前移，避開髂嵴最高點的阻擋；⑥ 為撐開并維持椎間隙高度，采用完整的楔形三皮質髂骨塊對病變節段進行植骨，結合釘棒系統加壓對后凸畸形進行矯形。我們認為其手術適應證包括：① 嚴重或進展加重的后凸畸形；② 椎體破壞繼發脊柱失穩；③ 脊髓受壓合并截癱；④ 局部疼痛劇烈，不能下床行走，常規止痛藥無效；⑤ 抗結核藥物治療效果差，需手術切除病灶或通過手術獲得標本輔助診斷。禁忌證：① 病變節段位于 L1、2，L5、S1 間隙；② 累及后柱的腰椎結核。嚴格把握手術指征及禁忌證是實施該手術的重要前提。
綜上述，經皮椎弓根釘內固定聯合微創側方小切口入路病灶清除椎間植骨融合術治療腰椎結核患者具有出血少、創傷小、恢復快等優點。但存在一定局限性，如該術式適用于 L2～L5 節段結核、病變主要局限于前、中柱者，對于腰椎多節段或跳躍式結核，會增大手術難度及手術時間，若分次手術，又給患者造成一定經濟負擔。本研究納入病例癥狀較輕、數量較少，因此仍需更多病例療效觀察及與其他術式進行對比研究，以進一步驗證該術式的療效。
作者貢獻：陳小明負責實驗設計及手術實施，并指導文章撰寫；冷晶晶負責文章撰寫；劉國萍、唐曉軍負責數據收集整理及統計分析；張潔、王愛軍負責患者隨訪及文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南華大學醫學倫理委員會批準。
