引用本文： 孫友強, 危志華, 向孝兵. Latarjet 手術失敗原因與翻修方案. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 246-251. doi: 10.7507/1002-1892.202005105 復制
肩關節前脫位是臨床上常見創傷性損傷，多表現為脫位過程中肱骨頭與前下方關節盂撞擊，致使前下關節囊韌帶復合體損傷（Bankart 損傷），甚至出現關節盂骨缺損。另外，部分患者可能出現肱骨頭后外側與關節盂碰撞構成骨性損傷（Hill-Sachs 損傷）[1]。肩關節前脫位處理不當會引起復發性前脫位。肩關節復發性前脫位常并發關節盂前下方骨缺損，當關節盂缺損范圍在 20%～25% 時，簡單的軟組織修補難以避免再次脫位，臨床上應考慮行關節盂重建術，以改善關節盂的解剖形態，增加關節穩定性，避免再次脫位。
常用的關節盂重建術式包括 Latarjet 手術、Bristow-Latarjet 手術和 Eden-Hybinette 手術。當前，Latarjet 手術在臨床已較廣泛應用，成為治療肩關節復發性前脫位伴關節盂前下方骨缺損的一種有效治療選擇，尤其適用于累及 25% 以上關節盂骨缺損患者，但對關節盂骨缺損<25% 的患者亦可作為治療策略之一。該術式預防肩關節脫位的作用機制主要有以下 3 種：通過喙突骨移植來修復和延長關節盂的關節弧，恢復關節盂解剖形態；在前臂外展和外旋時，聯合肌腱作為動力吊帶作用于肩胛下肌和肩關節前下方關節囊，避免脫位發生[2-4]；關節囊和肱骨側的喙肩韌帶縫合在一起，相當于修補了前下方關節囊。與 Bristow-Latarjet 手術比較，Latarjet 手術的骨阻擋作用更強，從而可獲得更好穩定性。Eden-Hybinette 手術無需截取喙突，利用自體髂骨等骨組織進行關節盂填補固定，降低了對正常解剖結構的影響，但與 Latarjet 手術相比缺失了聯合肌腱的吊帶穩定作用；此外，由于 Eden-Hybinette 手術植入骨塊缺乏血運，導致骨吸收風險上升[5]。
目前，國內對 Latarjet 手術的研究文獻甚少，特別是對其失敗原因和翻修方案的認知存在不足。因此，本文對 Latarjet 手術治療肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損失敗原因分析及翻修方案文獻進行綜述，以期為我國 Latarjet 手術的臨床應用及翻修方案選擇提供一定經驗參考。
1 肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損的 Latarjet 手術方案
目前，肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損的 Latarjet 手術方案包括切開 Latarjet 手術、鏡下 Latarjet 手術與鏡下 Bristow-Latarjet 手術 3 種。差異主要體現在操作技術、術后并發癥、術后復發性前脫位發生率、學習曲線以及手術材料成本等方面。
1.1 切開 Latarjet 手術
1954 年，法國 Latarjet 教授描述了一種基于肩關節盂骨缺損的關節盂重建手術，即切開 Latarjet 手術，是將喙突截骨后轉移到前關節盂缺損處，并用螺釘將其固定在關節盂前方，以恢復關節盂的解剖形態[6]，主要用于治療肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損。切開 Latarjet 手術是近年來公認的復發性前脫位伴關節盂骨缺損有效治療方法，其通過精確的骨移植定位來恢復肩關節穩定性和功能，臨床療效可靠[2]。但該手術也存在一些術后并發癥，如移植物并發癥（移植物不愈合、骨吸收、肩盂關節炎等）、螺釘并發癥、切口感染和神經損傷等。其中，螺釘并發癥包括螺釘尾端外露、螺釘斷裂等情況，可能表現為術后不明原因的肩關節前方疼痛，此時可在關節鏡下取出螺釘以減輕疼痛[7-9]。Ali 等[10]對 15 例切開 Latarjet 手術與 33 例鏡下 Latarjet 手術患者進行研究，平均隨訪 30.5 個月，結果發現與鏡下 Latarjet 手術相比，切開 Latarjet 手術后移植骨的吸收更加頻繁，但患者術后肩關節復發性前脫位發生率相對更低。切開 Latarjet 手術有利于肩關節復發性前脫位患者恢復運動功能，幫助運動員早日回歸運動場[11]。另外，該手術技術比較復雜，學習曲線較長。研究發現，隨著醫生手術技術和臨床經驗不斷增加，患者術后并發癥發生率和住院時間顯著減少[12]。值得一提的是，切開 Latarjet 手術費用相對較低，故在控制成本情況下，醫生更傾向于選擇切開 Latarjet 手術[13]。
1.2 鏡下 Latarjet 手術
2007 年，法國 Lafosse 等[14]最早嘗試將關節鏡技術引入 Latarjet 手術，他指出關節鏡下手術具備穩定性和直觀性等優點，醫生定位喙突移植骨塊更加精確，鏡下 Latarjet 手術實現了肩關節穩定性重塑的重大突破。與切開 Latarjet 手術相比，鏡下 Latarjet 手術避免了大切口，且在鏡下可以看到整個關節盂的關節面；此外，關節鏡手術創傷小，術后瘢痕形成和粘連較少，故術后早期疼痛相對較輕，功能恢復較好。研究表明，鏡下 Latarjet 手術與切開 Latarjet 手術臨床療效相似，可顯著改善患者功能評分，降低術后脫位復發率[10]。但由于鏡下 Latarjet 手術對術者手術技術要求更高，學習曲線比切開手術更長，故鏡下 Latarjet 手術比較適合有豐富肩關節鏡經驗的醫生[10，15]。此外，關節鏡需要耗費較多植入物和關節鏡下一次性用品，成本顯著增加，費用高于切開 Latarjet 手術[16]。
1.3 鏡下 Bristow-Latarjet 手術
1958 年，美國 Helfet 等首次公開描述鏡下 Bristow-Latarjet 手術，簡稱鏡下 Bristow 手術。該術式與鏡下 Latarjet 手術的區別主要在于先修復損傷的關節盂唇，然后再固定骨塊，且更加注重聯合肌腱的懸吊穩定作用[17]。操作時與鏡下 Latarjet 手術相比，其在截骨位置、肩胛下入路、骨塊放置位置、移植物固定角度等方面亦有所不同。二者最大區別在于，鏡下 Bristow 手術采用的是非螺釘固定方式。此外，鏡下 Bristow 手術需要在肩胛下水平劈開肩胛下肌，以保持術中肩關節的外旋。
鏡下 Bristow 手術適用于治療伴關節盂嚴重骨缺損的不穩定患者、需要恢復運動水平的運動員和需要進行翻修的不穩定患者[18]。Cerciello 等[19]研究指出，在患者術后早期康復方面，鏡下 Bristow 手術較 Eden-Hybinette 手術效果更好，但其在關節鏡技術上要求很高，而且有可能因此增加并發癥發生率。此外，盡管鏡下 Bristow 手術有很好的臨床效果，但它同樣侵犯了肩胛下肌，且學習曲線陡峭，并發癥發生率較高，術后的翻修手術具有很大挑戰性[20]。
2 Latarjet 手術失敗原因分析
Latarjet 手術失敗主要表現為發生復發性不穩定和伴隨疼痛等情況。手術失敗原因可能與醫生的手術技術、誤診（如后方不穩）、患者因素（如過度松弛）及術后并發癥等有關[21]。Willemot 等[22]對 26 例 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手術后需要進行翻修的患者進行評估，發生 Latarjet 手術失敗與植骨不愈合（42.3%）、骨吸收（23.1%）、移植物錯位（15.4%）、創傷或移植物骨折（19.2%）等因素相關。植骨不愈合既是 Latarjet 手術的一種中期并發癥，也是導致復發性不穩定并進行翻修的主要原因。Samim 等[23]開發了一種運用 CT 在術后定量評估喙突移植骨愈合率的方法，研究結果發現 CT 可以準確定量患者的移植骨愈合率，有利于早期明確 Latarjet 手術失敗的影響因素。骨吸收為 Latarjet 手術的一種長期并發癥，需要進一步研究以了解其相關病理機制。移植物位置不佳或移植物斷裂是 Latarjet 手術的一種術中并發癥，可通過更細致的手術技術和熟悉局部解剖來減少該類并發癥的發生[24]。創傷則作為一種獨立影響因素，可通過相關健康教育，指導日常生活，提醒患者避免創傷發生。因此，可通過積極了解 Latarjet 手術失敗的相關原因，做到術后失敗的早期診斷和處理。
3 Latarjet 手術失敗的翻修方案
3.1 Eden-Hybinette 手術
1918 年，Eden 描述了一種基于關節盂骨缺損填補（非喙突截骨重建關節盂）和關節囊修補概念的手術技術，即利用移植骨塊修復關節盂骨缺損并同時修補肩關節囊，治療肩關節復發性前脫位伴關節盂前下方骨缺損。Eden 和 Hybinette 最初均采用脛骨皮質骨移植來修復關節盂骨缺損；1932 年，Hybinette 對該手術進行改良，將移植物改為髂骨。該手術一開始并未被大家廣泛了解，直到 1967 年 Hindmarsh 與 Lindberg 又系統介紹了 Eden-Hybinette 手術，認為該術式主要適用于較大的肩關節盂骨缺損。發展至今，Eden-Hybinette 手術已經有 100 余年歷史，是治療慢性肩關節前方不穩定的手術方法之一，在肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損的初次治療和翻修中均可應用[25-26]。
當前，Eden-Hybinette 手術主要利用髂骨作為移植物。髂骨移植物類型較多，部分醫生認為自體三皮質髂骨移植是修復骨缺損的理想選擇，因為其堅固牢靠，愈合率高且獲取方便；而部分醫生則選擇雙皮質移植，主張更重要的松質骨表面接觸和更好地適應關節盂曲度，他們認為雙皮質移植可以很容易成形并填充到關節盂缺損中[27-28]。
研究表明，對于初次肩關節前方不穩定和關節盂骨缺損患者，切開髂骨移植和 Latarjet 手術在術后 6、12、24 個月時的肩關節不穩定測量方面沒有差異[29]。提示切開髂骨移植可作為一種較好的翻修方案選擇，但術后并發癥較多。有學者對 30 例肩關節前方不穩定伴關節盂骨缺損患者行切開髂骨植骨 Eden-Hybinette 手術，結果發現患者內旋能力明顯改善，但有 27% 出現供體部位感覺障礙[30]。一項 46 例患者的回顧性研究顯示，開放性 Eden-Hybinette（聯合 2 個螺釘固定髂骨移植）手術中，80% 患者療效滿意，86% 患者在 2 年以上隨訪中肩關節穩定，骨關節炎發生率低（11%），但隨訪時間相對較短[31]。
總之，Eden-Hybinette 手術的優點在于移植物輪廓可以與關節盂良好地擬合，有助于恢復正常解剖關系，能明顯改善肩關節功能和穩定性，降低肩關節炎發生率。但由于該手術對術者技術和經驗要求高，經驗不足的醫生在操作過程中可能會出現肌皮神經和腋神經分離不充分的情況，從而增加手術風險。
3.2 鏡下 Eden-Hybinette 手術
直到 2007 年，研究者才首次開展鏡下 Eden-Hybinette 手術。該手術與其他喙突移植手術相比，骨塊固定在關節外，減輕了術后關節炎發生可能性[32]；另外，該術式可解剖重建前下肩胛盂的骨組織和軟組織，能保留肩胛下肌腱的完整性[33]；該術式在一定程度上也增加了關節盂-肱骨頭的偏心距，使肱骨頭獲得穩定，患者可更快地進行康復訓練，從而進一步改善預后[34]；最后，由于該手術有效避免了因植入骨塊引起的并發癥，從而使翻修手術更為簡便[35]。Boileau 等[32]發表了一項平均隨訪 14 個月（6～28 個月）的鏡下 Eden-Hybinette 手術研究，他們發現在納入的 47 例患者中，41 例（87.2%）可完全行關節鏡下 Eden-Hybinette 手術，其中 6 例（12.8%）在手術過程中轉為開放手術；所有患者中 44 例（93.6%）骨塊位置良好，未發現脫位。
由于鏡下 Eden-Hybinette 手術復雜，很多研究者都在該技術基礎上進行新的嘗試。Milenin 等[36]開發了一種全關節鏡手術結合骨塊轉移、經肩胛下肱二頭肌長頭轉位、前盂唇成形治療 Latarjet 手術失敗患者，通過覆蓋移植骨防止骨吸收，避免手術再次失敗。然而，有報道顯示該術式固定力相對較弱，有出現供體部位不適等可能[37]；且該手術鏡下操作復雜，對于病情復雜患者，醫生很難在鏡下完成全部操作。
此外，有研究者在關節內使用鈕扣鈦板軟性固定代替螺釘固定行鏡下 Eden-Hybinette 手術，結果顯示該改進方法減少了螺釘固定相關并發癥，臨床效果良好[38]。此外，由于使用鈕扣鈦板軟性固定可避免去除過多骨質，而且不會留下更多金屬材料，可能是未來 Latarjet 手術失敗后翻修治療的一種趨勢[39]。Boileau 等[40]對 7 例復發性前脫位伴關節盂骨缺損>20% 患者進行全關節鏡下翻修手術，使用鈕扣鈦板進行髂骨植骨固定。結果提示所有患者移植骨的位置和愈合均滿意，肩關節穩定，臨床效果良好。Tytherleigh-Strong 等[38]對 1 例 17 歲外傷性復發性前脫位患者（伴有 Bankart 損傷，但骨缺損很少）翻修術中，用鈕扣鈦板將植骨塊固定于前關節盂上并且平齊關節面，術后復查 X 線片顯示骨塊位置滿意，6 個月 CT 掃描顯示移植骨愈合良好，18 個月后肩關節依然非常穩定。
Anderl 等[35]報道了 1 例用全關節鏡三皮質 J 形髂骨移植物修復技術治療的肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損運動員，結果發現該手術既能解剖修復關節盂，又能修復關節囊，同時還可保留肩胛下肌功能，避免因植入物引起的并發癥，使翻修手術更簡便。
為了防止翻修術后再次發生移植物骨吸收，以及關節囊和韌帶損傷，Milenin 等[36]開發了一種全關節鏡手術-結合骨塊轉移、經肩胛下肱二頭肌長頭轉位、前盂唇成形治療 Latarjet 手術后失敗患者。該技術可通過懸吊效應顯著增強損傷關節囊，覆蓋移植骨防止骨吸收，避免再次手術失敗。
另外，還有研究者描述了一種全關節鏡下關節盂重建技術，包括使用可吸收螺釘固定自體髂骨移植以及縫合錨釘修復關節囊。該技術解剖重建了前下肩胛盂的骨組織和軟組織，同時保留了肩胛下肌腱的完整性[33]。
3.3 軟組織重建手術
Latarjet 手術失敗后軟組織重建手術包括關節鏡下 Bankart 手術和關節鏡下聯合 Bankart 和 Hill-Sachs remplissage（將岡下肌和后方關節囊填充于骨缺損處）手術，主要是對肩關節前盂唇和關節囊進行修復。在 Latarjet 手術失敗后行軟組織重建術的優點在于功能恢復良好、復發率可接受、并發癥發生率低、恢復運動率較高；但軟組織重建術不適用于嚴重的關節盂骨缺損患者。法國 Lavoué 等[41]進行了一項回顧性研究，分析了關節鏡下軟組織重建翻修術治療 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手術失敗的 41 例肩關節復發性前脫位患者，平均隨訪 72 個月，5 例（12%）復發（4 例為半脫位，1 例為脫位），疼痛視覺模擬評分（VAS）、主觀肩關節評分（SSV）、運動時 SSV 評分、肩關節 Rowe 評分和 Walch-Duplay 評分均有顯著改善，81% 患者可恢復運動。總體而言，軟組織重建術也可獲得良好功能，術后前方不穩復發率較低。
3.4 切開及關節鏡下同種異體脛骨移植術
關節鏡下應用同種異體脛骨遠端解剖重建關節盂是一種新的手術技術，具有較快的學習曲線和較為理想的移植物愈合率[42-43]。有學者認為在 Latarjet 手術失敗后采用同種異體脛骨遠端骨軟骨移植是解剖重建關節盂的首選技術[44]。Provencher 等[45]對 31 例 Latarjet 術后肩關節前方不穩定行新鮮同種異體脛骨遠端翻修手術治療，結果發現，美國肩肘評分（ASES）、簡明評估數字量表評分（SANE）和西安大略肩關節指數（WOSI）均獲得改善，經 CT 檢查，92% 患者脛骨遠端翻修術后關節盂-脛骨遠端同種異體骨界面完全愈合。McNeil 等[46]提出在側臥位關節鏡下應用同種異體脛骨進行非剛性固定重建關節盂，該術式保留了大部分原始解剖結構，優點在于降低了再手術率、可重復進行、能更好地適應患者關節盂大小或形狀，無需取出移植物，縮短了手術時間。但該手術同樣存在成本高、手術技術難度大等局限，以及移植物吸收和植骨不愈合的風險。
研究發現，可在側位關節鏡下利用同種異體脛骨遠端重建肩關節盂，該術式能更好地觀察肩關節前部結構，包括前肩胛頸、肩胛下肌和喙突。該術式要求螺釘與肩胛盂平行，以達到最佳固定強度和關節盂-移植物平面[47]。雖然采用切開及關節鏡下同種異體脛骨移植物進行翻修臨床效果滿意，但這種技術存在傳播疾病風險，還需考慮移植物術后吸收風險和移植物成本問題[28]。此外，同種異體脛骨遠端移植物的制備需標準化、可重復，并符合術前和術中測量規范，這對于更匹配的解剖重建和避免損傷移植物至關重要[48]。
3.5 切開及關節鏡下其他來源骨移植物手術
其他來源骨移植物包括肱骨、鎖骨遠端移植物等。其中，鎖骨遠端移植物可提供自體軟骨且容易獲得，但其輪廓與肩胛盂解剖關系不匹配，可能導致移植后關節盂輪廓難以擬合[20]。2014 年，Tokish 等[49]描述了用自體鎖骨遠端移植重建關節盂的過程，與喙骨或髂骨移植治療 Latarjet 手術后失敗不同，該移植物需要犧牲正常結構，可能導致肩鎖關節部位疼痛等不適，故應盡量避免使用。
4 小結
Latarjet 手術治療肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損療效肯定，術后復發性前脫位比較少見。然而，一旦 Latarjet 手術后出現肩關節脫位，將成為具有挑戰性的難題。對此，臨床上應首先明確其失敗原因，確定是否是植骨不愈合、骨吸收、移植物錯位、創傷或移植物骨折等客觀因素，抑或是手術技術、誤診或患者自身原因等主觀因素，結合失敗原因及患者個人意愿選擇合適的翻修方案。切開髂骨瓣移植、鏡下 Eden-Hybinette 手術、軟組織重建、切開及關節鏡下骨移植等方案均可考慮。但不同翻修手術的效果和經濟成本存在差別，因此翻修手術對術者的要求更高。因我國國人體質與國外存在一些差異，今后有必要對現有翻修方案的適用性進一步驗證。
作者貢獻：孫友強、向孝兵負責綜述構思、設計以及觀點形成；危志華負責文獻納入及篩選；孫友強負責論文撰寫與修改；向孝兵負責論文最終審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
肩關節前脫位是臨床上常見創傷性損傷，多表現為脫位過程中肱骨頭與前下方關節盂撞擊，致使前下關節囊韌帶復合體損傷（Bankart 損傷），甚至出現關節盂骨缺損。另外，部分患者可能出現肱骨頭后外側與關節盂碰撞構成骨性損傷（Hill-Sachs 損傷）[1]。肩關節前脫位處理不當會引起復發性前脫位。肩關節復發性前脫位常并發關節盂前下方骨缺損，當關節盂缺損范圍在 20%～25% 時，簡單的軟組織修補難以避免再次脫位，臨床上應考慮行關節盂重建術，以改善關節盂的解剖形態，增加關節穩定性，避免再次脫位。
常用的關節盂重建術式包括 Latarjet 手術、Bristow-Latarjet 手術和 Eden-Hybinette 手術。當前，Latarjet 手術在臨床已較廣泛應用，成為治療肩關節復發性前脫位伴關節盂前下方骨缺損的一種有效治療選擇，尤其適用于累及 25% 以上關節盂骨缺損患者，但對關節盂骨缺損<25% 的患者亦可作為治療策略之一。該術式預防肩關節脫位的作用機制主要有以下 3 種：通過喙突骨移植來修復和延長關節盂的關節弧，恢復關節盂解剖形態；在前臂外展和外旋時，聯合肌腱作為動力吊帶作用于肩胛下肌和肩關節前下方關節囊，避免脫位發生[2-4]；關節囊和肱骨側的喙肩韌帶縫合在一起，相當于修補了前下方關節囊。與 Bristow-Latarjet 手術比較，Latarjet 手術的骨阻擋作用更強，從而可獲得更好穩定性。Eden-Hybinette 手術無需截取喙突，利用自體髂骨等骨組織進行關節盂填補固定，降低了對正常解剖結構的影響，但與 Latarjet 手術相比缺失了聯合肌腱的吊帶穩定作用；此外，由于 Eden-Hybinette 手術植入骨塊缺乏血運，導致骨吸收風險上升[5]。
目前，國內對 Latarjet 手術的研究文獻甚少，特別是對其失敗原因和翻修方案的認知存在不足。因此，本文對 Latarjet 手術治療肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損失敗原因分析及翻修方案文獻進行綜述，以期為我國 Latarjet 手術的臨床應用及翻修方案選擇提供一定經驗參考。
1 肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損的 Latarjet 手術方案
目前，肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損的 Latarjet 手術方案包括切開 Latarjet 手術、鏡下 Latarjet 手術與鏡下 Bristow-Latarjet 手術 3 種。差異主要體現在操作技術、術后并發癥、術后復發性前脫位發生率、學習曲線以及手術材料成本等方面。
1.1 切開 Latarjet 手術
1954 年，法國 Latarjet 教授描述了一種基于肩關節盂骨缺損的關節盂重建手術，即切開 Latarjet 手術，是將喙突截骨后轉移到前關節盂缺損處，并用螺釘將其固定在關節盂前方，以恢復關節盂的解剖形態[6]，主要用于治療肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損。切開 Latarjet 手術是近年來公認的復發性前脫位伴關節盂骨缺損有效治療方法，其通過精確的骨移植定位來恢復肩關節穩定性和功能，臨床療效可靠[2]。但該手術也存在一些術后并發癥，如移植物并發癥（移植物不愈合、骨吸收、肩盂關節炎等）、螺釘并發癥、切口感染和神經損傷等。其中，螺釘并發癥包括螺釘尾端外露、螺釘斷裂等情況，可能表現為術后不明原因的肩關節前方疼痛，此時可在關節鏡下取出螺釘以減輕疼痛[7-9]。Ali 等[10]對 15 例切開 Latarjet 手術與 33 例鏡下 Latarjet 手術患者進行研究，平均隨訪 30.5 個月，結果發現與鏡下 Latarjet 手術相比，切開 Latarjet 手術后移植骨的吸收更加頻繁，但患者術后肩關節復發性前脫位發生率相對更低。切開 Latarjet 手術有利于肩關節復發性前脫位患者恢復運動功能，幫助運動員早日回歸運動場[11]。另外，該手術技術比較復雜，學習曲線較長。研究發現，隨著醫生手術技術和臨床經驗不斷增加，患者術后并發癥發生率和住院時間顯著減少[12]。值得一提的是，切開 Latarjet 手術費用相對較低，故在控制成本情況下，醫生更傾向于選擇切開 Latarjet 手術[13]。
1.2 鏡下 Latarjet 手術
2007 年，法國 Lafosse 等[14]最早嘗試將關節鏡技術引入 Latarjet 手術，他指出關節鏡下手術具備穩定性和直觀性等優點，醫生定位喙突移植骨塊更加精確，鏡下 Latarjet 手術實現了肩關節穩定性重塑的重大突破。與切開 Latarjet 手術相比，鏡下 Latarjet 手術避免了大切口，且在鏡下可以看到整個關節盂的關節面；此外，關節鏡手術創傷小，術后瘢痕形成和粘連較少，故術后早期疼痛相對較輕，功能恢復較好。研究表明，鏡下 Latarjet 手術與切開 Latarjet 手術臨床療效相似，可顯著改善患者功能評分，降低術后脫位復發率[10]。但由于鏡下 Latarjet 手術對術者手術技術要求更高，學習曲線比切開手術更長，故鏡下 Latarjet 手術比較適合有豐富肩關節鏡經驗的醫生[10，15]。此外，關節鏡需要耗費較多植入物和關節鏡下一次性用品，成本顯著增加，費用高于切開 Latarjet 手術[16]。
1.3 鏡下 Bristow-Latarjet 手術
1958 年，美國 Helfet 等首次公開描述鏡下 Bristow-Latarjet 手術，簡稱鏡下 Bristow 手術。該術式與鏡下 Latarjet 手術的區別主要在于先修復損傷的關節盂唇，然后再固定骨塊，且更加注重聯合肌腱的懸吊穩定作用[17]。操作時與鏡下 Latarjet 手術相比，其在截骨位置、肩胛下入路、骨塊放置位置、移植物固定角度等方面亦有所不同。二者最大區別在于，鏡下 Bristow 手術采用的是非螺釘固定方式。此外，鏡下 Bristow 手術需要在肩胛下水平劈開肩胛下肌，以保持術中肩關節的外旋。
鏡下 Bristow 手術適用于治療伴關節盂嚴重骨缺損的不穩定患者、需要恢復運動水平的運動員和需要進行翻修的不穩定患者[18]。Cerciello 等[19]研究指出，在患者術后早期康復方面，鏡下 Bristow 手術較 Eden-Hybinette 手術效果更好，但其在關節鏡技術上要求很高，而且有可能因此增加并發癥發生率。此外，盡管鏡下 Bristow 手術有很好的臨床效果，但它同樣侵犯了肩胛下肌，且學習曲線陡峭，并發癥發生率較高，術后的翻修手術具有很大挑戰性[20]。
2 Latarjet 手術失敗原因分析
Latarjet 手術失敗主要表現為發生復發性不穩定和伴隨疼痛等情況。手術失敗原因可能與醫生的手術技術、誤診（如后方不穩）、患者因素（如過度松弛）及術后并發癥等有關[21]。Willemot 等[22]對 26 例 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手術后需要進行翻修的患者進行評估，發生 Latarjet 手術失敗與植骨不愈合（42.3%）、骨吸收（23.1%）、移植物錯位（15.4%）、創傷或移植物骨折（19.2%）等因素相關。植骨不愈合既是 Latarjet 手術的一種中期并發癥，也是導致復發性不穩定并進行翻修的主要原因。Samim 等[23]開發了一種運用 CT 在術后定量評估喙突移植骨愈合率的方法，研究結果發現 CT 可以準確定量患者的移植骨愈合率，有利于早期明確 Latarjet 手術失敗的影響因素。骨吸收為 Latarjet 手術的一種長期并發癥，需要進一步研究以了解其相關病理機制。移植物位置不佳或移植物斷裂是 Latarjet 手術的一種術中并發癥，可通過更細致的手術技術和熟悉局部解剖來減少該類并發癥的發生[24]。創傷則作為一種獨立影響因素，可通過相關健康教育，指導日常生活，提醒患者避免創傷發生。因此，可通過積極了解 Latarjet 手術失敗的相關原因，做到術后失敗的早期診斷和處理。
3 Latarjet 手術失敗的翻修方案
3.1 Eden-Hybinette 手術
1918 年，Eden 描述了一種基于關節盂骨缺損填補（非喙突截骨重建關節盂）和關節囊修補概念的手術技術，即利用移植骨塊修復關節盂骨缺損并同時修補肩關節囊，治療肩關節復發性前脫位伴關節盂前下方骨缺損。Eden 和 Hybinette 最初均采用脛骨皮質骨移植來修復關節盂骨缺損；1932 年，Hybinette 對該手術進行改良，將移植物改為髂骨。該手術一開始并未被大家廣泛了解，直到 1967 年 Hindmarsh 與 Lindberg 又系統介紹了 Eden-Hybinette 手術，認為該術式主要適用于較大的肩關節盂骨缺損。發展至今，Eden-Hybinette 手術已經有 100 余年歷史，是治療慢性肩關節前方不穩定的手術方法之一，在肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損的初次治療和翻修中均可應用[25-26]。
當前，Eden-Hybinette 手術主要利用髂骨作為移植物。髂骨移植物類型較多，部分醫生認為自體三皮質髂骨移植是修復骨缺損的理想選擇，因為其堅固牢靠，愈合率高且獲取方便；而部分醫生則選擇雙皮質移植，主張更重要的松質骨表面接觸和更好地適應關節盂曲度，他們認為雙皮質移植可以很容易成形并填充到關節盂缺損中[27-28]。
研究表明，對于初次肩關節前方不穩定和關節盂骨缺損患者，切開髂骨移植和 Latarjet 手術在術后 6、12、24 個月時的肩關節不穩定測量方面沒有差異[29]。提示切開髂骨移植可作為一種較好的翻修方案選擇，但術后并發癥較多。有學者對 30 例肩關節前方不穩定伴關節盂骨缺損患者行切開髂骨植骨 Eden-Hybinette 手術，結果發現患者內旋能力明顯改善，但有 27% 出現供體部位感覺障礙[30]。一項 46 例患者的回顧性研究顯示，開放性 Eden-Hybinette（聯合 2 個螺釘固定髂骨移植）手術中，80% 患者療效滿意，86% 患者在 2 年以上隨訪中肩關節穩定，骨關節炎發生率低（11%），但隨訪時間相對較短[31]。
總之，Eden-Hybinette 手術的優點在于移植物輪廓可以與關節盂良好地擬合，有助于恢復正常解剖關系，能明顯改善肩關節功能和穩定性，降低肩關節炎發生率。但由于該手術對術者技術和經驗要求高，經驗不足的醫生在操作過程中可能會出現肌皮神經和腋神經分離不充分的情況，從而增加手術風險。
3.2 鏡下 Eden-Hybinette 手術
直到 2007 年，研究者才首次開展鏡下 Eden-Hybinette 手術。該手術與其他喙突移植手術相比，骨塊固定在關節外，減輕了術后關節炎發生可能性[32]；另外，該術式可解剖重建前下肩胛盂的骨組織和軟組織，能保留肩胛下肌腱的完整性[33]；該術式在一定程度上也增加了關節盂-肱骨頭的偏心距，使肱骨頭獲得穩定，患者可更快地進行康復訓練，從而進一步改善預后[34]；最后，由于該手術有效避免了因植入骨塊引起的并發癥，從而使翻修手術更為簡便[35]。Boileau 等[32]發表了一項平均隨訪 14 個月（6～28 個月）的鏡下 Eden-Hybinette 手術研究，他們發現在納入的 47 例患者中，41 例（87.2%）可完全行關節鏡下 Eden-Hybinette 手術，其中 6 例（12.8%）在手術過程中轉為開放手術；所有患者中 44 例（93.6%）骨塊位置良好，未發現脫位。
由于鏡下 Eden-Hybinette 手術復雜，很多研究者都在該技術基礎上進行新的嘗試。Milenin 等[36]開發了一種全關節鏡手術結合骨塊轉移、經肩胛下肱二頭肌長頭轉位、前盂唇成形治療 Latarjet 手術失敗患者，通過覆蓋移植骨防止骨吸收，避免手術再次失敗。然而，有報道顯示該術式固定力相對較弱，有出現供體部位不適等可能[37]；且該手術鏡下操作復雜，對于病情復雜患者，醫生很難在鏡下完成全部操作。
此外，有研究者在關節內使用鈕扣鈦板軟性固定代替螺釘固定行鏡下 Eden-Hybinette 手術，結果顯示該改進方法減少了螺釘固定相關并發癥，臨床效果良好[38]。此外，由于使用鈕扣鈦板軟性固定可避免去除過多骨質，而且不會留下更多金屬材料，可能是未來 Latarjet 手術失敗后翻修治療的一種趨勢[39]。Boileau 等[40]對 7 例復發性前脫位伴關節盂骨缺損>20% 患者進行全關節鏡下翻修手術，使用鈕扣鈦板進行髂骨植骨固定。結果提示所有患者移植骨的位置和愈合均滿意，肩關節穩定，臨床效果良好。Tytherleigh-Strong 等[38]對 1 例 17 歲外傷性復發性前脫位患者（伴有 Bankart 損傷，但骨缺損很少）翻修術中，用鈕扣鈦板將植骨塊固定于前關節盂上并且平齊關節面，術后復查 X 線片顯示骨塊位置滿意，6 個月 CT 掃描顯示移植骨愈合良好，18 個月后肩關節依然非常穩定。
Anderl 等[35]報道了 1 例用全關節鏡三皮質 J 形髂骨移植物修復技術治療的肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損運動員，結果發現該手術既能解剖修復關節盂，又能修復關節囊，同時還可保留肩胛下肌功能，避免因植入物引起的并發癥，使翻修手術更簡便。
為了防止翻修術后再次發生移植物骨吸收，以及關節囊和韌帶損傷，Milenin 等[36]開發了一種全關節鏡手術-結合骨塊轉移、經肩胛下肱二頭肌長頭轉位、前盂唇成形治療 Latarjet 手術后失敗患者。該技術可通過懸吊效應顯著增強損傷關節囊，覆蓋移植骨防止骨吸收，避免再次手術失敗。
另外，還有研究者描述了一種全關節鏡下關節盂重建技術，包括使用可吸收螺釘固定自體髂骨移植以及縫合錨釘修復關節囊。該技術解剖重建了前下肩胛盂的骨組織和軟組織，同時保留了肩胛下肌腱的完整性[33]。
3.3 軟組織重建手術
Latarjet 手術失敗后軟組織重建手術包括關節鏡下 Bankart 手術和關節鏡下聯合 Bankart 和 Hill-Sachs remplissage（將岡下肌和后方關節囊填充于骨缺損處）手術，主要是對肩關節前盂唇和關節囊進行修復。在 Latarjet 手術失敗后行軟組織重建術的優點在于功能恢復良好、復發率可接受、并發癥發生率低、恢復運動率較高；但軟組織重建術不適用于嚴重的關節盂骨缺損患者。法國 Lavoué 等[41]進行了一項回顧性研究，分析了關節鏡下軟組織重建翻修術治療 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手術失敗的 41 例肩關節復發性前脫位患者，平均隨訪 72 個月，5 例（12%）復發（4 例為半脫位，1 例為脫位），疼痛視覺模擬評分（VAS）、主觀肩關節評分（SSV）、運動時 SSV 評分、肩關節 Rowe 評分和 Walch-Duplay 評分均有顯著改善，81% 患者可恢復運動。總體而言，軟組織重建術也可獲得良好功能，術后前方不穩復發率較低。
3.4 切開及關節鏡下同種異體脛骨移植術
關節鏡下應用同種異體脛骨遠端解剖重建關節盂是一種新的手術技術，具有較快的學習曲線和較為理想的移植物愈合率[42-43]。有學者認為在 Latarjet 手術失敗后采用同種異體脛骨遠端骨軟骨移植是解剖重建關節盂的首選技術[44]。Provencher 等[45]對 31 例 Latarjet 術后肩關節前方不穩定行新鮮同種異體脛骨遠端翻修手術治療，結果發現，美國肩肘評分（ASES）、簡明評估數字量表評分（SANE）和西安大略肩關節指數（WOSI）均獲得改善，經 CT 檢查，92% 患者脛骨遠端翻修術后關節盂-脛骨遠端同種異體骨界面完全愈合。McNeil 等[46]提出在側臥位關節鏡下應用同種異體脛骨進行非剛性固定重建關節盂，該術式保留了大部分原始解剖結構，優點在于降低了再手術率、可重復進行、能更好地適應患者關節盂大小或形狀，無需取出移植物，縮短了手術時間。但該手術同樣存在成本高、手術技術難度大等局限，以及移植物吸收和植骨不愈合的風險。
研究發現，可在側位關節鏡下利用同種異體脛骨遠端重建肩關節盂，該術式能更好地觀察肩關節前部結構，包括前肩胛頸、肩胛下肌和喙突。該術式要求螺釘與肩胛盂平行，以達到最佳固定強度和關節盂-移植物平面[47]。雖然采用切開及關節鏡下同種異體脛骨移植物進行翻修臨床效果滿意，但這種技術存在傳播疾病風險，還需考慮移植物術后吸收風險和移植物成本問題[28]。此外，同種異體脛骨遠端移植物的制備需標準化、可重復，并符合術前和術中測量規范，這對于更匹配的解剖重建和避免損傷移植物至關重要[48]。
3.5 切開及關節鏡下其他來源骨移植物手術
其他來源骨移植物包括肱骨、鎖骨遠端移植物等。其中，鎖骨遠端移植物可提供自體軟骨且容易獲得，但其輪廓與肩胛盂解剖關系不匹配，可能導致移植后關節盂輪廓難以擬合[20]。2014 年，Tokish 等[49]描述了用自體鎖骨遠端移植重建關節盂的過程，與喙骨或髂骨移植治療 Latarjet 手術后失敗不同，該移植物需要犧牲正常結構，可能導致肩鎖關節部位疼痛等不適，故應盡量避免使用。
4 小結
Latarjet 手術治療肩關節復發性前脫位伴關節盂骨缺損療效肯定，術后復發性前脫位比較少見。然而，一旦 Latarjet 手術后出現肩關節脫位，將成為具有挑戰性的難題。對此，臨床上應首先明確其失敗原因，確定是否是植骨不愈合、骨吸收、移植物錯位、創傷或移植物骨折等客觀因素，抑或是手術技術、誤診或患者自身原因等主觀因素，結合失敗原因及患者個人意愿選擇合適的翻修方案。切開髂骨瓣移植、鏡下 Eden-Hybinette 手術、軟組織重建、切開及關節鏡下骨移植等方案均可考慮。但不同翻修手術的效果和經濟成本存在差別，因此翻修手術對術者的要求更高。因我國國人體質與國外存在一些差異，今后有必要對現有翻修方案的適用性進一步驗證。
作者貢獻：孫友強、向孝兵負責綜述構思、設計以及觀點形成；危志華負責文獻納入及篩選；孫友強負責論文撰寫與修改；向孝兵負責論文最終審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。