引用本文： 饒耀劍, 李俊杰, 梁舒涵, 楊磊, 韓志, 朱博. 經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解交鎖關節突聯合頸椎前路植骨融合內固定治療交鎖性下頸椎骨折脫位. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 39-45. doi: 10.7507/1002-1892.202006137 復制
下頸椎損傷約占頸椎損傷的 2/3，多發生于 C5、6、C6、7 節段[1]。當頸椎受到屈曲牽張和屈曲旋轉暴力時，后方關節突關節常發生骨折脫位，進而使前方椎體發生滑脫錯位[2]。同時，大多數患者會出現相應節段的椎間盤與骨折塊向椎管內突出，進而壓迫脊髓造成神經損傷[3]，對患者的日常生活及工作造成嚴重影響[4]。因此，對于交鎖性下頸椎骨折脫位，盡早進行手術徹底解除脊髓壓迫，重建頸椎穩定，是國內外學者的共識[5]。
但是，交鎖性下頸椎骨折脫位的手術入路選擇至今仍存在爭議[6]，包括前路、后路或前后聯合入路。各種手術入路各有優缺點，其中后路具有較強的生物力學穩定性，能直接、有效糾正脫位的關節突；但該入路可能無法有效恢復椎體高度，創傷較大，融合范圍較廣泛，存在一定程度的頸部活動受限，無法直接減壓前方致壓物，甚至可能造成醫源性二次脊髓損傷[7]。前后聯合入路則存在手術過程較復雜、創傷較大以及耗時較長等缺陷，且在術中需變換體位，一定程度上增加了手術風險[8]。
Harms 等[9]的生物力學研究表明，前柱承擔了脊柱 80%～85% 的軸向載荷，表明重建頸椎前柱至關重要。同時，前路手術可以直接解除脊髓前方壓迫，有效恢復頸椎高度及生理曲度，并且可直接在椎間植骨，重建頸椎穩定性[10]。因此，國內外學者多選擇前路手術。但傳統前路手術無法直接、輕松解決后方關節突交鎖問題[11]；并且，陳舊性損傷的交鎖部位會有瘢痕或骨痂組織形成，也增加了前路手術難度。目前多應用術中牽引，術中手法、撬撥等間接復位方法來解決這一難點[12-15]。
基于此，我們總結臨床經驗并分析頸椎脫位、嵌頓機制和頸椎解剖，提出了在傳統頸前路手術基礎上，經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解后方關節突交鎖的手術方式，很好地解決了傳統前路手術的弊端，又避免了后路手術對后方骨性結構及肌群的破壞，能直接、有效、安全地解決新鮮及陳舊性后方關節突交鎖問題。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：術前 X 線片、CT 等影像學檢查確診為下頸椎骨折脫位合并關節突交鎖；伴或不伴有頸痛、上肢根性疼痛或脊髓損傷等臨床表現。排除標準：合并嚴重心肺功能不全或肝腎功能不全，不能耐受手術者；合并脊柱其他部位骨折且影響神經功能者；伴嚴重脊柱畸形或其他疾病，術中不能取仰臥位者；合并強直性脊柱炎等自發融合性疾病所致頸椎關節突骨性融合者。2013 年 1 月—2015 年 6 月共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 25～59 歲，平均 38.4 歲。病程 9.6 h～100 d，平均 7.3 d。術前 X 線片、CT 檢查示下頸椎脫位合并關節突交鎖，其中單側 8 例，雙側 4 例；陳舊性 4 例，新鮮 8 例。損傷節段：C3、4 2 例，C4、5 5 例，C5、6 3 例，C6、7 2 例。滑脫程度 Meyerding 分度為 Ⅰ 度 9 例，Ⅱ 度 3 例。神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 2 例，D 級 6 例，E 級 4 例。MRI 示均有脊髓前方受壓，致壓因素為突出的椎間盤、脫位椎體后緣。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備
入院后立即完善相關檢查，盡快手術。術前不常規行顱骨牽引，僅行頸托保護。視情況給予抗炎、脫水、營養神經等對癥支持治療。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，肩下及頸下墊薄軟枕，使頸部后伸。均采用傳統右側頸前橫切口（Smith-Robinson 入路），于血管鞘與氣管之間鈍性逐層分離，達頸椎前方，縱形切開椎前筋膜。術中 C 臂 X 線機定位滑脫椎體后，安裝頸椎前路撐開器撐開椎間隙，以刮匙及小椎板咬骨鉗切除脫位椎間隙的髓核、纖維環、軟骨板及后縱韌帶，用椎板鉗咬除交鎖側鉤椎關節上部（椎動脈位于下部鉤椎關節外側，單純咬除上部鉤椎關節可保護椎動脈），見圖 1a。顯露神經根，用神經剝離子從脊髓外緣及神經根肩上部向后外方向（即交鎖部位）操作，見圖 1b；尋找前椎板間隙，并探查內側上下關節突與黃韌帶交界處。用小號刮匙沿交鎖椎板內開口入路小心刮除后方交鎖（陳舊性損傷患者處理交鎖方法相同，但因局部瘢痕或骨痂形成，此步驟操作時間長于新鮮損傷，刮除范圍可能寬于新鮮損傷），徹底松解交鎖后，滑脫椎體可順利復位。術中 C 臂 X 線機透視示椎體復位后，再次撐開椎間隙，檢查脊髓前方無壓迫后，取自體右側全層略高于椎間隙高度的三面骨皮質髂骨或 Cage，將其植入脫位椎間隙，頸椎前路鈦板內固定脫位的上下椎體，放置引流管。髂骨供區骨蠟止血，逐層縫合。術中應用神經電生理監測行脊髓功能監測。
圖1
鉤椎關節、椎動脈解剖及手術松解示意圖
a. 鉤椎關節與椎動脈的關系；b. 松解路徑示意圖及可處理關節突的范圍
Figure1. Schematic diagrams of the anatomy of the Luschka joint and vertebral artery and surgical releasea. The relationship between the Luschka joint and the vertebral artery; b. The schematic diagram of the release path of the operation and the range of the articular process that can be handled
1.4 術后處理
術后采用分體頸托固定，定時翻身。予以抗炎、止血、脫水等治療。引流量<10 mL/d 時拔除引流管，無脊髓損傷者拔除引流管后可佩戴頸托下地功能鍛煉；若脊髓損傷致無法下床者，術后行四肢主、被動功能鍛煉，防止肌萎縮及血栓形成。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量。術前及末次隨訪時，采用 ASIA 分級評價神經功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）、改良日本骨科協會（JOA）評分[16]、頸椎功能障礙指數（NDI）評分評價臨床療效，攝 X 線片測量融合節段前凸 Cobb 角。術后 6 個月評價椎間植骨融合情況[17]，并計算植骨融合率。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料若滿足正態分布以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；不滿足正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用秩和檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 65～124 min，平均 78.30 min；術中出血量 80～260 mL，平均 167.30 mL；術后引流量 30～120 mL，平均 58.12 mL。術中、術后未予以輸血處理。術中無大血管、食管、氣管意外損傷；術后無喉頭水腫、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏發生；無脊髓損傷、神經根損傷加重發生；切口Ⅰ期愈合，無感染發生。
12 例均獲隨訪，隨訪時間 15～20 個月，平均 16.5 個月。術后患者神經損傷癥狀及功能均較術前明顯改善，術后 6 個月復查頸椎 X 線片示，Cage 或植骨塊無移位、斷裂，螺釘無松動、脫離，椎間植骨融合率達 100%。末次隨訪時 ASIA 分級、融合節段前凸 Cobb 角、頸痛 VAS 評分、改良 JOA 評分及 NDI 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、圖 2。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=12）
Table1.
Comparison of clinical indexes before and after operation (n=12)
圖2
患者，男，27 歲，C4、5椎體骨折脫位伴左側關節突交鎖
a、b. 術前頸椎正側位 X 線片；c-e. 術前頸椎 CT；f-i. 術中透視復位情況；j. 術后 1 周側位 X 線片；k～m. 術后 15 個月 CT 示內固定物位置佳，無明顯松動，椎間隙、已解鎖的關節突融合
Figure2. A 27-year-old male patient with fracture and dislocation of C4, 5 vertebra with left facet lockinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of cervical vertebra; c-e. Preoperative CTs of cervical vertebra; f-i. Intraoperative reduction under fluoroscopy; j. Lateral X-ray film at 1 week after operation; k-m. CTs at 15 months after operation showed that the internal fixator was positioned well without obvious loosening, the intervertebral space and locked facet were fused
3 討論
交鎖性下頸椎骨折脫位因其骨折脫位類型、解剖結構的特殊性，具體手術治療方案及手術入路的選擇尚存在爭議，但是其治療目的是一致的，即以最小創傷獲得頸椎徹底有效減壓、頸椎穩定性良好重建[18]。
3.1 牽引的選擇與否
對于陳舊性損傷患者，有研究[19]發現后方交鎖關節突局部大量瘢痕組織增生，即使大質量牽引復位交鎖關節突成功率也很低。因此我們認為此類患者無需進行術前牽引。
而對于新鮮頸椎骨折脫位患者，有學者認為牽引是首選治療方法[20]，因為顱骨牽引能夠暫時穩定，部分關節突交鎖患者可因此復位，防止脊髓進一步損傷。還有學者在術前對患者進行顱骨牽引，術中進行牽引及適當手法操作也能復位交鎖關節突[21]。我們首先用經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解交鎖關節突聯合頸椎前路植骨融合內固定治療陳舊性交鎖性下頸椎骨折脫位患者，復位順利，故認為對于更容易復位的新鮮損傷患者，無需行術前顱骨牽引輔助復位。本組 8 例新鮮損傷患者均未行顱骨牽引，僅予以簡單頸托外固定，病情并未加重。因此對于新鮮損傷患者，我們認為若能夠盡早接受手術治療則無需進行術前顱骨牽引，若患者合并其他疾病無法盡早接受手術治療，則需進行顱骨牽引來維持頸椎穩定。
3.2 手術入路選擇及具體術式
目前，對于伴有神經癥狀的下頸椎骨折脫位，治療的主要目的在于解決神經壓迫[22]。而幾乎所有脊髓壓迫都是因椎間盤突出或骨碎片脫位所致，而不是來自脊髓后方的壓迫，因此前路手術因能直接減壓而備受學者們關注[18]。但仍有部分患者采用前路手術無法復位后方關節突交鎖、需再行后路手術[23]，特別是陳舊性損傷患者[24]。所以，對于陳舊性損傷患者，有學者應用單純頸椎前路椎體次全切解除了脊髓前方壓迫，他們認為陳舊性損傷已處于穩定狀態，后方交鎖關節突無需做過多處理[20]。而有學者認為前后路聯合手術是治療交鎖性下頸椎骨折脫位的最佳手術方式[25]，但其不足遠遠多于單純頸前路手術。本研究則對 12 例患者應用單純前路手術經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解后方交鎖關節突，既能從前路解除脊髓前方壓迫，又能直接解除后方關節突交鎖，結合了前、后路手術的優勢，避免了前、后路手術的不足。
該術式具有從脊髓外緣向外后方操作、下部鉤椎關節保護椎動脈、直視神經根及脊髓、神經根肩上部向后外方操作的特點，安全避開了椎動脈、神經根及脊髓，從前路經鉤椎關節及交鎖前椎板間隙直達交鎖部位，可處理到大部分關節突，因而能運用合適的器械進行關節突的松解交鎖，完成安全、精準、快速復位。本組 12 例患者術中無椎動脈、神經根損傷，術后神經根、脊髓損傷癥狀并未加重，說明該術式并未損傷神經根及脊髓。
3.3 前路手術解決關節突交鎖的方法
目前，對于新鮮交鎖性下頸椎骨折脫位，前路手術解除關節突交鎖的方法很多。陳舉等[21]在術前、術中牽引并全麻狀態下行前路手術，閉合復位交鎖關節突；李東方等[26]報道了 35 例患者常規頸前路手術切除損傷節段椎間盤后，在顱骨牽引下手法復位交鎖關節突及滑脫椎體，獲得了滿意療效；黃云飛等[27]在前路手術解除脊髓壓迫后，應用椎體間撐開器撐開，適當下壓上位椎體釘，達到復位交鎖關節突的目的；Gao 等[28]行頸前路手術時術中牽引合并提拉復位，若多次復位不成功，則加大術中牽引質量以復位交鎖關節。但這些方法都是間接解鎖，并且存在一定盲目性，若經驗不足或強行復位可能會加重脊髓損傷[29]。對于陳舊性損傷，有學者[7]研究表明在術中顱骨持續牽引下，由于局部瘢痕粘連，交鎖及椎體復位困難。
迄今為止，國內外均未見前路手術直接解除后方關節突交鎖的報道。我們總結臨床經驗，分析頸椎脫位、嵌頓機制及頸椎解剖，提出了在傳統頸前路手術基礎上經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解后方關節突交鎖的手術方式，該入路能夠直接到達后方交鎖關節突，并完成關節突解鎖，最終復位關節突及滑脫椎體。
3.4 該術式安全性
雖然頸椎前方解剖復雜，重要神經、血管較多，但本組 12 例患者術中、術后均未出現脊髓、神經根、椎動脈損傷情況，手術安全性高。我們對該術式的安全性總結分析如下。
3.4.1 頸前路手術安全性
常規頸前路手術無論是頸前路椎間盤切除融合術，還是頸前路椎體次全切減壓融合術，都是安全系數很高的術式，被廣泛應用于各種類型頸椎病的治療，具有便捷、安全、創傷小等優勢[30-31]。對于交鎖性下頸椎骨折脫位，頸前路手術能夠很好地避免后路手術可能帶來的脊髓二次損傷，并且單純經前路手術可順利松解交鎖，避免再行后路松解手術。
3.4.2 脊髓方面
該術式從前路切除責任椎間盤及后縱韌帶后，能夠直視脊髓組織，而松解關節突的路徑是從交鎖同側脊髓外緣向后外方向操作，是遠離脊髓組織的方向；并且，關節突后面無重要神經、血管組織。因此，理論上該路徑是安全的，仔細操作即可避免損傷脊髓組織。同時，術中有神經電生理監測系統支持，也減少了神經損傷可能。
3.4.3 椎動脈方面
下頸椎椎動脈為椎動脈的 V1、V2 段，其出現變異的概率明顯低于 V3、V4 段[32]。下頸椎椎體環是一種變異情況，它是指橫突孔明顯內移擴大至椎體內，在椎體內形成腔洞，椎動脈位于其中；但 Bruneau 等[33]報道椎體環出現率是 2%。本組 12 例患者均未發現椎動脈 V1、V2 段明顯變異情況發生。
通常情況下，椎動脈 V1 段走行于 C7 橫突和頸長肌之間，向上走行并進入 C6 橫突孔，而 V2 段走行于 C2～C6 橫突孔內，緊鄰鉤椎關節[34]。在處理 C6、7 節段時，頸長肌被牽開，椎動脈 V1 段亦被牽開，在處理后方關節交鎖時避免了椎動脈。在處理 C3～6 節段時，該術式在完成目標節段椎間隙處理后，用椎板鉗擴大交鎖側上部鉤椎關節，因椎動脈在下部鉤椎關節外側，應盡量多保留并且不過度處理下部鉤椎關節，因此手術在減壓及擴大鉤椎關節時很難損傷到椎動脈。另外，被保留的下部鉤椎關節是保護椎動脈的天然屏障，松解關節突的路徑是從下部鉤椎關節內側緣內側進入，向后外方向探查椎板間隙內側開口，也很好避免了椎動脈的損傷。
3.4.4 神經根方面
有研究表明[35]在冠狀面上，下頸椎神經根向下與脊髓成 45°～83° 夾角，并且自下向上逐漸增大。同時在椎管內，下頸椎的神經根內側段位于下位椎弓根上面、鉤椎關節后外側和上關節突前內側[36]，提示 C3～7 神經根在肩上部可能存在比神經根腋下更大的空間。因此，該術式在顯露硬膜囊及向外側適度擴大鉤椎關節后，將神經根近端部分顯露，從神經根肩上部向后外方處理關節突交鎖情況。本組 12 例患者均應用此路徑松解關節突，術中發現交鎖側的鉤椎關節、椎間孔、后方關節突前側壁及椎板前間隙相對變大，手術操作空間則變得更大，術中適當探查神經根肩上及腋下部位，結果也印證了 C3～7 神經根肩上部空間比神經根腋下部更大、更安全。本組患者術后無 1 例出現神經根損傷癥狀。
3.5 該術式優勢及術中注意事項
優勢：術前、術中可不常規行頸椎牽引處理；與其他入路手術相比，無需特殊圍術期管理；與傳統前路手術相比，在不增加醫源性損傷風險的同時能直接、有效順利復位交鎖關節突；與后路手術相比，創傷小、破壞小、融合節段少，能較好復位滑脫椎體，充分減壓前方脊髓致壓物并恢復頸椎生理曲度，避免脊髓二次損傷；與前后路聯合手術相比，手術時間短，術中無需變換體位，避免了同期二次手術。雖然本術式能直接解除交鎖，但從前路松解至后方結構，直視視野有限，有時需向四周適當探查，需要經驗豐富的主刀醫師仔細操作。
術中注意事項：根據交鎖情況，選擇合適的松解工具，如神經剝離子、刮匙等；因需要處理部分鉤椎關節，注意保護下位椎體上部鉤椎關節，可減少椎動脈損傷風險；上椎間隙撐開器時，盡可能地撐開椎間隙，以擴大后側前椎板間隙，為復位提供幫助；雙側交鎖時可優先考慮復位相對困難的一側，可避免一側復位后出現對側椎板間隙縮小，從而增加復位難度；處理陳舊性損傷時，松解交鎖一定要徹底。
綜上述，經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解交鎖關節突聯合頸椎前路植骨融合內固定術治療交鎖性下頸椎骨折脫位安全可靠。但本研究樣本量較少，還需進一步擴大病例數量總結該術式的臨床療效。
作者貢獻：饒耀劍負責手術實施、收集整理數據、文章撰寫；李俊杰、梁舒涵負責文章設計建議，收集數據及分析、評價；楊磊、韓志、朱博負責手術實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準。
下頸椎損傷約占頸椎損傷的 2/3，多發生于 C5、6、C6、7 節段[1]。當頸椎受到屈曲牽張和屈曲旋轉暴力時，后方關節突關節常發生骨折脫位，進而使前方椎體發生滑脫錯位[2]。同時，大多數患者會出現相應節段的椎間盤與骨折塊向椎管內突出，進而壓迫脊髓造成神經損傷[3]，對患者的日常生活及工作造成嚴重影響[4]。因此，對于交鎖性下頸椎骨折脫位，盡早進行手術徹底解除脊髓壓迫，重建頸椎穩定，是國內外學者的共識[5]。
但是，交鎖性下頸椎骨折脫位的手術入路選擇至今仍存在爭議[6]，包括前路、后路或前后聯合入路。各種手術入路各有優缺點，其中后路具有較強的生物力學穩定性，能直接、有效糾正脫位的關節突；但該入路可能無法有效恢復椎體高度，創傷較大，融合范圍較廣泛，存在一定程度的頸部活動受限，無法直接減壓前方致壓物，甚至可能造成醫源性二次脊髓損傷[7]。前后聯合入路則存在手術過程較復雜、創傷較大以及耗時較長等缺陷，且在術中需變換體位，一定程度上增加了手術風險[8]。
Harms 等[9]的生物力學研究表明，前柱承擔了脊柱 80%～85% 的軸向載荷，表明重建頸椎前柱至關重要。同時，前路手術可以直接解除脊髓前方壓迫，有效恢復頸椎高度及生理曲度，并且可直接在椎間植骨，重建頸椎穩定性[10]。因此，國內外學者多選擇前路手術。但傳統前路手術無法直接、輕松解決后方關節突交鎖問題[11]；并且，陳舊性損傷的交鎖部位會有瘢痕或骨痂組織形成，也增加了前路手術難度。目前多應用術中牽引，術中手法、撬撥等間接復位方法來解決這一難點[12-15]。
基于此，我們總結臨床經驗并分析頸椎脫位、嵌頓機制和頸椎解剖，提出了在傳統頸前路手術基礎上，經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解后方關節突交鎖的手術方式，很好地解決了傳統前路手術的弊端，又避免了后路手術對后方骨性結構及肌群的破壞，能直接、有效、安全地解決新鮮及陳舊性后方關節突交鎖問題。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：術前 X 線片、CT 等影像學檢查確診為下頸椎骨折脫位合并關節突交鎖；伴或不伴有頸痛、上肢根性疼痛或脊髓損傷等臨床表現。排除標準：合并嚴重心肺功能不全或肝腎功能不全，不能耐受手術者；合并脊柱其他部位骨折且影響神經功能者；伴嚴重脊柱畸形或其他疾病，術中不能取仰臥位者；合并強直性脊柱炎等自發融合性疾病所致頸椎關節突骨性融合者。2013 年 1 月—2015 年 6 月共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 25～59 歲，平均 38.4 歲。病程 9.6 h～100 d，平均 7.3 d。術前 X 線片、CT 檢查示下頸椎脫位合并關節突交鎖，其中單側 8 例，雙側 4 例；陳舊性 4 例，新鮮 8 例。損傷節段：C3、4 2 例，C4、5 5 例，C5、6 3 例，C6、7 2 例。滑脫程度 Meyerding 分度為 Ⅰ 度 9 例，Ⅱ 度 3 例。神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 2 例，D 級 6 例，E 級 4 例。MRI 示均有脊髓前方受壓，致壓因素為突出的椎間盤、脫位椎體后緣。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備
入院后立即完善相關檢查，盡快手術。術前不常規行顱骨牽引，僅行頸托保護。視情況給予抗炎、脫水、營養神經等對癥支持治療。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，肩下及頸下墊薄軟枕，使頸部后伸。均采用傳統右側頸前橫切口（Smith-Robinson 入路），于血管鞘與氣管之間鈍性逐層分離，達頸椎前方，縱形切開椎前筋膜。術中 C 臂 X 線機定位滑脫椎體后，安裝頸椎前路撐開器撐開椎間隙，以刮匙及小椎板咬骨鉗切除脫位椎間隙的髓核、纖維環、軟骨板及后縱韌帶，用椎板鉗咬除交鎖側鉤椎關節上部（椎動脈位于下部鉤椎關節外側，單純咬除上部鉤椎關節可保護椎動脈），見圖 1a。顯露神經根，用神經剝離子從脊髓外緣及神經根肩上部向后外方向（即交鎖部位）操作，見圖 1b；尋找前椎板間隙，并探查內側上下關節突與黃韌帶交界處。用小號刮匙沿交鎖椎板內開口入路小心刮除后方交鎖（陳舊性損傷患者處理交鎖方法相同，但因局部瘢痕或骨痂形成，此步驟操作時間長于新鮮損傷，刮除范圍可能寬于新鮮損傷），徹底松解交鎖后，滑脫椎體可順利復位。術中 C 臂 X 線機透視示椎體復位后，再次撐開椎間隙，檢查脊髓前方無壓迫后，取自體右側全層略高于椎間隙高度的三面骨皮質髂骨或 Cage，將其植入脫位椎間隙，頸椎前路鈦板內固定脫位的上下椎體，放置引流管。髂骨供區骨蠟止血，逐層縫合。術中應用神經電生理監測行脊髓功能監測。
圖1
鉤椎關節、椎動脈解剖及手術松解示意圖
a. 鉤椎關節與椎動脈的關系；b. 松解路徑示意圖及可處理關節突的范圍
Figure1. Schematic diagrams of the anatomy of the Luschka joint and vertebral artery and surgical releasea. The relationship between the Luschka joint and the vertebral artery; b. The schematic diagram of the release path of the operation and the range of the articular process that can be handled
1.4 術后處理
術后采用分體頸托固定，定時翻身。予以抗炎、止血、脫水等治療。引流量<10 mL/d 時拔除引流管，無脊髓損傷者拔除引流管后可佩戴頸托下地功能鍛煉；若脊髓損傷致無法下床者，術后行四肢主、被動功能鍛煉，防止肌萎縮及血栓形成。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量。術前及末次隨訪時，采用 ASIA 分級評價神經功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）、改良日本骨科協會（JOA）評分[16]、頸椎功能障礙指數（NDI）評分評價臨床療效，攝 X 線片測量融合節段前凸 Cobb 角。術后 6 個月評價椎間植骨融合情況[17]，并計算植骨融合率。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料若滿足正態分布以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；不滿足正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用秩和檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 65～124 min，平均 78.30 min；術中出血量 80～260 mL，平均 167.30 mL；術后引流量 30～120 mL，平均 58.12 mL。術中、術后未予以輸血處理。術中無大血管、食管、氣管意外損傷；術后無喉頭水腫、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏發生；無脊髓損傷、神經根損傷加重發生；切口Ⅰ期愈合，無感染發生。
12 例均獲隨訪，隨訪時間 15～20 個月，平均 16.5 個月。術后患者神經損傷癥狀及功能均較術前明顯改善，術后 6 個月復查頸椎 X 線片示，Cage 或植骨塊無移位、斷裂，螺釘無松動、脫離，椎間植骨融合率達 100%。末次隨訪時 ASIA 分級、融合節段前凸 Cobb 角、頸痛 VAS 評分、改良 JOA 評分及 NDI 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、圖 2。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=12）
Table1.
Comparison of clinical indexes before and after operation (n=12)
圖2
患者，男，27 歲，C4、5椎體骨折脫位伴左側關節突交鎖
a、b. 術前頸椎正側位 X 線片；c-e. 術前頸椎 CT；f-i. 術中透視復位情況；j. 術后 1 周側位 X 線片；k～m. 術后 15 個月 CT 示內固定物位置佳，無明顯松動，椎間隙、已解鎖的關節突融合
Figure2. A 27-year-old male patient with fracture and dislocation of C4, 5 vertebra with left facet lockinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of cervical vertebra; c-e. Preoperative CTs of cervical vertebra; f-i. Intraoperative reduction under fluoroscopy; j. Lateral X-ray film at 1 week after operation; k-m. CTs at 15 months after operation showed that the internal fixator was positioned well without obvious loosening, the intervertebral space and locked facet were fused
3 討論
交鎖性下頸椎骨折脫位因其骨折脫位類型、解剖結構的特殊性，具體手術治療方案及手術入路的選擇尚存在爭議，但是其治療目的是一致的，即以最小創傷獲得頸椎徹底有效減壓、頸椎穩定性良好重建[18]。
3.1 牽引的選擇與否
對于陳舊性損傷患者，有研究[19]發現后方交鎖關節突局部大量瘢痕組織增生，即使大質量牽引復位交鎖關節突成功率也很低。因此我們認為此類患者無需進行術前牽引。
而對于新鮮頸椎骨折脫位患者，有學者認為牽引是首選治療方法[20]，因為顱骨牽引能夠暫時穩定，部分關節突交鎖患者可因此復位，防止脊髓進一步損傷。還有學者在術前對患者進行顱骨牽引，術中進行牽引及適當手法操作也能復位交鎖關節突[21]。我們首先用經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解交鎖關節突聯合頸椎前路植骨融合內固定治療陳舊性交鎖性下頸椎骨折脫位患者，復位順利，故認為對于更容易復位的新鮮損傷患者，無需行術前顱骨牽引輔助復位。本組 8 例新鮮損傷患者均未行顱骨牽引，僅予以簡單頸托外固定，病情并未加重。因此對于新鮮損傷患者，我們認為若能夠盡早接受手術治療則無需進行術前顱骨牽引，若患者合并其他疾病無法盡早接受手術治療，則需進行顱骨牽引來維持頸椎穩定。
3.2 手術入路選擇及具體術式
目前，對于伴有神經癥狀的下頸椎骨折脫位，治療的主要目的在于解決神經壓迫[22]。而幾乎所有脊髓壓迫都是因椎間盤突出或骨碎片脫位所致，而不是來自脊髓后方的壓迫，因此前路手術因能直接減壓而備受學者們關注[18]。但仍有部分患者采用前路手術無法復位后方關節突交鎖、需再行后路手術[23]，特別是陳舊性損傷患者[24]。所以，對于陳舊性損傷患者，有學者應用單純頸椎前路椎體次全切解除了脊髓前方壓迫，他們認為陳舊性損傷已處于穩定狀態，后方交鎖關節突無需做過多處理[20]。而有學者認為前后路聯合手術是治療交鎖性下頸椎骨折脫位的最佳手術方式[25]，但其不足遠遠多于單純頸前路手術。本研究則對 12 例患者應用單純前路手術經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解后方交鎖關節突，既能從前路解除脊髓前方壓迫，又能直接解除后方關節突交鎖，結合了前、后路手術的優勢，避免了前、后路手術的不足。
該術式具有從脊髓外緣向外后方操作、下部鉤椎關節保護椎動脈、直視神經根及脊髓、神經根肩上部向后外方操作的特點，安全避開了椎動脈、神經根及脊髓，從前路經鉤椎關節及交鎖前椎板間隙直達交鎖部位，可處理到大部分關節突，因而能運用合適的器械進行關節突的松解交鎖，完成安全、精準、快速復位。本組 12 例患者術中無椎動脈、神經根損傷，術后神經根、脊髓損傷癥狀并未加重，說明該術式并未損傷神經根及脊髓。
3.3 前路手術解決關節突交鎖的方法
目前，對于新鮮交鎖性下頸椎骨折脫位，前路手術解除關節突交鎖的方法很多。陳舉等[21]在術前、術中牽引并全麻狀態下行前路手術，閉合復位交鎖關節突；李東方等[26]報道了 35 例患者常規頸前路手術切除損傷節段椎間盤后，在顱骨牽引下手法復位交鎖關節突及滑脫椎體，獲得了滿意療效；黃云飛等[27]在前路手術解除脊髓壓迫后，應用椎體間撐開器撐開，適當下壓上位椎體釘，達到復位交鎖關節突的目的；Gao 等[28]行頸前路手術時術中牽引合并提拉復位，若多次復位不成功，則加大術中牽引質量以復位交鎖關節。但這些方法都是間接解鎖，并且存在一定盲目性，若經驗不足或強行復位可能會加重脊髓損傷[29]。對于陳舊性損傷，有學者[7]研究表明在術中顱骨持續牽引下，由于局部瘢痕粘連，交鎖及椎體復位困難。
迄今為止，國內外均未見前路手術直接解除后方關節突交鎖的報道。我們總結臨床經驗，分析頸椎脫位、嵌頓機制及頸椎解剖，提出了在傳統頸前路手術基礎上經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解后方關節突交鎖的手術方式，該入路能夠直接到達后方交鎖關節突，并完成關節突解鎖，最終復位關節突及滑脫椎體。
3.4 該術式安全性
雖然頸椎前方解剖復雜，重要神經、血管較多，但本組 12 例患者術中、術后均未出現脊髓、神經根、椎動脈損傷情況，手術安全性高。我們對該術式的安全性總結分析如下。
3.4.1 頸前路手術安全性
常規頸前路手術無論是頸前路椎間盤切除融合術，還是頸前路椎體次全切減壓融合術，都是安全系數很高的術式，被廣泛應用于各種類型頸椎病的治療，具有便捷、安全、創傷小等優勢[30-31]。對于交鎖性下頸椎骨折脫位，頸前路手術能夠很好地避免后路手術可能帶來的脊髓二次損傷，并且單純經前路手術可順利松解交鎖，避免再行后路松解手術。
3.4.2 脊髓方面
該術式從前路切除責任椎間盤及后縱韌帶后，能夠直視脊髓組織，而松解關節突的路徑是從交鎖同側脊髓外緣向后外方向操作，是遠離脊髓組織的方向；并且，關節突后面無重要神經、血管組織。因此，理論上該路徑是安全的，仔細操作即可避免損傷脊髓組織。同時，術中有神經電生理監測系統支持，也減少了神經損傷可能。
3.4.3 椎動脈方面
下頸椎椎動脈為椎動脈的 V1、V2 段，其出現變異的概率明顯低于 V3、V4 段[32]。下頸椎椎體環是一種變異情況，它是指橫突孔明顯內移擴大至椎體內，在椎體內形成腔洞，椎動脈位于其中；但 Bruneau 等[33]報道椎體環出現率是 2%。本組 12 例患者均未發現椎動脈 V1、V2 段明顯變異情況發生。
通常情況下，椎動脈 V1 段走行于 C7 橫突和頸長肌之間，向上走行并進入 C6 橫突孔，而 V2 段走行于 C2～C6 橫突孔內，緊鄰鉤椎關節[34]。在處理 C6、7 節段時，頸長肌被牽開，椎動脈 V1 段亦被牽開，在處理后方關節交鎖時避免了椎動脈。在處理 C3～6 節段時，該術式在完成目標節段椎間隙處理后，用椎板鉗擴大交鎖側上部鉤椎關節，因椎動脈在下部鉤椎關節外側，應盡量多保留并且不過度處理下部鉤椎關節，因此手術在減壓及擴大鉤椎關節時很難損傷到椎動脈。另外，被保留的下部鉤椎關節是保護椎動脈的天然屏障，松解關節突的路徑是從下部鉤椎關節內側緣內側進入，向后外方向探查椎板間隙內側開口，也很好避免了椎動脈的損傷。
3.4.4 神經根方面
有研究表明[35]在冠狀面上，下頸椎神經根向下與脊髓成 45°～83° 夾角，并且自下向上逐漸增大。同時在椎管內，下頸椎的神經根內側段位于下位椎弓根上面、鉤椎關節后外側和上關節突前內側[36]，提示 C3～7 神經根在肩上部可能存在比神經根腋下更大的空間。因此，該術式在顯露硬膜囊及向外側適度擴大鉤椎關節后，將神經根近端部分顯露，從神經根肩上部向后外方處理關節突交鎖情況。本組 12 例患者均應用此路徑松解關節突，術中發現交鎖側的鉤椎關節、椎間孔、后方關節突前側壁及椎板前間隙相對變大，手術操作空間則變得更大，術中適當探查神經根肩上及腋下部位，結果也印證了 C3～7 神經根肩上部空間比神經根腋下部更大、更安全。本組患者術后無 1 例出現神經根損傷癥狀。
3.5 該術式優勢及術中注意事項
優勢：術前、術中可不常規行頸椎牽引處理；與其他入路手術相比，無需特殊圍術期管理；與傳統前路手術相比，在不增加醫源性損傷風險的同時能直接、有效順利復位交鎖關節突；與后路手術相比，創傷小、破壞小、融合節段少，能較好復位滑脫椎體，充分減壓前方脊髓致壓物并恢復頸椎生理曲度，避免脊髓二次損傷；與前后路聯合手術相比，手術時間短，術中無需變換體位，避免了同期二次手術。雖然本術式能直接解除交鎖，但從前路松解至后方結構，直視視野有限，有時需向四周適當探查，需要經驗豐富的主刀醫師仔細操作。
術中注意事項：根據交鎖情況，選擇合適的松解工具，如神經剝離子、刮匙等；因需要處理部分鉤椎關節，注意保護下位椎體上部鉤椎關節，可減少椎動脈損傷風險；上椎間隙撐開器時，盡可能地撐開椎間隙，以擴大后側前椎板間隙，為復位提供幫助；雙側交鎖時可優先考慮復位相對困難的一側，可避免一側復位后出現對側椎板間隙縮小，從而增加復位難度；處理陳舊性損傷時，松解交鎖一定要徹底。
綜上述，經鉤椎關節及前椎板間隙入路松解交鎖關節突聯合頸椎前路植骨融合內固定術治療交鎖性下頸椎骨折脫位安全可靠。但本研究樣本量較少，還需進一步擴大病例數量總結該術式的臨床療效。
作者貢獻：饒耀劍負責手術實施、收集整理數據、文章撰寫；李俊杰、梁舒涵負責文章設計建議，收集數據及分析、評價；楊磊、韓志、朱博負責手術實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準。
