引用本文： 趙鵬, 劉曉春, 牟勇, 黃永軍, 孫大煒, 黃東. 股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復大段跟腱及皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1585-1589. doi: 10.7507/1002-1892.202007020 復制
跟腱損傷修復一直是臨床難題，尤其合并大面積皮膚缺損時，治療更為棘手[1]。隨著社會不斷發展，此類疾病發生率逐年遞增，學者們探索了多種治療方案，但療效仍不確切[2-5]。2018 年 1 月—2019 年 1 月，我們采用股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植治療 18 例大段跟腱缺損合并大面積皮膚缺損患者，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 32～57 歲，平均 42.1 歲。左側 11 例，右側 7 例。跟腱斷裂術后感染 9 例，其中開放性損傷 6 例、閉合性損傷 3 例，跟腱及皮膚均有缺損；交通事故傷 1 例；足跟部外傷致皮膚、跟腱缺損合并感染 8 例。均為單純跟腱缺損，未合并跟骨骨折及骨缺損、踝關節骨折等其他損傷。跟腱缺損長度為 4～8 cm，平均 5.6 cm；皮膚缺損范圍為 14 cm×3 cm～20 cm×5 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
患者入院時傷口感染均未良好控制，入院后行急診清創手術，術中清除壞死的跟腱及組織。術后行創面局部換藥，并根據創面細菌培養結果選取敏感抗生素，抗生素停用 1 周、創面細菌培養檢測連續 3 次陰性時，二期行股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復跟腱及皮膚缺損。
1.2.2 皮瓣圍術期處理
① 受區創面準備：皮瓣切取前，受區創面均再次清創，根據術前超聲多普勒血流儀探測及血管造影結果尋找受區動、靜脈及神經，并游離。② 股前外側皮瓣切取及移植：皮瓣切取前，根據創面形狀裁剪樣布備用，根據髂前上棘與髕骨外上角連線中點確定皮瓣穿支血管穿出點，使用超聲多普勒血流儀探測穿支發出位置及供血情況并進行標記，根據樣布形狀設計皮瓣。沿皮瓣內側緣切開皮膚及深筋膜，并由內側向外掀起皮瓣，于闊筋膜外切取皮瓣并仔細分離尋找穿支血管。尋找到穿支并予以保護，術中 18 例患者共解剖出 67 支穿支血管，其中 16 支穿支（23.8%）出現于皮瓣上 1/3 部分區域，23 支（34.3%）出現于皮瓣中 1/3 部分區域，28 支（41.8%）出現于皮瓣下 1/3 部分區域。58 支穿支為肌皮穿支，9 支為肌間隙穿支。其中皮瓣上 1/3 部分區域肌皮穿支 10 支，肌間隙穿支 6 支；中 1/3 部分區域肌皮穿支 20 支，肌間隙穿支 3 支；下 1/3 部分區域均為肌皮穿支。18 例患者中有 7 例術中只發現 3 支穿支血管，且管徑較細，因此在皮瓣游離后采用內增壓技術進行處理。術中根據跟腱缺損長度保留適當闊筋膜，于闊筋膜下股直肌及股外側肌間隙尋找分離旋股外側動脈降支主干，并用血管夾夾閉遠、近端，分離保護股神經肌支及其營養血管。游離前觀察穿支血管搏動及其分布情況，顯微鏡下對 18 例皮瓣下脂肪組織進行削薄，注意操作過程切勿切斷皮瓣與闊筋膜之間的血管聯系；最后將皮瓣連同所需闊筋膜一并切取，置于生理鹽水紗布上，顯微鏡下將上述 7 例皮瓣主干遠端斷端同穿支側支血管行斷端吻合。而后將闊筋膜折疊，與跟腱兩斷端縫合（圖 1），并使踝關節保持跖屈 90° 位，皮瓣血管、神經與創面血管、神經吻合后將皮瓣直接縫合于創面處。放置引流管，松止血帶，觀察皮瓣血運，棉墊疏松包扎，用短腿石膏托固定踝關節于跖屈 90° 位。
圖1
闊筋膜與跟腱縫合示意圖
Figure1.
Suture diagram of fascia lata and Achilles tendon
1.3 術后處理及療效評價指標
術后給予保溫、抗炎、抗凝治療；觀察皮瓣顏色，防止血管危象發生；必要時可給予抗生素。1 周后拆除石膏固定，指導患者開始踝關節跖屈、背伸等康復訓練，5 周后拄拐下地行走。
術后觀察皮瓣成活情況，按 McComis 功能評定標準[6]評價踝關節功能；末次隨訪時測量患肢踝關節背伸、跖屈活動度，并與健側比較。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側踝關節活動度比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者住院時間 5～12 d，平均 7.7 d。18 例均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 16.7 個月。術后皮瓣全部成活，皮瓣質地柔軟、彈性良好；切口均Ⅰ期愈合。供區皮膚軟組織情況良好。末次隨訪時按 McComis 功能評定標準評價踝關節功能，優 15 例、良 2 例、可 1 例，優良率 94.4%。患足跟后區兩點辨別覺為 4～7 mm，平均 5.32 mm。患足提踵試驗陰性。患側踝關節背伸活動度為（21.55±1.26）°，與健側（25.23±1.45）° 比較差異有統計學意義（t=8.128，P=0.000）；患側跖屈活動度為（44.17±1.52）°，與健側（46.13±1.31）° 比較差異無統計學意義（t=0.444，P=0.660）。
3 典型病例
患者 男，57 歲，因左足跟部外傷致皮膚、跟腱缺損并感染 2 月余入院。入院檢查：左足跟部可見大面積皮膚及跟腱缺損，皮膚缺損面積為 19 cm×5 cm，跟腱缺損達 7 cm；伴局部壞死組織，有少許淡黃色分泌物，周圍皮膚少許紅腫，無明顯壓痛；皮膚血運尚可，髖、膝、踝關節屈伸活動可；余未見明顯異常。診斷：左跟腱外傷并感染。入院后行急診清創，術后給予創面換藥，并根據滲出物細菌培養結果選擇敏感抗生素，2 周后 3 次細菌培養結果為陰性，行股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復。術后 3 周皮瓣成活、切口Ⅰ期愈合出院。術后 18 個月隨訪踝關節功能良好，按 McComis 功能評定標準評價為優。患足跟后區兩點辨別覺為 5 mm；患肢踝關節背伸、跖屈活動度分別為 22°、45°。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 清創術后外觀；c. 術中皮瓣設計；d. 術中分離穿支；e～h. 術中皮瓣游離、皮瓣遠端穿支血管縫合及皮瓣移植（A、B 分別為旋股外側動脈降支兩處斷端，C 為較細的穿支血管）；i. 術后即刻皮瓣外觀，可見皮瓣紅潤，血供良好；j、k. 術后 18 個月皮瓣外觀及踝關節功能
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance; b. Post-debridement appearance; c. Intraoperative flap design; d. Intraoperative separation of the perforator flap; e-h. Intraoperative flap freeing, suturing of the distal perforator vessels, and flap transplantation (A and B indicated the two broken ends of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery respectively, C indicated the thin perforator vessel); i. Appearance of the flap at immediate after operation, which was red and moist with good blood supply; j, k. Appearance and ankle function of flap at 18 months after operation
4 討論
4.1 跟腱損傷特點及修復方式
跟腱因表面覆蓋組織較少，一旦受損，尤其是開放性損傷，極易造成局部愈合不良甚至繼發感染。有研究證實，跟腱血供僅在止點及肌肉側較為豐富，而跟腱中間區域則是血供的“貧瘠地帶”[7]。且跟腱損傷后，由于小腿三頭肌的回縮，縫合后張力變大，易造成再次撕裂。以上諸多因素增加了跟腱損傷的治療難度。跟腱損傷合并大面積皮膚缺損的患者臨床并不少見，以往對于此類患者的治療有兩種主張，一是分兩期修復，首先解決皮膚缺損，應用各類皮瓣進行修復，待皮瓣成活且穩定后再對跟腱進行修復，該方式雖然降低了治療難度，但增加了治療時間，且陳舊性跟腱修復較困難，易發生跟腱粘連、嚴重回縮，還會增加術后感染率[8]。另一種主張是一期行跟腱及創面修復，此種手術較為復雜，但可減少上述并發癥的發生，目前提倡采用此治療方式[9]。
目前跟腱缺損仍以自體肌腱移植修復為金標準，但自體肌腱來源有限，且會對供區造成不同程度損傷。而同種異體肌腱的臨床安全性仍需進一步證實，其生物力學強度也會隨時間推移逐漸降低；人工肌腱雖然來源相對豐富，但移植后存在與正常肌腱腱化時間長、腱化與吸收過程不同步、術后易粘連等缺點[10]。
4.2 股前外側皮瓣的應用
1979 年 Taylor 等[11]首次利用帶血管的肌腱皮瓣修復皮膚、跟腱損傷，該方法極大改善了預后，降低了感染風險。但對于大面積皮膚缺損合并大段跟腱缺損時，自體帶血管跟腱的獲取尤為困難。雖然國內外學者提出多種治療方式，如腓腸肌肌皮瓣順行推移修復術、膝上外側復合組織瓣移植修復術、腹直肌前鞘肌皮瓣移植修復術、背闊肌筋膜組織瓣移植修復術等，但治療后踝關節功能效果不佳。
股前外側皮瓣作為皮瓣修復中的“萬能皮瓣”[12]，其聯合闊筋膜移植修復跟腱缺損已有相關文獻[13-14]報道，但文章數量較少。因此，本課題組對收治并采用此類皮瓣進行修復的 18 例跟腱缺損伴大面積皮膚缺損患者行回顧研究，發現踝關節功能恢復優良率可達 94.4%，且外形美觀，皮瓣彈性良好。提示此類皮瓣修復跟腱缺損伴大面積皮膚缺損效果顯著。
對于跟腱大面積皮膚缺損患者，所需皮瓣面積較大，因穿支體區面積有限[15]，往往皮瓣遠端穿支血供無法滿足皮瓣遠端存活需求，因此常需采用增壓技術[16]。而增壓技術目前可分為外增壓與內增壓兩種方式，外增壓技術即皮瓣穿支與受區血管進行吻合，以達到增加血流量的目的；而內增壓即皮瓣內血管進行吻合，以增強血液壓力，促進皮瓣成活。既往報道[17]皮瓣內穿支血管與旋股外動脈主干分支進行吻合，取得良好效果，但由于穿支管腔較小，較易發生血管痙攣、血栓等并發癥。因此我們將術中發現穿支數量少的 7 例患者，直接將遠端較細的穿支血管與主干遠端血管相吻合，使皮瓣遠端血液供應提高，術后全部皮瓣均未出現腫脹、血管危象等并發癥。
4.3 闊筋膜作為跟腱缺損修復材料的優點
闊筋膜為全身最厚的筋膜，向上附于髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨、坐骨結節和骶結節韌帶，在股外側上部分為 2 層包裹闊筋膜張肌[18]。應用其外層的髂脛束修復跟腱缺損具有優良的生物力學特性，朱青安等[19]研究表明 2.2 cm 寬的髂脛束可承受 55 kg 體質量的跟腱拉伸力。臨床研究中，張功林等[20]采用帶血管的闊筋膜瓣移植重建跟腱缺損，術后踝關節功能恢復良好。陳長順等[14]利用帶髂脛束的股前外側皮瓣修復跟腱缺損，11 例患者皮瓣均成活，術后踝關節功能良好。
本研究將闊筋膜取下后進行折疊，使其力學強度增加同時保證闊筋膜與股前外側皮瓣之間的血液供應，防止其術后發生粘連。并且自體闊筋膜不會發生免疫排斥等并發癥，移植的闊筋膜與正常肌腱腱化時間短，且可切取范圍廣，足以滿足修復受區跟腱缺損的要求。
4.4 注意事項
① 術前準備：良好的術前準備是手術成功關鍵，包括對患者心理的安撫。此病治療周期較長，患者心理壓力較大，易產生負面情緒，適當積極的心理疏導可促進患者配合治療。其次，應完備術前檢查，可行動脈造影觀察動脈情況。另外，受區創面感染控制尤其重要。② 于闊筋膜淺層切取皮瓣，并注意保護闊筋膜表面鏈式血管網。③ 斷蒂前削薄皮瓣，注意觀察穿支血管在脂肪層的走行及規律，保護旋股外側動脈降支穿支血管和股外側皮神經營養血管；游離皮瓣后可采用內增壓技術，加強皮瓣內血運。
綜上述，對于大段跟腱缺損合并大面積皮膚缺損，利用股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復可取得良好療效，術后踝關節外觀及功能恢復均較滿意。
作者貢獻：趙鵬負責文章撰寫；劉曉春、牟勇、黃永軍負責手術實施；孫大煒負責收集資料；黃東對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經廣東省第二人民醫院倫理委員會批準。
跟腱損傷修復一直是臨床難題，尤其合并大面積皮膚缺損時，治療更為棘手[1]。隨著社會不斷發展，此類疾病發生率逐年遞增，學者們探索了多種治療方案，但療效仍不確切[2-5]。2018 年 1 月—2019 年 1 月，我們采用股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植治療 18 例大段跟腱缺損合并大面積皮膚缺損患者，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 32～57 歲，平均 42.1 歲。左側 11 例，右側 7 例。跟腱斷裂術后感染 9 例，其中開放性損傷 6 例、閉合性損傷 3 例，跟腱及皮膚均有缺損；交通事故傷 1 例；足跟部外傷致皮膚、跟腱缺損合并感染 8 例。均為單純跟腱缺損，未合并跟骨骨折及骨缺損、踝關節骨折等其他損傷。跟腱缺損長度為 4～8 cm，平均 5.6 cm；皮膚缺損范圍為 14 cm×3 cm～20 cm×5 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
患者入院時傷口感染均未良好控制，入院后行急診清創手術，術中清除壞死的跟腱及組織。術后行創面局部換藥，并根據創面細菌培養結果選取敏感抗生素，抗生素停用 1 周、創面細菌培養檢測連續 3 次陰性時，二期行股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復跟腱及皮膚缺損。
1.2.2 皮瓣圍術期處理
① 受區創面準備：皮瓣切取前，受區創面均再次清創，根據術前超聲多普勒血流儀探測及血管造影結果尋找受區動、靜脈及神經，并游離。② 股前外側皮瓣切取及移植：皮瓣切取前，根據創面形狀裁剪樣布備用，根據髂前上棘與髕骨外上角連線中點確定皮瓣穿支血管穿出點，使用超聲多普勒血流儀探測穿支發出位置及供血情況并進行標記，根據樣布形狀設計皮瓣。沿皮瓣內側緣切開皮膚及深筋膜，并由內側向外掀起皮瓣，于闊筋膜外切取皮瓣并仔細分離尋找穿支血管。尋找到穿支并予以保護，術中 18 例患者共解剖出 67 支穿支血管，其中 16 支穿支（23.8%）出現于皮瓣上 1/3 部分區域，23 支（34.3%）出現于皮瓣中 1/3 部分區域，28 支（41.8%）出現于皮瓣下 1/3 部分區域。58 支穿支為肌皮穿支，9 支為肌間隙穿支。其中皮瓣上 1/3 部分區域肌皮穿支 10 支，肌間隙穿支 6 支；中 1/3 部分區域肌皮穿支 20 支，肌間隙穿支 3 支；下 1/3 部分區域均為肌皮穿支。18 例患者中有 7 例術中只發現 3 支穿支血管，且管徑較細，因此在皮瓣游離后采用內增壓技術進行處理。術中根據跟腱缺損長度保留適當闊筋膜，于闊筋膜下股直肌及股外側肌間隙尋找分離旋股外側動脈降支主干，并用血管夾夾閉遠、近端，分離保護股神經肌支及其營養血管。游離前觀察穿支血管搏動及其分布情況，顯微鏡下對 18 例皮瓣下脂肪組織進行削薄，注意操作過程切勿切斷皮瓣與闊筋膜之間的血管聯系；最后將皮瓣連同所需闊筋膜一并切取，置于生理鹽水紗布上，顯微鏡下將上述 7 例皮瓣主干遠端斷端同穿支側支血管行斷端吻合。而后將闊筋膜折疊，與跟腱兩斷端縫合（圖 1），并使踝關節保持跖屈 90° 位，皮瓣血管、神經與創面血管、神經吻合后將皮瓣直接縫合于創面處。放置引流管，松止血帶，觀察皮瓣血運，棉墊疏松包扎，用短腿石膏托固定踝關節于跖屈 90° 位。
圖1
闊筋膜與跟腱縫合示意圖
Figure1.
Suture diagram of fascia lata and Achilles tendon
1.3 術后處理及療效評價指標
術后給予保溫、抗炎、抗凝治療；觀察皮瓣顏色，防止血管危象發生；必要時可給予抗生素。1 周后拆除石膏固定，指導患者開始踝關節跖屈、背伸等康復訓練，5 周后拄拐下地行走。
術后觀察皮瓣成活情況，按 McComis 功能評定標準[6]評價踝關節功能；末次隨訪時測量患肢踝關節背伸、跖屈活動度，并與健側比較。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側踝關節活動度比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者住院時間 5～12 d，平均 7.7 d。18 例均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 16.7 個月。術后皮瓣全部成活，皮瓣質地柔軟、彈性良好；切口均Ⅰ期愈合。供區皮膚軟組織情況良好。末次隨訪時按 McComis 功能評定標準評價踝關節功能，優 15 例、良 2 例、可 1 例，優良率 94.4%。患足跟后區兩點辨別覺為 4～7 mm，平均 5.32 mm。患足提踵試驗陰性。患側踝關節背伸活動度為（21.55±1.26）°，與健側（25.23±1.45）° 比較差異有統計學意義（t=8.128，P=0.000）；患側跖屈活動度為（44.17±1.52）°，與健側（46.13±1.31）° 比較差異無統計學意義（t=0.444，P=0.660）。
3 典型病例
患者 男，57 歲，因左足跟部外傷致皮膚、跟腱缺損并感染 2 月余入院。入院檢查：左足跟部可見大面積皮膚及跟腱缺損，皮膚缺損面積為 19 cm×5 cm，跟腱缺損達 7 cm；伴局部壞死組織，有少許淡黃色分泌物，周圍皮膚少許紅腫，無明顯壓痛；皮膚血運尚可，髖、膝、踝關節屈伸活動可；余未見明顯異常。診斷：左跟腱外傷并感染。入院后行急診清創，術后給予創面換藥，并根據滲出物細菌培養結果選擇敏感抗生素，2 周后 3 次細菌培養結果為陰性，行股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復。術后 3 周皮瓣成活、切口Ⅰ期愈合出院。術后 18 個月隨訪踝關節功能良好，按 McComis 功能評定標準評價為優。患足跟后區兩點辨別覺為 5 mm；患肢踝關節背伸、跖屈活動度分別為 22°、45°。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 清創術后外觀；c. 術中皮瓣設計；d. 術中分離穿支；e～h. 術中皮瓣游離、皮瓣遠端穿支血管縫合及皮瓣移植（A、B 分別為旋股外側動脈降支兩處斷端，C 為較細的穿支血管）；i. 術后即刻皮瓣外觀，可見皮瓣紅潤，血供良好；j、k. 術后 18 個月皮瓣外觀及踝關節功能
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance; b. Post-debridement appearance; c. Intraoperative flap design; d. Intraoperative separation of the perforator flap; e-h. Intraoperative flap freeing, suturing of the distal perforator vessels, and flap transplantation (A and B indicated the two broken ends of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery respectively, C indicated the thin perforator vessel); i. Appearance of the flap at immediate after operation, which was red and moist with good blood supply; j, k. Appearance and ankle function of flap at 18 months after operation
4 討論
4.1 跟腱損傷特點及修復方式
跟腱因表面覆蓋組織較少，一旦受損，尤其是開放性損傷，極易造成局部愈合不良甚至繼發感染。有研究證實，跟腱血供僅在止點及肌肉側較為豐富，而跟腱中間區域則是血供的“貧瘠地帶”[7]。且跟腱損傷后，由于小腿三頭肌的回縮，縫合后張力變大，易造成再次撕裂。以上諸多因素增加了跟腱損傷的治療難度。跟腱損傷合并大面積皮膚缺損的患者臨床并不少見，以往對于此類患者的治療有兩種主張，一是分兩期修復，首先解決皮膚缺損，應用各類皮瓣進行修復，待皮瓣成活且穩定后再對跟腱進行修復，該方式雖然降低了治療難度，但增加了治療時間，且陳舊性跟腱修復較困難，易發生跟腱粘連、嚴重回縮，還會增加術后感染率[8]。另一種主張是一期行跟腱及創面修復，此種手術較為復雜，但可減少上述并發癥的發生，目前提倡采用此治療方式[9]。
目前跟腱缺損仍以自體肌腱移植修復為金標準，但自體肌腱來源有限，且會對供區造成不同程度損傷。而同種異體肌腱的臨床安全性仍需進一步證實，其生物力學強度也會隨時間推移逐漸降低；人工肌腱雖然來源相對豐富，但移植后存在與正常肌腱腱化時間長、腱化與吸收過程不同步、術后易粘連等缺點[10]。
4.2 股前外側皮瓣的應用
1979 年 Taylor 等[11]首次利用帶血管的肌腱皮瓣修復皮膚、跟腱損傷，該方法極大改善了預后，降低了感染風險。但對于大面積皮膚缺損合并大段跟腱缺損時，自體帶血管跟腱的獲取尤為困難。雖然國內外學者提出多種治療方式，如腓腸肌肌皮瓣順行推移修復術、膝上外側復合組織瓣移植修復術、腹直肌前鞘肌皮瓣移植修復術、背闊肌筋膜組織瓣移植修復術等，但治療后踝關節功能效果不佳。
股前外側皮瓣作為皮瓣修復中的“萬能皮瓣”[12]，其聯合闊筋膜移植修復跟腱缺損已有相關文獻[13-14]報道，但文章數量較少。因此，本課題組對收治并采用此類皮瓣進行修復的 18 例跟腱缺損伴大面積皮膚缺損患者行回顧研究，發現踝關節功能恢復優良率可達 94.4%，且外形美觀，皮瓣彈性良好。提示此類皮瓣修復跟腱缺損伴大面積皮膚缺損效果顯著。
對于跟腱大面積皮膚缺損患者，所需皮瓣面積較大，因穿支體區面積有限[15]，往往皮瓣遠端穿支血供無法滿足皮瓣遠端存活需求，因此常需采用增壓技術[16]。而增壓技術目前可分為外增壓與內增壓兩種方式，外增壓技術即皮瓣穿支與受區血管進行吻合，以達到增加血流量的目的；而內增壓即皮瓣內血管進行吻合，以增強血液壓力，促進皮瓣成活。既往報道[17]皮瓣內穿支血管與旋股外動脈主干分支進行吻合，取得良好效果，但由于穿支管腔較小，較易發生血管痙攣、血栓等并發癥。因此我們將術中發現穿支數量少的 7 例患者，直接將遠端較細的穿支血管與主干遠端血管相吻合，使皮瓣遠端血液供應提高，術后全部皮瓣均未出現腫脹、血管危象等并發癥。
4.3 闊筋膜作為跟腱缺損修復材料的優點
闊筋膜為全身最厚的筋膜，向上附于髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨、坐骨結節和骶結節韌帶，在股外側上部分為 2 層包裹闊筋膜張肌[18]。應用其外層的髂脛束修復跟腱缺損具有優良的生物力學特性，朱青安等[19]研究表明 2.2 cm 寬的髂脛束可承受 55 kg 體質量的跟腱拉伸力。臨床研究中，張功林等[20]采用帶血管的闊筋膜瓣移植重建跟腱缺損，術后踝關節功能恢復良好。陳長順等[14]利用帶髂脛束的股前外側皮瓣修復跟腱缺損，11 例患者皮瓣均成活，術后踝關節功能良好。
本研究將闊筋膜取下后進行折疊，使其力學強度增加同時保證闊筋膜與股前外側皮瓣之間的血液供應，防止其術后發生粘連。并且自體闊筋膜不會發生免疫排斥等并發癥，移植的闊筋膜與正常肌腱腱化時間短，且可切取范圍廣，足以滿足修復受區跟腱缺損的要求。
4.4 注意事項
① 術前準備：良好的術前準備是手術成功關鍵，包括對患者心理的安撫。此病治療周期較長，患者心理壓力較大，易產生負面情緒，適當積極的心理疏導可促進患者配合治療。其次，應完備術前檢查，可行動脈造影觀察動脈情況。另外，受區創面感染控制尤其重要。② 于闊筋膜淺層切取皮瓣，并注意保護闊筋膜表面鏈式血管網。③ 斷蒂前削薄皮瓣，注意觀察穿支血管在脂肪層的走行及規律，保護旋股外側動脈降支穿支血管和股外側皮神經營養血管；游離皮瓣后可采用內增壓技術，加強皮瓣內血運。
綜上述，對于大段跟腱缺損合并大面積皮膚缺損，利用股前外側皮瓣聯合闊筋膜移植修復可取得良好療效，術后踝關節外觀及功能恢復均較滿意。
作者貢獻：趙鵬負責文章撰寫；劉曉春、牟勇、黃永軍負責手術實施；孫大煒負責收集資料；黃東對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經廣東省第二人民醫院倫理委員會批準。
