引用本文： 孫育良, 熊小明, 萬躉, 鄧軒賡, 石華剛, 宋偲茂, 顧韜, 侯偉. 短節段與長節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1275-1280. doi: 10.7507/1002-1892.202004053 復制
1895 年德國醫生 Kümmell 首次報道了 6 例遲發性椎體塌陷，之后臨床將該種疾病稱為 Kümmell 病[1]。目前，Kümmell 病發病率逐年攀升，占全部骨質疏松性椎體骨折患者的 7%～37%[2]。Li 等[3]根據 X 線片、MRI 特點及臨床表現，將 Kümmell 病由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅲ期患者椎體高度嚴重丟失、椎壁破損、椎管狹窄、后凸畸形，部分患者伴神經損傷，且嚴重骨質疏松，臨床推薦后路骨水泥強化固定治療[4]。目前，骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病可獲得滿意療效，但對于短、長節段強化固定的選擇存在爭議。Huang 等[5]認為短節段骨水泥強化固定可以恢復滿意的后凸矯正和椎體高度，具有緩解疼痛和改善神經功能的作用，且創傷小。李業成等[6]認為后凸 Cobb 角>25° 時，長節段骨水泥強化固定可以矯正脊柱后凸畸形，避免繼發性神經損傷及長期臥床等并發癥。本研究回顧分析了 2014 年 1 月—2017 年 12 月采用長、短節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療的Ⅲ期 Kümmell 病患者臨床資料，比較療效差異，為臨床選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60 歲；②Ⅲ期 Kümmell 病；③ 病程>3 個月；④ 單節段骨折；⑤ 符合骨質疏松診斷標準（T 值≤?2.5SD）；⑥ 冠狀面 Cobb 角≤10°，后凸 Cobb 角≤40°。排除標準：① 合并嚴重內科疾病；② 病理性骨折；③ 脊柱感染性疾病；④ 伴嚴重脊柱側彎或退變性疾病。
2014 年 1 月—2017 年 12 月共 44 例患者符合選擇標準納入研究，其中 18 例采用短節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療（短節段組），26 例采用長節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療（長節段組）。
1.2 一般資料
短節段組：男 4 例，女 14 例；年齡 61～81 歲，平均 72.4 歲。病程 15～46 周，平均 25.2 周。傷椎節段：T10 1 例，T11 3 例，T12 4 例，L1 7 例，L2 3 例。骨密度 T 值?4.6SD ～?2.9SD，平均?3.6SD。Frankle 分級：C 級 2 例，D 級 4 例，E 級 12 例。
長節段組：男 8 例，女 18 例；年齡 60～93 歲，平均 71.6 歲。病程 14～48 周，平均 25.4 周。傷椎節段：T10 2 例，T11 6 例，T12 7 例，L1 7 例，L2 4 例。骨密度 T 值?4.6SD～?2.5SD，平均?3.4SD。Frankle 分級：C 級 3 例，D 級 7 例，E 級 16 例。
兩組患者性別、年齡、病程、傷椎節段、骨密度（T 值）、Frankle 分級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角、胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1~5。
1.3 手術方法
短節段組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空，使脊柱處于過伸體位。采用 C 臂 X 線機透視體表定位，消毒鋪巾。以傷椎為中心，采用后正中切口，暴露傷椎及傷椎上、下相鄰 1 個椎體。暴露完成后，分別向傷椎相鄰上、下椎體植入骨水泥螺釘。植釘完成后，向骨水泥螺釘內注入骨水泥，待骨水泥干結后上預彎棒行撐開復位。復位滿意后行單側穿刺入路，建立椎體成形術工作通道，注入拉絲后期骨水泥行傷椎骨水泥強化，邊注入邊透視，直至骨水泥填滿整個空腔或出現滲漏時停止注射。術前有神經損傷癥狀者行椎板切除減壓，術中用神經探鉤確認椎管減壓是否充分，減壓完成后安裝連接棒，取減壓后的自體骨粒及同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）行椎板間植骨。反復沖洗切口，安置引流管，逐層縫合。
長節段組：固定節段為傷椎相鄰上、下 2 個（18 例）或 3 個（8 例）椎體，操作步驟同短節段組。其中 8 例固定 6 個椎體者使用橫向連接桿固定。
1.4 術后處理
術后使用抗生素 48 h，當引流量<50 mL/d 后拔除引流管。術后 3 d 佩戴胸腰支具下床活動，術后 1 周開始腰背肌功能康復訓練。術后 1、3、6、12 個月定期復查，之后每半年復查 1 次。同時予以碳酸鈣 D3、骨化三醇軟膠囊以及阿侖膦酸鈉片抗骨質疏松治療。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況；術前、術后 1 周及末次隨訪時，兩組 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角（傷椎上位椎體上終板線垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角）、TLK（T10 椎體上終板線與 L2 椎體下終板線的夾角）；隨訪期間并發癥發生情況。末次隨訪時，觀察兩組植骨愈合情況及患者神經功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。術中短節段組 6 例、長節段組 10 例行椎管減壓。短節段組手術時間為（169.28±38.21）min，明顯短于長節段組（203.88±43.04）min，差異有統計學意義（t= ?2.742，P=0.009）。短節段組術中出血量為（274.44±85.15）mL，明顯少于長節段組（371.92±124.71）mL，差異有統計學意義（t=?3.081，P=0.004）。短節段組骨水泥注入量為（4.63±0.88）mL，長節段組為（4.49±0.95）mL，差異無統計學意義（t=0.480，P=0.634）。短節段組 6 例（33.33%）發生骨水泥滲漏，其中滲漏至椎前 2 例、椎旁 2 例、上終板 1 例、下終板 1 例；長節段組 8 例（30.77%）發生骨水泥滲漏，其中滲漏至椎前 3 例、椎旁 2 例、上終板 2 例、椎管 1 例；兩組骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.858）。短節段組術后 1 例發生骨排斥反應，予預防感染、定期換藥后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 24.4 個月。隨訪期間兩組植骨均愈合，未見內固定失敗、傷椎塌陷等并發癥。短節段組 3 例（16.67%）、長節段組 6 例（23.08%）非手術椎體再骨折，兩組間差異無統計學意義（χ2=0.019，P=0.890）。末次隨訪時，兩組神經功能均較術前恢復，Frankle 分級短節段組 C 級 1 例、D 級 2 例、E 級 15 例，長節段組 C 級 1 例、D 級 5 例、E 級 20 例，兩組間比較差異無統計學意義（Z=?0.443，P=0.800）。見圖 1、2。
圖1
短節段組患者，女，78 歲，L1 Ⅲ期 Kümmell 病
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 1 周正側位 X 線片；f、g. 術后 15 個月正側位 X 線片
Figure1. A 78-year-old female patient with stage Ⅲ Kümmell disease at L1 in short-segment groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation
圖2
長節段組患者，女，74 歲，T12 Ⅲ期 Kümmell 病
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 1 周正側位 X 線片；f、g. 術后 18 個月正側位 X 線片
Figure2. A 74-year-old female patient with stage Ⅲ Kümmell disease at T12 in long-segment groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
兩組患者術后 1 周及末次隨訪時 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 均較術前顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時 VAS 評分、ODI 較術后 1 周明顯下降（P<0.05）；而傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 較術后 1 周無明顯變化（P>0.05）。各時間點兩組 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～5。
表1
兩組手術前后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS scores between the two groups at different time points (
)
表2
兩組手術前后各時間點 ODI 比較（
，%）
Table2.
Comparison of ODI between the two groups at different time points (
, %)
表3
兩組手術前后各時間點傷椎前緣高度比較（
，mm）
Table3.
Comparison of anterior edge height of injured vertebrae between the two groups at different time points (
, mm)
表4
兩組手術前后各時間點后凸 Cobb 角比較（
，°）
Table4.
Comparison of kyphosis Cobb angles between the two groups at different time points (
, °)
表5
兩組手術前后各時間點 TLK 比較（
，°）
Table5.
Comparison of TLK between the two groups at different time points (
, °)
3 討論
Ⅲ期 Kümmell 病患者椎體嚴重塌陷、脊柱后凸畸形、椎管狹窄，并且合并骨質疏松，骨水泥強化固定術可重建傷椎穩定性和快速鎮痛，被認為是治療此類疾病的一種合理手術方式[4-11]。但是后路強化固定節段的選擇一直是爭議焦點。陳浩等[8]采用短節段骨水泥增強固定治療脊柱后凸 Cobb 角<35° 的 36 例伴椎管狹窄的Ⅲ期 Kümmell 病患者，結果顯示患者后凸畸形矯正，傷椎高度恢復，癥狀明顯改善，神經功能恢復，并發癥較少。羅川桂等[9]認為短節段強化固定聯合傷椎椎體成形術治療脊柱后凸 Cobb 角<30° 的Ⅲ期 Kümmell 病，能有效地改善患者臨床癥狀，恢復傷椎高度和強度，而且并發癥少。劉寧等[10]采用后路減壓結合傷椎相鄰上、下兩椎體強化固定治療 12 例后凸 Cobb 角≤42° 且合并神經損傷的Ⅲ期 Kümmell 病患者，患者后凸矯正率為 69.6%，胸腰椎疼痛緩解。鄧軒賡等[11]采用短節段與長節段強化固定治療單節段Ⅲ期 Kümmell 病，均取得滿意臨床效果，但是短節段固定手術時間更短、術中出血更少，經濟效益更好。
本研究兩組患者術后 VAS 評分、ODI 均較術前明顯改善，說明長、短節段骨水泥強化固定均能緩解患者臨床癥狀、改善生活質量，達到治療目的。而且兩組術后 1 周及末次隨訪時上述評分差異無統計學意義，表明長、短節段強化固定可取得相似療效。此外，兩組患者各時間點傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 比較，差異亦無統計學意義，表明長、短節段強化固定均能恢復脊柱序列及脊柱穩定性，與李業成等[6]報道的長節段強化固定在矯正后凸方面具有優勢不一致，分析原因可能是：① Kümmell 病后凸 Cobb 角會隨著體位變化而變化，術中采用過伸體位能幫助恢復椎體高度及矯正后凸 Cobb 角；② 本研究術中均采用預彎棒恢復椎體高度及矯正后凸畸形，向傷椎空腔灌注骨水泥填充傷椎重建椎體前中柱，骨水泥具有即刻鎮痛作用，還能達到骨折區域局部穩定，后方強化固定及椎板植骨融合能進一步恢復后方張力帶穩定性。
本研究兩組患者末次隨訪時傷椎前緣高度與術后 1 周時相比有輕度丟失，但差異無統計學意義，我們分析與以下三方面有關：① 骨水泥注入量不足；② 骨水泥在空腔內分布不均；③ 骨水泥與骨組織嵌合不佳[12]。兩組患者隨訪期間植骨均達骨性愈合，末次隨訪時椎體高度基本維持。有學者認為長節段強化固定可分散作用于螺釘的拔出力，減少螺釘松動風險，促進骨性愈合[13]。本研究長節段組較短節段組手術時間更長、出血更多，提示長節段固定可能增加手術成本和風險；且固定更多的脊柱節段，喪失了更多的運動單元，增加了鄰近節段的力學負荷，加快鄰近節段退變[14]。因此，我們認為短節段強化固定是更合理的治療方式。
我們認為短節段強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病的適應證包括：① 脊柱后凸 Cobb 角≤40°；② 病程>3 個月，患者耐受手術；③ 僅累及單節段椎體；④ 改變體位時疼痛加重，存在脊柱不穩。
手術技巧及注意問題：① 短節段或長節段強化固定術后早期脊柱穩定性均較好，但隨著時間延長及患者年齡增加，骨質疏松會逐漸加重，內固定失敗風險也進一步增大。因此我們建議術中于椎板間充分植骨，增加遠期穩定性。② Kümmell 病為陳舊性骨折不愈合，骨水泥與椎體難以咬合，術中傷椎強化前應刮除硬化壞死骨組織，骨水泥應填滿整個空腔，強化結束適當拖尾，達到骨水泥與椎體咬合，預防骨水泥松動及傷椎塌陷。③ 對于空腔與椎管相通的椎體，行骨水泥強化固定時推桿應位于椎體前 1/4，先灌注拉絲后期骨水泥，當骨水泥灌注到椎體后 1/2 時，改為團塊期骨水泥，增加骨水泥黏度，預防骨水泥椎管內滲漏。研究表明，術中采用分次調制灌注技術能降低骨水泥滲漏的風險[15]。④ Kümmell 病又稱呼吸椎，過伸體位下椎體高度恢復，因此術中采用過伸體位輔助復位。張云慶等[16]認為，經皮穿刺椎體成形術中體位復位對中晚期 Kümmell 病的椎體高度恢復起到重要作用。⑤ 術中采用預彎棒幫助椎體高度恢復。本研究患者骨折部位均為胸腰段，連接棒可為直棒，安裝過程中可進一步幫助復位傷椎。
綜上述，短節段或長節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病均可獲得較好療效，能維持傷椎高度，預防傷椎再塌陷；但短節段固定具有手術時間短、術中出血少等優勢。本研究為小樣本回顧性研究，隨訪時間短，遠期傷椎高度能否維持、內固定失敗與否有待進一步隨訪。
作者貢獻：孫育良參與研究設計與實施、數據測量及統計分析、文章撰寫；熊小明參與研究設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱及修改；萬躉、鄧軒賡、石華剛、宋偲茂、顧韜對研究思路進行完善和指導，完成患者的手術治療；侯偉參與數據測量及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究經四川省骨科醫院倫理委員會批準（2015-3-3-11）。
1895 年德國醫生 Kümmell 首次報道了 6 例遲發性椎體塌陷，之后臨床將該種疾病稱為 Kümmell 病[1]。目前，Kümmell 病發病率逐年攀升，占全部骨質疏松性椎體骨折患者的 7%～37%[2]。Li 等[3]根據 X 線片、MRI 特點及臨床表現，將 Kümmell 病由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅲ期患者椎體高度嚴重丟失、椎壁破損、椎管狹窄、后凸畸形，部分患者伴神經損傷，且嚴重骨質疏松，臨床推薦后路骨水泥強化固定治療[4]。目前，骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病可獲得滿意療效，但對于短、長節段強化固定的選擇存在爭議。Huang 等[5]認為短節段骨水泥強化固定可以恢復滿意的后凸矯正和椎體高度，具有緩解疼痛和改善神經功能的作用，且創傷小。李業成等[6]認為后凸 Cobb 角>25° 時，長節段骨水泥強化固定可以矯正脊柱后凸畸形，避免繼發性神經損傷及長期臥床等并發癥。本研究回顧分析了 2014 年 1 月—2017 年 12 月采用長、短節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療的Ⅲ期 Kümmell 病患者臨床資料，比較療效差異，為臨床選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60 歲；②Ⅲ期 Kümmell 病；③ 病程>3 個月；④ 單節段骨折；⑤ 符合骨質疏松診斷標準（T 值≤?2.5SD）；⑥ 冠狀面 Cobb 角≤10°，后凸 Cobb 角≤40°。排除標準：① 合并嚴重內科疾病；② 病理性骨折；③ 脊柱感染性疾病；④ 伴嚴重脊柱側彎或退變性疾病。
2014 年 1 月—2017 年 12 月共 44 例患者符合選擇標準納入研究，其中 18 例采用短節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療（短節段組），26 例采用長節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療（長節段組）。
1.2 一般資料
短節段組：男 4 例，女 14 例；年齡 61～81 歲，平均 72.4 歲。病程 15～46 周，平均 25.2 周。傷椎節段：T10 1 例，T11 3 例，T12 4 例，L1 7 例，L2 3 例。骨密度 T 值?4.6SD ～?2.9SD，平均?3.6SD。Frankle 分級：C 級 2 例，D 級 4 例，E 級 12 例。
長節段組：男 8 例，女 18 例；年齡 60～93 歲，平均 71.6 歲。病程 14～48 周，平均 25.4 周。傷椎節段：T10 2 例，T11 6 例，T12 7 例，L1 7 例，L2 4 例。骨密度 T 值?4.6SD～?2.5SD，平均?3.4SD。Frankle 分級：C 級 3 例，D 級 7 例，E 級 16 例。
兩組患者性別、年齡、病程、傷椎節段、骨密度（T 值）、Frankle 分級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角、胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1~5。
1.3 手術方法
短節段組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空，使脊柱處于過伸體位。采用 C 臂 X 線機透視體表定位，消毒鋪巾。以傷椎為中心，采用后正中切口，暴露傷椎及傷椎上、下相鄰 1 個椎體。暴露完成后，分別向傷椎相鄰上、下椎體植入骨水泥螺釘。植釘完成后，向骨水泥螺釘內注入骨水泥，待骨水泥干結后上預彎棒行撐開復位。復位滿意后行單側穿刺入路，建立椎體成形術工作通道，注入拉絲后期骨水泥行傷椎骨水泥強化，邊注入邊透視，直至骨水泥填滿整個空腔或出現滲漏時停止注射。術前有神經損傷癥狀者行椎板切除減壓，術中用神經探鉤確認椎管減壓是否充分，減壓完成后安裝連接棒，取減壓后的自體骨粒及同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）行椎板間植骨。反復沖洗切口，安置引流管，逐層縫合。
長節段組：固定節段為傷椎相鄰上、下 2 個（18 例）或 3 個（8 例）椎體，操作步驟同短節段組。其中 8 例固定 6 個椎體者使用橫向連接桿固定。
1.4 術后處理
術后使用抗生素 48 h，當引流量<50 mL/d 后拔除引流管。術后 3 d 佩戴胸腰支具下床活動，術后 1 周開始腰背肌功能康復訓練。術后 1、3、6、12 個月定期復查，之后每半年復查 1 次。同時予以碳酸鈣 D3、骨化三醇軟膠囊以及阿侖膦酸鈉片抗骨質疏松治療。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況；術前、術后 1 周及末次隨訪時，兩組 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角（傷椎上位椎體上終板線垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角）、TLK（T10 椎體上終板線與 L2 椎體下終板線的夾角）；隨訪期間并發癥發生情況。末次隨訪時，觀察兩組植骨愈合情況及患者神經功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。術中短節段組 6 例、長節段組 10 例行椎管減壓。短節段組手術時間為（169.28±38.21）min，明顯短于長節段組（203.88±43.04）min，差異有統計學意義（t= ?2.742，P=0.009）。短節段組術中出血量為（274.44±85.15）mL，明顯少于長節段組（371.92±124.71）mL，差異有統計學意義（t=?3.081，P=0.004）。短節段組骨水泥注入量為（4.63±0.88）mL，長節段組為（4.49±0.95）mL，差異無統計學意義（t=0.480，P=0.634）。短節段組 6 例（33.33%）發生骨水泥滲漏，其中滲漏至椎前 2 例、椎旁 2 例、上終板 1 例、下終板 1 例；長節段組 8 例（30.77%）發生骨水泥滲漏，其中滲漏至椎前 3 例、椎旁 2 例、上終板 2 例、椎管 1 例；兩組骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.858）。短節段組術后 1 例發生骨排斥反應，予預防感染、定期換藥后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 24.4 個月。隨訪期間兩組植骨均愈合，未見內固定失敗、傷椎塌陷等并發癥。短節段組 3 例（16.67%）、長節段組 6 例（23.08%）非手術椎體再骨折，兩組間差異無統計學意義（χ2=0.019，P=0.890）。末次隨訪時，兩組神經功能均較術前恢復，Frankle 分級短節段組 C 級 1 例、D 級 2 例、E 級 15 例，長節段組 C 級 1 例、D 級 5 例、E 級 20 例，兩組間比較差異無統計學意義（Z=?0.443，P=0.800）。見圖 1、2。
圖1
短節段組患者，女，78 歲，L1 Ⅲ期 Kümmell 病
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 1 周正側位 X 線片；f、g. 術后 15 個月正側位 X 線片
Figure1. A 78-year-old female patient with stage Ⅲ Kümmell disease at L1 in short-segment groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation
圖2
長節段組患者，女，74 歲，T12 Ⅲ期 Kümmell 病
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 1 周正側位 X 線片；f、g. 術后 18 個月正側位 X 線片
Figure2. A 74-year-old female patient with stage Ⅲ Kümmell disease at T12 in long-segment groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
兩組患者術后 1 周及末次隨訪時 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 均較術前顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時 VAS 評分、ODI 較術后 1 周明顯下降（P<0.05）；而傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 較術后 1 周無明顯變化（P>0.05）。各時間點兩組 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～5。
表1
兩組手術前后各時間點 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS scores between the two groups at different time points ()
表2
兩組手術前后各時間點 ODI 比較（，%）
Table2.
Comparison of ODI between the two groups at different time points (, %)
表3
兩組手術前后各時間點傷椎前緣高度比較（，mm）
Table3.
Comparison of anterior edge height of injured vertebrae between the two groups at different time points (, mm)
表4
兩組手術前后各時間點后凸 Cobb 角比較（，°）
Table4.
Comparison of kyphosis Cobb angles between the two groups at different time points (, °)
表5
兩組手術前后各時間點 TLK 比較（，°）
Table5.
Comparison of TLK between the two groups at different time points (, °)
3 討論
Ⅲ期 Kümmell 病患者椎體嚴重塌陷、脊柱后凸畸形、椎管狹窄，并且合并骨質疏松，骨水泥強化固定術可重建傷椎穩定性和快速鎮痛，被認為是治療此類疾病的一種合理手術方式[4-11]。但是后路強化固定節段的選擇一直是爭議焦點。陳浩等[8]采用短節段骨水泥增強固定治療脊柱后凸 Cobb 角<35° 的 36 例伴椎管狹窄的Ⅲ期 Kümmell 病患者，結果顯示患者后凸畸形矯正，傷椎高度恢復，癥狀明顯改善，神經功能恢復，并發癥較少。羅川桂等[9]認為短節段強化固定聯合傷椎椎體成形術治療脊柱后凸 Cobb 角<30° 的Ⅲ期 Kümmell 病，能有效地改善患者臨床癥狀，恢復傷椎高度和強度，而且并發癥少。劉寧等[10]采用后路減壓結合傷椎相鄰上、下兩椎體強化固定治療 12 例后凸 Cobb 角≤42° 且合并神經損傷的Ⅲ期 Kümmell 病患者，患者后凸矯正率為 69.6%，胸腰椎疼痛緩解。鄧軒賡等[11]采用短節段與長節段強化固定治療單節段Ⅲ期 Kümmell 病，均取得滿意臨床效果，但是短節段固定手術時間更短、術中出血更少，經濟效益更好。
本研究兩組患者術后 VAS 評分、ODI 均較術前明顯改善，說明長、短節段骨水泥強化固定均能緩解患者臨床癥狀、改善生活質量，達到治療目的。而且兩組術后 1 周及末次隨訪時上述評分差異無統計學意義，表明長、短節段強化固定可取得相似療效。此外，兩組患者各時間點傷椎前緣高度、后凸 Cobb 角及 TLK 比較，差異亦無統計學意義，表明長、短節段強化固定均能恢復脊柱序列及脊柱穩定性，與李業成等[6]報道的長節段強化固定在矯正后凸方面具有優勢不一致，分析原因可能是：① Kümmell 病后凸 Cobb 角會隨著體位變化而變化，術中采用過伸體位能幫助恢復椎體高度及矯正后凸 Cobb 角；② 本研究術中均采用預彎棒恢復椎體高度及矯正后凸畸形，向傷椎空腔灌注骨水泥填充傷椎重建椎體前中柱，骨水泥具有即刻鎮痛作用，還能達到骨折區域局部穩定，后方強化固定及椎板植骨融合能進一步恢復后方張力帶穩定性。
本研究兩組患者末次隨訪時傷椎前緣高度與術后 1 周時相比有輕度丟失，但差異無統計學意義，我們分析與以下三方面有關：① 骨水泥注入量不足；② 骨水泥在空腔內分布不均；③ 骨水泥與骨組織嵌合不佳[12]。兩組患者隨訪期間植骨均達骨性愈合，末次隨訪時椎體高度基本維持。有學者認為長節段強化固定可分散作用于螺釘的拔出力，減少螺釘松動風險，促進骨性愈合[13]。本研究長節段組較短節段組手術時間更長、出血更多，提示長節段固定可能增加手術成本和風險；且固定更多的脊柱節段，喪失了更多的運動單元，增加了鄰近節段的力學負荷，加快鄰近節段退變[14]。因此，我們認為短節段強化固定是更合理的治療方式。
我們認為短節段強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病的適應證包括：① 脊柱后凸 Cobb 角≤40°；② 病程>3 個月，患者耐受手術；③ 僅累及單節段椎體；④ 改變體位時疼痛加重，存在脊柱不穩。
手術技巧及注意問題：① 短節段或長節段強化固定術后早期脊柱穩定性均較好，但隨著時間延長及患者年齡增加，骨質疏松會逐漸加重，內固定失敗風險也進一步增大。因此我們建議術中于椎板間充分植骨，增加遠期穩定性。② Kümmell 病為陳舊性骨折不愈合，骨水泥與椎體難以咬合，術中傷椎強化前應刮除硬化壞死骨組織，骨水泥應填滿整個空腔，強化結束適當拖尾，達到骨水泥與椎體咬合，預防骨水泥松動及傷椎塌陷。③ 對于空腔與椎管相通的椎體，行骨水泥強化固定時推桿應位于椎體前 1/4，先灌注拉絲后期骨水泥，當骨水泥灌注到椎體后 1/2 時，改為團塊期骨水泥，增加骨水泥黏度，預防骨水泥椎管內滲漏。研究表明，術中采用分次調制灌注技術能降低骨水泥滲漏的風險[15]。④ Kümmell 病又稱呼吸椎，過伸體位下椎體高度恢復，因此術中采用過伸體位輔助復位。張云慶等[16]認為，經皮穿刺椎體成形術中體位復位對中晚期 Kümmell 病的椎體高度恢復起到重要作用。⑤ 術中采用預彎棒幫助椎體高度恢復。本研究患者骨折部位均為胸腰段，連接棒可為直棒，安裝過程中可進一步幫助復位傷椎。
綜上述，短節段或長節段骨水泥強化固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期 Kümmell 病均可獲得較好療效，能維持傷椎高度，預防傷椎再塌陷；但短節段固定具有手術時間短、術中出血少等優勢。本研究為小樣本回顧性研究，隨訪時間短，遠期傷椎高度能否維持、內固定失敗與否有待進一步隨訪。
作者貢獻：孫育良參與研究設計與實施、數據測量及統計分析、文章撰寫；熊小明參與研究設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱及修改；萬躉、鄧軒賡、石華剛、宋偲茂、顧韜對研究思路進行完善和指導，完成患者的手術治療；侯偉參與數據測量及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究經四川省骨科醫院倫理委員會批準（2015-3-3-11）。
