引用本文： 王宸, 楊璞, 張東芳, 張益, 申友亮, 李海峰, 于騰波, 戚超. 膝關節鏡術中不同生理鹽水繼續灌洗量對早期膝關節疼痛和腫脹程度的影響. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 178-182. doi: 10.7507/1002-1892.202006134 復制
膝關節鏡手術具有創傷小、恢復快的特點，故膝關節運動損傷患者多選擇膝關節鏡手術治療[1-3]。在此類手術中，大量生理鹽水作為灌洗液用于手術視野維持及術中游離組織清理等。膝關節鏡手術由于對正常關節組織的破壞以及持續對關節腔灌洗擴張，術后患者會出現膝關節疼痛和腫脹等不適感[3-5]，影響術后康復訓練。有文獻指出膝關節鏡術中生理鹽水灌洗液的溫度不會影響術后膝關節疼痛和腫脹程度[6]，但膝關節鏡手術操作完成后繼續灌洗生理鹽水的量是否會影響術后早期疼痛、腫脹程度等尚未見報道。現回顧分析 2016 年 7 月—2020 年 2 月我院行關節鏡下半月板成形術治療的半月板損傷患者臨床資料，根據術中生理鹽水繼續灌洗量不同分組，觀察比較術后不同時間點膝關節疼痛、腫脹程度及炎癥指標等情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 診斷為半月板損傷，Stoller 分級[3]為Ⅲ級；② 行關節鏡下半月板成形術治療；③ 術后隨訪資料完整。排除標準：① 術中需行半月板縫合或全部切除；② 合并交叉韌帶及副韌帶損傷；③ 合并關節脫位、骨折；④ 合并半月板復合損傷手術時間過長（半月板修復術中灌洗生理鹽水量超過 2 袋 3 L）。2016 年 7 月—2020 年 2 月共收治 835 例半月板損傷患者，其中 539 例患者符合選擇標準納入研究。根據術后生理鹽水繼續灌洗量將患者分為 3 組，不灌洗組 176 例（A 組）、灌洗 1 L 組 183 例（B 組）、灌洗 3 L 組 180 例（C 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 89 例，女 87 例；年齡 21～52 歲，平均 39.7 歲。致傷原因：運動損傷 122 例，高處墜落傷 21 例，扭傷 33 例。左膝 85 例，右膝 91 例。體質量指數（body mass index，BMI）18.1～26.1 kg/m2，平均 22.9 kg/m2。病程 1～9 個月，平均 4.7 個月。有吸煙史 25 例。半月板損傷部位：前角 44 例，體部 59 例，后角 73 例；損傷形狀：縱裂 67 例，橫裂 86 例，桶柄狀撕裂 23 例；損傷側別：內側 80 例，外側 96 例。
B 組：男 90 例，女 93 例；年齡 23～51 歲，平均 40.4 歲。致傷原因：運動損傷 125 例，高處墜落傷 22 例，扭傷 36 例。左膝 87 例，右膝 96 例。BMI 17.9～26.7 kg/m2，平均 23.2 kg/m2。病程 1～9 個月，平均 4.5 個月。有吸煙史 30 例。半月板損傷部位：前角 39 例，體部 63 例，后角 81 例；損傷形狀：縱裂 69 例，橫裂 88 例，桶柄狀撕裂 26 例；損傷側別：內側 84 例，外側 99 例。
C 組：男 87 例，女 93 例；年齡 21～49 歲，平均 39.4 歲。致傷原因：運動損傷 121 例，高處墜落傷 24 例，扭傷 35 例。左膝 89 例，右膝 91 例。BMI 18.3～26.5 kg/m2，平均 23.1 kg/m2。病程 1～9 個月，平均 4.5 個月。有吸煙史 22 例。半月板損傷部位：前角 40 例，體部 59 例，后角 81 例；損傷形狀：縱裂 64 例，橫裂 87 例，桶柄狀撕裂 29 例；損傷側別：內側 79 例，外側 101 例。
3 組患者性別、年齡、致傷原因、損傷側別、BMI、病程、合并吸煙史情況、半月板損傷分類等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
手術由一位具有 15 年臨床經驗的運動醫學科醫生完成。患者于全麻下取平臥位，大腿近端綁止血帶，經膝關節髕下髕韌帶雙側旁入路，置入關節鏡，常規關節腔探查，檢查半月板損傷情況。損傷部分用籃鉗咬除破損邊緣并修整整齊，適當切除損傷半月板，清理滑膜病變及游離組織，將殘余半月板修整至正常狀態，探鉤確認半月板穩定性。室溫（23℃）生理鹽水作為灌洗液，掛于床頭輸液架，壓力為 10.64 kPa 左右，接關節鏡為進水口，刨刀接吸引器為出水口，半月板成形術保持在 2 袋 3 L 生理鹽水左右完成。操作完成后根據是否繼續灌洗生理鹽水及灌洗量進行分組，A 組未繼續灌洗生理鹽水，B、C 組分別繼續灌洗 1、3 L 室溫生理鹽水。最后關節腔注射玻璃酸鈉 25 mg，彈力繃帶加壓包扎。
術后常規使用非甾體類抗炎鎮痛藥塞來昔布 2 周，1 次/d、200 mg/次；患肢冷濕敷 2 d，2 次/d、20 min/次；術后即可開始股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉，術后第 2 天按照關節鏡半月板成形術后標準康復訓練計劃進行功能鍛煉，恢復肌肉功能及關節活動。
1.4 療效評價指標
① 術后 6、12、24、48、72 h 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估膝關節疼痛情況。② 術后 6、12、24、48、72 h 在雙側膝關節髕骨上極上 2 cm 處測量周徑，以患側與健側周徑的差值（腫脹值）評估術后腫脹程度。③ 術后 1、3 d 于室溫下雙下肢暴露 15 min 后，在雙側膝關節緊鄰髕骨內上、內下、外上、外下 4 個點，測量 2 次皮溫后取均值作為最終皮溫，2 次測量間隔 5 min，以患側和健側的膝關節皮溫差值（皮溫值）評估術后皮溫變化情況。④ 術后 1、3 d 測定血清中 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。⑤ 術后 1、3、5 d 測量膝關節活動度。功能評分及數據測量均由一位具有 7 年臨床經驗的醫生完成。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
各組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。術后隨時間延長，各組 VAS 評分呈緩慢升高后降低趨勢，于 48 h 后低于術后 6 h；術后各時間點 3 組間 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后各組膝關節腫脹值則呈逐漸遞減趨勢，術后各時間點 3 組間腫脹值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3 d 各組皮溫值較 1 d 時降低，各時間點各組間皮溫值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、3 d 間各組 CRP 含量無明顯差異，各時間點各組間 CRP 含量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、3、5 d 各組膝關節活動度逐漸增加，各時間點 3 組間膝關節活動度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
術后各時間點各組 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score among 3 groups at different time points after operation (
)
表2
術后各時間點各組膝關節腫脹值比較（
，cm）
Table2.
Comparison of swelling of the knee among 3 groups at different time points after operation (
, cm)
表3
術后各時間點各組膝關節活動度、皮溫值及 CRP 含量比較（
）
Table3.
Comparison of knee range of motion, skin temperature, and CRP levels among 3 groups at different time points after operation (
)
3 討論
關節鏡手術治療各類關節損傷具有創傷小、恢復快的優點，且對膝關節正常生理結構及穩定性無較大影響，已成為運動醫學科及關節外科常用手術方式[1-2]。膝關節游離體、半月板損傷、前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷、膝關節痛風、膝關節滑膜炎等膝關節疾病，均可行膝關節鏡手術治療[7]。半月板損傷是運動醫學科常見運動損傷疾病，大部分損傷需要進行關節鏡手術治療。關節鏡下半月板成形術已較成熟，手術時間短、術后并發癥較少，且術后第 2 天便可進行功能康復鍛煉[7-9]。在關節鏡手術期間，灌洗液（如生理鹽水、乳酸林格液或碳水化合物溶液）通常用于關節的擴張，為主刀醫生提供清晰視野，同時清理術中產生的游離組織等[10-14]。目前大多數醫院首選普通生理鹽水作為灌洗液，因此本研究也選擇普通生理鹽水作為灌洗液。大多數膝關節鏡手術操作結束時術中繼續灌洗量不足 1 L，如果繼續灌洗更多量可能對術后癥狀體征有不同影響。
Hsiao 等[15]報道了機械流體灌溉系統的運用，并表示其優于重力灌溉，優點是具有恒定的流量，更大程度的關節擴張，改進的視野效果，減少使用止血帶的需求，減少術中出血。雖然機械流體灌溉系統有較多優點，但需要高額的成本和維護費用以及專業人員培訓。目前重力灌溉系統仍能滿足大多數關節鏡手術需求，同樣能達到灌洗效果而且節省人力、物力。本研究采用重力灌溉系統進行術中生理鹽水灌洗。St?rke 等[16]研究指出兔模型在膝關節鏡檢查過程中，由于長時間的灌洗，其膝關節表面潤滑物質會減少，從而導致軟骨表面摩擦力增高。盡管還需進一步進行人類關節軟骨實驗證明，但我們可以推測膝關節鏡手術時間應盡可能縮短，以減少大量灌洗可能對軟骨表面物質造成的破壞。
本研究結果顯示，3 組 VAS 評分在術后 6、12、24 h 上升，說明術后早期會出現膝關節疼痛加重，而在術后 48、72 h 逐漸降低，疼痛逐漸緩解；然而 3 組間 VAS 評分差異并無統計學意義，說明繼續灌洗量不同對術后早期膝關節疼痛產生的影響無明顯差異。關節鏡手術中對正常生理組織的破壞及灌洗液的持續灌洗，會使更多液體滲入到組織間隙，出現術后腫脹。本研究顯示術后各時間點 3 組間腫脹值比較差異無統計學意義，說明繼續灌洗量不同不會造成術后膝關節腫脹差異；3 組術后腫脹值隨時間延長逐漸降低，腫脹自行緩解，無需特殊處理。同時我們還檢測了膝關節活動度、皮溫值及炎癥指標的改變，術后 3 組間差異均無統計學意義。由此可見，即便術中繼續灌洗量達到 3 L，也不會對術后早期膝關節疼痛、腫脹及炎癥表現等方面產生影響。雖然在術后早期會出現疼痛和腫脹等情況，但隨著時間推移情況均會得到改善。但生理鹽水繼續灌洗量超過 3 L 是否會對術后膝關節產生影響，還需要進一步研究。
綜上述，關節鏡下行半月板成形術，手術操作完成后生理鹽水繼續灌洗量在 1～3 L 對術后早期膝關節疼痛、腫脹程度及炎癥表現等影響無明顯差異。但本研究存在以下局限性：一方面，本研究僅僅選擇半月板成形術患者作為觀察對象，存在選擇性偏倚；另一方面，由于手術時間限制，無法進行更大量繼續灌洗量的比較。本研究所得結論有待臨床大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。
作者貢獻：王宸參與研究設計與實施、數據收集及統計分析、文章撰寫；戚超參與研究設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱及修改；楊璞、張東芳參與研究實施、數據收集及統計分析；戚超、張益、申友亮、李海峰對研究思路進行完善和指導，完成患者的手術治療；于騰波對文章的知識性內容作批評性審閱及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 25818）。
膝關節鏡手術具有創傷小、恢復快的特點，故膝關節運動損傷患者多選擇膝關節鏡手術治療[1-3]。在此類手術中，大量生理鹽水作為灌洗液用于手術視野維持及術中游離組織清理等。膝關節鏡手術由于對正常關節組織的破壞以及持續對關節腔灌洗擴張，術后患者會出現膝關節疼痛和腫脹等不適感[3-5]，影響術后康復訓練。有文獻指出膝關節鏡術中生理鹽水灌洗液的溫度不會影響術后膝關節疼痛和腫脹程度[6]，但膝關節鏡手術操作完成后繼續灌洗生理鹽水的量是否會影響術后早期疼痛、腫脹程度等尚未見報道。現回顧分析 2016 年 7 月—2020 年 2 月我院行關節鏡下半月板成形術治療的半月板損傷患者臨床資料，根據術中生理鹽水繼續灌洗量不同分組，觀察比較術后不同時間點膝關節疼痛、腫脹程度及炎癥指標等情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 診斷為半月板損傷，Stoller 分級[3]為Ⅲ級；② 行關節鏡下半月板成形術治療；③ 術后隨訪資料完整。排除標準：① 術中需行半月板縫合或全部切除；② 合并交叉韌帶及副韌帶損傷；③ 合并關節脫位、骨折；④ 合并半月板復合損傷手術時間過長（半月板修復術中灌洗生理鹽水量超過 2 袋 3 L）。2016 年 7 月—2020 年 2 月共收治 835 例半月板損傷患者，其中 539 例患者符合選擇標準納入研究。根據術后生理鹽水繼續灌洗量將患者分為 3 組，不灌洗組 176 例（A 組）、灌洗 1 L 組 183 例（B 組）、灌洗 3 L 組 180 例（C 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 89 例，女 87 例；年齡 21～52 歲，平均 39.7 歲。致傷原因：運動損傷 122 例，高處墜落傷 21 例，扭傷 33 例。左膝 85 例，右膝 91 例。體質量指數（body mass index，BMI）18.1～26.1 kg/m2，平均 22.9 kg/m2。病程 1～9 個月，平均 4.7 個月。有吸煙史 25 例。半月板損傷部位：前角 44 例，體部 59 例，后角 73 例；損傷形狀：縱裂 67 例，橫裂 86 例，桶柄狀撕裂 23 例；損傷側別：內側 80 例，外側 96 例。
B 組：男 90 例，女 93 例；年齡 23～51 歲，平均 40.4 歲。致傷原因：運動損傷 125 例，高處墜落傷 22 例，扭傷 36 例。左膝 87 例，右膝 96 例。BMI 17.9～26.7 kg/m2，平均 23.2 kg/m2。病程 1～9 個月，平均 4.5 個月。有吸煙史 30 例。半月板損傷部位：前角 39 例，體部 63 例，后角 81 例；損傷形狀：縱裂 69 例，橫裂 88 例，桶柄狀撕裂 26 例；損傷側別：內側 84 例，外側 99 例。
C 組：男 87 例，女 93 例；年齡 21～49 歲，平均 39.4 歲。致傷原因：運動損傷 121 例，高處墜落傷 24 例，扭傷 35 例。左膝 89 例，右膝 91 例。BMI 18.3～26.5 kg/m2，平均 23.1 kg/m2。病程 1～9 個月，平均 4.5 個月。有吸煙史 22 例。半月板損傷部位：前角 40 例，體部 59 例，后角 81 例；損傷形狀：縱裂 64 例，橫裂 87 例，桶柄狀撕裂 29 例；損傷側別：內側 79 例，外側 101 例。
3 組患者性別、年齡、致傷原因、損傷側別、BMI、病程、合并吸煙史情況、半月板損傷分類等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
手術由一位具有 15 年臨床經驗的運動醫學科醫生完成。患者于全麻下取平臥位，大腿近端綁止血帶，經膝關節髕下髕韌帶雙側旁入路，置入關節鏡，常規關節腔探查，檢查半月板損傷情況。損傷部分用籃鉗咬除破損邊緣并修整整齊，適當切除損傷半月板，清理滑膜病變及游離組織，將殘余半月板修整至正常狀態，探鉤確認半月板穩定性。室溫（23℃）生理鹽水作為灌洗液，掛于床頭輸液架，壓力為 10.64 kPa 左右，接關節鏡為進水口，刨刀接吸引器為出水口，半月板成形術保持在 2 袋 3 L 生理鹽水左右完成。操作完成后根據是否繼續灌洗生理鹽水及灌洗量進行分組，A 組未繼續灌洗生理鹽水，B、C 組分別繼續灌洗 1、3 L 室溫生理鹽水。最后關節腔注射玻璃酸鈉 25 mg，彈力繃帶加壓包扎。
術后常規使用非甾體類抗炎鎮痛藥塞來昔布 2 周，1 次/d、200 mg/次；患肢冷濕敷 2 d，2 次/d、20 min/次；術后即可開始股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉，術后第 2 天按照關節鏡半月板成形術后標準康復訓練計劃進行功能鍛煉，恢復肌肉功能及關節活動。
1.4 療效評價指標
① 術后 6、12、24、48、72 h 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估膝關節疼痛情況。② 術后 6、12、24、48、72 h 在雙側膝關節髕骨上極上 2 cm 處測量周徑，以患側與健側周徑的差值（腫脹值）評估術后腫脹程度。③ 術后 1、3 d 于室溫下雙下肢暴露 15 min 后，在雙側膝關節緊鄰髕骨內上、內下、外上、外下 4 個點，測量 2 次皮溫后取均值作為最終皮溫，2 次測量間隔 5 min，以患側和健側的膝關節皮溫差值（皮溫值）評估術后皮溫變化情況。④ 術后 1、3 d 測定血清中 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。⑤ 術后 1、3、5 d 測量膝關節活動度。功能評分及數據測量均由一位具有 7 年臨床經驗的醫生完成。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
各組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。術后隨時間延長，各組 VAS 評分呈緩慢升高后降低趨勢，于 48 h 后低于術后 6 h；術后各時間點 3 組間 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后各組膝關節腫脹值則呈逐漸遞減趨勢，術后各時間點 3 組間腫脹值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3 d 各組皮溫值較 1 d 時降低，各時間點各組間皮溫值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、3 d 間各組 CRP 含量無明顯差異，各時間點各組間 CRP 含量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、3、5 d 各組膝關節活動度逐漸增加，各時間點 3 組間膝關節活動度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
術后各時間點各組 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score among 3 groups at different time points after operation ()
表2
術后各時間點各組膝關節腫脹值比較（，cm）
Table2.
Comparison of swelling of the knee among 3 groups at different time points after operation (, cm)
表3
術后各時間點各組膝關節活動度、皮溫值及 CRP 含量比較（）
Table3.
Comparison of knee range of motion, skin temperature, and CRP levels among 3 groups at different time points after operation ()
3 討論
關節鏡手術治療各類關節損傷具有創傷小、恢復快的優點，且對膝關節正常生理結構及穩定性無較大影響，已成為運動醫學科及關節外科常用手術方式[1-2]。膝關節游離體、半月板損傷、前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷、膝關節痛風、膝關節滑膜炎等膝關節疾病，均可行膝關節鏡手術治療[7]。半月板損傷是運動醫學科常見運動損傷疾病，大部分損傷需要進行關節鏡手術治療。關節鏡下半月板成形術已較成熟，手術時間短、術后并發癥較少，且術后第 2 天便可進行功能康復鍛煉[7-9]。在關節鏡手術期間，灌洗液（如生理鹽水、乳酸林格液或碳水化合物溶液）通常用于關節的擴張，為主刀醫生提供清晰視野，同時清理術中產生的游離組織等[10-14]。目前大多數醫院首選普通生理鹽水作為灌洗液，因此本研究也選擇普通生理鹽水作為灌洗液。大多數膝關節鏡手術操作結束時術中繼續灌洗量不足 1 L，如果繼續灌洗更多量可能對術后癥狀體征有不同影響。
Hsiao 等[15]報道了機械流體灌溉系統的運用，并表示其優于重力灌溉，優點是具有恒定的流量，更大程度的關節擴張，改進的視野效果，減少使用止血帶的需求，減少術中出血。雖然機械流體灌溉系統有較多優點，但需要高額的成本和維護費用以及專業人員培訓。目前重力灌溉系統仍能滿足大多數關節鏡手術需求，同樣能達到灌洗效果而且節省人力、物力。本研究采用重力灌溉系統進行術中生理鹽水灌洗。St?rke 等[16]研究指出兔模型在膝關節鏡檢查過程中，由于長時間的灌洗，其膝關節表面潤滑物質會減少，從而導致軟骨表面摩擦力增高。盡管還需進一步進行人類關節軟骨實驗證明，但我們可以推測膝關節鏡手術時間應盡可能縮短，以減少大量灌洗可能對軟骨表面物質造成的破壞。
本研究結果顯示，3 組 VAS 評分在術后 6、12、24 h 上升，說明術后早期會出現膝關節疼痛加重，而在術后 48、72 h 逐漸降低，疼痛逐漸緩解；然而 3 組間 VAS 評分差異并無統計學意義，說明繼續灌洗量不同對術后早期膝關節疼痛產生的影響無明顯差異。關節鏡手術中對正常生理組織的破壞及灌洗液的持續灌洗，會使更多液體滲入到組織間隙，出現術后腫脹。本研究顯示術后各時間點 3 組間腫脹值比較差異無統計學意義，說明繼續灌洗量不同不會造成術后膝關節腫脹差異；3 組術后腫脹值隨時間延長逐漸降低，腫脹自行緩解，無需特殊處理。同時我們還檢測了膝關節活動度、皮溫值及炎癥指標的改變，術后 3 組間差異均無統計學意義。由此可見，即便術中繼續灌洗量達到 3 L，也不會對術后早期膝關節疼痛、腫脹及炎癥表現等方面產生影響。雖然在術后早期會出現疼痛和腫脹等情況，但隨著時間推移情況均會得到改善。但生理鹽水繼續灌洗量超過 3 L 是否會對術后膝關節產生影響，還需要進一步研究。
綜上述，關節鏡下行半月板成形術，手術操作完成后生理鹽水繼續灌洗量在 1～3 L 對術后早期膝關節疼痛、腫脹程度及炎癥表現等影響無明顯差異。但本研究存在以下局限性：一方面，本研究僅僅選擇半月板成形術患者作為觀察對象，存在選擇性偏倚；另一方面，由于手術時間限制，無法進行更大量繼續灌洗量的比較。本研究所得結論有待臨床大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。
作者貢獻：王宸參與研究設計與實施、數據收集及統計分析、文章撰寫；戚超參與研究設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱及修改；楊璞、張東芳參與研究實施、數據收集及統計分析；戚超、張益、申友亮、李海峰對研究思路進行完善和指導，完成患者的手術治療；于騰波對文章的知識性內容作批評性審閱及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 25818）。
