引用本文： 張延杰, 王嘯, 李繼超, 黃霄漢. 關節鏡下自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建前交叉韌帶的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 171-177. doi: 10.7507/1002-1892.202008123 復制
目前，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷首選治療方案為關節鏡下重建術[1]。為獲得理想療效，學者們在移植物的選擇、止點定位方法、內固定材料及技術等方面不斷改良[2-5]，但術后早期仍有部分患者出現韌帶松弛、斷裂現象。為解決上述問題，學者們又提出對移植物進行內部支撐增強，以提高膝關節術后早期穩定性[6]。但目前相關研究大多為動物實驗以及對手術技術的探討，臨床研究報道較少。為此，我們設計了臨床對比研究，通過與單純自體腘繩肌腱重建 ACL 比較，探討自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL 的早期療效，為臨床應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純 ACL 損傷，不合并膝關節其他韌帶損傷；② 選擇關節鏡下自體腘繩肌腱或自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL；③ 合并半月板損傷或軟骨輕度損傷，同期予以修整；④ 患者知情同意。
排除標準：① 合并半月板損傷，且同期行半月板縫合術；② 有膝關節手術史；③ 合并對側膝關節創傷史；④ 關節鏡下見膝關節內軟骨損傷且 Outerbridge 分級達 2 級以上；⑤ 影像學檢查見關節軟骨退行性改變且 Kellgren-Lawrence 分級達 Ⅲ 級及以上。
2016 年 2 月—2018 年 3 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL 30 例（試驗組），單純腘繩肌腱重建 30 例（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 16 例，女 14 例；年齡 20～44 歲，平均 28.5 歲。致傷原因：運動傷 20 例，交通事故傷 10 例。病程 1～14 周，平均 6.5 周。左膝 16 例，右膝 14 例。對照組：男 19 例，女 11 例；年齡 19～42 歲，平均 27.2 歲。致傷原因：運動傷 23 例，交通事故傷 7 例。病程 1～14 周，平均 7.8 周。左膝 13 例，右膝 17 例。
兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因、損傷側別以及術前膝關節 Lysholm 評分、Tegner 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 ~ 3。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉。取關節鏡標準前外側和前內側入路，先行關節鏡診斷性檢查，清理關節內增生滑膜及血腫，明確 ACL 斷裂及半月板或軟骨損傷程度。試驗組內側半月板損傷 7 例、外側半月板損傷 3 例、內外側半月板損傷 4 例，行半月板修整 10 例、部分切除 4 例；對照組分別為 8、4、3 例，行半月板修整 9 例、部分切除 6 例。試驗組 5 例、對照組 4 例合并軟骨損傷，均行適當清理。然后清理髁間窩，盡量保留 ACL 脛骨和股骨附著點的殘余組織。
1.3.1 移植物的制備
經脛骨結節內側 2～3 cm 處縱切口，切取自體半腱肌腱和股薄肌腱。對照組：修剪肌腱后編織縫合，然后折成 4 股，測量移植物直徑后將其用濕紗布包裹備用。試驗組：取 1 枚復合可吸收骨錨釘（SwiveLock；Arthrex 公司，美國），將其纖維縫合帶取下。先把肌腱兩端用不可吸收線編織為一體，再把纖維縫合帶兩端與肌腱束兩端編織縫合，然后對折成 4 股，測量移植物直徑，濕紗布包裹備用。見圖 1。
圖1
試驗組移植物制備示意圖
a. 將半腱肌腱以及股薄肌腱兩端以不可吸收線編織；b. 將纖維縫合帶與肌腱束兩端縫合；c. 制作移植物所用錨釘；d. 將肌腱束套入扣板并對折成 4 股
Figure1. Schematic diagram of the graft preparation of trial groupa. Two tendons of semitendinosus and gracilis were knitted at ends with non-absorbable suture; b. The two ends of the anchor suture band were sutured with the tendon; c. Anchor for making grafts; d. The graft was passed through the suspension plate and folded into 4 strands
1.3.2 骨隧道制備
兩組采用相同方法建立脛骨和股骨隧道。于膝關節屈曲 90° 位置入脛骨隧道定位器，脛骨隧道與定位器水平臂之間角度設置為 55°；隧道內口定位于 ACL 殘端脛骨附著點，隧道外口定位于脛骨結節內側 1.5～2.0 cm；于脛骨平臺下 3.5 cm 處鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨隧道。然后，經脛骨隧道建立股骨隧道，將導針鉆入股骨定位點，左膝定位于 1∶00～2∶00 處，右膝定位于 10∶00～11∶00 處；用空心鉆鉆取股骨隧道，并預留翻袢空間。
ACL 重建：移植物置入隧道后，Endobutton 帶袢鋼板固定股骨端，拉緊脛骨端后膝關節反復屈伸，調整移植物張力；在屈膝 30° 位拉緊移植物，可吸收擠壓螺釘固定脛骨端。同時，試驗組用 3.5 mm 克氏針在脛骨隧道外口下方 0.5 cm 處鉆孔，擰入復合可吸收骨錨釘，用錨釘尾線將較長的移植物予以加強縫合固定，切除過長的移植物。
1.4 術后處理及療效評價指標
試驗組：術后第 1 天開始進行踝泵訓練和股四頭肌鍛煉。第 3 天開始行膝關節 90° 以內屈伸運動，扶拐下地不負重行走；之后逐漸增加膝關節活動度，2～3 周內達完全屈伸。術后 4 周時患肢可完全負重行走。術后 3～5 個月根據患肢恢復情況，允許患者逐步進行體育運動。
對照組：術后患肢佩戴膝關節可調支具，第 1 天開始進行踝泵訓練和股四頭肌鍛煉。1 周內支具將患肢膝關節固定于伸直 0° 位，1 周后開始膝關節屈伸功能鍛煉，允許扶拐下地不負重行走。術后 4 周膝關節全范圍主動活動，扶拐患肢部分負重活動，逐步增加負重；6 周后棄拐，患肢在支具保護下完全負重行走。術后 12 周停止使用支具，4 個月后可游泳、騎自行車鍛煉，6 個月后可慢跑鍛煉，1 年后開始進行一般對抗性競技運動。
術后采用 Lysholm 評分、Tegner 評分及 IKDC 評分評價膝關節功能，Lachman 試驗及軸移試驗評價膝關節穩定性。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內不同時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組移植物直徑為（8.15±0.54）mm，對照組為（7.93±0.50）mm，差異無統計學意義（t=1.061，P=0.115）。試驗組手術時間為（91.67±5.14）min，對照組為（85.83±3.96）min，差異有統計學意義（t=4.924，P=0.000）。兩組術后切口均 Ⅰ 期愈合，均無血管神經損傷、切口感染等并發癥發生。對照組 2 例分別于術后 4、7 d 出現患肢小腿肌間靜脈內血栓形成，經對癥處理后血栓消失；兩組其余患者均無血栓形成發生。兩組患者均獲隨訪 18 個月。X 線片及 MRI 檢查顯示骨隧道及移植物位置良好。見圖 2。
圖2
試驗組患者，男，38 歲，左膝關節 ACL 損傷
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前矢狀位及冠狀位 MRI；e、f. 術后 3 個月矢狀位及冠狀位 MRI；g、h. 術后 18 個月正側位 X 線片；i、j. 術后 18 個月膝關節外形及關節功能
Figure2. A 38-year-old male patient of trial group with ACL injury of left kneea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative sagittal and coronal MRI; e, f. Sagittal and coronal MRI at 3 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation; i, j. Appearance and function of the knee at 18 months after operation
膝關節功能評分：患者膝關節功能均恢復良好。組內比較：兩組患者術后 3、6、9、18 個月膝關節 Lysholm 評分、Tegner 評分及 IKDC 評分均較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。組間比較：術后 3、6、9 個月試驗組 Lysholm 評分、Tegner 評分及 IKDC 評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 18 個月上述評分組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 Lysholm 評分比較 （n=30，
）
Table1.
Comparison of Lysholm scores at different time points before and after operation between the two groups (n=30, 
)
表2
兩組患者手術前后 Tegner 評分比較（n=30，
）
Table2.
Comparison of Tegner scores at different time points before and after operation between the two groups (n=30, 
)
表3
兩組患者手術前后 IKDC 評分比較（n=30，
）
Table3.
Comparison of IKDC scores at different time points before and after operation between the two groups (n=30, 
)
膝關節穩定性評價：對照組術后 3、6、9、18 個月各有 4、2、1、1 例 Lachman 試驗陽性，試驗組僅術后 18 個月 1 例陽性，但術后各時間點組間比較差異均無統計學意義（P=0.112；P=0.492；P=1.000；P=1.000）。對照組術后 6 個月軸移試驗陽性患者分布與試驗組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后軸移試驗比較（n=30）
Table4.
Comparison of joint stability by pivot shift test at different time points between the two groups （n=30）
3 討論
在自體移植物上增加人工合成填充物已成為一種增強移植物強度的方法，以期在移植物植入體內早期血運重建和重塑階段能夠保護移植物，從而改善早期關節穩定性，減少移植物松動和斷裂的發生[7]。使用縫線帶增強的自體肌腱已用于腕、肩關節韌帶重建，以及許多其他解剖位置的關節內重建，效果滿意[8-10]。Soreide 等[11]在動物實驗中使用高分子聚乙烯芯線增強自體移植物，發現其在最終失敗載荷、伸長率及能量吸收方面均優于單純自體移植物，具有更高的生物力學穩定性，并且不會對骨隧道愈合產生不利影響，也不會延長炎癥時間。常晗等[12]選取成年豬跟腱制備 ACL 重建移植物，在移植物中植入高強度縫線，通過負荷試驗發現肌腱移植物預置高強度縫線，對防止移植物松弛具有重要作用。Bachmaier 等[13]對使用縫線帶增強的移植物進行了生物力學體外研究，認為縫線帶能發揮保護作用，阻止移植物伸長，促進了愈合并保護成熟期間移植物。但上述研究均為動物實驗或生物力學體外研究，未考慮物種間差異和縫線帶引起的周期性疲勞或免疫排斥反應的可能影響。Smith 等[14]研究認為，在同種異體移植物重建 ACL 時用 Arthrex 纖維帶對移植物進行內部支撐增強，可以在移植物重塑過程中起到保護作用。但同種異體移植物較自體移植物可能存在更多免疫排斥反應，移植物血管重建和重塑速度也更慢，所以理論上使用自體腘繩肌腱進行增強重建會取得更好的臨床療效。
有研究者應用自體肌腱聯合人工韌帶重建膝關節交叉韌帶，取得良好的臨床效果[15-16]。但是這些研究樣本量小、術后隨訪時間短，且未作對照研究，同時聯合使用的人工韌帶價格昂貴，加重了患者經濟負擔。為此，我們提出聯合錨釘纖維縫合帶增強重建 ACL。本組術式與其他 ACL 重建術式的主要區別是自體移植物的處理方法和脛骨端的固定方式。將 Arthrex 復合可吸收骨錨釘的纖維縫合帶和腘繩肌腱進行編織，加強移植物的內部支撐；移植物脛骨端采用擠壓螺釘固定的同時，使用錨釘加強固定，也增加了關節穩定性，為患者術后早期功能鍛煉增添了信心。
本研究結果顯示自體腘繩肌腱聯合錨釘纖維縫合帶增強重建 ACL 早期療效良好。術后早期試驗組膝關節功能評分更高，縮短了患者術后恢復時間，更有利于關節功能早期恢復。在關節穩定性方面，術后各時間點兩組 Lachman 試驗差異無統計學意義；術后 6 個月試驗組軸移試驗與對照組相比有顯著差異，分析原因在于術后 6 個月內是移植物松弛易發期，這種松弛主要表現為膝關節旋轉穩定性下降，而纖維縫合帶能增加移植物穩定性，尤其是旋轉穩定性，因此軸移試驗結果優于對照組。
不同的股骨隧道制備方法有其優缺點，目前尚無決定性證據表明其中一種有絕對優勢，而且臨床療效并無明顯差異[17]。本組采用經脛骨隧道制備股骨隧道，主要基于以下兩方面原因：① 經脛骨隧道制備股骨隧道作為經典方法，定位方法更簡單，能減少因定位誤差過大對研究結果產生的影響。② 制備的股骨隧道更長，更有利于移植物的腱骨愈合，不易損傷股骨外髁后側骨皮質，同時減小了擠壓螺釘與移植物的夾角，逆行植入擠壓螺釘時可以增加移植物張力。
手術注意事項：① 在固定移植物脛骨端前要反復屈伸膝關節，以調整韌帶張力。② 編織移植物時勿將纖維縫合帶與肌腱過度編織，同時固定移植物脛骨端時，勿將纖維縫合帶牽拉過緊，避免對移植物產生應力遮擋。我們選擇在屈膝 30° 位固定脛骨端。③ 部分患者骨質較硬，錨釘擰入困難，這時可以適當增加克氏針直徑。
綜上述，采用自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL 早期療效滿意，優于單純自體腘繩肌腱重建，這可能與增加了重建韌帶的初始強度和關節穩定性，同時彌補了腘繩肌腱重塑過程中強度減弱有關，但具體機制尚待進一步研究。同時本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需要擴大樣本量、延長隨訪時間，以進一步全面評價自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶重建 ACL 的療效。
作者貢獻：張延杰參與研究設計及實施，數據采集及分析，起草文章；王嘯、李繼超參與數據采集及分析；黃霄漢參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
目前，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷首選治療方案為關節鏡下重建術[1]。為獲得理想療效，學者們在移植物的選擇、止點定位方法、內固定材料及技術等方面不斷改良[2-5]，但術后早期仍有部分患者出現韌帶松弛、斷裂現象。為解決上述問題，學者們又提出對移植物進行內部支撐增強，以提高膝關節術后早期穩定性[6]。但目前相關研究大多為動物實驗以及對手術技術的探討，臨床研究報道較少。為此，我們設計了臨床對比研究，通過與單純自體腘繩肌腱重建 ACL 比較，探討自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL 的早期療效，為臨床應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純 ACL 損傷，不合并膝關節其他韌帶損傷；② 選擇關節鏡下自體腘繩肌腱或自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL；③ 合并半月板損傷或軟骨輕度損傷，同期予以修整；④ 患者知情同意。
排除標準：① 合并半月板損傷，且同期行半月板縫合術；② 有膝關節手術史；③ 合并對側膝關節創傷史；④ 關節鏡下見膝關節內軟骨損傷且 Outerbridge 分級達 2 級以上；⑤ 影像學檢查見關節軟骨退行性改變且 Kellgren-Lawrence 分級達 Ⅲ 級及以上。
2016 年 2 月—2018 年 3 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL 30 例（試驗組），單純腘繩肌腱重建 30 例（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 16 例，女 14 例；年齡 20～44 歲，平均 28.5 歲。致傷原因：運動傷 20 例，交通事故傷 10 例。病程 1～14 周，平均 6.5 周。左膝 16 例，右膝 14 例。對照組：男 19 例，女 11 例；年齡 19～42 歲，平均 27.2 歲。致傷原因：運動傷 23 例，交通事故傷 7 例。病程 1～14 周，平均 7.8 周。左膝 13 例，右膝 17 例。
兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因、損傷側別以及術前膝關節 Lysholm 評分、Tegner 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 ~ 3。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉。取關節鏡標準前外側和前內側入路，先行關節鏡診斷性檢查，清理關節內增生滑膜及血腫，明確 ACL 斷裂及半月板或軟骨損傷程度。試驗組內側半月板損傷 7 例、外側半月板損傷 3 例、內外側半月板損傷 4 例，行半月板修整 10 例、部分切除 4 例；對照組分別為 8、4、3 例，行半月板修整 9 例、部分切除 6 例。試驗組 5 例、對照組 4 例合并軟骨損傷，均行適當清理。然后清理髁間窩，盡量保留 ACL 脛骨和股骨附著點的殘余組織。
1.3.1 移植物的制備
經脛骨結節內側 2～3 cm 處縱切口，切取自體半腱肌腱和股薄肌腱。對照組：修剪肌腱后編織縫合，然后折成 4 股，測量移植物直徑后將其用濕紗布包裹備用。試驗組：取 1 枚復合可吸收骨錨釘（SwiveLock；Arthrex 公司，美國），將其纖維縫合帶取下。先把肌腱兩端用不可吸收線編織為一體，再把纖維縫合帶兩端與肌腱束兩端編織縫合，然后對折成 4 股，測量移植物直徑，濕紗布包裹備用。見圖 1。
圖1
試驗組移植物制備示意圖
a. 將半腱肌腱以及股薄肌腱兩端以不可吸收線編織；b. 將纖維縫合帶與肌腱束兩端縫合；c. 制作移植物所用錨釘；d. 將肌腱束套入扣板并對折成 4 股
Figure1. Schematic diagram of the graft preparation of trial groupa. Two tendons of semitendinosus and gracilis were knitted at ends with non-absorbable suture; b. The two ends of the anchor suture band were sutured with the tendon; c. Anchor for making grafts; d. The graft was passed through the suspension plate and folded into 4 strands
1.3.2 骨隧道制備
兩組采用相同方法建立脛骨和股骨隧道。于膝關節屈曲 90° 位置入脛骨隧道定位器，脛骨隧道與定位器水平臂之間角度設置為 55°；隧道內口定位于 ACL 殘端脛骨附著點，隧道外口定位于脛骨結節內側 1.5～2.0 cm；于脛骨平臺下 3.5 cm 處鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨隧道。然后，經脛骨隧道建立股骨隧道，將導針鉆入股骨定位點，左膝定位于 1∶00～2∶00 處，右膝定位于 10∶00～11∶00 處；用空心鉆鉆取股骨隧道，并預留翻袢空間。
ACL 重建：移植物置入隧道后，Endobutton 帶袢鋼板固定股骨端，拉緊脛骨端后膝關節反復屈伸，調整移植物張力；在屈膝 30° 位拉緊移植物，可吸收擠壓螺釘固定脛骨端。同時，試驗組用 3.5 mm 克氏針在脛骨隧道外口下方 0.5 cm 處鉆孔，擰入復合可吸收骨錨釘，用錨釘尾線將較長的移植物予以加強縫合固定，切除過長的移植物。
1.4 術后處理及療效評價指標
試驗組：術后第 1 天開始進行踝泵訓練和股四頭肌鍛煉。第 3 天開始行膝關節 90° 以內屈伸運動，扶拐下地不負重行走；之后逐漸增加膝關節活動度，2～3 周內達完全屈伸。術后 4 周時患肢可完全負重行走。術后 3～5 個月根據患肢恢復情況，允許患者逐步進行體育運動。
對照組：術后患肢佩戴膝關節可調支具，第 1 天開始進行踝泵訓練和股四頭肌鍛煉。1 周內支具將患肢膝關節固定于伸直 0° 位，1 周后開始膝關節屈伸功能鍛煉，允許扶拐下地不負重行走。術后 4 周膝關節全范圍主動活動，扶拐患肢部分負重活動，逐步增加負重；6 周后棄拐，患肢在支具保護下完全負重行走。術后 12 周停止使用支具，4 個月后可游泳、騎自行車鍛煉，6 個月后可慢跑鍛煉，1 年后開始進行一般對抗性競技運動。
術后采用 Lysholm 評分、Tegner 評分及 IKDC 評分評價膝關節功能，Lachman 試驗及軸移試驗評價膝關節穩定性。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內不同時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組移植物直徑為（8.15±0.54）mm，對照組為（7.93±0.50）mm，差異無統計學意義（t=1.061，P=0.115）。試驗組手術時間為（91.67±5.14）min，對照組為（85.83±3.96）min，差異有統計學意義（t=4.924，P=0.000）。兩組術后切口均 Ⅰ 期愈合，均無血管神經損傷、切口感染等并發癥發生。對照組 2 例分別于術后 4、7 d 出現患肢小腿肌間靜脈內血栓形成，經對癥處理后血栓消失；兩組其余患者均無血栓形成發生。兩組患者均獲隨訪 18 個月。X 線片及 MRI 檢查顯示骨隧道及移植物位置良好。見圖 2。
圖2
試驗組患者，男，38 歲，左膝關節 ACL 損傷
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前矢狀位及冠狀位 MRI；e、f. 術后 3 個月矢狀位及冠狀位 MRI；g、h. 術后 18 個月正側位 X 線片；i、j. 術后 18 個月膝關節外形及關節功能
Figure2. A 38-year-old male patient of trial group with ACL injury of left kneea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative sagittal and coronal MRI; e, f. Sagittal and coronal MRI at 3 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation; i, j. Appearance and function of the knee at 18 months after operation
膝關節功能評分：患者膝關節功能均恢復良好。組內比較：兩組患者術后 3、6、9、18 個月膝關節 Lysholm 評分、Tegner 評分及 IKDC 評分均較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。組間比較：術后 3、6、9 個月試驗組 Lysholm 評分、Tegner 評分及 IKDC 評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 18 個月上述評分組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 Lysholm 評分比較 （n=30，）
Table1.
Comparison of Lysholm scores at different time points before and after operation between the two groups (n=30, )
表2
兩組患者手術前后 Tegner 評分比較（n=30，）
Table2.
Comparison of Tegner scores at different time points before and after operation between the two groups (n=30, )
表3
兩組患者手術前后 IKDC 評分比較（n=30，）
Table3.
Comparison of IKDC scores at different time points before and after operation between the two groups (n=30, )
膝關節穩定性評價：對照組術后 3、6、9、18 個月各有 4、2、1、1 例 Lachman 試驗陽性，試驗組僅術后 18 個月 1 例陽性，但術后各時間點組間比較差異均無統計學意義（P=0.112；P=0.492；P=1.000；P=1.000）。對照組術后 6 個月軸移試驗陽性患者分布與試驗組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后軸移試驗比較（n=30）
Table4.
Comparison of joint stability by pivot shift test at different time points between the two groups （n=30）
3 討論
在自體移植物上增加人工合成填充物已成為一種增強移植物強度的方法，以期在移植物植入體內早期血運重建和重塑階段能夠保護移植物，從而改善早期關節穩定性，減少移植物松動和斷裂的發生[7]。使用縫線帶增強的自體肌腱已用于腕、肩關節韌帶重建，以及許多其他解剖位置的關節內重建，效果滿意[8-10]。Soreide 等[11]在動物實驗中使用高分子聚乙烯芯線增強自體移植物，發現其在最終失敗載荷、伸長率及能量吸收方面均優于單純自體移植物，具有更高的生物力學穩定性，并且不會對骨隧道愈合產生不利影響，也不會延長炎癥時間。常晗等[12]選取成年豬跟腱制備 ACL 重建移植物，在移植物中植入高強度縫線，通過負荷試驗發現肌腱移植物預置高強度縫線，對防止移植物松弛具有重要作用。Bachmaier 等[13]對使用縫線帶增強的移植物進行了生物力學體外研究，認為縫線帶能發揮保護作用，阻止移植物伸長，促進了愈合并保護成熟期間移植物。但上述研究均為動物實驗或生物力學體外研究，未考慮物種間差異和縫線帶引起的周期性疲勞或免疫排斥反應的可能影響。Smith 等[14]研究認為，在同種異體移植物重建 ACL 時用 Arthrex 纖維帶對移植物進行內部支撐增強，可以在移植物重塑過程中起到保護作用。但同種異體移植物較自體移植物可能存在更多免疫排斥反應，移植物血管重建和重塑速度也更慢，所以理論上使用自體腘繩肌腱進行增強重建會取得更好的臨床療效。
有研究者應用自體肌腱聯合人工韌帶重建膝關節交叉韌帶，取得良好的臨床效果[15-16]。但是這些研究樣本量小、術后隨訪時間短，且未作對照研究，同時聯合使用的人工韌帶價格昂貴，加重了患者經濟負擔。為此，我們提出聯合錨釘纖維縫合帶增強重建 ACL。本組術式與其他 ACL 重建術式的主要區別是自體移植物的處理方法和脛骨端的固定方式。將 Arthrex 復合可吸收骨錨釘的纖維縫合帶和腘繩肌腱進行編織，加強移植物的內部支撐；移植物脛骨端采用擠壓螺釘固定的同時，使用錨釘加強固定，也增加了關節穩定性，為患者術后早期功能鍛煉增添了信心。
本研究結果顯示自體腘繩肌腱聯合錨釘纖維縫合帶增強重建 ACL 早期療效良好。術后早期試驗組膝關節功能評分更高，縮短了患者術后恢復時間，更有利于關節功能早期恢復。在關節穩定性方面，術后各時間點兩組 Lachman 試驗差異無統計學意義；術后 6 個月試驗組軸移試驗與對照組相比有顯著差異，分析原因在于術后 6 個月內是移植物松弛易發期，這種松弛主要表現為膝關節旋轉穩定性下降，而纖維縫合帶能增加移植物穩定性，尤其是旋轉穩定性，因此軸移試驗結果優于對照組。
不同的股骨隧道制備方法有其優缺點，目前尚無決定性證據表明其中一種有絕對優勢，而且臨床療效并無明顯差異[17]。本組采用經脛骨隧道制備股骨隧道，主要基于以下兩方面原因：① 經脛骨隧道制備股骨隧道作為經典方法，定位方法更簡單，能減少因定位誤差過大對研究結果產生的影響。② 制備的股骨隧道更長，更有利于移植物的腱骨愈合，不易損傷股骨外髁后側骨皮質，同時減小了擠壓螺釘與移植物的夾角，逆行植入擠壓螺釘時可以增加移植物張力。
手術注意事項：① 在固定移植物脛骨端前要反復屈伸膝關節，以調整韌帶張力。② 編織移植物時勿將纖維縫合帶與肌腱過度編織，同時固定移植物脛骨端時，勿將纖維縫合帶牽拉過緊，避免對移植物產生應力遮擋。我們選擇在屈膝 30° 位固定脛骨端。③ 部分患者骨質較硬，錨釘擰入困難，這時可以適當增加克氏針直徑。
綜上述，采用自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶增強重建 ACL 早期療效滿意，優于單純自體腘繩肌腱重建，這可能與增加了重建韌帶的初始強度和關節穩定性，同時彌補了腘繩肌腱重塑過程中強度減弱有關，但具體機制尚待進一步研究。同時本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需要擴大樣本量、延長隨訪時間，以進一步全面評價自體腘繩肌腱聯合錨釘縫合帶重建 ACL 的療效。
作者貢獻：張延杰參與研究設計及實施，數據采集及分析，起草文章；王嘯、李繼超參與數據采集及分析；黃霄漢參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
