引用本文： 史強, 燕華, 李旭. 外側入路肘關節造影輔助治療嬰幼兒肘關節骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 82-85. doi: 10.7507/1002-1892.202006085 復制
嬰幼兒肘關節骨折占所有兒童骨折的 5%～10%[1]。嬰幼兒肘關節解剖結構復雜，肱骨遠端骨化中心出現時間早晚不一，骨折后易發生漏診、誤診，造成肘關節畸形和功能受限等并發癥[2]。患兒年齡越小，骨化程度越不完全，越難以通過單純 X 線片明確骨折類型，術中透視不能清晰顯示肘關節軟骨情況[3]，使得術前判斷和術中評估困難，增大了手術難度。術中反復盲目操作常引起血管、神經、骨骺或關節軟骨損傷，進而導致骨折不愈合、缺血壞死、骨骺早閉等并發癥。
關節造影可清晰顯示嬰幼兒肘關節內結構，精確判斷肱骨遠端軟骨鉸鏈是否斷裂和關節平面是否平整，有助于判斷關節內損傷并指導選擇合適治療方案[4-5]。2016 年 5 月—2018 年 5 月我科收治 24 例嬰幼兒肘關節骨折，通過外側入路進行肘關節造影，根據肱骨遠端關節面移位程度和肘部軟骨損傷情況選擇治療方法，獲滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 肘部閉合性骨折患兒；② 受傷至就診時間≤7 d。排除標準：① 年齡>3 歲；② 病理性骨折；③ 合并多處骨折或血管神經損傷。
本組男 14 例，女 10 例；年齡 2 個月～3 歲，平均 1.8 歲。左肘關節 11 例，右肘關節 13 例。玩耍時撞傷 15 例，摔傷 9 例。受傷至入院時間 1 h～7 d，平均 6.7 h。術前常規攝肘關節正側位 X 線片，測量患兒患側提攜角為（30.8±4.5）°（24°～41°）；肘關節活動度為（128.5±4.5）°（125°～134°）。
1.2 手術方法
患兒取仰臥位并全身覆蓋鉛衣，采用全身靜脈麻醉（必要時加臂叢阻滯麻醉）。選擇肘關節外側入路進行穿刺，以碘海醇作為造影劑（注射量每次≤1 mL，總劑量不超過 2 mg/kg）[6]。主要骨性解剖標志包括肱骨外側髁、橈骨頭和尺骨鷹嘴。取前臂旋前位，術者捫及鷹嘴處骨性標志，將穿刺針與肘關節平面呈 45° 角穿入關節腔內，取 5 mL 注射器抽取生理鹽水通過穿刺針注射，如有明顯回流，證明穿刺針位置良好；將骨折端血腫全部吸出后，緩慢注入 0.5～1.0 mL 造影劑。此時輕柔活動肘關節，使肘關節內造影劑分布均勻。C 臂 X 線機透視下觀察肘關節骨折類型，根據骨折類型選擇不同治療方式：① 軟骨鉸鏈斷裂的肱骨外髁骨折（10 例）采用切開復位克氏針固定。② 肱骨遠端經骨骺骨折（6 例）、新鮮孟氏骨折（3 例）、橈骨頸骨折（5 例）由于關節面平整，不需要切開復位；對于骨折無明顯移位者（6 例），采用閉合復位長臂管型石膏固定；對于骨折明顯移位（移位>5 mm）者（8 例），采用閉合復位經皮交叉克氏針固定，C 臂 X 線機再次透視確定骨折復位情況及克氏針位置。
1.3 術后處理和肘關節功能評估
術后 24 例患兒均采用屈肘 60° 位長臂管型石膏固定，對于骨折無明顯移位的患兒術后 1 周觀察有無骨折再移位，4～8 周后復查肘關節正側位 X 線片，有連續性骨痂形成后即可拆除石膏和克氏針，開始肘關節康復鍛煉；然后每 6 個月復查肘關節正側位 X 線片，觀察有無骨骺缺血壞死、骨骺早閉和畸形愈合情況。末次隨訪時，根據肘關節 Flynn 臨床功能評定標準評價肘關節功能[7]，將患側提攜角和活動度與健側對比，差值 0°～5° 為優，6°～10° 為良，11°～15° 為可，>15° 為差。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患兒均未出現造影劑過敏等不良反應。術后均獲隨訪，隨訪時間 14～38 個月，平均 19.6 個月。術后 2 例出現針尾周圍皮膚激惹，拔出克氏針后癥狀消失。肘關節正側位 X 線片復查示骨折端均愈合良好，愈合時間 1.5～3.0 個月，平均 2.0 個月，無肘關節畸形、骨骺早閉等并發癥發生。末次隨訪時患側提攜角為（5.2±1.9）°（2°～8°），肘關節活動度為（137.1±4.7）°（133°～141°），均較術前顯著改善（t=22.670，P=0.000；t=11.910，P=0.000）。根據肘關節 Flynn 臨床功能評定標準，優 22 例，良 1 例，可 1 例，優良率 95.8%。見圖 1、2。
圖1
患兒，女，2 歲，摔傷致右肘肱骨遠端經骨骺骨折
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片；c. 術中外側入路肘關節造影；d. 注射碘海醇 0.5 mL；e、f. 造影后正側位 X 線片示肱骨遠端經骨骺骨折；g、h. 閉合復位經皮交叉克氏針固定術后 2 d 肘關節正側位 X 線片；i. 術后 3 年患兒肘關節屈伸活動恢復滿意，沒有瘢痕
Figure1. A 2-year-old girl with distal humeral epiphysis fracture of right elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c. Intraoperative elbow joint arthrography through lateral approach; d. Injection of 0.5 mL iohexol; e, f. Distal humeral epiphysis fracture was manifested clearly in anteroposterior and lateral X-ray films after arthrography; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after 2 days of closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation; i. The elbow joint function recovered well without scars at 3 years after operation
圖2
患兒，男，17 個月，摔傷致左肘肱骨外髁骨折
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片；c、d. 術中外側入路肘關節造影后肘關節正側位 X 線片示左肱骨外髁骨折；e、f. 術中切開復位克氏針固定后肘關節正側位 X 線片；g. 術后 2 d 肘關節正位 X 線片示克氏針固定位置滿意；h. 術后 2 年左肘關節外側局部無隆起，左肘關節屈伸活動可
Figure2. A 17-month-old boy with humeral lateral condyle fractures of left elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after arthrography through lateral approach showed humeral lateral condyle fractures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after open reduction with Kirschner wire fixation during operation; g. Anteroposterior X-ray film of elbow joint showed good position of Kirschner wire fixation at 2 days after operation; h. At 2 years after operation, the elbow joint function recovered well without lateral deformity and the flexion and extension of the left elbow joint was good
3 討論
兒童肘關節骨折臨床上非常常見，包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨遠端經骨骺骨折和新鮮孟氏骨折等。由于不同年齡肱骨遠端骨化中心出現時間早晚不一，常規 X 線片無法清晰顯示肘關節的軟骨結構，特別是嬰幼兒肘關節周圍骨骺未完全骨化，使得骨科醫生精確判斷嬰幼兒肘關節骨折的移位程度和類型非常困難。
嬰幼兒肘關節骨折的治療目標是既能恢復良好功能，又能最大程度減少射線損害。肘關節超聲操作簡便、無創，可以動態觀察并評估嬰幼兒肘關節骨、神經、血管之間的解剖關系。沈先濤等[8]報道在 B 超輔助下經皮克氏針固定治療兒童橈骨頸骨折，取得了滿意療效。然而該操作對骨科醫生要求較高，對軟骨區分度較差，漏診、誤診發生率仍很高。MRI 檢查雖然成像清晰、軟組織顯影好，可用于肘關節軟骨損傷的診斷，但患兒常常需要提前鎮靜，且存在預約時間較長、價格昂貴、無法在術中應用等不足。關節造影術在診斷和治療肱骨遠端骨折、肱骨內外髁骨折和新鮮孟氏骨折等嬰幼兒肘關節骨折中發揮了重要作用[9]。術中肘關節造影能夠清晰顯示嬰幼兒肘關節內部骨骺的軟骨結構和骨折線位置，直觀地評估骨折移位程度，判斷橈骨頭、尺骨近端和肱骨內、外髁之間的解剖位置關系，幫助骨科醫生選擇恰當的治療方式，避免漏診、誤診，也有助于術中直觀評估肘關節骨折復位質量和克氏針固定位置，降低骨折再移位發生概率[10-11]。本組通過術中外側入路肘關節造影，可精準判斷肱骨遠端及橈骨近端關節軟骨面的平整程度，并指導治療方式的選擇（包括評估骨折復位質量和內固定物位置），降低了術中患兒過多的輻射暴露。
目前臨床上常用的肘關節造影入路包括外側和后路入路[12-13]。外側入路操作簡便，不易引起造影劑滲漏，可清晰顯示肱骨外髁和橈骨頭的關節面，尤其適用于診斷不確定的嬰幼兒肱骨外髁骨折和橈骨頸骨折。術中操作關鍵是確定穿刺針頭是否進入關節腔內。我們的體會：首先，應觸摸肱骨外側髁、橈骨頭和尺骨鷹嘴等肘關節外側入路解剖標志；然后，在尺骨鷹嘴偏外側和橈骨近端之間空隙處將穿刺針呈 45° 角穿入，一般會有明顯落空感；最后，進一步確定穿刺針頭是否進入關節腔。可通過 5 mL 注射器抽取無菌生理鹽水注射，如穿刺針頭有明顯回流，證明穿刺針位置滿意。此方法不僅可以減少造影劑滲漏造成視野模糊，還可以避免反復穿刺造成關節腔感染。本組所有患兒均診斷準確，術中在外側入路肘關節造影輔助下實時指導和評估骨折復位，術后無 1 例出現肘關節畸形、骨骺早閉等并發癥。
肘關節造影時需要注意患兒是否有造影劑過敏和腎功能受損。一方面對已知過敏反應史患兒靜脈推注地塞米松進行預防，其中新生兒和腎功能不全患兒慎用；另外，造影劑注射量每次應少于1 mL，總劑量不超過 2 mg/kg[6]，本組均使用碘海醇造影劑，無 1 例出現過敏等不良反應。
綜上述，外側入路肘關節造影操作簡便、創傷小、并發癥少，能明確判斷肘關節面的軟骨損傷情況，彌補 X 線片無法清晰顯示關節面是否完整的缺點，有助于準確診斷嬰幼兒肘關節骨折，最大限度減少誤診及漏診的發生。
作者貢獻：史強負責論文撰寫、文章校對及修改；燕華負責手術輔助及病例收集；李旭負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準（201912524）。患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。
嬰幼兒肘關節骨折占所有兒童骨折的 5%～10%[1]。嬰幼兒肘關節解剖結構復雜，肱骨遠端骨化中心出現時間早晚不一，骨折后易發生漏診、誤診，造成肘關節畸形和功能受限等并發癥[2]。患兒年齡越小，骨化程度越不完全，越難以通過單純 X 線片明確骨折類型，術中透視不能清晰顯示肘關節軟骨情況[3]，使得術前判斷和術中評估困難，增大了手術難度。術中反復盲目操作常引起血管、神經、骨骺或關節軟骨損傷，進而導致骨折不愈合、缺血壞死、骨骺早閉等并發癥。
關節造影可清晰顯示嬰幼兒肘關節內結構，精確判斷肱骨遠端軟骨鉸鏈是否斷裂和關節平面是否平整，有助于判斷關節內損傷并指導選擇合適治療方案[4-5]。2016 年 5 月—2018 年 5 月我科收治 24 例嬰幼兒肘關節骨折，通過外側入路進行肘關節造影，根據肱骨遠端關節面移位程度和肘部軟骨損傷情況選擇治療方法，獲滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 肘部閉合性骨折患兒；② 受傷至就診時間≤7 d。排除標準：① 年齡>3 歲；② 病理性骨折；③ 合并多處骨折或血管神經損傷。
本組男 14 例，女 10 例；年齡 2 個月～3 歲，平均 1.8 歲。左肘關節 11 例，右肘關節 13 例。玩耍時撞傷 15 例，摔傷 9 例。受傷至入院時間 1 h～7 d，平均 6.7 h。術前常規攝肘關節正側位 X 線片，測量患兒患側提攜角為（30.8±4.5）°（24°～41°）；肘關節活動度為（128.5±4.5）°（125°～134°）。
1.2 手術方法
患兒取仰臥位并全身覆蓋鉛衣，采用全身靜脈麻醉（必要時加臂叢阻滯麻醉）。選擇肘關節外側入路進行穿刺，以碘海醇作為造影劑（注射量每次≤1 mL，總劑量不超過 2 mg/kg）[6]。主要骨性解剖標志包括肱骨外側髁、橈骨頭和尺骨鷹嘴。取前臂旋前位，術者捫及鷹嘴處骨性標志，將穿刺針與肘關節平面呈 45° 角穿入關節腔內，取 5 mL 注射器抽取生理鹽水通過穿刺針注射，如有明顯回流，證明穿刺針位置良好；將骨折端血腫全部吸出后，緩慢注入 0.5～1.0 mL 造影劑。此時輕柔活動肘關節，使肘關節內造影劑分布均勻。C 臂 X 線機透視下觀察肘關節骨折類型，根據骨折類型選擇不同治療方式：① 軟骨鉸鏈斷裂的肱骨外髁骨折（10 例）采用切開復位克氏針固定。② 肱骨遠端經骨骺骨折（6 例）、新鮮孟氏骨折（3 例）、橈骨頸骨折（5 例）由于關節面平整，不需要切開復位；對于骨折無明顯移位者（6 例），采用閉合復位長臂管型石膏固定；對于骨折明顯移位（移位>5 mm）者（8 例），采用閉合復位經皮交叉克氏針固定，C 臂 X 線機再次透視確定骨折復位情況及克氏針位置。
1.3 術后處理和肘關節功能評估
術后 24 例患兒均采用屈肘 60° 位長臂管型石膏固定，對于骨折無明顯移位的患兒術后 1 周觀察有無骨折再移位，4～8 周后復查肘關節正側位 X 線片，有連續性骨痂形成后即可拆除石膏和克氏針，開始肘關節康復鍛煉；然后每 6 個月復查肘關節正側位 X 線片，觀察有無骨骺缺血壞死、骨骺早閉和畸形愈合情況。末次隨訪時，根據肘關節 Flynn 臨床功能評定標準評價肘關節功能[7]，將患側提攜角和活動度與健側對比，差值 0°～5° 為優，6°～10° 為良，11°～15° 為可，>15° 為差。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患兒均未出現造影劑過敏等不良反應。術后均獲隨訪，隨訪時間 14～38 個月，平均 19.6 個月。術后 2 例出現針尾周圍皮膚激惹，拔出克氏針后癥狀消失。肘關節正側位 X 線片復查示骨折端均愈合良好，愈合時間 1.5～3.0 個月，平均 2.0 個月，無肘關節畸形、骨骺早閉等并發癥發生。末次隨訪時患側提攜角為（5.2±1.9）°（2°～8°），肘關節活動度為（137.1±4.7）°（133°～141°），均較術前顯著改善（t=22.670，P=0.000；t=11.910，P=0.000）。根據肘關節 Flynn 臨床功能評定標準，優 22 例，良 1 例，可 1 例，優良率 95.8%。見圖 1、2。
圖1
患兒，女，2 歲，摔傷致右肘肱骨遠端經骨骺骨折
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片；c. 術中外側入路肘關節造影；d. 注射碘海醇 0.5 mL；e、f. 造影后正側位 X 線片示肱骨遠端經骨骺骨折；g、h. 閉合復位經皮交叉克氏針固定術后 2 d 肘關節正側位 X 線片；i. 術后 3 年患兒肘關節屈伸活動恢復滿意，沒有瘢痕
Figure1. A 2-year-old girl with distal humeral epiphysis fracture of right elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c. Intraoperative elbow joint arthrography through lateral approach; d. Injection of 0.5 mL iohexol; e, f. Distal humeral epiphysis fracture was manifested clearly in anteroposterior and lateral X-ray films after arthrography; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after 2 days of closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation; i. The elbow joint function recovered well without scars at 3 years after operation
圖2
患兒，男，17 個月，摔傷致左肘肱骨外髁骨折
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片；c、d. 術中外側入路肘關節造影后肘關節正側位 X 線片示左肱骨外髁骨折；e、f. 術中切開復位克氏針固定后肘關節正側位 X 線片；g. 術后 2 d 肘關節正位 X 線片示克氏針固定位置滿意；h. 術后 2 年左肘關節外側局部無隆起，左肘關節屈伸活動可
Figure2. A 17-month-old boy with humeral lateral condyle fractures of left elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after arthrography through lateral approach showed humeral lateral condyle fractures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after open reduction with Kirschner wire fixation during operation; g. Anteroposterior X-ray film of elbow joint showed good position of Kirschner wire fixation at 2 days after operation; h. At 2 years after operation, the elbow joint function recovered well without lateral deformity and the flexion and extension of the left elbow joint was good
3 討論
兒童肘關節骨折臨床上非常常見，包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨遠端經骨骺骨折和新鮮孟氏骨折等。由于不同年齡肱骨遠端骨化中心出現時間早晚不一，常規 X 線片無法清晰顯示肘關節的軟骨結構，特別是嬰幼兒肘關節周圍骨骺未完全骨化，使得骨科醫生精確判斷嬰幼兒肘關節骨折的移位程度和類型非常困難。
嬰幼兒肘關節骨折的治療目標是既能恢復良好功能，又能最大程度減少射線損害。肘關節超聲操作簡便、無創，可以動態觀察并評估嬰幼兒肘關節骨、神經、血管之間的解剖關系。沈先濤等[8]報道在 B 超輔助下經皮克氏針固定治療兒童橈骨頸骨折，取得了滿意療效。然而該操作對骨科醫生要求較高，對軟骨區分度較差，漏診、誤診發生率仍很高。MRI 檢查雖然成像清晰、軟組織顯影好，可用于肘關節軟骨損傷的診斷，但患兒常常需要提前鎮靜，且存在預約時間較長、價格昂貴、無法在術中應用等不足。關節造影術在診斷和治療肱骨遠端骨折、肱骨內外髁骨折和新鮮孟氏骨折等嬰幼兒肘關節骨折中發揮了重要作用[9]。術中肘關節造影能夠清晰顯示嬰幼兒肘關節內部骨骺的軟骨結構和骨折線位置，直觀地評估骨折移位程度，判斷橈骨頭、尺骨近端和肱骨內、外髁之間的解剖位置關系，幫助骨科醫生選擇恰當的治療方式，避免漏診、誤診，也有助于術中直觀評估肘關節骨折復位質量和克氏針固定位置，降低骨折再移位發生概率[10-11]。本組通過術中外側入路肘關節造影，可精準判斷肱骨遠端及橈骨近端關節軟骨面的平整程度，并指導治療方式的選擇（包括評估骨折復位質量和內固定物位置），降低了術中患兒過多的輻射暴露。
目前臨床上常用的肘關節造影入路包括外側和后路入路[12-13]。外側入路操作簡便，不易引起造影劑滲漏，可清晰顯示肱骨外髁和橈骨頭的關節面，尤其適用于診斷不確定的嬰幼兒肱骨外髁骨折和橈骨頸骨折。術中操作關鍵是確定穿刺針頭是否進入關節腔內。我們的體會：首先，應觸摸肱骨外側髁、橈骨頭和尺骨鷹嘴等肘關節外側入路解剖標志；然后，在尺骨鷹嘴偏外側和橈骨近端之間空隙處將穿刺針呈 45° 角穿入，一般會有明顯落空感；最后，進一步確定穿刺針頭是否進入關節腔。可通過 5 mL 注射器抽取無菌生理鹽水注射，如穿刺針頭有明顯回流，證明穿刺針位置滿意。此方法不僅可以減少造影劑滲漏造成視野模糊，還可以避免反復穿刺造成關節腔感染。本組所有患兒均診斷準確，術中在外側入路肘關節造影輔助下實時指導和評估骨折復位，術后無 1 例出現肘關節畸形、骨骺早閉等并發癥。
肘關節造影時需要注意患兒是否有造影劑過敏和腎功能受損。一方面對已知過敏反應史患兒靜脈推注地塞米松進行預防，其中新生兒和腎功能不全患兒慎用；另外，造影劑注射量每次應少于1 mL，總劑量不超過 2 mg/kg[6]，本組均使用碘海醇造影劑，無 1 例出現過敏等不良反應。
綜上述，外側入路肘關節造影操作簡便、創傷小、并發癥少，能明確判斷肘關節面的軟骨損傷情況，彌補 X 線片無法清晰顯示關節面是否完整的缺點，有助于準確診斷嬰幼兒肘關節骨折，最大限度減少誤診及漏診的發生。
作者貢獻：史強負責論文撰寫、文章校對及修改；燕華負責手術輔助及病例收集；李旭負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準（201912524）。患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。
