引用本文： 鄒強, 王林楠, 楊曦, 宋躍明, 劉立岷, 汪雷, 周忠杰, 胡博文, 劉浩, 陳太勇. O-C2 角、O-EA 角及 Oc-Ax 角對枕頸融合術后吞咽困難的預測作用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 33-38. doi: 10.7507/1002-1892.202007113 復制
枕頸融合術可用于治療外傷、腫瘤、類風濕性關節炎、顱底凹陷、頸椎后凸畸形及其他原因導致的上頸椎脫位和不穩定[1-2]，并取得了良好治療效果，但是術后也可能發生呼吸功能紊亂、吞咽困難。近年研究發現上述并發癥的發生與口咽氣道狹窄相關[3-4]。有研究通過測量手術前后頸椎側位 X 線片，發現口咽氣道狹窄與融合固定后的枕頸角度密切相關，而一些特異性的枕頸角可以作為預測術后吞咽困難的影像學指標，但具體選擇哪些枕頸角能作為預測指標尚未明確。
Miyata 等[5]認為 O-C2 角可以反映枕頸序列的變化，可用于預測枕頸融合術后吞咽困難發生風險。Morizane 等[6]提出 O-EA 角能在一定程度上反映寰樞椎脫位患者 C1、2 椎體前后移位情況，建議將其作為術后吞咽困難的預測指標。但是由于部分患者 C2 椎體骨形態異常，X 線片上很難確定 C2 椎體下緣，因此 O-C2 角、O-EA 角的測量可能存在誤差。為此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，即 Oc 線（從枕外隆突到枕骨鱗部下緣的連線）與 Ax 線（C2 椎體后縱切線）的夾角，因 Ax 線測量受 C2 椎體骨形態畸形影響較小，故該指標解決了 O-C2 角及O-EA 角測量誤差的問題。
本研究擬通過回顧 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕頸融合術的患者臨床資料，觀察術后患者吞咽困難發生情況，分析 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角與吞咽困難發生的相關性，探討上述 3 種枕頸角測量指標對術后吞咽困難發生的預測價值。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 接受枕頸融合術患者；② 隨訪時間≥12 個月；③ 術前及末次隨訪影像學資料完整。排除標準：術前有吞咽困難、有經口手術史以及無法提供術后吞咽功能評估信息者。
以 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕頸融合術的 125 例患者作為研究對象，其中 114 例符合選擇標準納入研究。其中，男 54 例，女 60 例；年齡 14～76 歲，平均 50.6 歲。術后隨訪時間 13～122 個月，中位時間 60.5 個月。顱底凹陷 43 例；寰樞椎脫位 20 例；寰樞椎脫位伴顱底凹陷 20 例，伴類風濕性關節炎 8 例，伴顱底凹陷及類風濕性關節炎 2 例；齒狀突骨折伴寰樞椎脫位 18 例，伴寰樞椎脫位及類風濕性關節炎 2 例；顱底凹陷合并類風濕性關節炎 1 例。手術固定節段：O～C2 35 例、O～C3 48 例、O～C4 24 例、O～C5 7 例。其中，7 例行前路減壓聯合后路枕頸融合術，107 例行單純后路枕頸融合術。
1.2 研究方法
1.2.1 臨床評價
判斷并記錄患者術后是否發生吞咽困難以及吞咽困難程度、持續時間。吞咽困難診斷標準：患者抱怨吞咽困難或吞咽過程中需要額外努力[8]。
1.2.2 影像學評價
術前及末次隨訪時攝站立位頸椎側位 X 線片，畫出硬腭后緣到枕骨鱗部下緣的連線（麥氏線）、C2 椎體下終板的切線（C2 線）、Oc 線、Ax 線、外耳道中點與 C2 椎體下終板中點的連線，并測量以下影像學指標（圖1）。
圖1
影像學測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of imaging measurement
① O-C2 角：麥氏線與 C2 線形成的夾角；計算術前及末次隨訪時 O-C2 角差值（dO-C2 角），術后角度較術前減小定義為負值。理論上 dO-C2 角≤?5° 時，患者術后會出現吞咽困難[9]。
② O-EA 角：麥氏線和外耳道中點與 C2 椎體下終板中點連線形成的夾角；理論上術后 O-EA 角≤100° 時，患者會出現吞咽困難[10]。計算術前及末次隨訪時 O-EA 角差值（dO-EA 角）。
③ Oc-Ax 角：Oc 線與 Ax 線形成的夾角；本課題組根據 ROC 曲線計算其最佳臨界值為 65°，理論上術后 Oc-Ax 角≤65° 時，患者會出現吞咽困難。計算術前及末次隨訪時 Oc-Ax 角差值（dOc-Ax 角）。
④ nPAS：口咽部懸雍垂尖端至會厭尖端最狹窄氣道直徑。計算術前及末次隨訪時 nPAS 差值（dnPAS）。
1.2.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗及配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗。根據術后是否發生吞咽困難，將患者分為吞咽困難組和無吞咽困難組；對年齡、性別、固定節段、疾病類型（類風濕性關節炎、寰樞椎脫位）、手術方式（是否行前路減壓術）、O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 進行組間比較。采用 Pearson 相關對 dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角與 dnPAS 進行相關性分析。根據O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角對應預測標準，采用 χ2 檢驗進行組間分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床評價
術后 114 例植骨均融合，無內固定物松動發生。31 例發生吞咽困難，發生率為 27.2%。其中，2 例患者吞咽困難分別于術后 8、24 個月完全緩解；其余 29 例患者末次隨訪時仍存在不同程度吞咽困難。
吞咽困難組和無吞咽困難組患者年齡、固定節段以及合并類風濕性關節炎、寰樞椎脫位、聯合前路減壓術患者比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；性別比較差異有統計學意義（χ2=7.940，P=0.005）。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of the two groups
2.2 影像學評價
2.2.1 組間比較
114 例患者術前與末次隨訪時 O-C2 角和 Oc-Ax 角比較，差異無統計學意義（P>0.05）；O-EA 角和 nPAS 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
患者術前和末次隨訪時影像學指標比較（n=114， 
）
Table2.
Comparison of imaging indicators of patients before operation and at last follow-up (n=114, 
)
吞咽困難組和無吞咽困難組患者術前 O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；O-C2 角比較差異有統計學意義（t=2.470，P=0.016）。末次隨訪時上述指標組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者 dO-EA 角、dOc-Ax 角、dO-C2 角、dnPAS 比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者影像學指標比較（
）
Table3.
Comparison of imaging indicators between the two groups (
)
2.2.2 相關性分析
114 例患者相關性分析顯示，dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角均與 dnPAS 成正相關（r=0.462，P=0.000；r=0.679，P=0.000；r=0.353，P=0.000）。見圖2。
圖2
相關性分析散點圖
a. dnPAS 與 dO-C2 角相關性分析；b. dnPAS 與 dO-EA 角相關性分析；c. dnPAS 與 dOc-Ax 角相關性分析
Figure2. Scatter plot of correlation analysisa. Correlation analysis of dnPAS and dO-C2a; b. Correlation analysis of dnPAS and dO-EAa; c. Correlation analysis of dnPAS and dOc-Axa
分組分析顯示，dO-C2 角≤?5°、術后 O-EA 角≤100°、術后 Oc-Ax 角≤65° 時均存在術后吞咽困難發生風險（P<0.05），其中 dO-C2 角≤?5° 時發生風險最大（OR=14.4）。見表4。
表4
兩組影像學指標預測價值分析
Table4.
Predictive analysis of imaging indicators in the two groups
3 討論
既往文獻報道了頸椎曲度和口咽氣道直徑之間的關系[4-5, 11-13]。Yoshida 等[4]提出枕頸融合術后 O-C2 角減小可導致吞咽困難。O-C2 角減小提示下頜位置下降，會限制口咽的生理功能，從而也會造成呼吸暫停。Ataka 等[12]報道類風濕性關節炎患者枕頸融合術后 O-C2 角增加，睡眠呼吸暫停得到改善。Ota 等[13]通過測量健康人群中立位、過伸過屈位 X 線片，發現 O-C2 角與 nPAS 存在很強的線性相關，O-C2 角每下降 1°，口咽氣道直徑至少下降 3.7%。Miyata 等[5]通過分析 O-C2 角和枕頸融合術后口咽氣道關系，發現術后 O-C2 角減少 10°，口咽氣道橫截面積將減少 40%，這會導致術后吞咽和呼吸困難，因此他們指出 O-C2 角的變化可以作為枕頸融合術確定融合角度的指標。此外，Matsunaga等[14]通過研究健康人群平均 O-C2 角，指出枕頸融合術中在過度伸展位時如 O-C2 角平均值增加≥2SD，患者術后可能會出現頸椎后凸畸形和/或天鵝頸樣畸形。Meng 等[9]的研究表明 dO-C2 角為?5° 是術后是否發生吞咽困難的臨界值，他們提出確保術后 O-C2 角較術前減少不超過 5°，就可以有效避免術后吞咽困難的發生。綜合上述研究結果，維持適宜的 O-C2 角對于減少頸枕融合術后吞咽困難的發生至關重要。
但是，Izeki 等[3]的研究發現寰樞椎脫位減壓術后，盡管患者術后 O-C2 角增加，也會出現口咽氣道狹窄。他們認為 O-C2 角不能反映 C2 椎體和顱骨相對運動。因此，Morizane 等[6]提出以 O-EA 角來預測術后吞咽困難，他們指出該角度不僅能反映枕頸曲度的變化，還能反映顱頸椎體的序列以及顱骨與椎體的相對運動。在后續研究中，Chen等[10]提出對于術前有前路寰樞椎脫位的患者，O-EA 角是枕頸融合術后吞咽困難發生的重要預測指標，維持術后 O-EA 角>100° 可有效避免術后吞咽困難。上述研究結果表明，術中維持 O-EA 角在合適大小是一項預防術后吞咽困難切實、有效的舉措。但是 O-C2 角、O-EA 角的測量均基于 C2 椎體下終板，由于部分患者 C2 椎體骨形態異常，X 線片上很難確定 C2 椎體下緣，因此上述兩指標測量可能存在誤差。為此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，以解決測量誤差問題。
本研究結果顯示 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角變化與 nPAS 變化成正相關，提示上述各枕頸角術后變小均與口咽氣道直徑變小有關。吞咽困難組與無吞咽困難組相比，術后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角更小。以上參數變化的主要原因是枕頸融合術中患者頸部有時需要固定在屈曲位以方便暴露手術視野，如果在最終鎖緊內固定系統之前，沒有將頸部調整為中立位或者過伸位，屈曲位固定就會導致術后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角減小，提示過屈位枕頸序列會導致口咽氣道直徑下降，進而造成術后吞咽困難。
本研究中，兩組患者根據 dO-C2 角≤?5°、術后 O-EA 角≤100°、術后 Oc-Ax 角≤65° 分類后進行比較，結果顯示 dO-C2 角≤?5°、術后 O-EA 角≤100°、術后 Oc-Ax 角≤65° 均與術后吞咽困難相關，其中 dO-C2 角≤?5° 時發生風險最大（OR=14.4）。Wang 等[15]的研究表明單用 dO-C2 角≤5° 和術后 O-EA 角≤100° 預測吞咽困難的敏感度均為 75.9%，但是聯合運用這兩個指標預測吞咽困難的敏感度可達 96.6%。因此，聯用 dO-C2 角和 O-EA 角能夠顯著提高預測能力，說明在必要情況下同時聯合以上多個角度來指導手術，是避免術后吞咽困難更為有效的方法。
綜上述，dO-C2 角、術后 O-EA 角、術后 Oc-Ax 角均對枕頸融合術后吞咽困難的發生具有預測作用，其中 dO-C2 角的預測價值最大。臨床上行枕頸融合術時應注意調整 dO-C2 角>?5°、術后 O-EA 角>100°、術后 Oc-Ax 角>65°，以避免術后吞咽困難的發生。
作者貢獻：鄒強負責文獻查閱、數據收集及文章撰寫；王林楠負責文獻查閱和數據收集；楊曦負責既往研究結果的總結、研究設計和文章修改；宋躍明、劉立岷、劉浩負責提供部分手術患者數據資料；汪雷負責文章邏輯梳理；周忠杰負責新問題的提出和思考；胡博文負責整理隨訪資料；陳太勇負責數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2019年審（762）號]。
枕頸融合術可用于治療外傷、腫瘤、類風濕性關節炎、顱底凹陷、頸椎后凸畸形及其他原因導致的上頸椎脫位和不穩定[1-2]，并取得了良好治療效果，但是術后也可能發生呼吸功能紊亂、吞咽困難。近年研究發現上述并發癥的發生與口咽氣道狹窄相關[3-4]。有研究通過測量手術前后頸椎側位 X 線片，發現口咽氣道狹窄與融合固定后的枕頸角度密切相關，而一些特異性的枕頸角可以作為預測術后吞咽困難的影像學指標，但具體選擇哪些枕頸角能作為預測指標尚未明確。
Miyata 等[5]認為 O-C2 角可以反映枕頸序列的變化，可用于預測枕頸融合術后吞咽困難發生風險。Morizane 等[6]提出 O-EA 角能在一定程度上反映寰樞椎脫位患者 C1、2 椎體前后移位情況，建議將其作為術后吞咽困難的預測指標。但是由于部分患者 C2 椎體骨形態異常，X 線片上很難確定 C2 椎體下緣，因此 O-C2 角、O-EA 角的測量可能存在誤差。為此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，即 Oc 線（從枕外隆突到枕骨鱗部下緣的連線）與 Ax 線（C2 椎體后縱切線）的夾角，因 Ax 線測量受 C2 椎體骨形態畸形影響較小，故該指標解決了 O-C2 角及O-EA 角測量誤差的問題。
本研究擬通過回顧 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕頸融合術的患者臨床資料，觀察術后患者吞咽困難發生情況，分析 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角與吞咽困難發生的相關性，探討上述 3 種枕頸角測量指標對術后吞咽困難發生的預測價值。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 接受枕頸融合術患者；② 隨訪時間≥12 個月；③ 術前及末次隨訪影像學資料完整。排除標準：術前有吞咽困難、有經口手術史以及無法提供術后吞咽功能評估信息者。
以 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕頸融合術的 125 例患者作為研究對象，其中 114 例符合選擇標準納入研究。其中，男 54 例，女 60 例；年齡 14～76 歲，平均 50.6 歲。術后隨訪時間 13～122 個月，中位時間 60.5 個月。顱底凹陷 43 例；寰樞椎脫位 20 例；寰樞椎脫位伴顱底凹陷 20 例，伴類風濕性關節炎 8 例，伴顱底凹陷及類風濕性關節炎 2 例；齒狀突骨折伴寰樞椎脫位 18 例，伴寰樞椎脫位及類風濕性關節炎 2 例；顱底凹陷合并類風濕性關節炎 1 例。手術固定節段：O～C2 35 例、O～C3 48 例、O～C4 24 例、O～C5 7 例。其中，7 例行前路減壓聯合后路枕頸融合術，107 例行單純后路枕頸融合術。
1.2 研究方法
1.2.1 臨床評價
判斷并記錄患者術后是否發生吞咽困難以及吞咽困難程度、持續時間。吞咽困難診斷標準：患者抱怨吞咽困難或吞咽過程中需要額外努力[8]。
1.2.2 影像學評價
術前及末次隨訪時攝站立位頸椎側位 X 線片，畫出硬腭后緣到枕骨鱗部下緣的連線（麥氏線）、C2 椎體下終板的切線（C2 線）、Oc 線、Ax 線、外耳道中點與 C2 椎體下終板中點的連線，并測量以下影像學指標（圖1）。
圖1
影像學測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of imaging measurement
① O-C2 角：麥氏線與 C2 線形成的夾角；計算術前及末次隨訪時 O-C2 角差值（dO-C2 角），術后角度較術前減小定義為負值。理論上 dO-C2 角≤?5° 時，患者術后會出現吞咽困難[9]。
② O-EA 角：麥氏線和外耳道中點與 C2 椎體下終板中點連線形成的夾角；理論上術后 O-EA 角≤100° 時，患者會出現吞咽困難[10]。計算術前及末次隨訪時 O-EA 角差值（dO-EA 角）。
③ Oc-Ax 角：Oc 線與 Ax 線形成的夾角；本課題組根據 ROC 曲線計算其最佳臨界值為 65°，理論上術后 Oc-Ax 角≤65° 時，患者會出現吞咽困難。計算術前及末次隨訪時 Oc-Ax 角差值（dOc-Ax 角）。
④ nPAS：口咽部懸雍垂尖端至會厭尖端最狹窄氣道直徑。計算術前及末次隨訪時 nPAS 差值（dnPAS）。
1.2.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗及配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗。根據術后是否發生吞咽困難，將患者分為吞咽困難組和無吞咽困難組；對年齡、性別、固定節段、疾病類型（類風濕性關節炎、寰樞椎脫位）、手術方式（是否行前路減壓術）、O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 進行組間比較。采用 Pearson 相關對 dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角與 dnPAS 進行相關性分析。根據O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角對應預測標準，采用 χ2 檢驗進行組間分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床評價
術后 114 例植骨均融合，無內固定物松動發生。31 例發生吞咽困難，發生率為 27.2%。其中，2 例患者吞咽困難分別于術后 8、24 個月完全緩解；其余 29 例患者末次隨訪時仍存在不同程度吞咽困難。
吞咽困難組和無吞咽困難組患者年齡、固定節段以及合并類風濕性關節炎、寰樞椎脫位、聯合前路減壓術患者比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；性別比較差異有統計學意義（χ2=7.940，P=0.005）。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of the two groups
2.2 影像學評價
2.2.1 組間比較
114 例患者術前與末次隨訪時 O-C2 角和 Oc-Ax 角比較，差異無統計學意義（P>0.05）；O-EA 角和 nPAS 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
患者術前和末次隨訪時影像學指標比較（n=114， ）
Table2.
Comparison of imaging indicators of patients before operation and at last follow-up (n=114, )
吞咽困難組和無吞咽困難組患者術前 O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；O-C2 角比較差異有統計學意義（t=2.470，P=0.016）。末次隨訪時上述指標組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者 dO-EA 角、dOc-Ax 角、dO-C2 角、dnPAS 比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者影像學指標比較（）
Table3.
Comparison of imaging indicators between the two groups ()
2.2.2 相關性分析
114 例患者相關性分析顯示，dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角均與 dnPAS 成正相關（r=0.462，P=0.000；r=0.679，P=0.000；r=0.353，P=0.000）。見圖2。
圖2
相關性分析散點圖
a. dnPAS 與 dO-C2 角相關性分析；b. dnPAS 與 dO-EA 角相關性分析；c. dnPAS 與 dOc-Ax 角相關性分析
Figure2. Scatter plot of correlation analysisa. Correlation analysis of dnPAS and dO-C2a; b. Correlation analysis of dnPAS and dO-EAa; c. Correlation analysis of dnPAS and dOc-Axa
分組分析顯示，dO-C2 角≤?5°、術后 O-EA 角≤100°、術后 Oc-Ax 角≤65° 時均存在術后吞咽困難發生風險（P<0.05），其中 dO-C2 角≤?5° 時發生風險最大（OR=14.4）。見表4。
表4
兩組影像學指標預測價值分析
Table4.
Predictive analysis of imaging indicators in the two groups
3 討論
既往文獻報道了頸椎曲度和口咽氣道直徑之間的關系[4-5, 11-13]。Yoshida 等[4]提出枕頸融合術后 O-C2 角減小可導致吞咽困難。O-C2 角減小提示下頜位置下降，會限制口咽的生理功能，從而也會造成呼吸暫停。Ataka 等[12]報道類風濕性關節炎患者枕頸融合術后 O-C2 角增加，睡眠呼吸暫停得到改善。Ota 等[13]通過測量健康人群中立位、過伸過屈位 X 線片，發現 O-C2 角與 nPAS 存在很強的線性相關，O-C2 角每下降 1°，口咽氣道直徑至少下降 3.7%。Miyata 等[5]通過分析 O-C2 角和枕頸融合術后口咽氣道關系，發現術后 O-C2 角減少 10°，口咽氣道橫截面積將減少 40%，這會導致術后吞咽和呼吸困難，因此他們指出 O-C2 角的變化可以作為枕頸融合術確定融合角度的指標。此外，Matsunaga等[14]通過研究健康人群平均 O-C2 角，指出枕頸融合術中在過度伸展位時如 O-C2 角平均值增加≥2SD，患者術后可能會出現頸椎后凸畸形和/或天鵝頸樣畸形。Meng 等[9]的研究表明 dO-C2 角為?5° 是術后是否發生吞咽困難的臨界值，他們提出確保術后 O-C2 角較術前減少不超過 5°，就可以有效避免術后吞咽困難的發生。綜合上述研究結果，維持適宜的 O-C2 角對于減少頸枕融合術后吞咽困難的發生至關重要。
但是，Izeki 等[3]的研究發現寰樞椎脫位減壓術后，盡管患者術后 O-C2 角增加，也會出現口咽氣道狹窄。他們認為 O-C2 角不能反映 C2 椎體和顱骨相對運動。因此，Morizane 等[6]提出以 O-EA 角來預測術后吞咽困難，他們指出該角度不僅能反映枕頸曲度的變化，還能反映顱頸椎體的序列以及顱骨與椎體的相對運動。在后續研究中，Chen等[10]提出對于術前有前路寰樞椎脫位的患者，O-EA 角是枕頸融合術后吞咽困難發生的重要預測指標，維持術后 O-EA 角>100° 可有效避免術后吞咽困難。上述研究結果表明，術中維持 O-EA 角在合適大小是一項預防術后吞咽困難切實、有效的舉措。但是 O-C2 角、O-EA 角的測量均基于 C2 椎體下終板，由于部分患者 C2 椎體骨形態異常，X 線片上很難確定 C2 椎體下緣，因此上述兩指標測量可能存在誤差。為此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，以解決測量誤差問題。
本研究結果顯示 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角變化與 nPAS 變化成正相關，提示上述各枕頸角術后變小均與口咽氣道直徑變小有關。吞咽困難組與無吞咽困難組相比，術后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角更小。以上參數變化的主要原因是枕頸融合術中患者頸部有時需要固定在屈曲位以方便暴露手術視野，如果在最終鎖緊內固定系統之前，沒有將頸部調整為中立位或者過伸位，屈曲位固定就會導致術后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角減小，提示過屈位枕頸序列會導致口咽氣道直徑下降，進而造成術后吞咽困難。
本研究中，兩組患者根據 dO-C2 角≤?5°、術后 O-EA 角≤100°、術后 Oc-Ax 角≤65° 分類后進行比較，結果顯示 dO-C2 角≤?5°、術后 O-EA 角≤100°、術后 Oc-Ax 角≤65° 均與術后吞咽困難相關，其中 dO-C2 角≤?5° 時發生風險最大（OR=14.4）。Wang 等[15]的研究表明單用 dO-C2 角≤5° 和術后 O-EA 角≤100° 預測吞咽困難的敏感度均為 75.9%，但是聯合運用這兩個指標預測吞咽困難的敏感度可達 96.6%。因此，聯用 dO-C2 角和 O-EA 角能夠顯著提高預測能力，說明在必要情況下同時聯合以上多個角度來指導手術，是避免術后吞咽困難更為有效的方法。
綜上述，dO-C2 角、術后 O-EA 角、術后 Oc-Ax 角均對枕頸融合術后吞咽困難的發生具有預測作用，其中 dO-C2 角的預測價值最大。臨床上行枕頸融合術時應注意調整 dO-C2 角>?5°、術后 O-EA 角>100°、術后 Oc-Ax 角>65°，以避免術后吞咽困難的發生。
作者貢獻：鄒強負責文獻查閱、數據收集及文章撰寫；王林楠負責文獻查閱和數據收集；楊曦負責既往研究結果的總結、研究設計和文章修改；宋躍明、劉立岷、劉浩負責提供部分手術患者數據資料；汪雷負責文章邏輯梳理；周忠杰負責新問題的提出和思考；胡博文負責整理隨訪資料；陳太勇負責數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2019年審（762）號]。
