引用本文： 王剛, 章樂成, 嚴超, 袁影, 呂勝松, 張月雷. 半伸膝位髕旁關節外入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1574-1578. doi: 10.7507/1002-1892.202006030 復制
脛骨干骨折是臨床常見的長骨骨折類型，約占全身骨折的 6.8%[1]。目前臨床常用髓內釘內固定治療此類骨折，具有微創、保護骨膜血供、高愈合率和低感染率等特點，且髓內釘屬于中心型固定，具有受力分布均勻、骨折固定穩定的優勢[2-3]。脛骨髓內釘內固定手術入路主要分為三大類，即髕上入路、髕下入路和髕旁入路。其中，髕下入路應用較廣泛，但經該入路植釘時需極度屈曲膝關節，因伸膝裝置和鵝足被牽拉，極易導致骨折端二次移位，造成對位對線不良，增加成角和外翻畸形風險；而且該入路需切開或過度牽拉髕韌帶，術后膝前痛發生率較高[4]。經髕上入路植釘時采取伸膝或半伸膝位，能夠中和脛骨近端的致畸力量，有利于骨折復位，尤其適用于多段骨折，但存在進入關節腔、損傷髕骨或股骨滑車軟骨的風險，需要特殊手術器械以保護軟骨[4-6]。1996 年，Tornetta 等[7]首次報道了經髕旁入路植入脛骨髓內釘，但該入路同樣需要進入關節腔使髕骨半脫位以顯露入釘點。為了避免對特殊器械的依賴及對髕股關節的激惹，Kubiak 等[8]于 2010 年介紹了半伸膝位髕旁關節外入路植釘手術技巧。2018 年 7 月—2019 年 9 月，我們采用半伸膝位髕旁關節外入路植入髓內釘內固定治療 22 例脛骨干骨折患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 脛骨干骨折且未累及關節面的成年患者；② 閉合性或軟組織損傷為 Gustilo Ⅰ、Ⅱ型的開放性骨折。排除標準：① 合并重要血管、神經損傷；② 病理性骨折；③ 合并同側肢體其他部位骨折（腓骨骨折除外），或合并對側肢體骨折；④ 傷前存在小腿（包含膝、踝關節）手術史，合并下肢功能障礙。
1.2 一般資料
本組男 15 例，女 7 例；年齡 25～68 歲，平均 46.4 歲。左側 12 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 7 例，交通事故傷 14 例，重物砸傷 1 例。閉合性骨折 16 例；開放性骨折 6 例，其中 GustiloⅠ型 2 例、Gustilo Ⅱ型 4 例。脛骨干骨折 AO 分型：42-A1 型 4 例，42-A2 型 2 例，42-A3 型 3 例，42-B2 型 3 例，42-B3 型 4 例，42-C1 型 2 例，42-C2 型 3 例，42-C3 型 1 例。單純脛骨骨折 2 例，合并腓骨骨折 20 例。合并腓骨骨折者傷后均予以跟骨牽引治療，單純脛骨骨折者予以患肢抬高；開放性骨折患者急診行清創縫合，待軟組織條件良好后手術。受傷至手術時間 2～15 d，平均 7.5 d。
1.3 手術方法
全麻復合神經阻滯麻醉后，患者仰臥于可透視手術床上，大腿根部預置止血帶，膝下墊枕使膝關節屈曲約 30°，并保持脛骨與地面平行，C 臂 X 線機放置于操作者對側進行術中影像監視。首先，使用導針在透視下確定最佳入釘點與脛骨結節的相對位置，標記導針位置。根據髕骨內、外側松弛情況以及到達入釘點的難易程度確定切口位置，即于膝關節伸直位向內側或外側推擠髕骨，評估髕骨外、內側緣與導針之間的距離，如髕骨內側緣與導針之間的距離較小，則行髕骨內側切口（15 例），反之則行髕骨外側切口（7 例）。切口距髕骨內/外側緣約 0.5 cm，近、遠端與髕骨上、下緣齊平。
然后，銳性切開皮膚及皮下組織，電刀止血。在髕骨內/外側緣 2～3 mm 距離繼續銳性切開髕旁內/外側支持帶，勿損傷支持帶下方的滑膜組織。在滑膜外置入導針，此時可將髕骨向外側或內側推擠使髕骨半脫位，以利于導針到達合適入釘點。正位透視下入釘點位于脛骨外側髁間嵴的內側緣，側位透視下位于前側皮質與脛骨平臺邊緣交界處。
采用標準髓內釘植入技術進行后續操作，注意在擴髓過程中必須采用套筒全程保護滑膜及髕韌帶等組織。骨折端可采用牽引、閉合鉗夾方式或小切口輔助復位。本組均選用解剖型脛骨髓內釘，髓內釘近端埋入骨皮質 1～2 mm，遠端達脛骨干骺端水平，通常在髓內釘遠、近端分別植入 2～3 枚交鎖螺釘。如髓內釘植入后骨折端仍存在分離移位，可先行遠端鎖定后再采用髓內釘加壓器進行骨折端加壓，但應注意勿使髓內釘近端突出于骨皮質。內固定完成后縫合切開的髕旁支持帶，并逐層關閉切口，伸屈膝關節檢查髕股關節運動軌跡。本組 20 例合并腓骨骨折中 6 例予以彈性釘固定，4 例予以鋼板固定，余 10 例未予內固定治療。
1.4 術后處理及療效評價指標
對于簡單脛骨干骨折（AO 42-A 型）患者，允許術后早期在耐受范圍內部分負重；楔形或粉碎骨折（AO 42-B、42-C 型）患者，術后 6 周開始部分負重，12 周后根據骨折愈合情況開始逐步棄拐行走。術后定期復查 X 線片觀察骨折愈合情況。觀察術后并發癥（切口感染、軟組織壞死、神經血管損傷等）及膝前痛發生情況。末次隨訪時采用 Lysholm 評分評定膝關節功能。
2 結果
本組手術時間 50～140 min，平均 85 min。術后 2 例開放性骨折患者切口有滲出，經封閉式負壓引流、持續換藥后分別于術后 4、7 周愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、軟組織壞死、神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～23 個月，平均 14.9 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 12～20 周，平均 14.4 周。4 例（18.18%）患者術后偶爾出現輕、中度膝前痛，不能耐受時口服止痛藥物，末次隨訪時疼痛消失，未對患肢功能產生明顯影響。隨訪期間均未出現髕骨錯動感或髕骨脫位等髕股關節不穩定表現。末次隨訪時，膝關節功能 Lysholm 評分為 85～100 分，平均 94.3 分。3 例患者要求取出內固定物，分別于術后 14、15、18 個月二次手術取出，內固定物取出后無再發骨折；其余患者無明顯不適癥狀，未取出內固定物。見圖 1。
圖1
患者，女，55 歲，左側脛骨干多段閉合性骨折（AO 42-C2 型）正側位 X 線片
a、b. 術前；c、d. 術后 2 d；e、f. 術后 9 個月示骨折愈合良好
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 55-year-old female patient with the left closed segmental tibial fracture (AO 42-C2 type)a, b. Before operation; c, d. At 2 days after operation; e, f. Bony union of tibia at 9 months after operation3 討論
半伸膝位髕旁入路最早由 Tornetta 等[7]提出，術中作膝關節正中切口，沿髕韌帶和髕股內側緣入路，將髕骨外側脫位后顯露脛骨近端入釘點。他們認為半伸膝位能夠抵消股四頭肌對近端骨折的牽拉，避免骨折端的前方成角，但是該入路需打開關節腔，增加了軟骨損傷風險。為此，Kubiak 等[8]在此基礎上進行改良，提出半伸膝位髕旁關節外入路植釘。2019 年 Stella 等[9]報道采用該入路治療 70 例脛骨骨折，均獲得較好臨床療效。他們認為該入路不進入關節腔，避免了對軟骨的損傷，減少了對髕韌帶的激惹。相關解剖學研究也驗證了髕旁關節外入路操作過程中，大部分標本能夠始終保持在關節外操作，無明顯軟骨損傷發生[10]。我們通過臨床應用該術式治療 22 例脛骨干骨折患者，認為半伸膝位髕旁關節外入路優勢在于操作全程均保持膝關節半伸直位，脛骨長軸與地面平行，有利于術中獲得標準的正側位 X 線片，以評估骨折復位和植釘的準確性。另外，經該入路顯露及操作過程中，滑膜及關節囊保持完整，能夠減少關節軟骨的損傷及骨碎屑進入關節，避免后期關節磨損和功能受限的發生。髕股關節運動是骨與軟組織結構之間相互作用的結果，除骨性結構外，髕骨內、外側支持帶是維持髕股關節穩定性的重要結構，我們雖然在術中切開了髕旁內側或外側支持帶，但術后均予原位修補，保持了內、外側支持帶的等長性，對髕股關節活動軌跡無明顯影響，術后隨訪患者關節功能恢復良好。
Stella 等[9]報道采用半伸膝位髕旁關節外入路治療脛骨骨折時，通過髕旁外側切口更易到達入針點，但是本組主要選擇髕旁內側入路。Samuelson 等[11]對脛骨髓內釘入釘點進行了解剖學研究，發現理想入釘點在冠狀面上位于脛骨結節中點內側約 8 mm 處，即脛骨結節內側 1/3 處。而另一項 MRI 研究也顯示髕韌帶內側緣距脛骨平臺中心點僅約 3 mm，沿髕韌帶內側緣作皮膚切口，將髕韌帶牽向外側更易實現理想植釘[12]。我們在操作過程中也發現，通過髕旁內側切口將髕骨輕度向外側推擠，更易達理想的入釘點，能有效避免進一步的軟組織撕裂及髓內釘對髕骨的撞擊。
膝前痛是脛骨髓內釘內固定術后最常見并發癥，發生率為 10%～87%，可由多種因素造成，包括膝關節內結構的損傷、內植物突出、髕韌帶和髕下脂肪墊的損傷、隱神經髕下支的損傷以及骨折端異常活動和生物力學的改變[13]。以往主要將其歸因于植釘過程中對于髕韌帶的損傷，但 V?ist? 等[14]的長期隨訪研究發現，經髕韌帶植釘和髕韌帶旁植釘的膝前痛發生率無明顯差異，且隨著時間的延長，大部分膝前痛會消失。然而，有學者發現不經過髕韌帶的髕上入路植釘可能減少膝前痛的發生[15-16]。此外，部分學者也研究了髕下脂肪墊的損傷對膝前痛的影響。解剖研究發現，髕下脂肪墊位于膝關節中 1/3 的髕韌帶后方區域，其中心線位于膝關節中心線外側 4 mm 處，髕下脂肪墊在膝關節伸直至屈曲超過 90° 的過程中平均外移 18.5 mm，經髕韌帶切開和髕韌帶外側入路均會損傷髕下脂肪墊，而髕韌帶內側入路不會造成髕下脂肪墊的激惹[17]。Weil 等[18]采用改良髕旁外側入路，術中銳性切斷髕下脂肪墊在脛骨近端的止點，雖然減少了髕下脂肪墊的損傷，但仍有 19% 患者存在膝前痛。Jankovic 等[19]采用髕韌帶內側入路，術中同樣僅將脂肪墊與脛骨近端表面分離，也降低了膝前痛的發生率。Rothberg 等[20]采用半伸膝位髕旁關節外內側或外側入路治療 18 例脛骨骨折患者，隨訪發現該入路不會增加脛骨骨折患者的膝前痛發生率。然而 Stella 等[9]隨訪的經髕旁關節外外側入路治療的脛骨骨折患者中，21 例出現了不同程度的膝關節疼痛。另外，Bakhsh 等[21] 對比了髕旁關節外外側入路、髕韌帶劈開入路和髕韌帶內側入路，他們發現這 3 種入路在膝前痛發生情況以及膝關節功能評分方面沒有明顯區別。我們在隨訪過程中也發現部分患者存在膝前痛，但較之前報道的傳統髕下入路膝前痛發生率明顯降低，可能與以下因素相關：① 髕旁切口避免了隱神經髕下支的損傷[22]；② 關節外植釘可以降低髕股關節的壓力；③ 完整的滑膜避免了對關節內結構的破壞；④ 髕韌帶旁植釘避免了對髕韌帶的損傷；⑤ 術中對于髕下脂肪墊不作銳性切開或剝離，避免了髕下脂肪墊對膝關節功能的不利影響。
手術注意事項：① 髕旁支持帶需充分顯露并切開，以利于髕骨的推移；② 注意保護支持帶下方的滑膜，避免進入關節；③ 擴髓過程中需采用套筒保護，避免擴髓鉆損傷滑膜及股骨髁上軟骨；④ 術后需加強縫合內側支持帶，因髕骨存在外側脫位的風險。
綜上述，通過半伸膝位髕旁關節外入路植入脛骨髓內釘，能夠保證植釘的準確性，利于術中骨折復位和術中透視監測，能夠有效治療脛骨干骨折。但本研究病例較少且隨訪時間有限，缺少其他手術入路對照以及該入路術后關節內結構損傷的評估，遠期確切療效尚需進一步研究。
作者貢獻：王剛負責患者數據收集整理及統計分析，撰寫文稿；章樂成、嚴超負責手術操作；袁影、呂勝松負責患者的隨訪及數據收集整理；張月雷負責討論項目設計、手術方案制定，審閱并修改文稿。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中無利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學倫理委員會批準（快-安醫一附院倫審-PJ2020-05-26）。
脛骨干骨折是臨床常見的長骨骨折類型，約占全身骨折的 6.8%[1]。目前臨床常用髓內釘內固定治療此類骨折，具有微創、保護骨膜血供、高愈合率和低感染率等特點，且髓內釘屬于中心型固定，具有受力分布均勻、骨折固定穩定的優勢[2-3]。脛骨髓內釘內固定手術入路主要分為三大類，即髕上入路、髕下入路和髕旁入路。其中，髕下入路應用較廣泛，但經該入路植釘時需極度屈曲膝關節，因伸膝裝置和鵝足被牽拉，極易導致骨折端二次移位，造成對位對線不良，增加成角和外翻畸形風險；而且該入路需切開或過度牽拉髕韌帶，術后膝前痛發生率較高[4]。經髕上入路植釘時采取伸膝或半伸膝位，能夠中和脛骨近端的致畸力量，有利于骨折復位，尤其適用于多段骨折，但存在進入關節腔、損傷髕骨或股骨滑車軟骨的風險，需要特殊手術器械以保護軟骨[4-6]。1996 年，Tornetta 等[7]首次報道了經髕旁入路植入脛骨髓內釘，但該入路同樣需要進入關節腔使髕骨半脫位以顯露入釘點。為了避免對特殊器械的依賴及對髕股關節的激惹，Kubiak 等[8]于 2010 年介紹了半伸膝位髕旁關節外入路植釘手術技巧。2018 年 7 月—2019 年 9 月，我們采用半伸膝位髕旁關節外入路植入髓內釘內固定治療 22 例脛骨干骨折患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 脛骨干骨折且未累及關節面的成年患者；② 閉合性或軟組織損傷為 Gustilo Ⅰ、Ⅱ型的開放性骨折。排除標準：① 合并重要血管、神經損傷；② 病理性骨折；③ 合并同側肢體其他部位骨折（腓骨骨折除外），或合并對側肢體骨折；④ 傷前存在小腿（包含膝、踝關節）手術史，合并下肢功能障礙。
1.2 一般資料
本組男 15 例，女 7 例；年齡 25～68 歲，平均 46.4 歲。左側 12 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 7 例，交通事故傷 14 例，重物砸傷 1 例。閉合性骨折 16 例；開放性骨折 6 例，其中 GustiloⅠ型 2 例、Gustilo Ⅱ型 4 例。脛骨干骨折 AO 分型：42-A1 型 4 例，42-A2 型 2 例，42-A3 型 3 例，42-B2 型 3 例，42-B3 型 4 例，42-C1 型 2 例，42-C2 型 3 例，42-C3 型 1 例。單純脛骨骨折 2 例，合并腓骨骨折 20 例。合并腓骨骨折者傷后均予以跟骨牽引治療，單純脛骨骨折者予以患肢抬高；開放性骨折患者急診行清創縫合，待軟組織條件良好后手術。受傷至手術時間 2～15 d，平均 7.5 d。
1.3 手術方法
全麻復合神經阻滯麻醉后，患者仰臥于可透視手術床上，大腿根部預置止血帶，膝下墊枕使膝關節屈曲約 30°，并保持脛骨與地面平行，C 臂 X 線機放置于操作者對側進行術中影像監視。首先，使用導針在透視下確定最佳入釘點與脛骨結節的相對位置，標記導針位置。根據髕骨內、外側松弛情況以及到達入釘點的難易程度確定切口位置，即于膝關節伸直位向內側或外側推擠髕骨，評估髕骨外、內側緣與導針之間的距離，如髕骨內側緣與導針之間的距離較小，則行髕骨內側切口（15 例），反之則行髕骨外側切口（7 例）。切口距髕骨內/外側緣約 0.5 cm，近、遠端與髕骨上、下緣齊平。
然后，銳性切開皮膚及皮下組織，電刀止血。在髕骨內/外側緣 2～3 mm 距離繼續銳性切開髕旁內/外側支持帶，勿損傷支持帶下方的滑膜組織。在滑膜外置入導針，此時可將髕骨向外側或內側推擠使髕骨半脫位，以利于導針到達合適入釘點。正位透視下入釘點位于脛骨外側髁間嵴的內側緣，側位透視下位于前側皮質與脛骨平臺邊緣交界處。
采用標準髓內釘植入技術進行后續操作，注意在擴髓過程中必須采用套筒全程保護滑膜及髕韌帶等組織。骨折端可采用牽引、閉合鉗夾方式或小切口輔助復位。本組均選用解剖型脛骨髓內釘，髓內釘近端埋入骨皮質 1～2 mm，遠端達脛骨干骺端水平，通常在髓內釘遠、近端分別植入 2～3 枚交鎖螺釘。如髓內釘植入后骨折端仍存在分離移位，可先行遠端鎖定后再采用髓內釘加壓器進行骨折端加壓，但應注意勿使髓內釘近端突出于骨皮質。內固定完成后縫合切開的髕旁支持帶，并逐層關閉切口，伸屈膝關節檢查髕股關節運動軌跡。本組 20 例合并腓骨骨折中 6 例予以彈性釘固定，4 例予以鋼板固定，余 10 例未予內固定治療。
1.4 術后處理及療效評價指標
對于簡單脛骨干骨折（AO 42-A 型）患者，允許術后早期在耐受范圍內部分負重；楔形或粉碎骨折（AO 42-B、42-C 型）患者，術后 6 周開始部分負重，12 周后根據骨折愈合情況開始逐步棄拐行走。術后定期復查 X 線片觀察骨折愈合情況。觀察術后并發癥（切口感染、軟組織壞死、神經血管損傷等）及膝前痛發生情況。末次隨訪時采用 Lysholm 評分評定膝關節功能。
2 結果
本組手術時間 50～140 min，平均 85 min。術后 2 例開放性骨折患者切口有滲出，經封閉式負壓引流、持續換藥后分別于術后 4、7 周愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、軟組織壞死、神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～23 個月，平均 14.9 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 12～20 周，平均 14.4 周。4 例（18.18%）患者術后偶爾出現輕、中度膝前痛，不能耐受時口服止痛藥物，末次隨訪時疼痛消失，未對患肢功能產生明顯影響。隨訪期間均未出現髕骨錯動感或髕骨脫位等髕股關節不穩定表現。末次隨訪時，膝關節功能 Lysholm 評分為 85～100 分，平均 94.3 分。3 例患者要求取出內固定物，分別于術后 14、15、18 個月二次手術取出，內固定物取出后無再發骨折；其余患者無明顯不適癥狀，未取出內固定物。見圖 1。
圖1
患者，女，55 歲，左側脛骨干多段閉合性骨折（AO 42-C2 型）正側位 X 線片
a、b. 術前；c、d. 術后 2 d；e、f. 術后 9 個月示骨折愈合良好
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 55-year-old female patient with the left closed segmental tibial fracture (AO 42-C2 type)a, b. Before operation; c, d. At 2 days after operation; e, f. Bony union of tibia at 9 months after operation3 討論
半伸膝位髕旁入路最早由 Tornetta 等[7]提出，術中作膝關節正中切口，沿髕韌帶和髕股內側緣入路，將髕骨外側脫位后顯露脛骨近端入釘點。他們認為半伸膝位能夠抵消股四頭肌對近端骨折的牽拉，避免骨折端的前方成角，但是該入路需打開關節腔，增加了軟骨損傷風險。為此，Kubiak 等[8]在此基礎上進行改良，提出半伸膝位髕旁關節外入路植釘。2019 年 Stella 等[9]報道采用該入路治療 70 例脛骨骨折，均獲得較好臨床療效。他們認為該入路不進入關節腔，避免了對軟骨的損傷，減少了對髕韌帶的激惹。相關解剖學研究也驗證了髕旁關節外入路操作過程中，大部分標本能夠始終保持在關節外操作，無明顯軟骨損傷發生[10]。我們通過臨床應用該術式治療 22 例脛骨干骨折患者，認為半伸膝位髕旁關節外入路優勢在于操作全程均保持膝關節半伸直位，脛骨長軸與地面平行，有利于術中獲得標準的正側位 X 線片，以評估骨折復位和植釘的準確性。另外，經該入路顯露及操作過程中，滑膜及關節囊保持完整，能夠減少關節軟骨的損傷及骨碎屑進入關節，避免后期關節磨損和功能受限的發生。髕股關節運動是骨與軟組織結構之間相互作用的結果，除骨性結構外，髕骨內、外側支持帶是維持髕股關節穩定性的重要結構，我們雖然在術中切開了髕旁內側或外側支持帶，但術后均予原位修補，保持了內、外側支持帶的等長性，對髕股關節活動軌跡無明顯影響，術后隨訪患者關節功能恢復良好。
Stella 等[9]報道采用半伸膝位髕旁關節外入路治療脛骨骨折時，通過髕旁外側切口更易到達入針點，但是本組主要選擇髕旁內側入路。Samuelson 等[11]對脛骨髓內釘入釘點進行了解剖學研究，發現理想入釘點在冠狀面上位于脛骨結節中點內側約 8 mm 處，即脛骨結節內側 1/3 處。而另一項 MRI 研究也顯示髕韌帶內側緣距脛骨平臺中心點僅約 3 mm，沿髕韌帶內側緣作皮膚切口，將髕韌帶牽向外側更易實現理想植釘[12]。我們在操作過程中也發現，通過髕旁內側切口將髕骨輕度向外側推擠，更易達理想的入釘點，能有效避免進一步的軟組織撕裂及髓內釘對髕骨的撞擊。
膝前痛是脛骨髓內釘內固定術后最常見并發癥，發生率為 10%～87%，可由多種因素造成，包括膝關節內結構的損傷、內植物突出、髕韌帶和髕下脂肪墊的損傷、隱神經髕下支的損傷以及骨折端異常活動和生物力學的改變[13]。以往主要將其歸因于植釘過程中對于髕韌帶的損傷，但 V?ist? 等[14]的長期隨訪研究發現，經髕韌帶植釘和髕韌帶旁植釘的膝前痛發生率無明顯差異，且隨著時間的延長，大部分膝前痛會消失。然而，有學者發現不經過髕韌帶的髕上入路植釘可能減少膝前痛的發生[15-16]。此外，部分學者也研究了髕下脂肪墊的損傷對膝前痛的影響。解剖研究發現，髕下脂肪墊位于膝關節中 1/3 的髕韌帶后方區域，其中心線位于膝關節中心線外側 4 mm 處，髕下脂肪墊在膝關節伸直至屈曲超過 90° 的過程中平均外移 18.5 mm，經髕韌帶切開和髕韌帶外側入路均會損傷髕下脂肪墊，而髕韌帶內側入路不會造成髕下脂肪墊的激惹[17]。Weil 等[18]采用改良髕旁外側入路，術中銳性切斷髕下脂肪墊在脛骨近端的止點，雖然減少了髕下脂肪墊的損傷，但仍有 19% 患者存在膝前痛。Jankovic 等[19]采用髕韌帶內側入路，術中同樣僅將脂肪墊與脛骨近端表面分離，也降低了膝前痛的發生率。Rothberg 等[20]采用半伸膝位髕旁關節外內側或外側入路治療 18 例脛骨骨折患者，隨訪發現該入路不會增加脛骨骨折患者的膝前痛發生率。然而 Stella 等[9]隨訪的經髕旁關節外外側入路治療的脛骨骨折患者中，21 例出現了不同程度的膝關節疼痛。另外，Bakhsh 等[21] 對比了髕旁關節外外側入路、髕韌帶劈開入路和髕韌帶內側入路，他們發現這 3 種入路在膝前痛發生情況以及膝關節功能評分方面沒有明顯區別。我們在隨訪過程中也發現部分患者存在膝前痛，但較之前報道的傳統髕下入路膝前痛發生率明顯降低，可能與以下因素相關：① 髕旁切口避免了隱神經髕下支的損傷[22]；② 關節外植釘可以降低髕股關節的壓力；③ 完整的滑膜避免了對關節內結構的破壞；④ 髕韌帶旁植釘避免了對髕韌帶的損傷；⑤ 術中對于髕下脂肪墊不作銳性切開或剝離，避免了髕下脂肪墊對膝關節功能的不利影響。
手術注意事項：① 髕旁支持帶需充分顯露并切開，以利于髕骨的推移；② 注意保護支持帶下方的滑膜，避免進入關節；③ 擴髓過程中需采用套筒保護，避免擴髓鉆損傷滑膜及股骨髁上軟骨；④ 術后需加強縫合內側支持帶，因髕骨存在外側脫位的風險。
綜上述，通過半伸膝位髕旁關節外入路植入脛骨髓內釘，能夠保證植釘的準確性，利于術中骨折復位和術中透視監測，能夠有效治療脛骨干骨折。但本研究病例較少且隨訪時間有限，缺少其他手術入路對照以及該入路術后關節內結構損傷的評估，遠期確切療效尚需進一步研究。
作者貢獻：王剛負責患者數據收集整理及統計分析，撰寫文稿；章樂成、嚴超負責手術操作；袁影、呂勝松負責患者的隨訪及數據收集整理；張月雷負責討論項目設計、手術方案制定，審閱并修改文稿。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中無利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學倫理委員會批準（快-安醫一附院倫審-PJ2020-05-26）。
