引用本文： 謝美明, 廖冬發, 龔凱, 黃晨, 陳松, 任亞明, 鄭偉. 多向三維鋼絲環套固定治療髕骨下極撕脫骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 183-187. doi: 10.7507/1002-1892.202008106 復制
髕骨下極骨折為約占髕骨下方 1/4 且不累及髕股關節的骨折，占髕骨骨折的 9.3%～22.4%[1]。髕骨下極撕脫骨折具有骨折塊小、粉碎嚴重、不易固定的特點，由于受到髕腱強大的牽拉力而移位，保守治療常常無效，多需切開復位內固定手術治療。目前主要采用兩種手術方式，一種是部分切除較小下極骨折塊后，使用帶線錨釘固定髕腱-髕骨骨面重建髕腱止點。這種方法固定髕腱止點張力較大，存在非解剖重建和后期腱骨愈合困難的缺點[1-2]。另一種是采用鋼板、鋼絲或縫線固定保留髕骨下極[1, 3-11]，但對于較小的髕骨下極撕脫骨折固定空間有限，不能提供骨折塊足夠的三維空間穩定性，可能導致骨折復位丟失和固定失敗。無論采用上述哪種手術方式，術中都很難固定和保持復位骨折的穩定性，因此髕骨下極撕脫骨折的有效固定極具挑戰性[3, 12]。如何在三維空間固定髕骨下極撕脫骨折塊和恢復伸膝裝置功能，是治療髕骨下極撕脫骨折亟待解決的臨床問題。為此，我們設計了多向三維鋼絲環套固定治療髕骨下極撕脫骨折，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節外傷后以腫痛為主要臨床癥狀；② 體格檢查發現患膝伸屈活動受限，可觸及髕骨下極骨折斷端；③ 術前患膝正側位 X 線片及 CT 三維重建均提示髕骨下極撕脫骨折，矢狀面骨折線移位超過 2 mm；④ 接受多向三維鋼絲環套固定手術，手術由同一術者完成。排除標準：① 病理性骨折；② 重度骨質疏松癥患者；③ 合并膝關節韌帶、半月板、血管神經損傷；④ 術區周圍感染，糖尿病患者；⑤ 全身其他疾病不能耐受手術者；⑥ 不能及時有效獲得隨訪者。2015 年 1 月—2019 年 1 月共 22 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 10 例；年齡 20～69 歲，平均 39.4 歲。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 13 例。均為單側膝關節閉合損傷，左側 9 例，右側 13 例；其中 7 例髕骨周圍皮膚挫傷。患膝關節活動度為（20.82±7.16）°（10°～35°）。受傷至手術時間 3～12 d，平均 5.9 d。
1.3 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，患側大腿根部扎無菌止血帶充氣。取髕骨正中縱切口，逐層切開皮膚及皮下組織顯露骨折塊，去除骨折端瘀血和嵌插的軟組織，點式復位鉗試復位骨折塊，C 臂 X 線機透視見骨折端對合可，關節面平整。用 1 枚直徑 1.5 mm 克氏針鉆取骨隧道，從髕骨正上方邊緣兩側向骨折面近側依次鉆入。用 1 枚直徑 0.8 mm 鋼絲穿過兩側骨隧道，經骨折遠端骨面橫向環扎髕骨，于髕骨骨折面固定髕骨下極撕脫骨折。評估髕骨下極骨折塊粉碎程度和骨塊位置，在髕骨正上方設計縱穿骨隧道走行，確保每個骨隧道可通過鋼絲縱向環扎骨折塊。分別在髕骨上極作 3 個縱向骨隧道，直徑 0.8 mm 鋼絲穿越骨隧道，下方縱向環套在橫向環扎鋼絲圈外，固定髕骨上下極骨折斷端。依次收緊橫向和縱向環套鋼絲圈打結，剪斷鋼絲尾部。見圖 1。采用 2 號肌腱縫線（強生公司，美國）以 Krachow 縫合法縱向環扎縫合髕骨予以加強，膝關節屈曲 90° 時打結固定。C 臂 X 線機透視下見髕骨下極撕脫骨折復位好，髕股關節面平整。縫合修補髕股關節囊和髕腱擴張部，逐層逢合切口。
圖1
手術操作示意圖
a. 髕骨下極骨折冠狀面和矢狀面；b. 1 枚直徑 0.8 mm 鋼絲（紅色線）經骨折遠端骨面橫向環扎髕骨；c. 分別在髕骨下極撕脫骨折塊和髕骨上極作 3 個縱向骨隧道，直徑 0.8 mm 鋼絲（藍色線）穿越骨隧道；d. 依次收緊橫向和縱向環套鋼絲圈打結，剪斷鋼絲尾部；e. 術中探查移位的髕骨下極骨折，復位骨折塊；f. 3 枚鋼絲穿越骨隧道，縱向環套在橫向環扎鋼絲圈，固定骨折塊打結
Figure1. Schematic diagram of operationa. Coronal and sagittal planes of inferior patellar fractures; b. A 0.8 mm diameter steel wire (red line) circumferenically ringed patella through the distal bone surface of the fracture; c. Three longitudinal bone tunnels were made between the inferior patellar fracture and the upper pole of the patella, respectively, the 0.8 mm diameter steel wire (blue line) passed through the bone tunnels; d. Tighten the knotting of the wire ring of the transverse and longitudinal rings in turn, and cut the end of the wire; e. Intraoperative exploration and reduction of displaced fracture; f. Three wires were inserted through the bone tunnels, and the longitudinal ring was attached to the transverse ring
1.4 術后處理及療效評價指標
術后切口間斷冰敷；術后第 2 天逐漸開始主動伸屈膝關節訓練、直腿抬高及踝關節主動活動，術后 4 周扶拐下地部分負重行走，避免意外摔傷；髕骨骨性愈合后完全負重行走。
術后 1、2、3、6、9、12 個月及之后每隔半年門診隨訪 1 次。術后復查患膝關節正側位 X 線片判斷骨折愈合情況；觀察膝關節活動度；采用 B?stman 評分[1]評估患膝關節功能恢復；記錄并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無切口相關并發癥發生。22 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13 個月～5 年，平均 26.7 個月。髕骨愈合時間 9～12 周，平均 10.9 周。末次隨訪時患膝關節活動度為（129.77±2.35）°（126°～135°），與術前比較差異有統計學意義（t=–67.022，P=0.000）。B?stman 評分為 31～36 分，平均 34.3 分。隨訪期間無髕骨下極骨折復位丟失、鋼絲斷裂、內固定失效等并發癥發生。見圖 2。
圖2
患者，男，66 歲，摔傷致左膝髕骨下極撕脫骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術中正側位透視鋼絲環扎操作；c. 術中鋼絲和縫線環扎外觀；d. 術中透視鋼絲環扎完畢；e. 術后 2 年正側位 X 線片；f. 術后 2 年功能
Figure2. A 66-year-old male patient with left inferior patellar pole avulsion fracture caused by fallinga. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscopy of wire in strapping operation; c. Intraoperative appearance of wire and suture strapping; d. Intraoperative fluoroscopy wire strapping after fixation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation; f. Functional recovery at 2 years after operation
3 討論
髕骨下極撕脫骨折具有骨折塊小、粉碎性嚴重導致術中不易固定的特點。堅強固定骨折塊使膝關節早期恢復活動，是治療髕骨下極撕脫骨折的難點[1-2]。目前包括切除或保留髕骨撕脫骨折塊兩種手術方式。切除髕骨撕脫骨折塊需行錨釘重建縫合髕腱[13]，存在骨質缺損、髕腱張力高、髕股關節錯位和腱-骨愈合困難等缺點[8]。多數創傷學者仍采用保留髕骨下極撕脫骨折塊內固定手術，可最大限度恢復髕骨正常解剖結構。內固定物包括髕骨爪、籃網狀鋼板、鋼絲、克氏針或空心螺釘等。髕骨爪能向心聚合移位的髕骨骨折[14]，但不能有效把持較小的髕骨下極骨折塊斷端；籃網狀鋼板放置于髕腱起點，髕腱收縮時鋼板會刺激髕腱引起術后不適[5]；Yang 等[6]使用鋼絲結合螺釘固定，不能獲得滿意的骨折穩定性，術后復位易丟失[11]；克氏針或空心螺釘張力帶固定技術克服了膝關節伸肌的收縮張力，并轉換為骨折斷端加壓力，能對抗 395 N 的極限拉力[15]，然而會導致骨質不足及不穩定骨折塊復位丟失和固定失敗。傳統單向環扎鋼絲固定產生的內聚力較為分散，不能多向形成合力，骨折斷端固定不穩，無法有效對抗膝關節屈曲時縱向分離移位，固定的穩定性和強度欠佳，缺乏多平面足夠的三維空間穩定性[16]。
基于上述手術方式的不足，我們提出通過多平面套穿鋼絲和縫線環抱固定，維持足夠的髕骨下極撕脫骨折塊三維空間穩定性。主要優點在于先經骨折遠端骨面橫向環扎髕骨形成冠狀面合力，再分別用鋼絲在髕骨下極撕脫骨折塊和髕骨上極之間縱向環套在環扎鋼絲圈上，形成多向矢狀面環抱力。從矢狀面和冠狀面多向環套三維固定，把較為粉碎的骨折塊整合為一體，具有骨折三維整復和環抱固定的優點。當髕骨下極撕脫性骨折塊橫向直徑<5 mm 時，無法達到較為穩定的解剖復位和固定[1]，然而本研究固定方式對于此類型髕骨下極粉碎性骨折仍適用。不同的縱向環扎鋼絲可根據骨折塊形態分別固定于髕骨上極，有助于簡化復位和固定復雜的多處骨折，提高環扎鋼絲效果。術中注意保護與骨折塊相連的軟組織，從髕腱遠端兩側經下極骨折斷端環扎縫合骨折塊，在髕骨上極收緊縫合打結，可使上下極骨折塊在軟組織合葉的牽拉下形成一個整體，達到無張力復位和固定的目的[16]。本手術方式采用三維分布鋼絲和縫線加強固定骨折斷端，對抗縱向牽伸負荷，可有效防止伸膝時股四頭肌收縮使骨折斷端分離，術后可早期功能鍛煉，從而促進骨愈合和膝關節功能恢復[16]。Yang 等[6]采用鋼絲垂直間斷縫合髕骨下極骨折，操作簡便，但不能有效對抗股四頭肌腱強大的牽拉力，術后需支具制動，不利于早期膝關節功能鍛煉。本手術方式通過環抱鋼絲多向環扎固定，可有效分散鋼絲應力，防止鋼絲斷裂、滑脫風險，重建患膝關節伸膝裝置，促進髕骨骨折斷端早期愈合，防止膝關節僵直。同時，術中未使用鋼板、螺釘等價格昂貴的內固定物，且易于操作，便于推廣應用。
術中注意事項：① 根據術前患膝關節三維 CT 重建，評估髕骨下極骨折塊粉碎程度、移位方向，設計確定多向環扎鋼絲固定的方向和位置，確保每根鋼絲達到有效固定目的。② 術中最大程度減少軟組織剝離，減少不必要的血供破壞，防止骨折塊與軟組織游離。③ 緊貼髕骨骨面環扎鋼絲和肌腱縫線，可用 20 mL 注射器空針頭沿骨面穿剌引導。④ 植入冠狀面環扎鋼絲后暫不打結，待所有矢狀面鋼絲繞冠狀面上下端后再收緊打結，以免穿鋼絲困難；收緊打結前透視骨折塊位置，如位置不佳予以調整。⑤ 如術中發現髕骨下極骨折粉碎程度嚴重，穩定性不佳，有鋼絲切出風險，術后需支具固定 2 周。
綜上述，采用多向三維鋼絲環套固定治療髕骨下極撕脫骨折可取得較滿意臨床療效，術后切口愈合佳，骨愈合時間和患膝關節活動度較好，有效防止了患者術后早期康復鍛煉時髕骨下極撕脫骨折移位、鋼絲滑絲或斷裂等并發癥發生，有利于患膝關節早期功能鍛煉。然而，本研究病例數較少，缺乏對照研究，尚無生物力學研究支持等，將在進一步研究中日臻完善。
作者貢獻：謝美明、龔凱、黃晨、任亞明、鄭偉負責資料收集整理和文章撰寫；廖冬發負責課題設計與實施；陳松負責數據的統計學分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西部戰區總醫院醫學實驗倫理委員會批準。
髕骨下極骨折為約占髕骨下方 1/4 且不累及髕股關節的骨折，占髕骨骨折的 9.3%～22.4%[1]。髕骨下極撕脫骨折具有骨折塊小、粉碎嚴重、不易固定的特點，由于受到髕腱強大的牽拉力而移位，保守治療常常無效，多需切開復位內固定手術治療。目前主要采用兩種手術方式，一種是部分切除較小下極骨折塊后，使用帶線錨釘固定髕腱-髕骨骨面重建髕腱止點。這種方法固定髕腱止點張力較大，存在非解剖重建和后期腱骨愈合困難的缺點[1-2]。另一種是采用鋼板、鋼絲或縫線固定保留髕骨下極[1, 3-11]，但對于較小的髕骨下極撕脫骨折固定空間有限，不能提供骨折塊足夠的三維空間穩定性，可能導致骨折復位丟失和固定失敗。無論采用上述哪種手術方式，術中都很難固定和保持復位骨折的穩定性，因此髕骨下極撕脫骨折的有效固定極具挑戰性[3, 12]。如何在三維空間固定髕骨下極撕脫骨折塊和恢復伸膝裝置功能，是治療髕骨下極撕脫骨折亟待解決的臨床問題。為此，我們設計了多向三維鋼絲環套固定治療髕骨下極撕脫骨折，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節外傷后以腫痛為主要臨床癥狀；② 體格檢查發現患膝伸屈活動受限，可觸及髕骨下極骨折斷端；③ 術前患膝正側位 X 線片及 CT 三維重建均提示髕骨下極撕脫骨折，矢狀面骨折線移位超過 2 mm；④ 接受多向三維鋼絲環套固定手術，手術由同一術者完成。排除標準：① 病理性骨折；② 重度骨質疏松癥患者；③ 合并膝關節韌帶、半月板、血管神經損傷；④ 術區周圍感染，糖尿病患者；⑤ 全身其他疾病不能耐受手術者；⑥ 不能及時有效獲得隨訪者。2015 年 1 月—2019 年 1 月共 22 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 10 例；年齡 20～69 歲，平均 39.4 歲。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 13 例。均為單側膝關節閉合損傷，左側 9 例，右側 13 例；其中 7 例髕骨周圍皮膚挫傷。患膝關節活動度為（20.82±7.16）°（10°～35°）。受傷至手術時間 3～12 d，平均 5.9 d。
1.3 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，患側大腿根部扎無菌止血帶充氣。取髕骨正中縱切口，逐層切開皮膚及皮下組織顯露骨折塊，去除骨折端瘀血和嵌插的軟組織，點式復位鉗試復位骨折塊，C 臂 X 線機透視見骨折端對合可，關節面平整。用 1 枚直徑 1.5 mm 克氏針鉆取骨隧道，從髕骨正上方邊緣兩側向骨折面近側依次鉆入。用 1 枚直徑 0.8 mm 鋼絲穿過兩側骨隧道，經骨折遠端骨面橫向環扎髕骨，于髕骨骨折面固定髕骨下極撕脫骨折。評估髕骨下極骨折塊粉碎程度和骨塊位置，在髕骨正上方設計縱穿骨隧道走行，確保每個骨隧道可通過鋼絲縱向環扎骨折塊。分別在髕骨上極作 3 個縱向骨隧道，直徑 0.8 mm 鋼絲穿越骨隧道，下方縱向環套在橫向環扎鋼絲圈外，固定髕骨上下極骨折斷端。依次收緊橫向和縱向環套鋼絲圈打結，剪斷鋼絲尾部。見圖 1。采用 2 號肌腱縫線（強生公司，美國）以 Krachow 縫合法縱向環扎縫合髕骨予以加強，膝關節屈曲 90° 時打結固定。C 臂 X 線機透視下見髕骨下極撕脫骨折復位好，髕股關節面平整。縫合修補髕股關節囊和髕腱擴張部，逐層逢合切口。
圖1
手術操作示意圖
a. 髕骨下極骨折冠狀面和矢狀面；b. 1 枚直徑 0.8 mm 鋼絲（紅色線）經骨折遠端骨面橫向環扎髕骨；c. 分別在髕骨下極撕脫骨折塊和髕骨上極作 3 個縱向骨隧道，直徑 0.8 mm 鋼絲（藍色線）穿越骨隧道；d. 依次收緊橫向和縱向環套鋼絲圈打結，剪斷鋼絲尾部；e. 術中探查移位的髕骨下極骨折，復位骨折塊；f. 3 枚鋼絲穿越骨隧道，縱向環套在橫向環扎鋼絲圈，固定骨折塊打結
Figure1. Schematic diagram of operationa. Coronal and sagittal planes of inferior patellar fractures; b. A 0.8 mm diameter steel wire (red line) circumferenically ringed patella through the distal bone surface of the fracture; c. Three longitudinal bone tunnels were made between the inferior patellar fracture and the upper pole of the patella, respectively, the 0.8 mm diameter steel wire (blue line) passed through the bone tunnels; d. Tighten the knotting of the wire ring of the transverse and longitudinal rings in turn, and cut the end of the wire; e. Intraoperative exploration and reduction of displaced fracture; f. Three wires were inserted through the bone tunnels, and the longitudinal ring was attached to the transverse ring
1.4 術后處理及療效評價指標
術后切口間斷冰敷；術后第 2 天逐漸開始主動伸屈膝關節訓練、直腿抬高及踝關節主動活動，術后 4 周扶拐下地部分負重行走，避免意外摔傷；髕骨骨性愈合后完全負重行走。
術后 1、2、3、6、9、12 個月及之后每隔半年門診隨訪 1 次。術后復查患膝關節正側位 X 線片判斷骨折愈合情況；觀察膝關節活動度；采用 B?stman 評分[1]評估患膝關節功能恢復；記錄并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無切口相關并發癥發生。22 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13 個月～5 年，平均 26.7 個月。髕骨愈合時間 9～12 周，平均 10.9 周。末次隨訪時患膝關節活動度為（129.77±2.35）°（126°～135°），與術前比較差異有統計學意義（t=–67.022，P=0.000）。B?stman 評分為 31～36 分，平均 34.3 分。隨訪期間無髕骨下極骨折復位丟失、鋼絲斷裂、內固定失效等并發癥發生。見圖 2。
圖2
患者，男，66 歲，摔傷致左膝髕骨下極撕脫骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術中正側位透視鋼絲環扎操作；c. 術中鋼絲和縫線環扎外觀；d. 術中透視鋼絲環扎完畢；e. 術后 2 年正側位 X 線片；f. 術后 2 年功能
Figure2. A 66-year-old male patient with left inferior patellar pole avulsion fracture caused by fallinga. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscopy of wire in strapping operation; c. Intraoperative appearance of wire and suture strapping; d. Intraoperative fluoroscopy wire strapping after fixation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation; f. Functional recovery at 2 years after operation
3 討論
髕骨下極撕脫骨折具有骨折塊小、粉碎性嚴重導致術中不易固定的特點。堅強固定骨折塊使膝關節早期恢復活動，是治療髕骨下極撕脫骨折的難點[1-2]。目前包括切除或保留髕骨撕脫骨折塊兩種手術方式。切除髕骨撕脫骨折塊需行錨釘重建縫合髕腱[13]，存在骨質缺損、髕腱張力高、髕股關節錯位和腱-骨愈合困難等缺點[8]。多數創傷學者仍采用保留髕骨下極撕脫骨折塊內固定手術，可最大限度恢復髕骨正常解剖結構。內固定物包括髕骨爪、籃網狀鋼板、鋼絲、克氏針或空心螺釘等。髕骨爪能向心聚合移位的髕骨骨折[14]，但不能有效把持較小的髕骨下極骨折塊斷端；籃網狀鋼板放置于髕腱起點，髕腱收縮時鋼板會刺激髕腱引起術后不適[5]；Yang 等[6]使用鋼絲結合螺釘固定，不能獲得滿意的骨折穩定性，術后復位易丟失[11]；克氏針或空心螺釘張力帶固定技術克服了膝關節伸肌的收縮張力，并轉換為骨折斷端加壓力，能對抗 395 N 的極限拉力[15]，然而會導致骨質不足及不穩定骨折塊復位丟失和固定失敗。傳統單向環扎鋼絲固定產生的內聚力較為分散，不能多向形成合力，骨折斷端固定不穩，無法有效對抗膝關節屈曲時縱向分離移位，固定的穩定性和強度欠佳，缺乏多平面足夠的三維空間穩定性[16]。
基于上述手術方式的不足，我們提出通過多平面套穿鋼絲和縫線環抱固定，維持足夠的髕骨下極撕脫骨折塊三維空間穩定性。主要優點在于先經骨折遠端骨面橫向環扎髕骨形成冠狀面合力，再分別用鋼絲在髕骨下極撕脫骨折塊和髕骨上極之間縱向環套在環扎鋼絲圈上，形成多向矢狀面環抱力。從矢狀面和冠狀面多向環套三維固定，把較為粉碎的骨折塊整合為一體，具有骨折三維整復和環抱固定的優點。當髕骨下極撕脫性骨折塊橫向直徑<5 mm 時，無法達到較為穩定的解剖復位和固定[1]，然而本研究固定方式對于此類型髕骨下極粉碎性骨折仍適用。不同的縱向環扎鋼絲可根據骨折塊形態分別固定于髕骨上極，有助于簡化復位和固定復雜的多處骨折，提高環扎鋼絲效果。術中注意保護與骨折塊相連的軟組織，從髕腱遠端兩側經下極骨折斷端環扎縫合骨折塊，在髕骨上極收緊縫合打結，可使上下極骨折塊在軟組織合葉的牽拉下形成一個整體，達到無張力復位和固定的目的[16]。本手術方式采用三維分布鋼絲和縫線加強固定骨折斷端，對抗縱向牽伸負荷，可有效防止伸膝時股四頭肌收縮使骨折斷端分離，術后可早期功能鍛煉，從而促進骨愈合和膝關節功能恢復[16]。Yang 等[6]采用鋼絲垂直間斷縫合髕骨下極骨折，操作簡便，但不能有效對抗股四頭肌腱強大的牽拉力，術后需支具制動，不利于早期膝關節功能鍛煉。本手術方式通過環抱鋼絲多向環扎固定，可有效分散鋼絲應力，防止鋼絲斷裂、滑脫風險，重建患膝關節伸膝裝置，促進髕骨骨折斷端早期愈合，防止膝關節僵直。同時，術中未使用鋼板、螺釘等價格昂貴的內固定物，且易于操作，便于推廣應用。
術中注意事項：① 根據術前患膝關節三維 CT 重建，評估髕骨下極骨折塊粉碎程度、移位方向，設計確定多向環扎鋼絲固定的方向和位置，確保每根鋼絲達到有效固定目的。② 術中最大程度減少軟組織剝離，減少不必要的血供破壞，防止骨折塊與軟組織游離。③ 緊貼髕骨骨面環扎鋼絲和肌腱縫線，可用 20 mL 注射器空針頭沿骨面穿剌引導。④ 植入冠狀面環扎鋼絲后暫不打結，待所有矢狀面鋼絲繞冠狀面上下端后再收緊打結，以免穿鋼絲困難；收緊打結前透視骨折塊位置，如位置不佳予以調整。⑤ 如術中發現髕骨下極骨折粉碎程度嚴重，穩定性不佳，有鋼絲切出風險，術后需支具固定 2 周。
綜上述，采用多向三維鋼絲環套固定治療髕骨下極撕脫骨折可取得較滿意臨床療效，術后切口愈合佳，骨愈合時間和患膝關節活動度較好，有效防止了患者術后早期康復鍛煉時髕骨下極撕脫骨折移位、鋼絲滑絲或斷裂等并發癥發生，有利于患膝關節早期功能鍛煉。然而，本研究病例數較少，缺乏對照研究，尚無生物力學研究支持等，將在進一步研究中日臻完善。
作者貢獻：謝美明、龔凱、黃晨、任亞明、鄭偉負責資料收集整理和文章撰寫；廖冬發負責課題設計與實施；陳松負責數據的統計學分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西部戰區總醫院醫學實驗倫理委員會批準。
