引用本文： 王斌, 劉偉, 宮中平, 王偉, 郝睿崢, 涂振興, 楊煥友, 霍永鑫, 盧愛東. 脛骨橫向骨搬移技術的血管條件及重建的探討. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1579-1584. doi: 10.7507/1002-1892.202006064 復制
下肢慢性缺血性疾病是指各種原因造成的動脈血流減少、中斷，導致動脈遠端組織灌注不足、循環障礙的一系列疾病，主要包括下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliteran，ASO）、糖尿病足（diabetic foot，DF）、下肢血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliteran，TAO）等。由于肢體缺血，下肢慢性缺血性疾病主要采用介入、旁路移植或雜交手術重建血管功能[1]。近年，Ilizalov 骨搬移重建微循環研究取得了較大進展[2-3]，尤其是臨床采用脛骨橫向骨搬移技術治療下肢慢性缺血性疾病[4]。為保證治療效果，治療前需要考慮患者疾病種類、血管狀況、營養情況和局部供區條件等因素。但目前有關患者血管條件的研究報道較少，而未考慮血管條件可能是影響脛骨橫向骨搬移技術療效的原因之一。2014 年 2 月—2019 年 7 月，唐山市第二醫院采用脛骨橫向骨搬移技術治療 65 例下肢慢性缺血性疾病患者，其中 59 例獲完整隨訪。現回顧分析 59 例患者臨床資料，從血管外科視角探討脛骨橫向骨搬移技術適應證，需滿足的血管條件以及血管重建的必要性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 DF 患者 41 例，男 23 例，女 18 例；年齡 29～68 歲，平均 48.3 歲。左側 24 例，右側 17 例。糖尿病病程 2.5～24.5 年，平均 10.7 年。糖尿病足分級：Wagner 3～4 級，Texas 2～3 級、B～D 期病變。DF 病程 0.7～2.4 年，平均 1.5 年。潰瘍范圍 3.2 cm×2.4 cm～10.0 cm×6.6 cm。合并 ASO 5 例。
ASO 患者 14 例，男 8 例，女 6 例；年齡 27～65 歲，平均 47.2 歲。左側 8 例，右側 6 例。病程 1.5～23.4 個月，平均 10.8 個月。Fontaine 分期均為Ⅳ期，Rutherford 分期為Ⅲ～Ⅳ期。潰瘍或截趾創面范圍為 2.2 cm×2.1 cm～12.0 cm×7.7 cm。
TAO 患者 4 例，男 2 例，女 2 例；年齡 29～55 歲，平均 37.8 歲。左側 2 例，右側 2 例。病程 2.1～18.2 個月，平均 12.3 個月。以足部持續性難忍性疼痛為主要癥狀，表現為局部小面積皮膚壞死或截趾后局部小面積潰瘍，創面范圍為 2.1 cm×1.2 cm～2.7 cm×1.8 cm。TAO 臨床分期均為三期。
1.2 治療方法
1.2.1 選擇脛骨橫向骨搬移技術需滿足的血管條件及血管重建方法
① 患者脛前或脛后動脈踝肱指數（ankle brachial index，ABI）≥0.6；如 ABI<0.6，截骨術中需通過旁路移植或介入方法開通上游血管。② CT 血管造影（CT angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示至少 1 條血管通達踝部，如果膝下脛前動脈的 3 條分支均未通達踝部，需通過旁路移植或介入方法開通至少 1 條分支；TAO 患者可以加用靜脈動脈化的方法。
根據上述標準，本組 DF 患者中 5 例合并 ASO 者行血管重建，采用經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）；ASO 患者中 12 例行血管重建，其中股-股動脈旁路移植 9 例、股-腘動脈旁路移植 1 例、PTA 2 例；TAO 患者中 1 例行靜脈動脈化治療。
1.2.2 血管重建方法
全麻下，患者取仰臥位，手術按照先血管重建、再脛骨橫向骨搬移截骨術順序進行。
① 股-股動脈旁路移植：自雙側腹股溝韌帶向下沿股動脈走行，作長約 7 cm 縱切口，顯露并游離雙側股總動脈、股淺動脈和股深動脈。其中 6 例行健側股總動脈內膜剝脫術，3 例行患側股深動脈開口內膜剝脫術。應用直徑為 3.5 mm 的探條，如果探條能順利通過股深動脈則認為流出道通暢。在恥骨聯合上方用血管鉗皮下鈍性分離出 1 條皮下隧道，7 例采用直徑 6 mm 人工血管（美國 BARD 公司 3 例、美國 Gore 公司 4 例），2 例采用自體倒置大隱靜脈。
② 股-腘動脈旁路移植：于腹股溝韌帶向下沿股動脈走行，作長約 7 cm 縱切口，顯露股總動脈、股淺動脈和股深動脈；顯露膝上腘動脈的切口在股骨髁上、股骨干下方兩橫指、平行縫匠肌前緣；沿大隱靜脈走行作多個切口，將大隱靜脈分支結扎。全身肝素化后，采用自體倒置大隱靜脈移植，近端與股總動脈端側吻合、遠端與膝上腘動脈端側吻合。
③ PTA：7 例行 PTA 患者中，2 例股淺動脈狹窄閉塞、3 例膝下 3 條分支狹窄或閉塞、2 例股淺動脈合并膝下 3 條分支狹窄或閉塞，均按照常規操作完成 PTA。
1.2.3 脛骨橫向骨搬移截骨術
本組選擇 3 種不同切口。① 19 例在脛骨中部前內側作一長 13～16 cm 弧形切口，分離皮下組織至骨膜，沿脛骨內側切開骨膜，向脛骨兩側剝離，確定搬移骨塊長 7～10 cm、寬 1.5～2.0 cm，用鉆頭聯排鉆孔搬移骨塊，注意盡量不損傷髓腔內骨髓和髓內血管。在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 2 枚直徑 4 mm 外固定針，在骨窗內擰入 2 枚 3.0～3.5 mm 橫向搬移固定針，兩針盡量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安裝調整脛骨搬移架并用骨刀完全截斷相連骨質，術中透視顯示搬移骨塊位置好、螺釘長短適中；最后旋緊螺母，標記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚。
② 20 例沿脛骨中上段前內側作兩個長約 2 cm 的縱切口，搬移骨塊長 7～8 cm、寬 1.5 cm。在距骨窗近、遠端約 2 cm 的脛骨上各擰入 1 枚直徑 5 mm 外固定針，組合安裝骨搬移裝置并牢固固定，縫合皮下組織及皮膚。
③ 20 例采用自行設計的微創切口。在脛骨結節下 2 cm 以遠、脛骨中上部內側選擇供區，搬移骨塊長 5～6 cm、寬 1.5 cm。在搬移骨塊后緣中點外側約 0.5 cm 處作 0.5～1.0 cm 長切口，同時在搬移骨塊前緣兩個 1/3 等分點外側約 0.5 cm 處作 2 個 0.5～1.0 cm 長切口；用聯排打孔器在 3 個切口內分別向兩端、中間、對側微創聯排打孔。在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 1 枚直徑 4 mm 外固定針，穿透兩側皮質；在骨窗內擰入 2 枚 2.5～3.5 mm 橫向搬移固定針，兩針盡量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安裝調整脛骨搬移外固定器并用骨刀完全截斷相連骨質，術中透視顯示搬移骨塊位置好、螺釘長短適中后旋緊螺母。
1.2.4 術后處理方法
術后血管重建患者行抗凝治療[4]，口服玻利維（75 mg/d）3 個月，長期口服腸溶阿司匹林（75～150 mg/d），定期復查彩超和 CTA。其余患者不給予抗凝治療。注意禁煙及控制血壓、血糖和血脂，避免在寒冷潮濕環境下生活工作。
術后第 8 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，每次 0.25 mm；2～3 周后，同法每天向內搬移 1 mm；3～6 周后脛骨骨窗搬移回原位，維持 3～5 周。整個骨搬移療程共 5～14 周。
1.3 療效評價指標
觀察骨搬移后創面愈合情況，測量第 1、2 跖骨間皮溫、ABI，以疼痛視覺模擬評分（VAS）評價下肢疼痛程度，CTA 觀察膝下脛前動脈 3 條分支的通暢情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。將患者根據是否行血管重建，分為聯合血管重建組及單純骨搬移組。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
DF 患者獲隨訪 8～16 個月，平均 12.2 個月。2 例脛骨橫向骨搬移切口發生部分皮膚壞死，1 例經換藥后愈合、1 例創面持續存在。其余患者骨搬移 1 周后創面出現新鮮肉芽組織，3 周后創面明顯縮小，潰瘍創面均愈合，愈合時間 5.1～9.2 周，平均 6.8 周。治療期間 1 例發生骨髓炎，經病灶清除、抗生素骨水泥鏈珠植入后治愈。5 例行血管重建者術后 CTA 觀察膝下脛前動脈分支血管再通。脛骨截骨均愈合，愈合時間 5～14 周，平均 8.3 周。見圖 1。
圖1
患者，男，46 歲，左側 DF 合并 ASO 行 PTA 聯合脛骨橫向骨搬移
a. 術前左足感染創面外觀；b. 術前左下肢 CTA 顯示脛前、脛后及腓動脈均閉塞；c. 左下肢 PTA 及脛骨橫向骨搬移截骨術后即刻 CTA 顯示左脛后動脈再通；d. 術后 7 d 外觀；e. 術后 14 d X 線片；f. 術后 3 個月創面愈合
Figure1. A 46-year-old male patient with left DF and ASO treated with percutaneous transluminal angioplasty and TTTa. Appearance of infection wound of left foot before operation; b. CTA of left lower limb before operation showed the occlusion of anterior tibial artery, posterior tibial artery, and fibular artery; c. CTA at immediate after PTA of left lower limb and TTT showed the patency of left posterior tibial artery; d. Appearance of left lower limb at 7 days after TTT; e. X-ray film at 14 days after TTT; f. Appearance after wound healing at 3 months after operation
14 例 ASO 患者獲隨訪 13～25 個月，平均 16.8 個月。行血管重建者術后 CTA 檢查顯示膝下脛前動脈分支均再通。但 4 例分別在術后 3、4、7、9 個月發生血管再閉塞，其中 1 例行介入開通血管，潰瘍愈合；2 例出現患肢皮溫、ABI 下降，但已愈合的潰瘍未復發；1 例血管再閉塞后遺留的潰瘍創面經久不愈但未增大。潰瘍創面愈合時間 6.2～9.7 周，平均 7.4 周。14 例脛骨截骨均愈合，愈合時間 4.5～14.4 周，平均 10.2 周。
TAO 患者獲隨訪 12～23 個月，平均 12.3 個月。術后早期疼痛明顯緩解，但 7～10 d 后持續性難忍性疼痛復發，潰瘍及壞死區未見縮小；其中 1 例行靜脈動脈化聯合脛骨橫向骨搬移者，術后吻合血管閉塞；其余 3 例行單純脛骨橫向骨搬移者，潰瘍遷延不愈。最終 2 例小趾截趾、2 例小腿中段截肢。
2.2 定量分析
4 例 TAO 患者脛骨橫向骨搬移術失敗，行截肢/趾處理，未行定量分析；其余 DF 及 ASO 患者納入分組研究。其中，聯合血管重建組 17 例（5 例 DF 和 12 例 ASO），單純骨搬移組 38 例（36 例 DF 和 2 例 ASO）。
聯合血管重建組患者術后 6 個月 ABI、VAS 評分及皮溫均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；單純骨搬移組患者術后 6 個月 ABI 與術前比較差異無統計學意義（t=0.252，P=0.840），但皮溫及 VAS 評分較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
手術前后兩組 ABI、皮溫及 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of ABI, skin temperature, and VAS scores in the two groups between pre- and post-operation (
)
3 討論
3.1 下肢慢性缺血性疾病概念與主要病理解剖
下肢 ASO 是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，甚至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現[5-6]。ASO 是多因素共同作用，涉及大、中動脈甚至小動脈，微動脈與足部微循環多無閉塞性病變[7]。
糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度血管病變導致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，稱為 DF[8]。病變多局限于脛動脈和腓動脈的起始段，主要是基底膜增厚、管腔狹窄或堵塞；內皮細胞損傷處血小板黏附、紅細胞聚集及微血管栓塞；血液與組織細胞物質交換障礙，代謝產物不能排除，肢端缺血缺氧，易發生細菌感染而導致足壞疽發生，創面不易愈合，微血管及微循環障礙是重要病因病理基礎。
TAO 是累及四肢中、小、微血管的一種炎性、慢性閉塞性血管疾病，主要涉及動脈，具有節段性、神經痙攣性、炎性內容物形成堵塞和反復發作性。主要與吸煙和工作生活環境較差、生活不規律導致內分泌紊亂有關，在發病早期即出現病變肢體末梢微循環的破壞，真皮乳頭層毛細血管后靜脈節律改變和血液倒流，使微循環擴張、淤血，臨床表現為本癥特有的皮膚青紫色。
ASO、DF、TAO 致病機制不同，病變部位也不相同。一般情況下，ASO 多涉及大、中動脈甚至小動脈；DF 主要為微血管和微循環障礙，但多為足部微循環的調節功能減退，如果合并 ASO，多涉及膝下病變；TAO 多涉及中、小、微血管及微循環。臨床中常提及下肢大、中、小、微動脈，但概念較為籠統。一般情況下，大動脈指股淺動脈遠端以近動脈，中動脈指腘動脈，小動脈指膝下 3 條分支至直徑 0.3 mm 以上動脈，微動脈指直徑≤0.3 mm 的動脈。在微循環的血管中，微動脈和微靜脈既受交感神經支配，又受體液因素的影響；而毛細血管前括約肌主要受體液因素的影響。上述疾病的概念、病理與調節對于脛骨橫向骨搬移技術、介入和旁路移植方法的應用具有重要的參考價值。
3.2 脛骨橫向骨搬移技術治療下肢慢性缺血性疾病中血管重建的必要性
Ilizarov[9]經過臨床實踐和基礎研究提出了“張力-應力法則”，即牽張-應力對組織生長和再生具有刺激效應，對活體組織緩慢持續牽伸所產生的張應力能夠激發并維持某些組織結構的再生、刺激骨生長，引起肌肉、筋膜、皮膚、神經和血管的增生性代償適應。之后，Ilizarov[10]在此基礎上進行了脛骨橫向骨搬移血管再生的動物實驗。國內曲龍教授將此研究結果首次應用于臨床治療 TAO，并獲得良好療效[2]。隨后，學者們應用該技術治療下肢慢性缺血性疾病，同樣獲得良好臨床效果[11-12]。
脛骨橫向骨搬移過程中，局部首先會再生大量微血管網，同時促進機體釋放大量生長因子、炎癥介質等，從全身和局部兩方面改善足部血液循環。2002 年，陳中偉院士提議將脛骨橫向骨搬移技術更名為“骨搬移微血管網再生技術”；2012 年，Yamano 醫生提出了以 Ilizarov 血管再生技術為基礎的“纖微外科（nanosurgery）”概念，即肉眼看不見的血管再生重建技術[13]。所以骨搬移不是重建大、中、小血管，而是重建微血管網。因此，無論是 DF、ASO，還是 TAO，雖然致病機制不同，但都要保證大、中動脈甚至小動脈具備一定的血流量，否則骨搬移效果不佳，甚至沒有效果。ABI 是臨床公認的評估外周動脈疾病嚴重程度的主要指標之一，診斷準確率、特異度高達 95%以上[14]。ABI<0.6 提示嚴重缺血且創面預后不良，但 ABI 測量可能受到動脈鈣化影響，所以還需要結合 CTA 和 DSA 綜合判斷[15]，如有條件建議結合經皮氧分壓和 CTA、DSA 更佳。我們曾應用脛骨橫向骨搬移技術治療 3 例 ABI<0.6 的 DF 合并 ASO 患者，效果不佳，提示上游血管具有一定血流的重要性。
ASO 患者的動脈硬化多累及髂、股動脈等大、中動脈，足部微循環多無閉塞，如為股淺動脈閉塞，采用介入或股-腘動脈旁路移植方法開通動脈，獲得直達足部的血流，使足部血循環明顯改善，此時可以不加用脛骨橫向骨搬移；如為多段、長段閉塞，采用股-股動脈旁路移植方法開通動脈，提高的是患側股深動脈的灌注壓，并沒有直達足部的血流，由于側支距離足部較遠，足部血液循環并未明顯增加，此時在小腿部加用脛骨橫向骨搬移，可以作為“接力”，在股-股動脈旁路移植基礎上增加小腿及足部的血液循環。
對于 DF 患者，合并的 ASO 病變多局限于脛動脈和腓動脈的起始段，足部動脈多保持通暢，微循環多為功能失調并未閉塞，所以在保證上游動脈具備一定血流的情況下，脛骨橫向骨搬移可以通過全身分泌炎癥介質和局部的微循環重建，調節足部微循環的功能狀態，從而改善足部血液循環[16-18]。
TAO 患者由于中小血管甚至微循環都有炎性、閉塞性病變，即使開通了中、小動脈，脛骨橫向骨搬移過程中上游開通的部分血流也很難進入微血管和微循環，而且開通的動脈由于是炎性病變，遠期通暢率不高，所以總體來講，脛骨橫向骨搬移不適用于 TAO，對于少數微血管和微循環病變較輕微患者可能有效。
血管再閉塞是影響血管重建治療下肢缺血性疾病療效的重要因素，血管閉塞后幾乎無再通可能[18]。脛骨橫向骨搬移聯合血管重建同樣面臨血管開通后再閉塞問題。本組聯合血管重建組中 4 例發生血管再閉塞，其中 1 例再行介入開通血管，潰瘍快速愈合；2 例已愈合潰瘍未復發；1 例血管再閉塞后遺留的潰瘍創面經久不愈但未增大。說明血管重建保持上游血管一定血流量，是保證脛骨橫向骨搬移效果的重要條件。
3.3 從血管外科視角總結脛骨橫向骨搬移技術的適應證
① 影像學檢查顯示大、中動脈通暢，膝下脛前動脈 3 條分支中至少有 1 條通達踝部或者足部，脛前、脛后動脈中至少 1 條 ABI≥0.6；② 如果合并大、中、小動脈 ASO，需要采用介入或旁路移植方法開通大、中、小動脈，開通膝下脛前動脈 3 條分支，至少保證 1 支分支通暢，動脈開通后保證脛前、脛后動脈中至少 1 條 ABI≥0.6；③ 如果合并大、中動脈 ASO，股深動脈保持通暢，膝下脛前動脈 3 條分支比較通暢，同時脛前、脛后動脈中至少 1 條的 ABI≥0.6；④ 影像學檢查顯示大、中動脈通暢，膝下脛前動脈 3 條分支閉塞，但膝關節周圍有較多側支循環通達踝或足部，同時脛前、脛后動脈中至少 1 條的 ABI≥0.6；⑤ TAO 患者慎用脛骨橫向骨搬移；⑥ ASO 開通大、中、小動脈，膝下脛前動脈 3 條分支中至少 2 支通暢，脛前、脛后動脈 ABI≥0.6，可不選擇脛骨橫向骨搬移技術。
綜上述，采用脛骨橫向骨搬移技術治療下肢慢性缺血性疾病時，必須保證上游血管具備一定血流，CTA 或 DSA 明確膝下脛前動脈 3 條分支中至少有 1 條通達踝部或者足部，以及脛前、脛后動脈中至少 1 條的 ABI≥0.6。雖然本組以 ABI≥0.6 作為脛骨橫向骨搬移的必要條件，并取得較好臨床效果，但尚不能說明 ABI 為 0.6 是選擇脛骨橫向骨搬移技術的最小值。ABI 最小值的確定，以及是否在 ABI≥0.6基礎上，隨著 ABI 增加、脛骨橫向骨搬移效果會逐漸增強，均有待進一步研究。
作者貢獻：王斌負責論文撰寫，實施手術；劉偉、宮中平、王偉、郝睿崢參與手術，提供手術方案改進意見；涂振興、盧愛東、霍永鑫設計科研思路、提供病例及手術隨訪；楊煥友負責資料整理和數據分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（TSEY-LL-2020044）。
下肢慢性缺血性疾病是指各種原因造成的動脈血流減少、中斷，導致動脈遠端組織灌注不足、循環障礙的一系列疾病，主要包括下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliteran，ASO）、糖尿病足（diabetic foot，DF）、下肢血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliteran，TAO）等。由于肢體缺血，下肢慢性缺血性疾病主要采用介入、旁路移植或雜交手術重建血管功能[1]。近年，Ilizalov 骨搬移重建微循環研究取得了較大進展[2-3]，尤其是臨床采用脛骨橫向骨搬移技術治療下肢慢性缺血性疾病[4]。為保證治療效果，治療前需要考慮患者疾病種類、血管狀況、營養情況和局部供區條件等因素。但目前有關患者血管條件的研究報道較少，而未考慮血管條件可能是影響脛骨橫向骨搬移技術療效的原因之一。2014 年 2 月—2019 年 7 月，唐山市第二醫院采用脛骨橫向骨搬移技術治療 65 例下肢慢性缺血性疾病患者，其中 59 例獲完整隨訪。現回顧分析 59 例患者臨床資料，從血管外科視角探討脛骨橫向骨搬移技術適應證，需滿足的血管條件以及血管重建的必要性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 DF 患者 41 例，男 23 例，女 18 例；年齡 29～68 歲，平均 48.3 歲。左側 24 例，右側 17 例。糖尿病病程 2.5～24.5 年，平均 10.7 年。糖尿病足分級：Wagner 3～4 級，Texas 2～3 級、B～D 期病變。DF 病程 0.7～2.4 年，平均 1.5 年。潰瘍范圍 3.2 cm×2.4 cm～10.0 cm×6.6 cm。合并 ASO 5 例。
ASO 患者 14 例，男 8 例，女 6 例；年齡 27～65 歲，平均 47.2 歲。左側 8 例，右側 6 例。病程 1.5～23.4 個月，平均 10.8 個月。Fontaine 分期均為Ⅳ期，Rutherford 分期為Ⅲ～Ⅳ期。潰瘍或截趾創面范圍為 2.2 cm×2.1 cm～12.0 cm×7.7 cm。
TAO 患者 4 例，男 2 例，女 2 例；年齡 29～55 歲，平均 37.8 歲。左側 2 例，右側 2 例。病程 2.1～18.2 個月，平均 12.3 個月。以足部持續性難忍性疼痛為主要癥狀，表現為局部小面積皮膚壞死或截趾后局部小面積潰瘍，創面范圍為 2.1 cm×1.2 cm～2.7 cm×1.8 cm。TAO 臨床分期均為三期。
1.2 治療方法
1.2.1 選擇脛骨橫向骨搬移技術需滿足的血管條件及血管重建方法
① 患者脛前或脛后動脈踝肱指數（ankle brachial index，ABI）≥0.6；如 ABI<0.6，截骨術中需通過旁路移植或介入方法開通上游血管。② CT 血管造影（CT angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示至少 1 條血管通達踝部，如果膝下脛前動脈的 3 條分支均未通達踝部，需通過旁路移植或介入方法開通至少 1 條分支；TAO 患者可以加用靜脈動脈化的方法。
根據上述標準，本組 DF 患者中 5 例合并 ASO 者行血管重建，采用經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）；ASO 患者中 12 例行血管重建，其中股-股動脈旁路移植 9 例、股-腘動脈旁路移植 1 例、PTA 2 例；TAO 患者中 1 例行靜脈動脈化治療。
1.2.2 血管重建方法
全麻下，患者取仰臥位，手術按照先血管重建、再脛骨橫向骨搬移截骨術順序進行。
① 股-股動脈旁路移植：自雙側腹股溝韌帶向下沿股動脈走行，作長約 7 cm 縱切口，顯露并游離雙側股總動脈、股淺動脈和股深動脈。其中 6 例行健側股總動脈內膜剝脫術，3 例行患側股深動脈開口內膜剝脫術。應用直徑為 3.5 mm 的探條，如果探條能順利通過股深動脈則認為流出道通暢。在恥骨聯合上方用血管鉗皮下鈍性分離出 1 條皮下隧道，7 例采用直徑 6 mm 人工血管（美國 BARD 公司 3 例、美國 Gore 公司 4 例），2 例采用自體倒置大隱靜脈。
② 股-腘動脈旁路移植：于腹股溝韌帶向下沿股動脈走行，作長約 7 cm 縱切口，顯露股總動脈、股淺動脈和股深動脈；顯露膝上腘動脈的切口在股骨髁上、股骨干下方兩橫指、平行縫匠肌前緣；沿大隱靜脈走行作多個切口，將大隱靜脈分支結扎。全身肝素化后，采用自體倒置大隱靜脈移植，近端與股總動脈端側吻合、遠端與膝上腘動脈端側吻合。
③ PTA：7 例行 PTA 患者中，2 例股淺動脈狹窄閉塞、3 例膝下 3 條分支狹窄或閉塞、2 例股淺動脈合并膝下 3 條分支狹窄或閉塞，均按照常規操作完成 PTA。
1.2.3 脛骨橫向骨搬移截骨術
本組選擇 3 種不同切口。① 19 例在脛骨中部前內側作一長 13～16 cm 弧形切口，分離皮下組織至骨膜，沿脛骨內側切開骨膜，向脛骨兩側剝離，確定搬移骨塊長 7～10 cm、寬 1.5～2.0 cm，用鉆頭聯排鉆孔搬移骨塊，注意盡量不損傷髓腔內骨髓和髓內血管。在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 2 枚直徑 4 mm 外固定針，在骨窗內擰入 2 枚 3.0～3.5 mm 橫向搬移固定針，兩針盡量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安裝調整脛骨搬移架并用骨刀完全截斷相連骨質，術中透視顯示搬移骨塊位置好、螺釘長短適中；最后旋緊螺母，標記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚。
② 20 例沿脛骨中上段前內側作兩個長約 2 cm 的縱切口，搬移骨塊長 7～8 cm、寬 1.5 cm。在距骨窗近、遠端約 2 cm 的脛骨上各擰入 1 枚直徑 5 mm 外固定針，組合安裝骨搬移裝置并牢固固定，縫合皮下組織及皮膚。
③ 20 例采用自行設計的微創切口。在脛骨結節下 2 cm 以遠、脛骨中上部內側選擇供區，搬移骨塊長 5～6 cm、寬 1.5 cm。在搬移骨塊后緣中點外側約 0.5 cm 處作 0.5～1.0 cm 長切口，同時在搬移骨塊前緣兩個 1/3 等分點外側約 0.5 cm 處作 2 個 0.5～1.0 cm 長切口；用聯排打孔器在 3 個切口內分別向兩端、中間、對側微創聯排打孔。在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 1 枚直徑 4 mm 外固定針，穿透兩側皮質；在骨窗內擰入 2 枚 2.5～3.5 mm 橫向搬移固定針，兩針盡量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安裝調整脛骨搬移外固定器并用骨刀完全截斷相連骨質，術中透視顯示搬移骨塊位置好、螺釘長短適中后旋緊螺母。
1.2.4 術后處理方法
術后血管重建患者行抗凝治療[4]，口服玻利維（75 mg/d）3 個月，長期口服腸溶阿司匹林（75～150 mg/d），定期復查彩超和 CTA。其余患者不給予抗凝治療。注意禁煙及控制血壓、血糖和血脂，避免在寒冷潮濕環境下生活工作。
術后第 8 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，每次 0.25 mm；2～3 周后，同法每天向內搬移 1 mm；3～6 周后脛骨骨窗搬移回原位，維持 3～5 周。整個骨搬移療程共 5～14 周。
1.3 療效評價指標
觀察骨搬移后創面愈合情況，測量第 1、2 跖骨間皮溫、ABI，以疼痛視覺模擬評分（VAS）評價下肢疼痛程度，CTA 觀察膝下脛前動脈 3 條分支的通暢情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。將患者根據是否行血管重建，分為聯合血管重建組及單純骨搬移組。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
DF 患者獲隨訪 8～16 個月，平均 12.2 個月。2 例脛骨橫向骨搬移切口發生部分皮膚壞死，1 例經換藥后愈合、1 例創面持續存在。其余患者骨搬移 1 周后創面出現新鮮肉芽組織，3 周后創面明顯縮小，潰瘍創面均愈合，愈合時間 5.1～9.2 周，平均 6.8 周。治療期間 1 例發生骨髓炎，經病灶清除、抗生素骨水泥鏈珠植入后治愈。5 例行血管重建者術后 CTA 觀察膝下脛前動脈分支血管再通。脛骨截骨均愈合，愈合時間 5～14 周，平均 8.3 周。見圖 1。
圖1
患者，男，46 歲，左側 DF 合并 ASO 行 PTA 聯合脛骨橫向骨搬移
a. 術前左足感染創面外觀；b. 術前左下肢 CTA 顯示脛前、脛后及腓動脈均閉塞；c. 左下肢 PTA 及脛骨橫向骨搬移截骨術后即刻 CTA 顯示左脛后動脈再通；d. 術后 7 d 外觀；e. 術后 14 d X 線片；f. 術后 3 個月創面愈合
Figure1. A 46-year-old male patient with left DF and ASO treated with percutaneous transluminal angioplasty and TTTa. Appearance of infection wound of left foot before operation; b. CTA of left lower limb before operation showed the occlusion of anterior tibial artery, posterior tibial artery, and fibular artery; c. CTA at immediate after PTA of left lower limb and TTT showed the patency of left posterior tibial artery; d. Appearance of left lower limb at 7 days after TTT; e. X-ray film at 14 days after TTT; f. Appearance after wound healing at 3 months after operation
14 例 ASO 患者獲隨訪 13～25 個月，平均 16.8 個月。行血管重建者術后 CTA 檢查顯示膝下脛前動脈分支均再通。但 4 例分別在術后 3、4、7、9 個月發生血管再閉塞，其中 1 例行介入開通血管，潰瘍愈合；2 例出現患肢皮溫、ABI 下降，但已愈合的潰瘍未復發；1 例血管再閉塞后遺留的潰瘍創面經久不愈但未增大。潰瘍創面愈合時間 6.2～9.7 周，平均 7.4 周。14 例脛骨截骨均愈合，愈合時間 4.5～14.4 周，平均 10.2 周。
TAO 患者獲隨訪 12～23 個月，平均 12.3 個月。術后早期疼痛明顯緩解，但 7～10 d 后持續性難忍性疼痛復發，潰瘍及壞死區未見縮小；其中 1 例行靜脈動脈化聯合脛骨橫向骨搬移者，術后吻合血管閉塞；其余 3 例行單純脛骨橫向骨搬移者，潰瘍遷延不愈。最終 2 例小趾截趾、2 例小腿中段截肢。
2.2 定量分析
4 例 TAO 患者脛骨橫向骨搬移術失敗，行截肢/趾處理，未行定量分析；其余 DF 及 ASO 患者納入分組研究。其中，聯合血管重建組 17 例（5 例 DF 和 12 例 ASO），單純骨搬移組 38 例（36 例 DF 和 2 例 ASO）。
聯合血管重建組患者術后 6 個月 ABI、VAS 評分及皮溫均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；單純骨搬移組患者術后 6 個月 ABI 與術前比較差異無統計學意義（t=0.252，P=0.840），但皮溫及 VAS 評分較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
手術前后兩組 ABI、皮溫及 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of ABI, skin temperature, and VAS scores in the two groups between pre- and post-operation ()
3 討論
3.1 下肢慢性缺血性疾病概念與主要病理解剖
下肢 ASO 是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，甚至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現[5-6]。ASO 是多因素共同作用，涉及大、中動脈甚至小動脈，微動脈與足部微循環多無閉塞性病變[7]。
糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度血管病變導致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，稱為 DF[8]。病變多局限于脛動脈和腓動脈的起始段，主要是基底膜增厚、管腔狹窄或堵塞；內皮細胞損傷處血小板黏附、紅細胞聚集及微血管栓塞；血液與組織細胞物質交換障礙，代謝產物不能排除，肢端缺血缺氧，易發生細菌感染而導致足壞疽發生，創面不易愈合，微血管及微循環障礙是重要病因病理基礎。
TAO 是累及四肢中、小、微血管的一種炎性、慢性閉塞性血管疾病，主要涉及動脈，具有節段性、神經痙攣性、炎性內容物形成堵塞和反復發作性。主要與吸煙和工作生活環境較差、生活不規律導致內分泌紊亂有關，在發病早期即出現病變肢體末梢微循環的破壞，真皮乳頭層毛細血管后靜脈節律改變和血液倒流，使微循環擴張、淤血，臨床表現為本癥特有的皮膚青紫色。
ASO、DF、TAO 致病機制不同，病變部位也不相同。一般情況下，ASO 多涉及大、中動脈甚至小動脈；DF 主要為微血管和微循環障礙，但多為足部微循環的調節功能減退，如果合并 ASO，多涉及膝下病變；TAO 多涉及中、小、微血管及微循環。臨床中常提及下肢大、中、小、微動脈，但概念較為籠統。一般情況下，大動脈指股淺動脈遠端以近動脈，中動脈指腘動脈，小動脈指膝下 3 條分支至直徑 0.3 mm 以上動脈，微動脈指直徑≤0.3 mm 的動脈。在微循環的血管中，微動脈和微靜脈既受交感神經支配，又受體液因素的影響；而毛細血管前括約肌主要受體液因素的影響。上述疾病的概念、病理與調節對于脛骨橫向骨搬移技術、介入和旁路移植方法的應用具有重要的參考價值。
3.2 脛骨橫向骨搬移技術治療下肢慢性缺血性疾病中血管重建的必要性
Ilizarov[9]經過臨床實踐和基礎研究提出了“張力-應力法則”，即牽張-應力對組織生長和再生具有刺激效應，對活體組織緩慢持續牽伸所產生的張應力能夠激發并維持某些組織結構的再生、刺激骨生長，引起肌肉、筋膜、皮膚、神經和血管的增生性代償適應。之后，Ilizarov[10]在此基礎上進行了脛骨橫向骨搬移血管再生的動物實驗。國內曲龍教授將此研究結果首次應用于臨床治療 TAO，并獲得良好療效[2]。隨后，學者們應用該技術治療下肢慢性缺血性疾病，同樣獲得良好臨床效果[11-12]。
脛骨橫向骨搬移過程中，局部首先會再生大量微血管網，同時促進機體釋放大量生長因子、炎癥介質等，從全身和局部兩方面改善足部血液循環。2002 年，陳中偉院士提議將脛骨橫向骨搬移技術更名為“骨搬移微血管網再生技術”；2012 年，Yamano 醫生提出了以 Ilizarov 血管再生技術為基礎的“纖微外科（nanosurgery）”概念，即肉眼看不見的血管再生重建技術[13]。所以骨搬移不是重建大、中、小血管，而是重建微血管網。因此，無論是 DF、ASO，還是 TAO，雖然致病機制不同，但都要保證大、中動脈甚至小動脈具備一定的血流量，否則骨搬移效果不佳，甚至沒有效果。ABI 是臨床公認的評估外周動脈疾病嚴重程度的主要指標之一，診斷準確率、特異度高達 95%以上[14]。ABI<0.6 提示嚴重缺血且創面預后不良，但 ABI 測量可能受到動脈鈣化影響，所以還需要結合 CTA 和 DSA 綜合判斷[15]，如有條件建議結合經皮氧分壓和 CTA、DSA 更佳。我們曾應用脛骨橫向骨搬移技術治療 3 例 ABI<0.6 的 DF 合并 ASO 患者，效果不佳，提示上游血管具有一定血流的重要性。
ASO 患者的動脈硬化多累及髂、股動脈等大、中動脈，足部微循環多無閉塞，如為股淺動脈閉塞，采用介入或股-腘動脈旁路移植方法開通動脈，獲得直達足部的血流，使足部血循環明顯改善，此時可以不加用脛骨橫向骨搬移；如為多段、長段閉塞，采用股-股動脈旁路移植方法開通動脈，提高的是患側股深動脈的灌注壓，并沒有直達足部的血流，由于側支距離足部較遠，足部血液循環并未明顯增加，此時在小腿部加用脛骨橫向骨搬移，可以作為“接力”，在股-股動脈旁路移植基礎上增加小腿及足部的血液循環。
對于 DF 患者，合并的 ASO 病變多局限于脛動脈和腓動脈的起始段，足部動脈多保持通暢，微循環多為功能失調并未閉塞，所以在保證上游動脈具備一定血流的情況下，脛骨橫向骨搬移可以通過全身分泌炎癥介質和局部的微循環重建，調節足部微循環的功能狀態，從而改善足部血液循環[16-18]。
TAO 患者由于中小血管甚至微循環都有炎性、閉塞性病變，即使開通了中、小動脈，脛骨橫向骨搬移過程中上游開通的部分血流也很難進入微血管和微循環，而且開通的動脈由于是炎性病變，遠期通暢率不高，所以總體來講，脛骨橫向骨搬移不適用于 TAO，對于少數微血管和微循環病變較輕微患者可能有效。
血管再閉塞是影響血管重建治療下肢缺血性疾病療效的重要因素，血管閉塞后幾乎無再通可能[18]。脛骨橫向骨搬移聯合血管重建同樣面臨血管開通后再閉塞問題。本組聯合血管重建組中 4 例發生血管再閉塞，其中 1 例再行介入開通血管，潰瘍快速愈合；2 例已愈合潰瘍未復發；1 例血管再閉塞后遺留的潰瘍創面經久不愈但未增大。說明血管重建保持上游血管一定血流量，是保證脛骨橫向骨搬移效果的重要條件。
3.3 從血管外科視角總結脛骨橫向骨搬移技術的適應證
① 影像學檢查顯示大、中動脈通暢，膝下脛前動脈 3 條分支中至少有 1 條通達踝部或者足部，脛前、脛后動脈中至少 1 條 ABI≥0.6；② 如果合并大、中、小動脈 ASO，需要采用介入或旁路移植方法開通大、中、小動脈，開通膝下脛前動脈 3 條分支，至少保證 1 支分支通暢，動脈開通后保證脛前、脛后動脈中至少 1 條 ABI≥0.6；③ 如果合并大、中動脈 ASO，股深動脈保持通暢，膝下脛前動脈 3 條分支比較通暢，同時脛前、脛后動脈中至少 1 條的 ABI≥0.6；④ 影像學檢查顯示大、中動脈通暢，膝下脛前動脈 3 條分支閉塞，但膝關節周圍有較多側支循環通達踝或足部，同時脛前、脛后動脈中至少 1 條的 ABI≥0.6；⑤ TAO 患者慎用脛骨橫向骨搬移；⑥ ASO 開通大、中、小動脈，膝下脛前動脈 3 條分支中至少 2 支通暢，脛前、脛后動脈 ABI≥0.6，可不選擇脛骨橫向骨搬移技術。
綜上述，采用脛骨橫向骨搬移技術治療下肢慢性缺血性疾病時，必須保證上游血管具備一定血流，CTA 或 DSA 明確膝下脛前動脈 3 條分支中至少有 1 條通達踝部或者足部，以及脛前、脛后動脈中至少 1 條的 ABI≥0.6。雖然本組以 ABI≥0.6 作為脛骨橫向骨搬移的必要條件，并取得較好臨床效果，但尚不能說明 ABI 為 0.6 是選擇脛骨橫向骨搬移技術的最小值。ABI 最小值的確定，以及是否在 ABI≥0.6基礎上，隨著 ABI 增加、脛骨橫向骨搬移效果會逐漸增強，均有待進一步研究。
作者貢獻：王斌負責論文撰寫，實施手術；劉偉、宮中平、王偉、郝睿崢參與手術，提供手術方案改進意見；涂振興、盧愛東、霍永鑫設計科研思路、提供病例及手術隨訪；楊煥友負責資料整理和數據分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（TSEY-LL-2020044）。
