引用本文： 商浩, 張放, 羅鵬遠, 任強, 王康. 足背六邊形皮瓣在第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形矯形中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1590-1593. doi: 10.7507/1002-1892.202007076 復制
第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形是一種常見的先天性足趾畸形[1-2]，對行走功能影響較小，其治療目的主要是從美學角度考慮，特別是患兒家長要求矯形后不但有接近正常的外觀，而且切口瘢痕較小。傳統的并趾分趾矯形方法是設計矩形或三角形皮瓣重建趾蹼。此方法需要游離植皮，從腹股溝區切取中厚或全厚皮片移植修復趾根部皮膚缺損區，手術創傷較大，同時植皮區皮膚易壞死，容易發生瘢痕增生、趾蹼爬移等并發癥，影響外觀。基于此，我們設計了足背六邊形皮瓣重建趾蹼，臨床用于 2016 年 5 月—2019 年 10 月收治的 27 例（34 足）第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形患兒的并趾分趾矯形中，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 15 例；年齡 10 個月～8 歲，平均 22.8 個月。雙足 7 例，單足 20 例（左足 12 例，右足 8 例）。其中第 4、5 趾不完全并趾 24 足，完全并趾 10 足；小趾主干均存在不同程度的腓側偏斜畸形。
1.2 手術方法
手術均于全麻下進行，患肢應用氣壓止血帶。于足背側設計六邊形皮瓣，基底邊（AB）為跖指關節中點的連線，作為皮瓣的蒂部；兩側角頂點（C、D）接近并趾兩側緣；頂邊（EF）位于近節趾骨中點水平線上，長度一般設計為 0.5～1.0 cm，或者參照對側正常趾蹼的寬度。兩趾間設計多個 Z 形切口，皮瓣的角度要求>60°。足底為背側的鏡像 Z 形皮瓣，底邊（GH）位于鄰近跖側正常趾蹼水平，要求其長度與頂邊 EF 一致。見圖1a。
圖1
足背六邊形皮瓣設計示意圖
a. 足背及足底皮瓣和切口設計；b. 趾蹼區縫合后創面情況
Figure1. Design sketch of the dorsal foot hexagonal flapa. Design of the flap and incision at the dorsum and pelma of foot; b. Appearance of toe web space after suturing
按設計切開皮瓣周邊，深達伸肌腱腱鞘外膜；由兩側向中間游離、由遠端向近端游離皮瓣，至跖骨頭附近時停止分離，以免傷及跖骨頭間發出的穿支血管。六邊形皮瓣游離完畢，再將遠端 Z 形皮瓣全部切開，并充分游離皮瓣，注意保護神經血管，可去除多余的脂肪組織。當皮瓣全部切開后開始切除小趾脛側的多趾及趾甲，對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡>5 歲的患兒（本組 5 例 5 足），同時行楔形截骨矯形克氏針內固定；對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡<5 歲的患兒（本組 10 例 13 足），或者小趾向腓側偏斜<25° 的患兒（本組 12 例 16 足），可行關節面修整術，將偏斜處關節面脛側粗大的部分軟骨削平，隨著生長發育自行矯正小趾腓側偏斜畸形。然后修補關節囊及側副韌帶，再將六邊形頂邊（EF）直接縫合于跖側底邊（GH）上重建趾蹼，對合 Z 形皮瓣覆蓋全部創面（圖1b）。應用 5-0 可吸收線縫合。
1.3 術后處理
術后患兒臥床休息，觀察足趾及皮瓣血運情況，常規抗感染及消腫治療。術后 7 d 更換切口處敷料，觀察皮瓣成活情況。術后定期隨訪，觀察切口有無瘢痕增生、趾蹼爬移及屈曲攣縮情況，同時觀察足趾功能，并與對側或相鄰足趾對比趾蹼的寬度、坡度及深度。
2 結果
所有患兒創面均Ⅰ期閉合，均未植皮。術后 27 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 18 個月。足趾無屈曲攣縮，無明顯瘢痕增生，趾蹼寬度和坡度正常。其中 3 例出現趾蹼爬移，其余趾蹼深度正常。所有患兒小趾腓側偏斜均得到矯正，足趾屈曲功能良好，患兒家長均表示滿意。見圖2。
圖2
患兒，女，22 個月，右足第 4、5 趾不完全并趾伴小趾多趾畸形
a. 術前 X 線片；b、c. 足背及足底皮瓣和切口設計；d、e. 縫合后足背及趾蹼區外觀；f. 術后 1 周 X 線片；g、h. 術后 1 年足背及足底外觀
Figure2. A 22-month-old girl with incomplete syndactyly of the fourth and fifth toe combined with polydactylya. Preoperative X-ray film; b, c. The design of the flap and incision at the dorsum and pelma of foot; d, e. Appearance of the dorsum of foot and the toe space after suturing; f. X-ray film at 1 week after operation; g, h. Appearance of the dorsum and pelma of foot at 1 year after operation
3 討論
第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形是最常見的先天性前足畸形[3]。此畸形合并多趾，隨著患兒的足部發育，前足會逐漸增寬，不但足部外形不美觀，而且影響患兒穿鞋，所以家長均有手術矯正的意愿。此類畸形矯正有兩個關鍵點：第一，多趾的切除及小趾腓側偏斜的矯正；第二，并趾分趾的矯正。
關于多趾的切除，是切除第 5 趾還是第 6 趾，目前存在爭議。有學者[3-5]認為第 5 趾發育尚可，而第 6 趾是贅生趾，主張切除第 6 趾。有學者[6-8]主張切除第 5 趾，若切除第 6 趾同時分離第 4、5 趾并趾會造成第 5 趾血運障礙，可能導致第 5 趾缺血壞死，同時足趾腓側遺留瘢痕，可能導致穿鞋時摩擦引起的疼痛。有學者[9-11]認為切除第 5 趾或第 6 趾應根據具體情況而定，由于小趾對行走功能影響較小，可根據外觀情況決定是否切除多趾；甚至 Iba 等[12]將第 5、6 趾中節跖骨并行融合，來達到滿意外觀。我們認為切除第 5 趾較好，因為切口選擇第 4、6 趾之間，不僅方便切除第 5 贅生趾，而且并趾分趾皮瓣血運良好，同時也避免了穿鞋摩擦切口瘢痕的痛苦；并且我們在手術中發現，大多數第 5 趾序列結構組成不完全，其伸、屈肌腱均退化，比較細小，甚至缺失，故我們認為第 5 趾為贅生趾，應作為切除對象。本組 27 例（34 足）均切除第 5 趾，治療效果滿意。對于小趾腓側偏斜的矯正，我們是根據小趾腓側偏斜的角度及患兒年齡而定。對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡>5 歲的患兒，行楔形截骨矯形克氏針內固定矯正；對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡<5 歲的患兒，或者小趾偏斜<25° 的患兒，僅給予腓側偏斜處關節面修整，削去關節面脛側粗大的軟骨，隨著患兒生長發育可自行矯正小趾腓側偏斜畸形。
目前并趾分趾矯正方法很多，矯正的關鍵在于趾蹼重建。常用方法是矩形或三角形皮瓣重建趾蹼，但是此方法需要游離植皮，手術時間較長，同時植皮區皮膚易壞死，容易產生瘢痕，影響外觀。為了減少植皮或不植皮，國內外學者設計了多種皮瓣。Hayashi 等[13]在 3 個正方形皮瓣基礎上設計了 4 個矩形皮瓣，而 Iida 等[4]聯合 5 個矩形皮瓣治療第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形。這兩種方法雖然避免了植皮，但設計較為復雜，需要術者有豐富的空間想象力，且趾蹼設計較為狹小，足趾外展度不足。Lim 等[14]設計足背五角形推進皮瓣，不需要植皮，趾蹼寬度及深度較好。但是此方法皮瓣設計較復雜，如皮瓣設計過大會導致趾蹼臃腫，過小會引起攣縮，使術后矯形效果欠佳。Miyanaga 等[15]應用足跖側雙翼皮瓣治療多趾并趾畸形，即在足背側設計一個 M 形皮瓣重建趾蹼，跖側設計雙翼皮瓣覆蓋趾近端皮膚缺損區，不需要植皮，術后足趾外觀良好；但是跖側皮瓣活動度較差，縫合張力較大，影響皮瓣血運，并且足跖側有手術瘢痕，行走時會與鞋產生摩擦引起不適。Gao 等[16]應用五邊形皮瓣重建趾蹼，也不需要植皮，成形的趾蹼自然、美觀，但由于應用背側皮膚較多，縫合時張力過大，術后容易引起瘢痕攣縮。基于上述情況，我們在矩形皮瓣的基礎上設計了六邊形皮瓣重建趾蹼，避免了植皮，且操作簡便，皮瓣成活率高，術后足趾外觀及功能良好。
足背六邊形皮瓣解剖學基礎：① 足底動脈弓發出的第 1、2、3 足背穿支出現率與穿出位置相對恒定；② 大多數足底動脈弓足背穿支穿至足背時均分為升、降兩支，升支與足背網吻合，降支延續為第 2～4 掌背動脈，足底動脈弓與足背血管間有恒定的吻合支連接。本組我們重建了 34 個趾蹼，無皮瓣壞死。
六邊形皮瓣的優點：① 六邊形皮瓣是帶蒂穿支皮瓣，雙重血供，皮瓣血液豐富，易成活；② 六邊形皮瓣頂邊寬度為 0.5～1.0 cm 或參照對側趾蹼的寬度設計，可自行調節趾蹼寬度，使重建的趾蹼寬度更接近正常；③ 六邊形皮瓣是在矩形皮瓣的基礎上兩邊各多出 1 個等腰三角形，能夠完全覆蓋兩趾根部的皮膚缺損，避免了植皮，減輕了患兒痛苦，并且此方法設計簡單，操作方便，容易掌握。
注意事項：① 六邊形皮瓣蒂部不可過于狹窄，以免因損傷穿支血管或穿支血管變異缺失導致血供不足，進而導致術后皮瓣壞死。② 在游離六邊形皮瓣的過程中，要特別小心穿支血管。一般患兒年齡尚小，穿支血管較細小，無需探查游離穿支血管，當皮瓣游離至跖骨頭附近時要停止分離，以免損傷穿支血管。
綜上述，采用足背六邊形皮瓣重建趾蹼，同時行多趾切除矯形第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形，術后足趾外觀及功能良好，且不需植皮，縮短了手術時間，減輕了患兒痛苦；且此方法皮瓣設計簡單，手術操作簡便，可獲滿意療效。
作者貢獻：商浩負責實驗設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；羅鵬遠、任強、王康負責數據收集整理及統計分析；張放對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河北省兒童醫院醫學研究倫理委員會批準（醫研倫審第 9 號）。
第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形是一種常見的先天性足趾畸形[1-2]，對行走功能影響較小，其治療目的主要是從美學角度考慮，特別是患兒家長要求矯形后不但有接近正常的外觀，而且切口瘢痕較小。傳統的并趾分趾矯形方法是設計矩形或三角形皮瓣重建趾蹼。此方法需要游離植皮，從腹股溝區切取中厚或全厚皮片移植修復趾根部皮膚缺損區，手術創傷較大，同時植皮區皮膚易壞死，容易發生瘢痕增生、趾蹼爬移等并發癥，影響外觀。基于此，我們設計了足背六邊形皮瓣重建趾蹼，臨床用于 2016 年 5 月—2019 年 10 月收治的 27 例（34 足）第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形患兒的并趾分趾矯形中，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 15 例；年齡 10 個月～8 歲，平均 22.8 個月。雙足 7 例，單足 20 例（左足 12 例，右足 8 例）。其中第 4、5 趾不完全并趾 24 足，完全并趾 10 足；小趾主干均存在不同程度的腓側偏斜畸形。
1.2 手術方法
手術均于全麻下進行，患肢應用氣壓止血帶。于足背側設計六邊形皮瓣，基底邊（AB）為跖指關節中點的連線，作為皮瓣的蒂部；兩側角頂點（C、D）接近并趾兩側緣；頂邊（EF）位于近節趾骨中點水平線上，長度一般設計為 0.5～1.0 cm，或者參照對側正常趾蹼的寬度。兩趾間設計多個 Z 形切口，皮瓣的角度要求>60°。足底為背側的鏡像 Z 形皮瓣，底邊（GH）位于鄰近跖側正常趾蹼水平，要求其長度與頂邊 EF 一致。見圖1a。
圖1
足背六邊形皮瓣設計示意圖
a. 足背及足底皮瓣和切口設計；b. 趾蹼區縫合后創面情況
Figure1. Design sketch of the dorsal foot hexagonal flapa. Design of the flap and incision at the dorsum and pelma of foot; b. Appearance of toe web space after suturing
按設計切開皮瓣周邊，深達伸肌腱腱鞘外膜；由兩側向中間游離、由遠端向近端游離皮瓣，至跖骨頭附近時停止分離，以免傷及跖骨頭間發出的穿支血管。六邊形皮瓣游離完畢，再將遠端 Z 形皮瓣全部切開，并充分游離皮瓣，注意保護神經血管，可去除多余的脂肪組織。當皮瓣全部切開后開始切除小趾脛側的多趾及趾甲，對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡>5 歲的患兒（本組 5 例 5 足），同時行楔形截骨矯形克氏針內固定；對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡<5 歲的患兒（本組 10 例 13 足），或者小趾向腓側偏斜<25° 的患兒（本組 12 例 16 足），可行關節面修整術，將偏斜處關節面脛側粗大的部分軟骨削平，隨著生長發育自行矯正小趾腓側偏斜畸形。然后修補關節囊及側副韌帶，再將六邊形頂邊（EF）直接縫合于跖側底邊（GH）上重建趾蹼，對合 Z 形皮瓣覆蓋全部創面（圖1b）。應用 5-0 可吸收線縫合。
1.3 術后處理
術后患兒臥床休息，觀察足趾及皮瓣血運情況，常規抗感染及消腫治療。術后 7 d 更換切口處敷料，觀察皮瓣成活情況。術后定期隨訪，觀察切口有無瘢痕增生、趾蹼爬移及屈曲攣縮情況，同時觀察足趾功能，并與對側或相鄰足趾對比趾蹼的寬度、坡度及深度。
2 結果
所有患兒創面均Ⅰ期閉合，均未植皮。術后 27 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 18 個月。足趾無屈曲攣縮，無明顯瘢痕增生，趾蹼寬度和坡度正常。其中 3 例出現趾蹼爬移，其余趾蹼深度正常。所有患兒小趾腓側偏斜均得到矯正，足趾屈曲功能良好，患兒家長均表示滿意。見圖2。
圖2
患兒，女，22 個月，右足第 4、5 趾不完全并趾伴小趾多趾畸形
a. 術前 X 線片；b、c. 足背及足底皮瓣和切口設計；d、e. 縫合后足背及趾蹼區外觀；f. 術后 1 周 X 線片；g、h. 術后 1 年足背及足底外觀
Figure2. A 22-month-old girl with incomplete syndactyly of the fourth and fifth toe combined with polydactylya. Preoperative X-ray film; b, c. The design of the flap and incision at the dorsum and pelma of foot; d, e. Appearance of the dorsum of foot and the toe space after suturing; f. X-ray film at 1 week after operation; g, h. Appearance of the dorsum and pelma of foot at 1 year after operation
3 討論
第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形是最常見的先天性前足畸形[3]。此畸形合并多趾，隨著患兒的足部發育，前足會逐漸增寬，不但足部外形不美觀，而且影響患兒穿鞋，所以家長均有手術矯正的意愿。此類畸形矯正有兩個關鍵點：第一，多趾的切除及小趾腓側偏斜的矯正；第二，并趾分趾的矯正。
關于多趾的切除，是切除第 5 趾還是第 6 趾，目前存在爭議。有學者[3-5]認為第 5 趾發育尚可，而第 6 趾是贅生趾，主張切除第 6 趾。有學者[6-8]主張切除第 5 趾，若切除第 6 趾同時分離第 4、5 趾并趾會造成第 5 趾血運障礙，可能導致第 5 趾缺血壞死，同時足趾腓側遺留瘢痕，可能導致穿鞋時摩擦引起的疼痛。有學者[9-11]認為切除第 5 趾或第 6 趾應根據具體情況而定，由于小趾對行走功能影響較小，可根據外觀情況決定是否切除多趾；甚至 Iba 等[12]將第 5、6 趾中節跖骨并行融合，來達到滿意外觀。我們認為切除第 5 趾較好，因為切口選擇第 4、6 趾之間，不僅方便切除第 5 贅生趾，而且并趾分趾皮瓣血運良好，同時也避免了穿鞋摩擦切口瘢痕的痛苦；并且我們在手術中發現，大多數第 5 趾序列結構組成不完全，其伸、屈肌腱均退化，比較細小，甚至缺失，故我們認為第 5 趾為贅生趾，應作為切除對象。本組 27 例（34 足）均切除第 5 趾，治療效果滿意。對于小趾腓側偏斜的矯正，我們是根據小趾腓側偏斜的角度及患兒年齡而定。對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡>5 歲的患兒，行楔形截骨矯形克氏針內固定矯正；對于小趾向腓側偏斜>25° 且年齡<5 歲的患兒，或者小趾偏斜<25° 的患兒，僅給予腓側偏斜處關節面修整，削去關節面脛側粗大的軟骨，隨著患兒生長發育可自行矯正小趾腓側偏斜畸形。
目前并趾分趾矯正方法很多，矯正的關鍵在于趾蹼重建。常用方法是矩形或三角形皮瓣重建趾蹼，但是此方法需要游離植皮，手術時間較長，同時植皮區皮膚易壞死，容易產生瘢痕，影響外觀。為了減少植皮或不植皮，國內外學者設計了多種皮瓣。Hayashi 等[13]在 3 個正方形皮瓣基礎上設計了 4 個矩形皮瓣，而 Iida 等[4]聯合 5 個矩形皮瓣治療第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形。這兩種方法雖然避免了植皮，但設計較為復雜，需要術者有豐富的空間想象力，且趾蹼設計較為狹小，足趾外展度不足。Lim 等[14]設計足背五角形推進皮瓣，不需要植皮，趾蹼寬度及深度較好。但是此方法皮瓣設計較復雜，如皮瓣設計過大會導致趾蹼臃腫，過小會引起攣縮，使術后矯形效果欠佳。Miyanaga 等[15]應用足跖側雙翼皮瓣治療多趾并趾畸形，即在足背側設計一個 M 形皮瓣重建趾蹼，跖側設計雙翼皮瓣覆蓋趾近端皮膚缺損區，不需要植皮，術后足趾外觀良好；但是跖側皮瓣活動度較差，縫合張力較大，影響皮瓣血運，并且足跖側有手術瘢痕，行走時會與鞋產生摩擦引起不適。Gao 等[16]應用五邊形皮瓣重建趾蹼，也不需要植皮，成形的趾蹼自然、美觀，但由于應用背側皮膚較多，縫合時張力過大，術后容易引起瘢痕攣縮。基于上述情況，我們在矩形皮瓣的基礎上設計了六邊形皮瓣重建趾蹼，避免了植皮，且操作簡便，皮瓣成活率高，術后足趾外觀及功能良好。
足背六邊形皮瓣解剖學基礎：① 足底動脈弓發出的第 1、2、3 足背穿支出現率與穿出位置相對恒定；② 大多數足底動脈弓足背穿支穿至足背時均分為升、降兩支，升支與足背網吻合，降支延續為第 2～4 掌背動脈，足底動脈弓與足背血管間有恒定的吻合支連接。本組我們重建了 34 個趾蹼，無皮瓣壞死。
六邊形皮瓣的優點：① 六邊形皮瓣是帶蒂穿支皮瓣，雙重血供，皮瓣血液豐富，易成活；② 六邊形皮瓣頂邊寬度為 0.5～1.0 cm 或參照對側趾蹼的寬度設計，可自行調節趾蹼寬度，使重建的趾蹼寬度更接近正常；③ 六邊形皮瓣是在矩形皮瓣的基礎上兩邊各多出 1 個等腰三角形，能夠完全覆蓋兩趾根部的皮膚缺損，避免了植皮，減輕了患兒痛苦，并且此方法設計簡單，操作方便，容易掌握。
注意事項：① 六邊形皮瓣蒂部不可過于狹窄，以免因損傷穿支血管或穿支血管變異缺失導致血供不足，進而導致術后皮瓣壞死。② 在游離六邊形皮瓣的過程中，要特別小心穿支血管。一般患兒年齡尚小，穿支血管較細小，無需探查游離穿支血管，當皮瓣游離至跖骨頭附近時要停止分離，以免損傷穿支血管。
綜上述，采用足背六邊形皮瓣重建趾蹼，同時行多趾切除矯形第 4、5 趾并趾伴小趾多趾畸形，術后足趾外觀及功能良好，且不需植皮，縮短了手術時間，減輕了患兒痛苦；且此方法皮瓣設計簡單，手術操作簡便，可獲滿意療效。
作者貢獻：商浩負責實驗設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；羅鵬遠、任強、王康負責數據收集整理及統計分析；張放對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河北省兒童醫院醫學研究倫理委員會批準（醫研倫審第 9 號）。
