引用本文： 鄭小龍, 唐康來. 巨大肩袖撕裂治療的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 8-13. doi: 10.7507/1002-1892.202004056 復制
巨大肩袖撕裂占全部肩袖撕裂的 40% 左右[1]，如損傷后未獲得積極治療，隨著病情逐漸進展及組織退變，最終會發展成為不可修復撕裂。巨大肩袖撕裂治療的主要目標是改善患者癥狀，提高肩關節功能，目前主要治療方法包括保守治療以及肩袖縫合、關節囊重建、關節置換等手術治療。隨著縫合技術以及各種補片技術的發展，巨大肩袖撕裂的治療取得了多方面進展，現就相關研究進展作一綜述，為臨床選擇治療方法、提高治療效果提供參考。
1 保守治療
保守治療適用于肩關節疼痛但尚存一定活動度的患者。此類患者肩關節尚存具有良好代償作用的力偶，而保守治療主要是通過專業物理治療，增強未撕裂的肩袖、三角肌以及肩胛周圍肌肉力量，理論上可以維持現存力偶，進而防止病情發展為肩袖損傷性關節病。2017 年，一項 Meta 分析研究提示在綜合考慮費用與并發癥因素時，保守治療可作為肩袖損傷的初步選擇[2]。Thorsness 等[3] 提到在保守治療過程中，可以在肩峰下間隙注射糖皮質激素來緩解炎癥反應。另外一類適合保守治療的患者是年齡大、功能要求低，臨床上滿足手術標準但是缺乏主觀手術意愿者。
保守治療的主要目的是緩解癥狀，遠期效果往往不理想。當保守治療患者再次出現肩部癥狀時，很可能已進展至肩袖損傷性關節病。因此，對于大多數巨大肩袖撕裂患者，手術治療是更好的選擇。
2 手術治療
2.1 術前評估
巨大肩袖撕裂往往伴有脂肪浸潤、肌腱回縮，組織條件較差，術前需要對肩袖情況進行詳細評估。脂肪浸潤通常采用斜矢狀位 CT 或 MRI 圖像，根據 Goutallier 分級標準進行評估[4-5]；其中，0 級為無脂肪浸潤，1 級為肌肉內少量脂肪，2 級為脂肪量少于肌肉量，3 級為脂肪量與肌肉量一樣，4 級為脂肪量多于肌肉量。肌腱回縮程度通常采用 Patte 分期進行評估[6]，1 期為肌腱斷端輕微回縮，2 期為肌腱斷端回縮至足印區內、尚未達關節盂水平，3 期為肌腱斷端回縮至關節盂水平。骨關節炎情況通常采用 Hamada 分級[7]進行評估，1 級為輕微影像學改變，2 級為肩峰下間距<6 mm，3 級為肩峰侵蝕和臼窩化，4 級為盂肱關節炎，5 級為肱骨頭壞死。
2.2 術式選擇
肩袖撕裂手術治療可以分為清理、修復、重建三大類。清理手術主要包括肩峰下減壓、肱二頭肌腱長頭切斷或固定；修復手術主要包括肩袖縫合以及補片修復；重建手術包括肌腱轉位、關節囊重建、關節置換。手術方式可以分為傳統切開、小切口、關節鏡輔助與全關節鏡下手術。
2.2.1 傳統切開手術
傳統切開縫合手術是早期治療巨大肩袖撕裂常用方法，通常在三角肌前側作切口，分離暴露后縫合固定肩袖；手術要點是充分松解肌腱，并采用縫線縫合肩袖。Gerber 等[8]報道了切開縫合治療巨大肩袖撕裂的早期療效，他們采用穿骨技術對肩袖進行縫合固定，獲得較好早期療效并且肩袖再撕裂率較低。Zumstein 等[9]的一項隨訪長達 10 年的研究表明，切開縫合手術可以取得有效且持續的臨床療效。他們總結肌腱的脂肪浸潤程度會隨著時間延長而進展，同時術前與撕裂肌腱相連的肌肉在術后更容易退變。Bishop 等[10]進行了一項前瞻性研究，通過 MRI 評估切開縫合術后肩袖再撕裂情況，結果提示術前肩袖撕裂<3 cm 的患者術后再撕裂率較低。切開縫合手術需要分離三角肌，因此理論上比關節鏡手術更易發生術后疼痛及關節僵硬。但是長期隨訪研究提示，該術式治療巨大肩袖損傷能獲得長期且穩定的臨床療效，患者肩關節功能明顯改善[11]。
隨著關節鏡技術的發展，巨大肩袖撕裂縫合修復已較少采用切開手術。本課題組既往采用切開縫合治療伴繼發性肩關節僵硬且關節間隙明顯狹窄的巨大肩袖撕裂，取得了良好早期臨床療效。因此，我們認為對于關節間隙狹窄、關節鏡手術難度較大的患者，可以選擇切開縫合手術。
2.2.2 關節鏡下手術
關節鏡下治療巨大肩袖撕裂術式包括單純清理、部分修復、完全縫合等。關節鏡下單純清理術主要包括清理滑囊、撕裂肩袖殘端，采取減壓術清理炎性滑膜，同時行肩峰成型術。單純清理術處理后患者肩關節疼痛癥狀可得到緩解，功能獲得一定程度改善，但與切開縫合手術或關節鏡下縫合術相比，患者功能改善程度較小，因此該術式僅適用于對功能要求不高的老年患者。
關節鏡下縫合修復巨大肩袖撕裂是目前臨床應用較多的術式，術后患者功能改善明顯。手術技術有單排縫合、雙排縫合、雙排縫合橋等，研究證明雙排技術比單排技術具有更好的生物力學優勢以及較低的再撕裂率[12-13]。關節鏡下縫合修復存在以下值得注意及探討的問題：① 關于肱二頭肌腱的處理：對于年齡偏大、術后功能要求低的患者，可在修復肩袖同時對肱二頭肌腱長頭行肌腱切斷術；反之可行肌腱固定術。② 關于間隙滑移技術：前方間隙滑移技術最早由 Tauro[14]提出，主要指松解肩袖間隙和喙肱韌帶，使岡上肌腱從內側向外側增加 1～2 cm 移動程度，通常在治療回縮嚴重的巨大肩袖撕裂中使用。2004 年 Lo 等[15]提出了雙滑移技術，以同時增加岡下肌腱的移動度。但有學者認為雙滑移技術因同時松解了岡上肌與岡下肌的后方間隙，會影響岡上肌腱的血供，甚至損傷神經[16]。③ 關于關節囊松解技術：尸體研究證明[17]，單獨松解上關節囊或喙肱韌帶可以為固定后的肩袖在外展位減少約 25% 的張力，而同時松解上方關節囊以及喙肱韌帶可以減少約 44% 的張力。④ 縫合程度：由于巨大肩袖撕裂患者肌腱質量往往較差，完全按照肩袖解剖止點進行原位固定難度較大。為此，1997 年 Burkhart[18]提出了巨大肩袖撕裂部分修復的概念，旨在改善肩袖生物力學條件，從而改善患者臨床癥狀，但是部分修復術后再撕裂率較高[19]。而且，生物力學研究表明部分修復會改變肩部的力學環境，影響正常運動狀態[20]。因此，關節鏡下部分修復術式主要適用于力偶條件允許、對功能要求較低的患者。如果患者肌腱彈性較好且回縮不嚴重，應盡量進行完全縫合。2020 年 Besnard 等[21]通過比較 86 例患者隨訪結果，發現不論巨大肩袖撕裂的類型、是否存在脂肪浸潤或假性麻痹，部分修復和完全修復均能獲得滿意的長期療效。該研究提示巨大肩袖撕裂即使不能完全修復，也應首先考慮關節鏡下部分修復。值得注意的是，肩袖損傷也會伴有神經損傷。研究表明巨大肩袖撕裂患者岡上肌腱、岡下肌腱回縮會導致肩胛上神經過度牽拉，繼而引起肩胛上神經病變。關節鏡下肩袖修復可以逆轉肩胛上神經病變[22]，但是修復肩袖時不需要常規進行肩胛上神經松解[23-24]。
近年來，大多數學者認為雙排縫合橋技術固定撕裂肩袖最穩固，因此臨床上多傾向于采用該技術使修復后的肩袖獲得更好的生物力學特性，促進肩袖愈合[25]。近期也有學者提出不采用錨釘的穿骨縫合技術也可獲得良好療效[26]。值得注意的是，因為巨大肩袖撕裂常伴隨肌腱回縮、脂肪浸潤以及組織退變，關節鏡下操作仍存在一定難度，術中應力求最大化足印覆蓋，構建能促進肩袖愈合的生物學環境。
2.2.3 補片增強技術
功能要求較高的患者對肩袖修復提出了更高的要求，補片增強技術是一種新的選擇。補片類型有不可降解材料補片、細胞外基質補片、可降解合成支架補片等。生物力學研究表明補片可以提高承載能力，減少肌腱回縮[27]。臨床研究表明補片增強技術可以使患者關節功能獲得明顯提高，肌腱也具有較高的完整性[28-29]。2017 年 Consigliere 等[30]進行了一項前瞻性臨床試驗，共納入 10 例患者，采用含有變性細胞外基質的補片進行關節鏡下巨大肩袖損傷修復，術中采用雙排縫合技術；術后行 Oxford 肩關節評分、Constant-Murley 肩關節功能評分以及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價，結果顯示采用該技術可獲得較好早期臨床療效，特別是術后 3 個月時。同年，Narvani 等[31]介紹了一種 “pull-over”補片增強技術，該技術有助于補片順利進入關節，并且補片內側固定端具有更好的生物力學性能。但 2018 年 Maillot 等[32]進行的一項前瞻性研究顯示，對于巨大肩袖撕裂，關節鏡下完全縫合、切開修復聯合補片增強、關節鏡下清理聯合肱二頭肌腱長頭切除 3 種術式療效相似，補片增強技術未體現出明顯優勢。由于現有臨床研究所采用的補片種類各不相同，補片增強技術治療巨大肩袖撕裂的療效尚未達成統一結論。
2.2.4 上關節囊重建
上關節囊重建主要適用于巨大不可修復肩袖撕裂的年輕患者，同時患者需要具有完整的肩胛下肌以及三角肌[33-34]，Hartzler 等[35]強調特別適用于伴有假性麻痹的不可修補巨大肩袖撕裂。重建上關節囊可以迅速提升患者的肩關節功能，緩解疼痛癥狀，增大肩峰下距離，防止肱骨頭上移，臨床上已取得良好早期與中長期療效[36-37]。但該術式對術者技術要求較高[35]，移植物進入關節腔是手術操作難點。
上關節囊重建時常用移植物材料是自體闊筋膜[33]，近年也有報道采用同種異體真皮[38-39]、脫細胞異體真皮[40-41]、具有增強生物性功能的移植物[42]等。采用同種異體真皮的優勢是避免了自體闊筋膜取材帶來的腿部癥狀以及縮短手術時間。Pennington 等[43]采用脫細胞異體真皮行上關節囊重建，術后隨訪 1 年，患者疼痛評分與功能評分均改善，同時肩峰下間隙由術前平均 7.1 mm 增加至 9.7 mm。此外，有學者利用原位肱二頭肌腱長頭進行上關節囊重建，取材便捷，也避免了自體闊筋膜取材帶來的不適感[44-46]；還有學者報道了改良的無結技術[47]。2017 年，由 Boutsiadis 和我國學者陳世益、姜春巖等[48]報道了關節鏡下肱二頭肌腱長頭覆蓋大結節足印區重建上關節囊的方法，簡稱“the Chinese Way”。臨床療效觀察證實該方法在緩解疼痛癥狀、改善關節活動度方面具有明顯優勢[49]；生物力學研究證實“the Chinese Way”可取得良好力學效應[50]。目前，該方法已在國內獲得廣泛應用。近年，Kim 等[51]還介紹了一種采用同種異體帶骨片跟腱組織重建上關節囊重建的方法。de Campos Azevedo 等[52]通過系統回顧分析，發現采用自體闊筋膜重建上關節囊后再撕裂率為 5%～32%，而同種異體真皮重建術后再撕裂率為 20%～75%。
2019 年上關節囊重建術式的發明者 Mihata 發表了編者評論，認為無論采用何種材料重建上關節囊重建，材料的厚度和硬度是手術成功的關鍵[53]，其中厚度需達 6～8 mm，并且用縫線進行加強固定。目前觀點為術前檢查提示脂肪浸潤達 Goutallier 4 級的患者上關節囊往往預后不理想；伴有中度以及重度肩袖損傷性關節病（Hamada 分級≥3 級）、伴肩胛下肌腱撕裂的患者是上關節囊重建的禁忌證[54]。我們認為上關節囊重建提供的主要是靜力性穩定，有助于穩定盂肱關節，協同三角肌完成運動，但是其無法像肌肉一樣提供收縮力，因此難以達到生理狀態下岡上肌腱與三角肌之間的力偶對協同作用。由于上關節囊重建是一種比較新的手術技術，其長期療效有待更多臨床研究驗證。同時該術式治療成本較高，確定手術方案時需要結合患者經濟能力進行考慮。
2.2.5 肌腱轉位
肌腱轉位適用于年輕且功能要求較高患者，其手術目的在于重建肩關節前、后方生物力學力偶，進而穩定盂肱關節并且提供動力。臨床肌腱轉位術中常用移植物為背闊肌及胸大肌。背闊肌轉位適用于后上方肩袖撕裂[55-57]，手術要點是將背闊肌位于肱骨小結節的止點轉移到肱骨大結節，從而發揮外旋作用。背闊肌轉位可以明顯改善患者肩關節前屈、外展等功能。胸大肌轉位主要適用于不可修復的前上方肩袖撕裂[58-59]，特別適用于肩胛下肌腱損傷伴復發性前方不穩定患者。斜方肌轉位主要適用于伴臂叢病變、需要提升外旋功能的患者。生物力學研究提示與背闊肌轉位相比，低位斜方肌轉位可更好地重建外旋功能[60]。肌腱轉位手術復雜，術者需要一定的學習曲線，并且術中需注意保護神經。
2.2.6 反肩關節置換
慢性巨大肩袖撕裂治療后再撕裂率較高，反肩關節置換提供了一種治療選擇。反肩關節置換的手術指征主要是臨床癥狀明顯，巨大且不可修復的肩袖撕裂、肩袖損傷性關節病。臨床研究提示反肩關節置換術后患者功能明顯改善[61]。Favard 等[62]的一項隨訪長達 10 年的臨床研究提示，反肩關節置換術后患者無翻修存活率為 89%，Constant-Murley 肩關節功能評分隨時間推移而降低。Gerber 等[63]對 22 例行反肩關節置換患者進行了一項長達 15 年的隨訪，末次隨訪時患者 Constant-Murley 肩關節功能評分從術前（23±11）分提升至（58±19）分，在疼痛評分、肩關節活動范圍方面都有明顯改善；其中 6 例患者手術失效，剩余 16 例患者均獲得良好療效。Ernstbrunner 等[64]對 60 歲以下接受反肩關節置換的巨大肩袖撕裂患者進行了長達 10 年的隨訪研究，末次隨訪時患者 Constant-Murley 肩關節功能評分為（59±19）分，平均主動前屈活動度由術前 64° 提升至 117°、主動外展由 58° 提升至 111°，隨時間推移患者肩關節功能未發生明顯退化。Dornan 等[65]通過馬爾科夫決策模型分析比較，認為對于尚未進展到關節炎而伴有假性麻痹的患者，首選關節鏡下肩袖修復術，如療效欠佳則轉為反肩關節置換。Hartzler 等[66]研究認為年齡偏小、術前功能高以及伴有神經功能障礙是反肩關節置換術后功能改善較差的因素。
綜合現有研究，就改善疼痛癥狀、提高肩關節功能以及患者滿意度而言，反肩關節置換是一種具有良好長期臨床療效的治療方式。目前反肩關節置換更傾向于作為年齡較大、功能要求不高而且保留完整三角肌功能患者的治療選擇；需注意術前評估患者腋神經功能是獲得滿意療效的關鍵步驟。
3 總結
隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下縫合修復已成為一項治療巨大肩袖撕裂比較成熟的技術。近年來，穿骨技術逐漸得到臨床重視，被認為具有較高的生物力學特性。“the Chinese way”作為一種經濟有效的方法，得到了國內外廣泛認可。補片技術和上關節囊重建為縫合術后肩袖再撕裂提供了新的解決方案，但兩者的長期臨床療效有待證據級別更高的對照試驗來驗證。反肩關節置換曾作為重度肩關節炎的主要手術方案，其適應證也擴大到了巨大不可修復肩袖撕裂。相信隨著生物工程技術的發展以及肩關節生物力學研究的深入，生物支架補片以及上關節囊重建等新型技術會取得更多進展。
作者貢獻：鄭小龍負責文獻檢索及文章撰寫，唐康來負責文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
巨大肩袖撕裂占全部肩袖撕裂的 40% 左右[1]，如損傷后未獲得積極治療，隨著病情逐漸進展及組織退變，最終會發展成為不可修復撕裂。巨大肩袖撕裂治療的主要目標是改善患者癥狀，提高肩關節功能，目前主要治療方法包括保守治療以及肩袖縫合、關節囊重建、關節置換等手術治療。隨著縫合技術以及各種補片技術的發展，巨大肩袖撕裂的治療取得了多方面進展，現就相關研究進展作一綜述，為臨床選擇治療方法、提高治療效果提供參考。
1 保守治療
保守治療適用于肩關節疼痛但尚存一定活動度的患者。此類患者肩關節尚存具有良好代償作用的力偶，而保守治療主要是通過專業物理治療，增強未撕裂的肩袖、三角肌以及肩胛周圍肌肉力量，理論上可以維持現存力偶，進而防止病情發展為肩袖損傷性關節病。2017 年，一項 Meta 分析研究提示在綜合考慮費用與并發癥因素時，保守治療可作為肩袖損傷的初步選擇[2]。Thorsness 等[3] 提到在保守治療過程中，可以在肩峰下間隙注射糖皮質激素來緩解炎癥反應。另外一類適合保守治療的患者是年齡大、功能要求低，臨床上滿足手術標準但是缺乏主觀手術意愿者。
保守治療的主要目的是緩解癥狀，遠期效果往往不理想。當保守治療患者再次出現肩部癥狀時，很可能已進展至肩袖損傷性關節病。因此，對于大多數巨大肩袖撕裂患者，手術治療是更好的選擇。
2 手術治療
2.1 術前評估
巨大肩袖撕裂往往伴有脂肪浸潤、肌腱回縮，組織條件較差，術前需要對肩袖情況進行詳細評估。脂肪浸潤通常采用斜矢狀位 CT 或 MRI 圖像，根據 Goutallier 分級標準進行評估[4-5]；其中，0 級為無脂肪浸潤，1 級為肌肉內少量脂肪，2 級為脂肪量少于肌肉量，3 級為脂肪量與肌肉量一樣，4 級為脂肪量多于肌肉量。肌腱回縮程度通常采用 Patte 分期進行評估[6]，1 期為肌腱斷端輕微回縮，2 期為肌腱斷端回縮至足印區內、尚未達關節盂水平，3 期為肌腱斷端回縮至關節盂水平。骨關節炎情況通常采用 Hamada 分級[7]進行評估，1 級為輕微影像學改變，2 級為肩峰下間距<6 mm，3 級為肩峰侵蝕和臼窩化，4 級為盂肱關節炎，5 級為肱骨頭壞死。
2.2 術式選擇
肩袖撕裂手術治療可以分為清理、修復、重建三大類。清理手術主要包括肩峰下減壓、肱二頭肌腱長頭切斷或固定；修復手術主要包括肩袖縫合以及補片修復；重建手術包括肌腱轉位、關節囊重建、關節置換。手術方式可以分為傳統切開、小切口、關節鏡輔助與全關節鏡下手術。
2.2.1 傳統切開手術
傳統切開縫合手術是早期治療巨大肩袖撕裂常用方法，通常在三角肌前側作切口，分離暴露后縫合固定肩袖；手術要點是充分松解肌腱，并采用縫線縫合肩袖。Gerber 等[8]報道了切開縫合治療巨大肩袖撕裂的早期療效，他們采用穿骨技術對肩袖進行縫合固定，獲得較好早期療效并且肩袖再撕裂率較低。Zumstein 等[9]的一項隨訪長達 10 年的研究表明，切開縫合手術可以取得有效且持續的臨床療效。他們總結肌腱的脂肪浸潤程度會隨著時間延長而進展，同時術前與撕裂肌腱相連的肌肉在術后更容易退變。Bishop 等[10]進行了一項前瞻性研究，通過 MRI 評估切開縫合術后肩袖再撕裂情況，結果提示術前肩袖撕裂<3 cm 的患者術后再撕裂率較低。切開縫合手術需要分離三角肌，因此理論上比關節鏡手術更易發生術后疼痛及關節僵硬。但是長期隨訪研究提示，該術式治療巨大肩袖損傷能獲得長期且穩定的臨床療效，患者肩關節功能明顯改善[11]。
隨著關節鏡技術的發展，巨大肩袖撕裂縫合修復已較少采用切開手術。本課題組既往采用切開縫合治療伴繼發性肩關節僵硬且關節間隙明顯狹窄的巨大肩袖撕裂，取得了良好早期臨床療效。因此，我們認為對于關節間隙狹窄、關節鏡手術難度較大的患者，可以選擇切開縫合手術。
2.2.2 關節鏡下手術
關節鏡下治療巨大肩袖撕裂術式包括單純清理、部分修復、完全縫合等。關節鏡下單純清理術主要包括清理滑囊、撕裂肩袖殘端，采取減壓術清理炎性滑膜，同時行肩峰成型術。單純清理術處理后患者肩關節疼痛癥狀可得到緩解，功能獲得一定程度改善，但與切開縫合手術或關節鏡下縫合術相比，患者功能改善程度較小，因此該術式僅適用于對功能要求不高的老年患者。
關節鏡下縫合修復巨大肩袖撕裂是目前臨床應用較多的術式，術后患者功能改善明顯。手術技術有單排縫合、雙排縫合、雙排縫合橋等，研究證明雙排技術比單排技術具有更好的生物力學優勢以及較低的再撕裂率[12-13]。關節鏡下縫合修復存在以下值得注意及探討的問題：① 關于肱二頭肌腱的處理：對于年齡偏大、術后功能要求低的患者，可在修復肩袖同時對肱二頭肌腱長頭行肌腱切斷術；反之可行肌腱固定術。② 關于間隙滑移技術：前方間隙滑移技術最早由 Tauro[14]提出，主要指松解肩袖間隙和喙肱韌帶，使岡上肌腱從內側向外側增加 1～2 cm 移動程度，通常在治療回縮嚴重的巨大肩袖撕裂中使用。2004 年 Lo 等[15]提出了雙滑移技術，以同時增加岡下肌腱的移動度。但有學者認為雙滑移技術因同時松解了岡上肌與岡下肌的后方間隙，會影響岡上肌腱的血供，甚至損傷神經[16]。③ 關于關節囊松解技術：尸體研究證明[17]，單獨松解上關節囊或喙肱韌帶可以為固定后的肩袖在外展位減少約 25% 的張力，而同時松解上方關節囊以及喙肱韌帶可以減少約 44% 的張力。④ 縫合程度：由于巨大肩袖撕裂患者肌腱質量往往較差，完全按照肩袖解剖止點進行原位固定難度較大。為此，1997 年 Burkhart[18]提出了巨大肩袖撕裂部分修復的概念，旨在改善肩袖生物力學條件，從而改善患者臨床癥狀，但是部分修復術后再撕裂率較高[19]。而且，生物力學研究表明部分修復會改變肩部的力學環境，影響正常運動狀態[20]。因此，關節鏡下部分修復術式主要適用于力偶條件允許、對功能要求較低的患者。如果患者肌腱彈性較好且回縮不嚴重，應盡量進行完全縫合。2020 年 Besnard 等[21]通過比較 86 例患者隨訪結果，發現不論巨大肩袖撕裂的類型、是否存在脂肪浸潤或假性麻痹，部分修復和完全修復均能獲得滿意的長期療效。該研究提示巨大肩袖撕裂即使不能完全修復，也應首先考慮關節鏡下部分修復。值得注意的是，肩袖損傷也會伴有神經損傷。研究表明巨大肩袖撕裂患者岡上肌腱、岡下肌腱回縮會導致肩胛上神經過度牽拉，繼而引起肩胛上神經病變。關節鏡下肩袖修復可以逆轉肩胛上神經病變[22]，但是修復肩袖時不需要常規進行肩胛上神經松解[23-24]。
近年來，大多數學者認為雙排縫合橋技術固定撕裂肩袖最穩固，因此臨床上多傾向于采用該技術使修復后的肩袖獲得更好的生物力學特性，促進肩袖愈合[25]。近期也有學者提出不采用錨釘的穿骨縫合技術也可獲得良好療效[26]。值得注意的是，因為巨大肩袖撕裂常伴隨肌腱回縮、脂肪浸潤以及組織退變，關節鏡下操作仍存在一定難度，術中應力求最大化足印覆蓋，構建能促進肩袖愈合的生物學環境。
2.2.3 補片增強技術
功能要求較高的患者對肩袖修復提出了更高的要求，補片增強技術是一種新的選擇。補片類型有不可降解材料補片、細胞外基質補片、可降解合成支架補片等。生物力學研究表明補片可以提高承載能力，減少肌腱回縮[27]。臨床研究表明補片增強技術可以使患者關節功能獲得明顯提高，肌腱也具有較高的完整性[28-29]。2017 年 Consigliere 等[30]進行了一項前瞻性臨床試驗，共納入 10 例患者，采用含有變性細胞外基質的補片進行關節鏡下巨大肩袖損傷修復，術中采用雙排縫合技術；術后行 Oxford 肩關節評分、Constant-Murley 肩關節功能評分以及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價，結果顯示采用該技術可獲得較好早期臨床療效，特別是術后 3 個月時。同年，Narvani 等[31]介紹了一種 “pull-over”補片增強技術，該技術有助于補片順利進入關節，并且補片內側固定端具有更好的生物力學性能。但 2018 年 Maillot 等[32]進行的一項前瞻性研究顯示，對于巨大肩袖撕裂，關節鏡下完全縫合、切開修復聯合補片增強、關節鏡下清理聯合肱二頭肌腱長頭切除 3 種術式療效相似，補片增強技術未體現出明顯優勢。由于現有臨床研究所采用的補片種類各不相同，補片增強技術治療巨大肩袖撕裂的療效尚未達成統一結論。
2.2.4 上關節囊重建
上關節囊重建主要適用于巨大不可修復肩袖撕裂的年輕患者，同時患者需要具有完整的肩胛下肌以及三角肌[33-34]，Hartzler 等[35]強調特別適用于伴有假性麻痹的不可修補巨大肩袖撕裂。重建上關節囊可以迅速提升患者的肩關節功能，緩解疼痛癥狀，增大肩峰下距離，防止肱骨頭上移，臨床上已取得良好早期與中長期療效[36-37]。但該術式對術者技術要求較高[35]，移植物進入關節腔是手術操作難點。
上關節囊重建時常用移植物材料是自體闊筋膜[33]，近年也有報道采用同種異體真皮[38-39]、脫細胞異體真皮[40-41]、具有增強生物性功能的移植物[42]等。采用同種異體真皮的優勢是避免了自體闊筋膜取材帶來的腿部癥狀以及縮短手術時間。Pennington 等[43]采用脫細胞異體真皮行上關節囊重建，術后隨訪 1 年，患者疼痛評分與功能評分均改善，同時肩峰下間隙由術前平均 7.1 mm 增加至 9.7 mm。此外，有學者利用原位肱二頭肌腱長頭進行上關節囊重建，取材便捷，也避免了自體闊筋膜取材帶來的不適感[44-46]；還有學者報道了改良的無結技術[47]。2017 年，由 Boutsiadis 和我國學者陳世益、姜春巖等[48]報道了關節鏡下肱二頭肌腱長頭覆蓋大結節足印區重建上關節囊的方法，簡稱“the Chinese Way”。臨床療效觀察證實該方法在緩解疼痛癥狀、改善關節活動度方面具有明顯優勢[49]；生物力學研究證實“the Chinese Way”可取得良好力學效應[50]。目前，該方法已在國內獲得廣泛應用。近年，Kim 等[51]還介紹了一種采用同種異體帶骨片跟腱組織重建上關節囊重建的方法。de Campos Azevedo 等[52]通過系統回顧分析，發現采用自體闊筋膜重建上關節囊后再撕裂率為 5%～32%，而同種異體真皮重建術后再撕裂率為 20%～75%。
2019 年上關節囊重建術式的發明者 Mihata 發表了編者評論，認為無論采用何種材料重建上關節囊重建，材料的厚度和硬度是手術成功的關鍵[53]，其中厚度需達 6～8 mm，并且用縫線進行加強固定。目前觀點為術前檢查提示脂肪浸潤達 Goutallier 4 級的患者上關節囊往往預后不理想；伴有中度以及重度肩袖損傷性關節病（Hamada 分級≥3 級）、伴肩胛下肌腱撕裂的患者是上關節囊重建的禁忌證[54]。我們認為上關節囊重建提供的主要是靜力性穩定，有助于穩定盂肱關節，協同三角肌完成運動，但是其無法像肌肉一樣提供收縮力，因此難以達到生理狀態下岡上肌腱與三角肌之間的力偶對協同作用。由于上關節囊重建是一種比較新的手術技術，其長期療效有待更多臨床研究驗證。同時該術式治療成本較高，確定手術方案時需要結合患者經濟能力進行考慮。
2.2.5 肌腱轉位
肌腱轉位適用于年輕且功能要求較高患者，其手術目的在于重建肩關節前、后方生物力學力偶，進而穩定盂肱關節并且提供動力。臨床肌腱轉位術中常用移植物為背闊肌及胸大肌。背闊肌轉位適用于后上方肩袖撕裂[55-57]，手術要點是將背闊肌位于肱骨小結節的止點轉移到肱骨大結節，從而發揮外旋作用。背闊肌轉位可以明顯改善患者肩關節前屈、外展等功能。胸大肌轉位主要適用于不可修復的前上方肩袖撕裂[58-59]，特別適用于肩胛下肌腱損傷伴復發性前方不穩定患者。斜方肌轉位主要適用于伴臂叢病變、需要提升外旋功能的患者。生物力學研究提示與背闊肌轉位相比，低位斜方肌轉位可更好地重建外旋功能[60]。肌腱轉位手術復雜，術者需要一定的學習曲線，并且術中需注意保護神經。
2.2.6 反肩關節置換
慢性巨大肩袖撕裂治療后再撕裂率較高，反肩關節置換提供了一種治療選擇。反肩關節置換的手術指征主要是臨床癥狀明顯，巨大且不可修復的肩袖撕裂、肩袖損傷性關節病。臨床研究提示反肩關節置換術后患者功能明顯改善[61]。Favard 等[62]的一項隨訪長達 10 年的臨床研究提示，反肩關節置換術后患者無翻修存活率為 89%，Constant-Murley 肩關節功能評分隨時間推移而降低。Gerber 等[63]對 22 例行反肩關節置換患者進行了一項長達 15 年的隨訪，末次隨訪時患者 Constant-Murley 肩關節功能評分從術前（23±11）分提升至（58±19）分，在疼痛評分、肩關節活動范圍方面都有明顯改善；其中 6 例患者手術失效，剩余 16 例患者均獲得良好療效。Ernstbrunner 等[64]對 60 歲以下接受反肩關節置換的巨大肩袖撕裂患者進行了長達 10 年的隨訪研究，末次隨訪時患者 Constant-Murley 肩關節功能評分為（59±19）分，平均主動前屈活動度由術前 64° 提升至 117°、主動外展由 58° 提升至 111°，隨時間推移患者肩關節功能未發生明顯退化。Dornan 等[65]通過馬爾科夫決策模型分析比較，認為對于尚未進展到關節炎而伴有假性麻痹的患者，首選關節鏡下肩袖修復術，如療效欠佳則轉為反肩關節置換。Hartzler 等[66]研究認為年齡偏小、術前功能高以及伴有神經功能障礙是反肩關節置換術后功能改善較差的因素。
綜合現有研究，就改善疼痛癥狀、提高肩關節功能以及患者滿意度而言，反肩關節置換是一種具有良好長期臨床療效的治療方式。目前反肩關節置換更傾向于作為年齡較大、功能要求不高而且保留完整三角肌功能患者的治療選擇；需注意術前評估患者腋神經功能是獲得滿意療效的關鍵步驟。
3 總結
隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下縫合修復已成為一項治療巨大肩袖撕裂比較成熟的技術。近年來，穿骨技術逐漸得到臨床重視，被認為具有較高的生物力學特性。“the Chinese way”作為一種經濟有效的方法，得到了國內外廣泛認可。補片技術和上關節囊重建為縫合術后肩袖再撕裂提供了新的解決方案，但兩者的長期臨床療效有待證據級別更高的對照試驗來驗證。反肩關節置換曾作為重度肩關節炎的主要手術方案，其適應證也擴大到了巨大不可修復肩袖撕裂。相信隨著生物工程技術的發展以及肩關節生物力學研究的深入，生物支架補片以及上關節囊重建等新型技術會取得更多進展。
作者貢獻：鄭小龍負責文獻檢索及文章撰寫，唐康來負責文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。