引用本文： 王宸, 楊璞, 張輝, 劉煒潔, 張益, 于騰波, 趙夏, 戚超. 雙側肩袖撕裂患者單側肩袖修補對非手術側的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(11): 1399-1404. doi: 10.7507/1002-1892.202006045 復制
肩袖撕裂是臨床常見的運動損傷類型，發病率為 5%～39%，單側肩袖撕裂后 35.5% 患者會繼發對側撕裂[1]。肩袖撕裂可采用手術治療和保守治療[2]。臨床上雙側肩袖撕裂患者大多選擇先行一側關節鏡下肩袖修補術，以滿足日常生活需要，同時觀察手術效果來決定對側是否手術治療[3-10]。但是最新研究顯示，單側肩袖撕裂患者手術治療后對側發生肩袖撕裂的風險明顯高于保守治療患者[11]。對于雙側肩袖撕裂患者，單側手術治療后對非手術側撕裂進展的影響罕見報道，為此我們進行了一項臨床對比研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 2016 年 5 月—2019 年 5 月收治且確診為雙側肩袖撕裂患者；② MRI 顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；③ 術后隨訪 1 年以上，臨床資料完整。排除標準：① 肩袖巨大撕裂或有 2 個及以上肌腱撕裂；② 合并肩關節脫位、肩關節周圍骨折；③ 盂唇損傷需修補者；④ 合并鈣化性肌腱炎、凍結肩。
2016 年 5 月—2019 年 5 月，共 46 例患者符合選擇標準納入研究。其中 23 例行雙側肩關節保守治療（保守治療組）；23 例一側行關節鏡下肩袖修補術治療、一側行保守治療（手術組），均選擇臨床癥狀及 MRI 表現較嚴重側手術。
1.2 一般資料
手術組：男 10 例，女 13 例；年齡 45～64 歲，平均 53.7 歲。病程 6～24 個月，平均 12.2 個月。肩袖撕裂根據 Cofield 評價標準[12]，小撕裂（0～1 cm）7 側、中撕裂（1～3 cm）37 側、大撕裂（3～5 cm）2 側。患者均無明顯外傷史，其中體力勞動者 7 例；存在夜間疼痛 17 例。合并 2 型糖尿病 5 例，有吸煙史 6 例。
保守治療組：男 11 例，女 12 例；年齡 47～65 歲，平均 54.5 歲。病程 5～24 個月，平均 11.9 個月。肩袖撕裂根據 Cofield 評價標準[12]，小撕裂 5 側、中撕裂 40 側、大撕裂 1 側。患者均無明顯外傷史，其中體力勞動者 4 例；存在夜間疼痛 15 例。合并 2 型糖尿病 3 例，有吸煙史 5 例。
兩組患者性別、年齡、病程、肩袖撕裂程度以及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 保守治療組
口服非甾體類抗炎藥物塞來昔布 2 周，每天 1 次、每次 200 mg；允許進行滿足日常生活需要的活動，避免重體力活動。
1.3.2 手術組
① 手術方法：手術由同一術者完成。全麻下，患者取側臥位，消毒鋪巾牽引患肢。常規關節鏡入路探查關節腔后進入肩峰下，對有肩峰下撞擊征者（13 例）行常規肩峰下減壓，鏡下新鮮化肩袖破口和肩袖止點骨面，帶線錨釘（Smith & Nephew 公司，美國）單排（20 例）或雙排（3 例）修補肩袖組織。
② 術后處理：術側肩關節佩戴外展支具至少 6 周。術后第 2 天開始被動鍛煉，4～6 周后開始主動鍛煉，逐漸增強肌力并增加肩關節主動活動范圍。術后常規口服非甾體類抗炎藥物塞來昔布，每天 1 次、每次 200 mg，共 2 周。非手術側允許進行滿足日常生活需要的活動，避免重體力活動。
1.4 療效評價指標
術后 6、12 個月定期隨訪，保守治療組隨機取一側肩關節以及手術組非手術側觀測以下指標。① 影像學評價：復查 MRI 觀察肩袖撕裂是否進展。通過脂肪抑制 T2 加權序列獲得斜冠狀位和斜矢狀位圖像，撕裂區域定義為肌腱內高信號區或存在液體肌腱缺損。在斜矢狀位圖像測量撕裂前-后側最大距離，在斜冠狀位圖像測量撕裂內-外側最大距離，以兩者均值表示肩袖撕裂程度[12-15]。
② 臨床療效評價：包括疼痛視覺模擬評分（VAS）以及美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分系統、美國肩肘外科協會評分系統（ASES）、肩關節活動度（前屈、外旋、外展 90° 時外旋以及內旋）。其中，內旋以拇指能達到相應節段的數值進行評估，S1 節段以下區域為 0，S1 節段記為 1，往上每增加 1 個節段加 1[15]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
手術組術后切口均 Ⅰ 期愈合，無手術相關并發癥發生。兩組患者均獲隨訪 12 個月。MRI 復查示手術組術側肩袖撕裂愈合良好；術后 6、12 個月非手術側肩袖撕裂均明顯大于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05）。保守治療組治療后 6、12 個月肩袖撕裂也明顯大于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05）。術前手術組非手術側肩關節撕裂程度與保守治療組比較，差異無統計學意義（t=1.481，P=0.146）；但術后 6、12 個月時均明顯大于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1 及圖 1、2。
表1
兩組肩袖撕裂程度比較（n=23，
，mm）
Table1.
Comparison of the degree of rotator cuff tear between 2 groups (n=23, 
, mm)
圖1
手術組患者，女，47 歲，非手術側肩袖中撕裂 MRI
從左至右分別為術前及術后 6、12 個月 a. 斜冠狀位；b. 斜矢狀位
Figure1. MRI of a 47-year-old female patient with medium rotator cuff tear of non-surgical side in operation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
圖2
保守治療組患者，男，51 歲，左側肩袖中撕裂 MRI
從左至右分別為術前及術后 6、12 個月 a. 斜冠狀位；b. 斜矢狀位
Figure2. MRI of a 51-year-old male patient with medium rotator cuff tear of left side in conservation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
兩組術后 6、12 個月 VAS 評分、UCLA 評分以及 ASES 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前 VAS 評分、UCLA 評分以及 ASES 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 6、12 個月保守治療組評分均優于手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2～4。
表2
兩組手術前后肩關節 VAS 評分比較（n=23，
）
Table2.
Comparison of VAS scores between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
表3
兩組手術前后肩關節 UCLA 評分比較（n=23，
）
Table3.
Comparison of UCLA scores between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
表4
兩組手術前后肩關節 ASES 評分比較（n=23，
）
Table4.
Comparison of ASES scores between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
兩組組內術后 6、12 個月時肩關節前屈、外旋、外展 90° 時外旋以及內旋活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前及術后 6、12 個月肩關節各向活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
手術前后兩組肩關節活動度比較（n=23，
）
Table5.
Comparison of the ROMs of the shoulder between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
3 討論
Yoo 等[16]觀察了 137 例有臨床癥狀的單側肩袖撕裂患者，該組患者均首先選擇保守治療，但 104 例（75.9%）最終接受手術治療，肩關節功能和臨床癥狀惡化是手術的主要原因；其余 33 例患者非手術治療，主要原因有肩關節功能和臨床癥狀改善，以及經濟壓力和不愿進行長期康復。該研究表明肩袖撕裂會不斷進展，最終均需接受手術治療，保守治療不是延遲或替代手術治療的最佳辦法[17-21]。我們在臨床工作中發現，雙側肩袖撕裂患者中一部分因恐懼手術、手術費用、工作壓力以及不能堅持長時間康復鍛煉而不愿接受手術治療；一部分患者傾向于接受單側手術，根據單側手術效果決定對側是否接受手術。但是由于手術后術側需嚴格限制活動，為了滿足日常生活需要，患者只能使用非手術側肩關節完成日常生活所需活動，實際會加重該側肩袖撕裂程度。本研究結果顯示，雙側肩袖撕裂患者如一側接受手術治療，術后早期非手術側肩袖撕裂程度會增大，而且明顯大于雙側保守治療患者，同時肩關節疼痛及功能評分均與保守治療組有顯著差異。
Pak 等[22]指出對于雙側肩袖撕裂患者宜選擇同期雙側肩袖修復術，與分期手術相比，同期手術住院時間及康復鍛煉時間均縮短，無明顯并發癥發生，是安全、有效的術式。結合本組研究結果，我們也認為雙側肩袖撕裂患者一旦接受單側手術，將加速非手術側肩袖撕裂進展。所以如果確診為單側肩袖撕裂，應盡早檢查對側肩是否也有不適感或者撕裂，以免僅進行一側手術導致對側肩袖撕裂惡化。但是雙側手術后患者必須經歷雙肩限制活動的康復時期，對術后早期生活影響較大，因此患者可以根據實際情況選擇合適的治療方案。
綜上述，與保守治療相比，雙側肩袖撕裂患者接受單側手術后，非手術側肩袖撕裂進展明顯較快。但本研究有兩個局限性：一方面，由于嚴格納入、排除標準，納入研究的雙側肩袖撕裂患者較少，研究樣本量有限；另一方面，由于非手術側肩袖撕裂惡化使患者單側術后大多需再次手術，因此研究隨訪時間有限。本研究所得結論有待臨床大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。
作者貢獻：王宸撰寫文章；戚超、王宸、楊璞負責實驗設計及實施；張輝、張益、趙夏負責數據收集整理；劉煒潔負責數據統計分析；戚超、于騰波對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 25564）。
肩袖撕裂是臨床常見的運動損傷類型，發病率為 5%～39%，單側肩袖撕裂后 35.5% 患者會繼發對側撕裂[1]。肩袖撕裂可采用手術治療和保守治療[2]。臨床上雙側肩袖撕裂患者大多選擇先行一側關節鏡下肩袖修補術，以滿足日常生活需要，同時觀察手術效果來決定對側是否手術治療[3-10]。但是最新研究顯示，單側肩袖撕裂患者手術治療后對側發生肩袖撕裂的風險明顯高于保守治療患者[11]。對于雙側肩袖撕裂患者，單側手術治療后對非手術側撕裂進展的影響罕見報道，為此我們進行了一項臨床對比研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 2016 年 5 月—2019 年 5 月收治且確診為雙側肩袖撕裂患者；② MRI 顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；③ 術后隨訪 1 年以上，臨床資料完整。排除標準：① 肩袖巨大撕裂或有 2 個及以上肌腱撕裂；② 合并肩關節脫位、肩關節周圍骨折；③ 盂唇損傷需修補者；④ 合并鈣化性肌腱炎、凍結肩。
2016 年 5 月—2019 年 5 月，共 46 例患者符合選擇標準納入研究。其中 23 例行雙側肩關節保守治療（保守治療組）；23 例一側行關節鏡下肩袖修補術治療、一側行保守治療（手術組），均選擇臨床癥狀及 MRI 表現較嚴重側手術。
1.2 一般資料
手術組：男 10 例，女 13 例；年齡 45～64 歲，平均 53.7 歲。病程 6～24 個月，平均 12.2 個月。肩袖撕裂根據 Cofield 評價標準[12]，小撕裂（0～1 cm）7 側、中撕裂（1～3 cm）37 側、大撕裂（3～5 cm）2 側。患者均無明顯外傷史，其中體力勞動者 7 例；存在夜間疼痛 17 例。合并 2 型糖尿病 5 例，有吸煙史 6 例。
保守治療組：男 11 例，女 12 例；年齡 47～65 歲，平均 54.5 歲。病程 5～24 個月，平均 11.9 個月。肩袖撕裂根據 Cofield 評價標準[12]，小撕裂 5 側、中撕裂 40 側、大撕裂 1 側。患者均無明顯外傷史，其中體力勞動者 4 例；存在夜間疼痛 15 例。合并 2 型糖尿病 3 例，有吸煙史 5 例。
兩組患者性別、年齡、病程、肩袖撕裂程度以及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 保守治療組
口服非甾體類抗炎藥物塞來昔布 2 周，每天 1 次、每次 200 mg；允許進行滿足日常生活需要的活動，避免重體力活動。
1.3.2 手術組
① 手術方法：手術由同一術者完成。全麻下，患者取側臥位，消毒鋪巾牽引患肢。常規關節鏡入路探查關節腔后進入肩峰下，對有肩峰下撞擊征者（13 例）行常規肩峰下減壓，鏡下新鮮化肩袖破口和肩袖止點骨面，帶線錨釘（Smith & Nephew 公司，美國）單排（20 例）或雙排（3 例）修補肩袖組織。
② 術后處理：術側肩關節佩戴外展支具至少 6 周。術后第 2 天開始被動鍛煉，4～6 周后開始主動鍛煉，逐漸增強肌力并增加肩關節主動活動范圍。術后常規口服非甾體類抗炎藥物塞來昔布，每天 1 次、每次 200 mg，共 2 周。非手術側允許進行滿足日常生活需要的活動，避免重體力活動。
1.4 療效評價指標
術后 6、12 個月定期隨訪，保守治療組隨機取一側肩關節以及手術組非手術側觀測以下指標。① 影像學評價：復查 MRI 觀察肩袖撕裂是否進展。通過脂肪抑制 T2 加權序列獲得斜冠狀位和斜矢狀位圖像，撕裂區域定義為肌腱內高信號區或存在液體肌腱缺損。在斜矢狀位圖像測量撕裂前-后側最大距離，在斜冠狀位圖像測量撕裂內-外側最大距離，以兩者均值表示肩袖撕裂程度[12-15]。
② 臨床療效評價：包括疼痛視覺模擬評分（VAS）以及美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分系統、美國肩肘外科協會評分系統（ASES）、肩關節活動度（前屈、外旋、外展 90° 時外旋以及內旋）。其中，內旋以拇指能達到相應節段的數值進行評估，S1 節段以下區域為 0，S1 節段記為 1，往上每增加 1 個節段加 1[15]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
手術組術后切口均 Ⅰ 期愈合，無手術相關并發癥發生。兩組患者均獲隨訪 12 個月。MRI 復查示手術組術側肩袖撕裂愈合良好；術后 6、12 個月非手術側肩袖撕裂均明顯大于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05）。保守治療組治療后 6、12 個月肩袖撕裂也明顯大于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05）。術前手術組非手術側肩關節撕裂程度與保守治療組比較，差異無統計學意義（t=1.481，P=0.146）；但術后 6、12 個月時均明顯大于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1 及圖 1、2。
表1
兩組肩袖撕裂程度比較（n=23，，mm）
Table1.
Comparison of the degree of rotator cuff tear between 2 groups (n=23, , mm)
圖1
手術組患者，女，47 歲，非手術側肩袖中撕裂 MRI
從左至右分別為術前及術后 6、12 個月 a. 斜冠狀位；b. 斜矢狀位
Figure1. MRI of a 47-year-old female patient with medium rotator cuff tear of non-surgical side in operation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
圖2
保守治療組患者，男，51 歲，左側肩袖中撕裂 MRI
從左至右分別為術前及術后 6、12 個月 a. 斜冠狀位；b. 斜矢狀位
Figure2. MRI of a 51-year-old male patient with medium rotator cuff tear of left side in conservation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
兩組術后 6、12 個月 VAS 評分、UCLA 評分以及 ASES 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前 VAS 評分、UCLA 評分以及 ASES 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 6、12 個月保守治療組評分均優于手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2～4。
表2
兩組手術前后肩關節 VAS 評分比較（n=23，）
Table2.
Comparison of VAS scores between 2 groups before and after operation (n=23, )
表3
兩組手術前后肩關節 UCLA 評分比較（n=23，）
Table3.
Comparison of UCLA scores between 2 groups before and after operation (n=23, )
表4
兩組手術前后肩關節 ASES 評分比較（n=23，）
Table4.
Comparison of ASES scores between 2 groups before and after operation (n=23, )
兩組組內術后 6、12 個月時肩關節前屈、外旋、外展 90° 時外旋以及內旋活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前及術后 6、12 個月肩關節各向活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
手術前后兩組肩關節活動度比較（n=23，）
Table5.
Comparison of the ROMs of the shoulder between 2 groups before and after operation (n=23, )
3 討論
Yoo 等[16]觀察了 137 例有臨床癥狀的單側肩袖撕裂患者，該組患者均首先選擇保守治療，但 104 例（75.9%）最終接受手術治療，肩關節功能和臨床癥狀惡化是手術的主要原因；其余 33 例患者非手術治療，主要原因有肩關節功能和臨床癥狀改善，以及經濟壓力和不愿進行長期康復。該研究表明肩袖撕裂會不斷進展，最終均需接受手術治療，保守治療不是延遲或替代手術治療的最佳辦法[17-21]。我們在臨床工作中發現，雙側肩袖撕裂患者中一部分因恐懼手術、手術費用、工作壓力以及不能堅持長時間康復鍛煉而不愿接受手術治療；一部分患者傾向于接受單側手術，根據單側手術效果決定對側是否接受手術。但是由于手術后術側需嚴格限制活動，為了滿足日常生活需要，患者只能使用非手術側肩關節完成日常生活所需活動，實際會加重該側肩袖撕裂程度。本研究結果顯示，雙側肩袖撕裂患者如一側接受手術治療，術后早期非手術側肩袖撕裂程度會增大，而且明顯大于雙側保守治療患者，同時肩關節疼痛及功能評分均與保守治療組有顯著差異。
Pak 等[22]指出對于雙側肩袖撕裂患者宜選擇同期雙側肩袖修復術，與分期手術相比，同期手術住院時間及康復鍛煉時間均縮短，無明顯并發癥發生，是安全、有效的術式。結合本組研究結果，我們也認為雙側肩袖撕裂患者一旦接受單側手術，將加速非手術側肩袖撕裂進展。所以如果確診為單側肩袖撕裂，應盡早檢查對側肩是否也有不適感或者撕裂，以免僅進行一側手術導致對側肩袖撕裂惡化。但是雙側手術后患者必須經歷雙肩限制活動的康復時期，對術后早期生活影響較大，因此患者可以根據實際情況選擇合適的治療方案。
綜上述，與保守治療相比，雙側肩袖撕裂患者接受單側手術后，非手術側肩袖撕裂進展明顯較快。但本研究有兩個局限性：一方面，由于嚴格納入、排除標準，納入研究的雙側肩袖撕裂患者較少，研究樣本量有限；另一方面，由于非手術側肩袖撕裂惡化使患者單側術后大多需再次手術，因此研究隨訪時間有限。本研究所得結論有待臨床大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。
作者貢獻：王宸撰寫文章；戚超、王宸、楊璞負責實驗設計及實施；張輝、張益、趙夏負責數據收集整理；劉煒潔負責數據統計分析；戚超、于騰波對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 25564）。
