引用本文： 李懷勝, 楊明宇, 李焱, 周兵華, 唐康來. 肩關節上關節囊重建治療肩袖損傷適應證和移植物處理方法研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 252-257. doi: 10.7507/1002-1892.202006015 復制
肩袖損傷是肩肘外科常見問題，其中巨大肩袖撕裂、質量較差的肩袖以及肩袖分層撕裂是臨床治療難點[1-3]。巨大肩袖撕裂修復過程中，如果不能在合適張力下重建肩袖腱骨愈合足跡，則稱之為不可修復巨大肩袖撕裂[4-5]。目前，不可修復巨大肩袖撕裂治療方法較多，包括保守康復治療以及肩峰成形術、肱二頭肌長頭肌腱切斷術、部分肩袖修復術等手術治療[6-10]，但存在并發癥風險較大和臨床效果不確定等問題。Mihata 等[11]提出采用肩關節上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂。生物力學試驗及臨床應用研究均表明，該術式可有效解決巨大肩袖撕裂所致的肩關節上方不穩[6]，明顯改善患者肩關節功能和生活質量。
但是，近年臨床研究報道的上關節囊重建術治療肩袖損傷的療效及并發癥發生情況存在差異[7, 12-13]，分析與以下三方面有關：其一，肩關節上關節囊重建術對術者手術技巧要求較高；其二，重建術中使用的移植物不同，包括自體闊筋膜張肌、肱二頭肌長頭肌腱以及人工肌腱等[8, 11, 14]；其三，手術適應證不斷擴大，從最初僅用于治療不可修復巨大肩袖撕裂，到中或大的肩袖撕裂合并肩袖嚴重退變。近年，臨床對肩關節上關節囊的解剖結構、生物力學以及臨床重建術中所用移植物的處理均有了進一步認識，現對相關研究進展進行總結，為該術式在臨床的進一步應用研究提供參考。
1 肩關節上關節囊解剖研究
肩關節囊分為上、下、前、后四部分，其中上關節囊附著于岡上肌腱和岡下肌腱深面，尸體解剖研究發現 90% 標本中上關節囊可分為前方和后方兩部分，其中后方部分寬 6～26 mm[15]。部分上關節囊解剖存在變異，在前方和后方之間還存在一個寬度為 9～26 mm 的間隙[16-17]。上關節囊前、后方厚度在 0.4～4.47 mm 之間，前、后方厚度差異較大[18-20]。Ciccone 等[18]發現肩關節上方、下方腋囊處、后方、關節盂以及肩袖足跡處的關節囊平均厚度分別為 2.42、2.80、2.22、3.03、2.17 mm。Itoi 等[19]報道后關節囊最薄，厚度為 1.0 mm；前關節囊最厚，厚度為 1.8 mm。Pouliart等[15]認為上關節囊最薄處在大結節止點的前內側邊緣。總的來說，上關節囊比后關節囊厚，而且上關節囊內側比外側厚，在肩袖足跡處最薄。
上關節囊和喙肱韌帶的纖維組織在岡上肌前緣交織在一起，然后一并附著在肱骨大結節前緣[15, 21]。肩袖撕裂與肩袖間隙和肱二頭肌長頭懸吊結構損傷有間接關系[5]。Adams 等[16]認為關節側肩袖部分撕裂是由上關節囊肩袖止點撕裂引起。上關節囊在肱骨大結節附著處占肱骨大結節面積的 30%～61%[20]，大于岡上肌在肱骨大結節的足跡面積，可能加強了肩袖在肱骨大結節止點處的抗拔出力。考慮到上關節囊、上盂肱韌帶和肩袖的纖維組織互相交織，作為一個功能單位，使用“上關節囊復合體”來描述上關節囊更合理。
2 上關節囊重建的生物力學機制
關節囊作為主要靜態穩定裝置，發揮維持肩關節靜態穩定性的作用。生理情況下，上關節囊、肩袖和肩關節周圍肌肉協同作用，使肱骨頭的活動中心在肩關節整個活動范圍內始終與關節盂中心處于共軸狀態[22]。特別是在肩胛骨傾斜角增大時，上關節囊通過對抗肱骨頭過度上移來穩定肩關節。肩關節外展時，上關節囊變得松弛，當外展至最大幅度時，下關節囊處于拉緊狀態[16]。Itoi 等[19]發現肩關節囊的前、后、上、下四部分中，后關節囊承受的牽張力最大，上關節囊最小。關節囊最大負重下的撕裂通常發生在中間部位，其次是關節囊的起點和肱骨止點處。雖然上關節囊與前、下和后關節囊相比承受應力較小，但是一旦上關節囊和肩袖同時損傷，即出現肩關節上方失穩現象。上關節囊重建治療巨大肩袖撕裂是通過恢復上關節囊完整性，使肩關節活動時避免肱骨頭過度上移與肩峰下緣發生撞擊[23]。而肩袖部分修復治療巨大肩袖撕裂是通過部分修復重建肩胛下肌和岡下肌止點，從而恢復肩關節軸位的力偶平衡。雖然肩袖部分修復后，肩關節功能可獲得一定改善，但該術式忽視了肩關節上方失穩，這也是部分修復患者肩關節功能改善程度不如上關節囊重建的原因[24-26]。
上關節囊和韌帶一起提供肩關節的靜態穩定，并對動態穩定起到協同作用，而巨大肩袖撕裂直接導致了上關節囊、肩袖、聯合韌帶的損傷，此時肩關節失去了上方穩定性[16, 27]。上關節囊合并肩袖部分撕裂可發展為肩袖全層撕裂，最終導致肩關節上方穩定性喪失。所以，為了恢復肩袖的生物力學，中和大的肩袖撕裂也應該行上關節囊重建[19]。但是，是肩袖關節側部分撕裂引起了上關節囊撕裂，還是上關節囊撕裂導致了肩袖關節側部分撕裂，目前尚未明確。
總而言之，不可修復巨大肩袖撕裂以及全層肩袖撕裂都導致了上關節囊損傷，并由此產生不同程度的肩關節上方不穩定，從而影響了肩關節生物力學。上關節囊重建可恢復肩關節上方穩定性，并使肱骨頭和關節盂中心在運動中保持共軸狀態。
3 上關節囊重建的手術適應證
上關節囊重建最初手術適應證是不可修復巨大肩袖撕裂[6]，通過恢復肩關節上方穩定性，改善患者肩關節活動范圍和功能[28-29]。隨著臨床應用的增多，上關節囊重建用于不同類型肩袖損傷的報道越來越多，手術適應證也一直在擴展。
3.1 不可修復巨大肩袖撕裂
不可修復巨大肩袖撕裂導致了肩關節上方穩定性喪失，如果沒有得到及時處置，將出現肩關節進展性骨關節炎影像學改變，包括肩峰下緣的弧形變、盂肱關節間隙狹窄、肱骨頭和關節盂的骨性丟失等[30-33]。上關節囊重建可恢復肩關節上方穩定性，進而延遲或中止這些影像學改變的進展[11]。多數肩關節外科醫生認為，上關節囊重建的最佳手術適應證為未合并嚴重盂肱關節炎的不可修復巨大肩袖撕裂（Hamada 分級 1～3 級），主要原因為不可修復巨大肩袖撕裂嚴重影響患者關節功能和生活質量，而且無足夠肩袖殘余物可供修復，因此需要選擇一個相似組織來代替上關節囊和肩袖。上關節囊重建術后早期療效較好，患者肩關節前屈及外旋活動明顯改善，疼痛評分降低[11, 34-37]，Mihata 等[29]報道了上關節囊重建后平均隨訪 4 年的臨床結果，58% 患者能恢復至術前運動和工作狀態，肩關節骨關節炎無進展性改變。綜上，上關節囊重建是治療不可修復巨大肩袖撕裂的可靠選擇。
3.2 中或大的肩袖撕裂合并殘留肩袖嚴重退變
在肩袖質量正常情況下，大多數中或大的肩袖撕裂可以選擇直接修復[38-39]。然而，一些病史較長的患者，因為肩袖嚴重退變，尤其是脂肪化嚴重的肩袖，完全修復會導致術后肩袖張力過高[40]。另一方面，由于退變的肌腱腱骨愈合能力有限，易導致遠期肩袖再撕裂或腱骨愈合失敗。
為避免早期修復張力過高或遠期肩袖再撕裂，Mihata 等[28]提出了上關節囊重建加強肩袖修復的概念，即上關節囊重建完成后，徹底清理殘留肩袖，然后將有活力的肩袖組織縫合至關節囊移植物。如何量化殘留肩袖的張力目前主要取決于術者主觀評估，即通過術中肩峰下間隙直接觀察，以及術前肩袖 Goutlliar 分型來進行間接評價[41-42]。有學者根據術前 MRI 圖像結合肌腱變性和肌腱回縮指標，將肩袖變性程度分為輕度和重度[3, 28]。Bryant等[43]比較了標準肩袖修補術與上關節囊重建加強肩袖修復治療中或大的肩袖撕裂療效，兩者無顯著差異；但由于樣本量小、隨訪時間短，而且撕裂大小、肌肉萎縮和脂肪浸潤程度不同，可能影響結果的準確性。Mihata 等[28]和 Gilot 等[44]均發現上關節囊重建加強肩袖修復可以減少肩袖修復后并發癥的發生，患者預后臨床評分提高。綜上，對于合并嚴重退變的中或大的肩袖撕裂，需要更多臨床研究來探討上關節囊重建加強肩袖修復術式的遠期療效。
3.3 肩袖分層撕裂
肩袖分層撕裂是指肩袖滑囊側和關節側之間回縮程度不同的肩袖全層撕裂。肩袖分層撕裂占肩袖撕裂的 38%～88%[45]，好發于肩袖后部，與大的肩袖撕裂具有高度相關性[46]。肩袖分層撕裂后，關節側殘留肩袖厚于滑囊側殘留肩袖[47]。研究表明，肩袖分層撕裂經常規雙排修復方式修復后，較之肩袖非分層撕裂，并發癥更多和臨床療效更差[41, 48-50]。
理論上，肩袖分層撕裂后，將滑囊側和關節側兩層殘留的肩袖直接修復固定在同一止點，由于兩層殘留肩袖存在不同程度回縮，無法同時恢復滑囊側和關節側殘留肩袖的適當張力[51]。為了避免術后滑囊側和關節側肩袖張力不匹配出現再斷裂或臨床效果不佳，應當采取分別修復滑囊側和關節側肩袖撕裂的方案[52]。Pauzenberger 等[49]的尸體模型研究顯示，上關節囊和肩袖足跡解剖修復可增加肩袖分層撕裂患者術后肩關節外展角度。上關節囊重建加強肩袖修復技術是將滑囊側和關節側的肩袖與植入物加強縫合，利用植入物重建腱骨愈合足跡，恢復滑囊側和關節側肩袖適當張力，同時可以有效避免術后肩袖再次分層撕裂。目前相關生物力學研究和臨床報道較少，尚需更多高水平研究。
3.4 巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹
巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹是臨床最難處理的肩部損傷情況之一，反向肩關節置換術曾被認為是唯一可靠的手術選擇。巨大肩袖撕裂所致的肩關節假性麻痹在很大程度上是由肩關節上部不穩定引起。Mihata 等[53]報道上關節囊重建治療巨大肩袖撕裂合并肩關節假性麻痹后，96% 中度假性麻痹以及 93% 重度假性麻痹情況好轉。Burkhart 等[54]研究結果也表明，在無肩關節炎的不可修復巨大肩袖撕裂患者中，有 90% 假性麻痹患者的肩關節功能得到改善。如果患者三角肌功能正常，上關節囊重建可以取得與反向肩關節置換相似的療效[55]。因此，上關節囊重建可以用于治療巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹。
4 上關節囊重建移植物的處理
上關節囊重建是用類似關節囊組織替代上關節囊來治療巨大肩袖撕裂所致的肩關節上方不穩[6-7]。臨床上已有多種移植物和移植物固定技術用于上關節囊重建，并且都取得了初步成功[11, 56-58]。為獲得長期最佳臨床療效，我們針對移植物處理提出了 2 條基本原則。第一，最大化加強移植物術后腱骨愈合能力。Mihata 等[11]最初使用自體闊筋膜作為移植物進行上關節囊重建，之后人真皮同種異體移植物、自體肱二頭肌長頭肌腱、自體腘繩肌腱移植物等也用于上關節囊重建[56, 58-63]。無論采用哪種移植材料，首先都要確保移植物在關節盂上方和肩袖足印上達腱骨愈合[29, 64-65]。一旦移植物獲得腱骨愈合，以及保持合適的張力，可獲得較好療效。
第二，最小化遠期肩袖再撕裂風險。Gwak 等[66]報道關節鏡下修復肩袖分層撕裂后，肩袖解剖修復、部分修復和再撕裂發生率分別為 53.9%、15.4% 和 26.2%。Mihata 等[28]報道上關節囊重建加強技術治療合并嚴重肩袖退變的中或大的肩袖撕裂，術后 1 年 MRI 檢查提示肩袖再撕裂明顯減少。合適的移植物厚度、張力和連續性是獲得較好腱骨愈合和遠期臨床療效的關鍵。
首先，需要使用厚度合適的移植物。尸體生物力學研究顯示，上關節囊重建中采用 5 mm 折疊闊筋膜作為移植物，可恢復肩關節上方穩定性[6]。另一研究顯示，與厚度為 4 mm 的移植物相比，厚度為 8 mm 的移植物顯著降低了肩峰下接觸壓力和肱骨頭向上移位距離[67]。Hirahara 等[64]建議使用 3.0 mm 或更厚的真皮同種異體移植物重建上關節囊。Sutter 等[68]使用 3.5 mm 真皮同種異體移植物行上關節囊重建，獲得了良好的生物力學性能。Mihata 等[11]報道將厚度為 3～4 mm 的闊筋膜雙折得到 6～8 mm 厚移植物，用此厚度的移植物行上關節囊重建，可獲得更好的遠期臨床療效。綜上，移植物厚度的選擇一方面需要考慮能獲得肩關節上方穩定性和術后最大活動度等；另一方面需要考慮保持肩峰下間隙 6～9 mm，避免肩峰下撞擊的風險，因此我們認為移植物厚度為 6～8 mm 時最佳。
其次，需要保持適當的移植物張力。移植物張力取決于術中多個因素，包括精確測量關節盂上緣與原肩袖足跡之間的長度、移植物固定時肩關節外展角度等[64]。Mihata 等[67]建議在移植物植入過程中保持肩關節外展約 25°、外旋 20°，以達到最佳移植物力學性能。Sutter 等[68]推薦上關節囊重建術中，肩關節處于外展 30°、前屈 20° 和外旋 10° 位置。盡管被動內旋可能引起移植物受損，從而導致手術失敗，但為恢復正常生物力學，宜在被動內旋情況下固定移植物。當術后肩關節恢復正常運動時，不會導致移植物承受過度載荷。另外，不同的旋轉角度和外展角度會改變關節盂與大結節之間的距離，從而導致術中移植物尺寸測量不精確，并由此造成移植物不能獲得最佳張力。合適的移植物張力對于獲得最佳的術后肩關節功能以及減少再撕裂至關重要，但目前對移植物固定時肩關節位置尚無統一結論，需進一步研究。
解剖上，上關節囊附著于肩袖下表面，同時與下關節囊、后關節囊一起，從前、下、后三個方向包繞著肱骨頭。為恢復關節囊對肱骨頭的環形包繞，是否需要將上關節囊重建的移植物縫合至殘留的肩袖？研究發現，上關節囊重建后，在后方殘留的肩袖和移植物之間存在間隙，在肩關節前屈、內旋時，存在肱骨頭從后上方間隙半脫位的可能性。在上關節囊重建時，采用邊對邊縫合移植物和殘留肩袖，不僅起到了穩定肩關節上方穩定性的作用，而且恢復了關節囊復合體的環形結構[64, 69]。Mihata 等[69]發現僅行上關節囊重建，移植物不與后方殘留肩袖縫合，雖然能顯著降低肩峰下接觸面壓力，但不能限制肱骨頭向上移位；將上關節囊移植物與后方殘留肩袖縫合后，肱骨頭向上移位和肩峰下峰值接觸壓力均顯著降低。但是，不論上關節囊移植物是否在前方固定，肱骨頭向上移位和肩峰下峰值接觸壓力均無顯著差異。綜上述，上關節囊重建中移植物的處理是恢復肩關節上方穩定性和獲得較好遠期療效的關鍵。
5 結論
上關節囊重建能恢復肩關節上方穩定性，是不可修復巨大肩袖撕裂和巨大肩袖撕裂合并肩關節假性麻痹的有效解決方案；同時，上關節囊加強重建治療肩袖嚴重退變合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分層撕裂，能取得較好療效。移植物處理是上關節囊重建手術成功的關鍵，為了獲得較好的移植物腱骨愈合以及降低移植物遠期再撕裂率，必須選擇厚度合適的移植物，并以適當的強度和連續性固定移植物。
志謝：日本大阪醫科大學骨科 Teruhisa Mihata 教授指導文章撰寫。
作者貢獻：周兵華、唐康來負責綜述構思及設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；李懷勝、楊明宇負責資料收集；周兵華、李焱負責文章撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
肩袖損傷是肩肘外科常見問題，其中巨大肩袖撕裂、質量較差的肩袖以及肩袖分層撕裂是臨床治療難點[1-3]。巨大肩袖撕裂修復過程中，如果不能在合適張力下重建肩袖腱骨愈合足跡，則稱之為不可修復巨大肩袖撕裂[4-5]。目前，不可修復巨大肩袖撕裂治療方法較多，包括保守康復治療以及肩峰成形術、肱二頭肌長頭肌腱切斷術、部分肩袖修復術等手術治療[6-10]，但存在并發癥風險較大和臨床效果不確定等問題。Mihata 等[11]提出采用肩關節上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂。生物力學試驗及臨床應用研究均表明，該術式可有效解決巨大肩袖撕裂所致的肩關節上方不穩[6]，明顯改善患者肩關節功能和生活質量。
但是，近年臨床研究報道的上關節囊重建術治療肩袖損傷的療效及并發癥發生情況存在差異[7, 12-13]，分析與以下三方面有關：其一，肩關節上關節囊重建術對術者手術技巧要求較高；其二，重建術中使用的移植物不同，包括自體闊筋膜張肌、肱二頭肌長頭肌腱以及人工肌腱等[8, 11, 14]；其三，手術適應證不斷擴大，從最初僅用于治療不可修復巨大肩袖撕裂，到中或大的肩袖撕裂合并肩袖嚴重退變。近年，臨床對肩關節上關節囊的解剖結構、生物力學以及臨床重建術中所用移植物的處理均有了進一步認識，現對相關研究進展進行總結，為該術式在臨床的進一步應用研究提供參考。
1 肩關節上關節囊解剖研究
肩關節囊分為上、下、前、后四部分，其中上關節囊附著于岡上肌腱和岡下肌腱深面，尸體解剖研究發現 90% 標本中上關節囊可分為前方和后方兩部分，其中后方部分寬 6～26 mm[15]。部分上關節囊解剖存在變異，在前方和后方之間還存在一個寬度為 9～26 mm 的間隙[16-17]。上關節囊前、后方厚度在 0.4～4.47 mm 之間，前、后方厚度差異較大[18-20]。Ciccone 等[18]發現肩關節上方、下方腋囊處、后方、關節盂以及肩袖足跡處的關節囊平均厚度分別為 2.42、2.80、2.22、3.03、2.17 mm。Itoi 等[19]報道后關節囊最薄，厚度為 1.0 mm；前關節囊最厚，厚度為 1.8 mm。Pouliart等[15]認為上關節囊最薄處在大結節止點的前內側邊緣。總的來說，上關節囊比后關節囊厚，而且上關節囊內側比外側厚，在肩袖足跡處最薄。
上關節囊和喙肱韌帶的纖維組織在岡上肌前緣交織在一起，然后一并附著在肱骨大結節前緣[15, 21]。肩袖撕裂與肩袖間隙和肱二頭肌長頭懸吊結構損傷有間接關系[5]。Adams 等[16]認為關節側肩袖部分撕裂是由上關節囊肩袖止點撕裂引起。上關節囊在肱骨大結節附著處占肱骨大結節面積的 30%～61%[20]，大于岡上肌在肱骨大結節的足跡面積，可能加強了肩袖在肱骨大結節止點處的抗拔出力。考慮到上關節囊、上盂肱韌帶和肩袖的纖維組織互相交織，作為一個功能單位，使用“上關節囊復合體”來描述上關節囊更合理。
2 上關節囊重建的生物力學機制
關節囊作為主要靜態穩定裝置，發揮維持肩關節靜態穩定性的作用。生理情況下，上關節囊、肩袖和肩關節周圍肌肉協同作用，使肱骨頭的活動中心在肩關節整個活動范圍內始終與關節盂中心處于共軸狀態[22]。特別是在肩胛骨傾斜角增大時，上關節囊通過對抗肱骨頭過度上移來穩定肩關節。肩關節外展時，上關節囊變得松弛，當外展至最大幅度時，下關節囊處于拉緊狀態[16]。Itoi 等[19]發現肩關節囊的前、后、上、下四部分中，后關節囊承受的牽張力最大，上關節囊最小。關節囊最大負重下的撕裂通常發生在中間部位，其次是關節囊的起點和肱骨止點處。雖然上關節囊與前、下和后關節囊相比承受應力較小，但是一旦上關節囊和肩袖同時損傷，即出現肩關節上方失穩現象。上關節囊重建治療巨大肩袖撕裂是通過恢復上關節囊完整性，使肩關節活動時避免肱骨頭過度上移與肩峰下緣發生撞擊[23]。而肩袖部分修復治療巨大肩袖撕裂是通過部分修復重建肩胛下肌和岡下肌止點，從而恢復肩關節軸位的力偶平衡。雖然肩袖部分修復后，肩關節功能可獲得一定改善，但該術式忽視了肩關節上方失穩，這也是部分修復患者肩關節功能改善程度不如上關節囊重建的原因[24-26]。
上關節囊和韌帶一起提供肩關節的靜態穩定，并對動態穩定起到協同作用，而巨大肩袖撕裂直接導致了上關節囊、肩袖、聯合韌帶的損傷，此時肩關節失去了上方穩定性[16, 27]。上關節囊合并肩袖部分撕裂可發展為肩袖全層撕裂，最終導致肩關節上方穩定性喪失。所以，為了恢復肩袖的生物力學，中和大的肩袖撕裂也應該行上關節囊重建[19]。但是，是肩袖關節側部分撕裂引起了上關節囊撕裂，還是上關節囊撕裂導致了肩袖關節側部分撕裂，目前尚未明確。
總而言之，不可修復巨大肩袖撕裂以及全層肩袖撕裂都導致了上關節囊損傷，并由此產生不同程度的肩關節上方不穩定，從而影響了肩關節生物力學。上關節囊重建可恢復肩關節上方穩定性，并使肱骨頭和關節盂中心在運動中保持共軸狀態。
3 上關節囊重建的手術適應證
上關節囊重建最初手術適應證是不可修復巨大肩袖撕裂[6]，通過恢復肩關節上方穩定性，改善患者肩關節活動范圍和功能[28-29]。隨著臨床應用的增多，上關節囊重建用于不同類型肩袖損傷的報道越來越多，手術適應證也一直在擴展。
3.1 不可修復巨大肩袖撕裂
不可修復巨大肩袖撕裂導致了肩關節上方穩定性喪失，如果沒有得到及時處置，將出現肩關節進展性骨關節炎影像學改變，包括肩峰下緣的弧形變、盂肱關節間隙狹窄、肱骨頭和關節盂的骨性丟失等[30-33]。上關節囊重建可恢復肩關節上方穩定性，進而延遲或中止這些影像學改變的進展[11]。多數肩關節外科醫生認為，上關節囊重建的最佳手術適應證為未合并嚴重盂肱關節炎的不可修復巨大肩袖撕裂（Hamada 分級 1～3 級），主要原因為不可修復巨大肩袖撕裂嚴重影響患者關節功能和生活質量，而且無足夠肩袖殘余物可供修復，因此需要選擇一個相似組織來代替上關節囊和肩袖。上關節囊重建術后早期療效較好，患者肩關節前屈及外旋活動明顯改善，疼痛評分降低[11, 34-37]，Mihata 等[29]報道了上關節囊重建后平均隨訪 4 年的臨床結果，58% 患者能恢復至術前運動和工作狀態，肩關節骨關節炎無進展性改變。綜上，上關節囊重建是治療不可修復巨大肩袖撕裂的可靠選擇。
3.2 中或大的肩袖撕裂合并殘留肩袖嚴重退變
在肩袖質量正常情況下，大多數中或大的肩袖撕裂可以選擇直接修復[38-39]。然而，一些病史較長的患者，因為肩袖嚴重退變，尤其是脂肪化嚴重的肩袖，完全修復會導致術后肩袖張力過高[40]。另一方面，由于退變的肌腱腱骨愈合能力有限，易導致遠期肩袖再撕裂或腱骨愈合失敗。
為避免早期修復張力過高或遠期肩袖再撕裂，Mihata 等[28]提出了上關節囊重建加強肩袖修復的概念，即上關節囊重建完成后，徹底清理殘留肩袖，然后將有活力的肩袖組織縫合至關節囊移植物。如何量化殘留肩袖的張力目前主要取決于術者主觀評估，即通過術中肩峰下間隙直接觀察，以及術前肩袖 Goutlliar 分型來進行間接評價[41-42]。有學者根據術前 MRI 圖像結合肌腱變性和肌腱回縮指標，將肩袖變性程度分為輕度和重度[3, 28]。Bryant等[43]比較了標準肩袖修補術與上關節囊重建加強肩袖修復治療中或大的肩袖撕裂療效，兩者無顯著差異；但由于樣本量小、隨訪時間短，而且撕裂大小、肌肉萎縮和脂肪浸潤程度不同，可能影響結果的準確性。Mihata 等[28]和 Gilot 等[44]均發現上關節囊重建加強肩袖修復可以減少肩袖修復后并發癥的發生，患者預后臨床評分提高。綜上，對于合并嚴重退變的中或大的肩袖撕裂，需要更多臨床研究來探討上關節囊重建加強肩袖修復術式的遠期療效。
3.3 肩袖分層撕裂
肩袖分層撕裂是指肩袖滑囊側和關節側之間回縮程度不同的肩袖全層撕裂。肩袖分層撕裂占肩袖撕裂的 38%～88%[45]，好發于肩袖后部，與大的肩袖撕裂具有高度相關性[46]。肩袖分層撕裂后，關節側殘留肩袖厚于滑囊側殘留肩袖[47]。研究表明，肩袖分層撕裂經常規雙排修復方式修復后，較之肩袖非分層撕裂，并發癥更多和臨床療效更差[41, 48-50]。
理論上，肩袖分層撕裂后，將滑囊側和關節側兩層殘留的肩袖直接修復固定在同一止點，由于兩層殘留肩袖存在不同程度回縮，無法同時恢復滑囊側和關節側殘留肩袖的適當張力[51]。為了避免術后滑囊側和關節側肩袖張力不匹配出現再斷裂或臨床效果不佳，應當采取分別修復滑囊側和關節側肩袖撕裂的方案[52]。Pauzenberger 等[49]的尸體模型研究顯示，上關節囊和肩袖足跡解剖修復可增加肩袖分層撕裂患者術后肩關節外展角度。上關節囊重建加強肩袖修復技術是將滑囊側和關節側的肩袖與植入物加強縫合，利用植入物重建腱骨愈合足跡，恢復滑囊側和關節側肩袖適當張力，同時可以有效避免術后肩袖再次分層撕裂。目前相關生物力學研究和臨床報道較少，尚需更多高水平研究。
3.4 巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹
巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹是臨床最難處理的肩部損傷情況之一，反向肩關節置換術曾被認為是唯一可靠的手術選擇。巨大肩袖撕裂所致的肩關節假性麻痹在很大程度上是由肩關節上部不穩定引起。Mihata 等[53]報道上關節囊重建治療巨大肩袖撕裂合并肩關節假性麻痹后，96% 中度假性麻痹以及 93% 重度假性麻痹情況好轉。Burkhart 等[54]研究結果也表明，在無肩關節炎的不可修復巨大肩袖撕裂患者中，有 90% 假性麻痹患者的肩關節功能得到改善。如果患者三角肌功能正常，上關節囊重建可以取得與反向肩關節置換相似的療效[55]。因此，上關節囊重建可以用于治療巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹。
4 上關節囊重建移植物的處理
上關節囊重建是用類似關節囊組織替代上關節囊來治療巨大肩袖撕裂所致的肩關節上方不穩[6-7]。臨床上已有多種移植物和移植物固定技術用于上關節囊重建，并且都取得了初步成功[11, 56-58]。為獲得長期最佳臨床療效，我們針對移植物處理提出了 2 條基本原則。第一，最大化加強移植物術后腱骨愈合能力。Mihata 等[11]最初使用自體闊筋膜作為移植物進行上關節囊重建，之后人真皮同種異體移植物、自體肱二頭肌長頭肌腱、自體腘繩肌腱移植物等也用于上關節囊重建[56, 58-63]。無論采用哪種移植材料，首先都要確保移植物在關節盂上方和肩袖足印上達腱骨愈合[29, 64-65]。一旦移植物獲得腱骨愈合，以及保持合適的張力，可獲得較好療效。
第二，最小化遠期肩袖再撕裂風險。Gwak 等[66]報道關節鏡下修復肩袖分層撕裂后，肩袖解剖修復、部分修復和再撕裂發生率分別為 53.9%、15.4% 和 26.2%。Mihata 等[28]報道上關節囊重建加強技術治療合并嚴重肩袖退變的中或大的肩袖撕裂，術后 1 年 MRI 檢查提示肩袖再撕裂明顯減少。合適的移植物厚度、張力和連續性是獲得較好腱骨愈合和遠期臨床療效的關鍵。
首先，需要使用厚度合適的移植物。尸體生物力學研究顯示，上關節囊重建中采用 5 mm 折疊闊筋膜作為移植物，可恢復肩關節上方穩定性[6]。另一研究顯示，與厚度為 4 mm 的移植物相比，厚度為 8 mm 的移植物顯著降低了肩峰下接觸壓力和肱骨頭向上移位距離[67]。Hirahara 等[64]建議使用 3.0 mm 或更厚的真皮同種異體移植物重建上關節囊。Sutter 等[68]使用 3.5 mm 真皮同種異體移植物行上關節囊重建，獲得了良好的生物力學性能。Mihata 等[11]報道將厚度為 3～4 mm 的闊筋膜雙折得到 6～8 mm 厚移植物，用此厚度的移植物行上關節囊重建，可獲得更好的遠期臨床療效。綜上，移植物厚度的選擇一方面需要考慮能獲得肩關節上方穩定性和術后最大活動度等；另一方面需要考慮保持肩峰下間隙 6～9 mm，避免肩峰下撞擊的風險，因此我們認為移植物厚度為 6～8 mm 時最佳。
其次，需要保持適當的移植物張力。移植物張力取決于術中多個因素，包括精確測量關節盂上緣與原肩袖足跡之間的長度、移植物固定時肩關節外展角度等[64]。Mihata 等[67]建議在移植物植入過程中保持肩關節外展約 25°、外旋 20°，以達到最佳移植物力學性能。Sutter 等[68]推薦上關節囊重建術中，肩關節處于外展 30°、前屈 20° 和外旋 10° 位置。盡管被動內旋可能引起移植物受損，從而導致手術失敗，但為恢復正常生物力學，宜在被動內旋情況下固定移植物。當術后肩關節恢復正常運動時，不會導致移植物承受過度載荷。另外，不同的旋轉角度和外展角度會改變關節盂與大結節之間的距離，從而導致術中移植物尺寸測量不精確，并由此造成移植物不能獲得最佳張力。合適的移植物張力對于獲得最佳的術后肩關節功能以及減少再撕裂至關重要，但目前對移植物固定時肩關節位置尚無統一結論，需進一步研究。
解剖上，上關節囊附著于肩袖下表面，同時與下關節囊、后關節囊一起，從前、下、后三個方向包繞著肱骨頭。為恢復關節囊對肱骨頭的環形包繞，是否需要將上關節囊重建的移植物縫合至殘留的肩袖？研究發現，上關節囊重建后，在后方殘留的肩袖和移植物之間存在間隙，在肩關節前屈、內旋時，存在肱骨頭從后上方間隙半脫位的可能性。在上關節囊重建時，采用邊對邊縫合移植物和殘留肩袖，不僅起到了穩定肩關節上方穩定性的作用，而且恢復了關節囊復合體的環形結構[64, 69]。Mihata 等[69]發現僅行上關節囊重建，移植物不與后方殘留肩袖縫合，雖然能顯著降低肩峰下接觸面壓力，但不能限制肱骨頭向上移位；將上關節囊移植物與后方殘留肩袖縫合后，肱骨頭向上移位和肩峰下峰值接觸壓力均顯著降低。但是，不論上關節囊移植物是否在前方固定，肱骨頭向上移位和肩峰下峰值接觸壓力均無顯著差異。綜上述，上關節囊重建中移植物的處理是恢復肩關節上方穩定性和獲得較好遠期療效的關鍵。
5 結論
上關節囊重建能恢復肩關節上方穩定性，是不可修復巨大肩袖撕裂和巨大肩袖撕裂合并肩關節假性麻痹的有效解決方案；同時，上關節囊加強重建治療肩袖嚴重退變合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分層撕裂，能取得較好療效。移植物處理是上關節囊重建手術成功的關鍵，為了獲得較好的移植物腱骨愈合以及降低移植物遠期再撕裂率，必須選擇厚度合適的移植物，并以適當的強度和連續性固定移植物。
志謝：日本大阪醫科大學骨科 Teruhisa Mihata 教授指導文章撰寫。
作者貢獻：周兵華、唐康來負責綜述構思及設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；李懷勝、楊明宇負責資料收集；周兵華、李焱負責文章撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。