引用本文： 茍永勝, 李海波, 付柏林, 車崢. 單雙側入路經皮椎體后凸成形術治療伴傷椎后壁破損的骨質疏松性椎體壓縮骨折近期療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1281-1287. doi: 10.7507/1002-1892.201907001 復制
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其微創、有效，已被廣泛應用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。然而，對于傷椎后壁破損的 OVCF，骨水泥滲漏入椎管風險增高。關于如何減少該類患者骨水泥滲漏風險，在防止骨水泥滲漏前提下推注足量骨水泥，以及防止術后椎體高度丟失，臨床鮮見研究報道。PKP 治療伴傷椎后壁破損的 OVCF 手術入路主要分為單側與雙側穿刺路徑，但目前對這兩種手術入路的選擇并未達成共識。現回顧分析 2013 年 6 月—2018 年 12 月采用雙側或單側穿刺入路 PKP 治療的傷椎后壁破損 OVCF 患者臨床資料，比較二者臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 60 歲以上；② 新鮮胸腰椎 OVCF 伴椎體后壁破損（CT 示骨折椎體后壁破損或伴部分骨折塊向后移入椎管且占位小于椎管矢狀徑 1/3）；③ 接受 PKP 治療。排除標準：① 椎體原發或轉移性骨腫瘤；② 無疼痛的胸腰椎 OVCF；③ 多節段胸腰椎體骨折；④ 合并神經損傷或后方韌帶復合體損傷；⑤ 隨訪時間<6 個月。2013 年 6 月—2018 年 12 月共 68 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術入路不同分為 A 組（行雙側椎弓根穿刺入路 PKP 治療，36 例）和 B 組（行單側椎弓根旁穿刺入路 PKP 治療，32 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 25 例；年齡 61～89 歲，平均 70.3 歲。致傷原因：高處墜落傷 5 例，交通事故傷 7 例，摔傷 24 例。骨折椎分布：T7 1 例，T8 1 例，T9 2 例，T10 1 例，T11 4 例，T12 10 例，L1 8 例，L2 5 例，L3 2 例，L4 2 例。受傷至手術時間 2～19 d，平均 4.5 d。
B 組：男 10 例，女 22 例；年齡 60～91 歲，平均 71.6 歲。致傷原因：高處墜落傷 4 例，交通事故傷 6 例，摔傷 22 例。骨折椎分布：T6 1 例，T8 1 例，T9 1 例，T10 1 例，T11 3 例，T12 7 例，L1 8 例，L2 6 例，L3 2 例，L4 2 例。受傷至手術時間 2～20 d，平均 4.8 d。
兩組患者性別、年齡、骨折椎分布、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、傷椎椎體高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組患者手術前后各臨床評分比較（
）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation between the two groups (
)
表2
兩組患者影像學指標比較（
，mm）
Table2.
Comparison of imaging indexes between the two groups (
, mm)
1.3 手術方法
所有手術均由 2 名脊柱微創專業副主任醫師統一培訓手術操作流程后完成，術中所用 PKP 手術器械包購自山東冠龍醫療用品有限公司。患者于局麻下取俯臥位，體位墊墊高胸腰部，懸空腹部；術前過伸牽引行閉合復位，C 臂 X 線機透視下定位骨折椎椎弓根體表投影。于穿刺點定位處予以 1% 利多卡因局部麻醉。A 組：左側（14 例）選擇椎弓根投影 10 點鐘位置，右側（18 例）選擇椎弓根投影 2 點位置，穿刺沿椎弓根路徑，側位透視穿刺針尖達到椎體前約 1/3 處，正位透視針尖位于椎弓根投影內緣與棘突投影中間。B 組：左側選擇椎弓根投影 10 點鐘位置偏外側，右側選擇椎弓根投影 2 點位置偏外側，穿刺沿椎弓根外側壁外側緣，側位透視穿刺針尖達到椎體前約 1/3 處，正位透視針尖接近或達到椎體中線。穿刺側別選擇依據：選擇椎弓根形態良好、無破損一側穿刺入路；如果雙側椎弓根均良好，則隨機選擇一側穿刺入路。調制聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus 公司，德國），于骨水泥拔絲狀時開始推注，骨水泥推注量達椎體體積 24%[1]時停止；另外，當骨水泥彌散至椎體后緣 1/5～1/4 時停止推注骨水泥；或透視發現骨水泥向骨外滲漏，如椎間隙、椎旁、靜脈等處，亦停止推注。待骨水泥凝固后旋轉拔出穿刺針，穿刺點無菌敷料加壓包扎。術中密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺運動情況；術后 1 d 下床活動，常規抗骨質疏松治療。
1.4 療效觀察指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量。術前及術后 1 d、6 個月，采用 VAS 評分和 ODI 評分評價療效；于側位 X 線片上測量傷椎椎體高度［骨折椎體上、下終板中心（終板前后緣連續的中點）之間的距離］，計算傷椎椎體恢復高度（術后 1 d 與術前傷椎椎體高度的差值）及丟失高度（術后 6 個月與術后 1 d 傷椎椎體高度的差值）。記錄兩組患者術中、術后并發癥發生情況，包括骨水泥滲漏、神經損傷、穿刺口感染、肺栓塞、術后鄰近椎體骨折等。
1.5 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B 組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量均顯著少于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 10～35 個月，平均 18 個月。兩組患者術中、術后均未出現骨水泥不良反應、醫源性脊髓神經損傷、穿刺口感染等并發癥。隨訪期間 A 組發生相鄰椎體骨折 3 例（8.3%）、B 組 2 例（6.3%），兩組差異無統計學意義（χ2=0.027，P=0.869）。術中 A 組發生骨水泥滲漏 2 例（5.56%），其中椎體前方滲漏 1 例、側方滲漏 1 例；B 組發生骨水泥滲漏 9 例（28.13%），其中椎體前方滲漏 5 例、側方滲漏 2 例、椎間盤方向滲漏 2 例；兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.808，P=0.028）。兩組術后 1 d、6 個月傷椎椎體高度均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 及 6 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 1 d 傷椎椎體高度及傷椎椎體恢復高度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 6 個月 B 組傷椎椎體高度顯著低于 A 組，傷椎椎體丟失高度顯著大于 A 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。兩組患者術后 1 d 及 6 個月 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 及 6 個月間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后各時間點 VAS 評分和 ODI 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 1、2。
圖1
A 組患者，女，64 歲，T12 OVCF
a、b. 術前正、側位 X 線片示 T12 椎體壓縮性骨折，椎體前中柱高度部分丟失；c. 術前 CT 示骨折波及椎體后壁；d. 術前 MRI（抑脂像）示 T12 椎體內高信號；e、f. 術后 1 d 正、側位 X 線片示骨水泥在椎體內均勻分布；g、h. 術后 6 個月正、側位 X 線片示傷椎椎體高度較術后 1 d 無明顯丟失
Figure1. A 64-year-old female patient with T12 OVCF in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed compression fracture of T12 vertebral body and partial loss of height of anterior and middle columns of vertebral body; c. Preoperative CT showed that fracture spread to posterior wall of vertebral body; d. Preoperative MRI showed high signal in T12 vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that bone cement evenly distributed in vertebral body; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no significant loss in the height of injured vertebrae compared with postoperative at 1 day
圖2
B 組患者，男，62 歲，T12 OVCF
a、b. 術前正、側位 X 線片示 T12 椎體壓縮性骨折，椎體前中柱高度部分丟失；c. 術前 CT 示骨折波及椎體后壁；d. 術前 MRI（抑脂像）示 T12 椎體內高信號；e、f. 術后 1 d 正、側位 X 線片示骨水泥在椎體內分布不均；g、h. 術后 6 個月正、側位 X 線片示傷椎椎體高度較術后 1 d 略丟失
Figure2. A 62-year-old male patient with T12 OVCF in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed compression fracture of T12 vertebral body and partial loss of height of anterior and middle columns of vertebral body; c. Preoperative CT showed that fracture spread to posterior wall of vertebral body; d. Preoperative MRI showed high signal in T12 vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that bone cement nonuniformly distributed in vertebral body; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed the height of the injured vertebra was slightly lost compared with postoperative at 1 day
表3
兩組圍術期指標比較（
）
Table3.
Comparison of perioperative indexes between the two groups (
)
3 討論
3.1 PKP 治療伴后壁破損 OVCF 的并發癥
OVCF 是老年人常見骨折類型之一，采用保守治療長期臥床可能導致嚴重并發癥，永久致殘率可達 50%[2-3]。采用切開復位內固定治療，一方面手術創傷大，另一方面對于骨質疏松患者，內固定又難以達到牢固固定的效果，有較高內固定失效風險。因此，越來越多學者主張行 PKP 治療，其創傷小，可迅速緩解腰背疼痛，盡早恢復傷前日常活動[4-6]。
骨水泥滲漏是 PKP 常見并發癥之一[7]。對于骨折椎體存在后壁破損的 OVCF，PKP 術中一方面由于球囊擴張擠壓后壁破損骨折塊，可能導致骨塊后移向椎管內，增加脊髓、神經損傷風險；另一方面骨水泥可能沿破損的后壁裂隙向椎管內滲漏。部分學者認為 PKP 是治療伴后壁破損 OVCF 的相對禁忌證[8-10]。然而，國內學者董智勇等[11]報道采用 PKP 治療伴椎體后壁破損的 OVCF 不僅取得良好療效，而且具備良好的安全性。楊惠林等[12]應用 PKP 個體化手術方案治療伴椎體周壁破裂的 OVCF 也取得滿意臨床療效。本研究中采用單側或雙側穿刺入路治療伴后壁破損的 OVCF，術后骨水泥滲漏 11 例，其中椎體前方滲漏 6 例、側方滲漏 3 例、椎間盤方向滲漏 2 例，骨水泥滲漏總體發生率為 16.18%，與文獻報道骨水泥滲漏發生率相近[11]。雖然 PKP 治療伴后壁破損的 OVCF 有較高骨水泥滲漏發生率，尤其是單側穿刺入路組骨水泥滲漏率達 28.13%，但無 1 例椎管內滲漏，也未發現 1 例血管內滲漏或栓塞，隨訪骨水泥滲漏患者并未發現因骨水泥壓迫導致局部疼痛或功能活動障礙等不良后果，因此對這類非椎管內骨水泥滲漏并發癥無需特殊處理。
OVCF 行 PKP 術后由于椎體強化、硬度增加，可能導致鄰近椎體骨折發生率增加。林華等[13]研究發現 PKP 術后增加了相鄰椎體骨折風險，因此認為新的鄰椎骨折與椎體成形術密切相關。本研究中 A 組發生相鄰椎體骨折 3 例、B 組 2 例，兩組相鄰椎體骨折發生率差異無統計學意義。
3.2 PKP 治療伴后壁破損 OVCF 穿刺路徑的選擇
PKP 治療 OVCF 穿刺路徑的選擇在臨床中尚存在爭議。有學者應用尸體生物力學研究[14-15]，結果顯示單側穿刺與雙側穿刺路徑 PKP 術后椎體強度與剛度等生物力學性能方面無顯著差異（P>0.05）。一部分學者[16-17]比較了單側與雙側經椎弓根入路椎體成形術治療 OVCF 的臨床療效，結果顯示單側組未出現非手術側椎體塌陷或壓縮，單側組與雙側組臨床療效相當。但另有部分學者[18]研究認為單側椎弓根路徑推注骨水泥易導致椎體內骨水泥分布不均，引起椎體一側載荷增加，出現脊柱失穩，另一側（骨水泥量少側）壓縮、塌陷。李健等[19]比較了不同入路經椎弓根椎體成形術療效，術后 1 周雙側雙平面組 VAS 評分、椎體后凸 Cobb 角改善方面優于單側組，而術后 1 年兩組 VAS 評分、ODI 評分療效相近，他們認為雙側椎弓根穿刺路徑可有效改善骨水泥在椎體內的分布狀態，并避免單側載荷增加，從而主張雙側穿刺路徑。
本研究中 B 組傷椎椎體丟失高度高于 A 組，分析原因可能是：① 相對于單純 OVCF，椎體后壁破損的 OVCF 損傷程度更嚴重，球囊擴張復位術后傷椎高度易再丟失，因此需骨水泥推注入椎體以獲得支撐穩定，這也是防止術后傷椎椎體高度丟失的重要穩定因素。而本研究中 A 組骨水泥注入量顯著多于 B 組。② 骨水泥分布是否均勻會影響傷椎椎體高度丟失，本研究中 A 組骨水泥分布情況明顯優于 B 組。同時，本研究中 A 組骨水泥注入量多于 B 組，而相應骨水泥滲漏率并未增加，我們分析原因如下：骨水泥的目標推注量為達到椎體體積的 24%[1]，此劑量可有效緩解疼痛、恢復傷椎椎體強度，并減少骨水泥滲漏、鄰近椎體再發骨折等并發癥。因此在骨水泥推注過程中，當發現骨水泥彌散至椎體后緣 1/5～1/4 時，或透視發現骨水泥向骨外滲漏時，則停止推注；而在相同目標劑量下，雙側穿刺同時推注骨水泥，由于骨水泥分布更分散均勻，故總體骨水泥推注量更接近目標劑量，相比單側穿刺推注，可減少骨水泥滲漏的發生。
因此，對于伴后壁破損的 OVCF 我們主張行雙側穿刺 PKP 治療，有利于推注足量骨水泥，防止傷椎椎體高度丟失，尤其適用于以下患者：① 腰椎 OVCF；② 單側穿刺骨水泥未越過中線或分布不理想者。單側穿刺 PKP 主要適用于以下患者：① 胸椎以上 OVCF，單側穿刺路徑可以降低穿刺損傷風險；② 多節段 OVCF；③ 合并心肺疾病或不能耐受較長時間俯臥位患者[20]。
3.3 PKP 治療伴后壁破損 OVCF 的注意事項
PKP 治療伴椎體后壁破損的老年 OVCF 時，為避免骨水泥椎管內滲漏，術中應注意以下幾點：① 球囊置入位置盡量靠前位于椎體前 1/3 處，遠離傷椎破損處，防止球囊擴張后壓迫椎體后壁骨塊移入椎管；② 避免球囊過度強行擴張、追求傷椎高度恢復，推注造影劑劑量在 1.5 mL 左右；③ 骨水泥推桿盡量靠近椎體前壁，遠離傷椎后壁破損處；④ 注意骨水泥推注時機，待骨水泥處于拉絲期時進行推注，避免骨水泥過稀流動擴散導致難以控制的骨水泥滲漏風險；⑤ 骨水泥推注需適量，研究表明[1]骨水泥推注量在 1/4 椎體體積左右時可有效緩解疼痛，有效恢復傷椎的剛度與強度，且能避免骨水泥過量推注導致的骨水泥滲漏風險；⑥ 骨水泥推注全程需在 C 臂 X 線機密切動態監測下進行，出現骨水泥向椎體周壁滲漏或骨水泥達骨折椎 1/5～1/4 后需立即停止推注。本研究單側與雙側穿刺組術后 VAS 評分、ODI 評分、傷椎椎體高度均較術前明顯改善，表明 PKP 治療伴后壁破損的 OVCF 臨床療效良好，可早期下床活動，患者易接受。
綜上述，雙側與單側入路 PKP 治療伴后壁破損的 OVCF 均可獲得良好的臨床療效，兩者術后近中期并發癥如相鄰椎體骨折發生率無顯著差異。雖然雙側椎弓根入路手術時間長、透視次數多，但其在減少骨水泥滲漏的前提下，有利于足量骨水泥推注并防止傷椎椎體高度丟失。
作者貢獻：茍永勝負責實驗設計及實施、數據收集整理、統計分析及文章撰寫；李海波、付柏林、車崢協助實驗數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經成都市雙流區第一人民醫院醫學倫理委員會批準（20190107）。
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其微創、有效，已被廣泛應用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。然而，對于傷椎后壁破損的 OVCF，骨水泥滲漏入椎管風險增高。關于如何減少該類患者骨水泥滲漏風險，在防止骨水泥滲漏前提下推注足量骨水泥，以及防止術后椎體高度丟失，臨床鮮見研究報道。PKP 治療伴傷椎后壁破損的 OVCF 手術入路主要分為單側與雙側穿刺路徑，但目前對這兩種手術入路的選擇并未達成共識。現回顧分析 2013 年 6 月—2018 年 12 月采用雙側或單側穿刺入路 PKP 治療的傷椎后壁破損 OVCF 患者臨床資料，比較二者臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 60 歲以上；② 新鮮胸腰椎 OVCF 伴椎體后壁破損（CT 示骨折椎體后壁破損或伴部分骨折塊向后移入椎管且占位小于椎管矢狀徑 1/3）；③ 接受 PKP 治療。排除標準：① 椎體原發或轉移性骨腫瘤；② 無疼痛的胸腰椎 OVCF；③ 多節段胸腰椎體骨折；④ 合并神經損傷或后方韌帶復合體損傷；⑤ 隨訪時間<6 個月。2013 年 6 月—2018 年 12 月共 68 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術入路不同分為 A 組（行雙側椎弓根穿刺入路 PKP 治療，36 例）和 B 組（行單側椎弓根旁穿刺入路 PKP 治療，32 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 25 例；年齡 61～89 歲，平均 70.3 歲。致傷原因：高處墜落傷 5 例，交通事故傷 7 例，摔傷 24 例。骨折椎分布：T7 1 例，T8 1 例，T9 2 例，T10 1 例，T11 4 例，T12 10 例，L1 8 例，L2 5 例，L3 2 例，L4 2 例。受傷至手術時間 2～19 d，平均 4.5 d。
B 組：男 10 例，女 22 例；年齡 60～91 歲，平均 71.6 歲。致傷原因：高處墜落傷 4 例，交通事故傷 6 例，摔傷 22 例。骨折椎分布：T6 1 例，T8 1 例，T9 1 例，T10 1 例，T11 3 例，T12 7 例，L1 8 例，L2 6 例，L3 2 例，L4 2 例。受傷至手術時間 2～20 d，平均 4.8 d。
兩組患者性別、年齡、骨折椎分布、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、傷椎椎體高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組患者手術前后各臨床評分比較（）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation between the two groups ()
表2
兩組患者影像學指標比較（，mm）
Table2.
Comparison of imaging indexes between the two groups (, mm)
1.3 手術方法
所有手術均由 2 名脊柱微創專業副主任醫師統一培訓手術操作流程后完成，術中所用 PKP 手術器械包購自山東冠龍醫療用品有限公司。患者于局麻下取俯臥位，體位墊墊高胸腰部，懸空腹部；術前過伸牽引行閉合復位，C 臂 X 線機透視下定位骨折椎椎弓根體表投影。于穿刺點定位處予以 1% 利多卡因局部麻醉。A 組：左側（14 例）選擇椎弓根投影 10 點鐘位置，右側（18 例）選擇椎弓根投影 2 點位置，穿刺沿椎弓根路徑，側位透視穿刺針尖達到椎體前約 1/3 處，正位透視針尖位于椎弓根投影內緣與棘突投影中間。B 組：左側選擇椎弓根投影 10 點鐘位置偏外側，右側選擇椎弓根投影 2 點位置偏外側，穿刺沿椎弓根外側壁外側緣，側位透視穿刺針尖達到椎體前約 1/3 處，正位透視針尖接近或達到椎體中線。穿刺側別選擇依據：選擇椎弓根形態良好、無破損一側穿刺入路；如果雙側椎弓根均良好，則隨機選擇一側穿刺入路。調制聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus 公司，德國），于骨水泥拔絲狀時開始推注，骨水泥推注量達椎體體積 24%[1]時停止；另外，當骨水泥彌散至椎體后緣 1/5～1/4 時停止推注骨水泥；或透視發現骨水泥向骨外滲漏，如椎間隙、椎旁、靜脈等處，亦停止推注。待骨水泥凝固后旋轉拔出穿刺針，穿刺點無菌敷料加壓包扎。術中密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺運動情況；術后 1 d 下床活動，常規抗骨質疏松治療。
1.4 療效觀察指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量。術前及術后 1 d、6 個月，采用 VAS 評分和 ODI 評分評價療效；于側位 X 線片上測量傷椎椎體高度［骨折椎體上、下終板中心（終板前后緣連續的中點）之間的距離］，計算傷椎椎體恢復高度（術后 1 d 與術前傷椎椎體高度的差值）及丟失高度（術后 6 個月與術后 1 d 傷椎椎體高度的差值）。記錄兩組患者術中、術后并發癥發生情況，包括骨水泥滲漏、神經損傷、穿刺口感染、肺栓塞、術后鄰近椎體骨折等。
1.5 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B 組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量均顯著少于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 10～35 個月，平均 18 個月。兩組患者術中、術后均未出現骨水泥不良反應、醫源性脊髓神經損傷、穿刺口感染等并發癥。隨訪期間 A 組發生相鄰椎體骨折 3 例（8.3%）、B 組 2 例（6.3%），兩組差異無統計學意義（χ2=0.027，P=0.869）。術中 A 組發生骨水泥滲漏 2 例（5.56%），其中椎體前方滲漏 1 例、側方滲漏 1 例；B 組發生骨水泥滲漏 9 例（28.13%），其中椎體前方滲漏 5 例、側方滲漏 2 例、椎間盤方向滲漏 2 例；兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.808，P=0.028）。兩組術后 1 d、6 個月傷椎椎體高度均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 及 6 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 1 d 傷椎椎體高度及傷椎椎體恢復高度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 6 個月 B 組傷椎椎體高度顯著低于 A 組，傷椎椎體丟失高度顯著大于 A 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。兩組患者術后 1 d 及 6 個月 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 及 6 個月間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后各時間點 VAS 評分和 ODI 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 1、2。
圖1
A 組患者，女，64 歲，T12 OVCF
a、b. 術前正、側位 X 線片示 T12 椎體壓縮性骨折，椎體前中柱高度部分丟失；c. 術前 CT 示骨折波及椎體后壁；d. 術前 MRI（抑脂像）示 T12 椎體內高信號；e、f. 術后 1 d 正、側位 X 線片示骨水泥在椎體內均勻分布；g、h. 術后 6 個月正、側位 X 線片示傷椎椎體高度較術后 1 d 無明顯丟失
Figure1. A 64-year-old female patient with T12 OVCF in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed compression fracture of T12 vertebral body and partial loss of height of anterior and middle columns of vertebral body; c. Preoperative CT showed that fracture spread to posterior wall of vertebral body; d. Preoperative MRI showed high signal in T12 vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that bone cement evenly distributed in vertebral body; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no significant loss in the height of injured vertebrae compared with postoperative at 1 day
圖2
B 組患者，男，62 歲，T12 OVCF
a、b. 術前正、側位 X 線片示 T12 椎體壓縮性骨折，椎體前中柱高度部分丟失；c. 術前 CT 示骨折波及椎體后壁；d. 術前 MRI（抑脂像）示 T12 椎體內高信號；e、f. 術后 1 d 正、側位 X 線片示骨水泥在椎體內分布不均；g、h. 術后 6 個月正、側位 X 線片示傷椎椎體高度較術后 1 d 略丟失
Figure2. A 62-year-old male patient with T12 OVCF in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed compression fracture of T12 vertebral body and partial loss of height of anterior and middle columns of vertebral body; c. Preoperative CT showed that fracture spread to posterior wall of vertebral body; d. Preoperative MRI showed high signal in T12 vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that bone cement nonuniformly distributed in vertebral body; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed the height of the injured vertebra was slightly lost compared with postoperative at 1 day
表3
兩組圍術期指標比較（）
Table3.
Comparison of perioperative indexes between the two groups ()
3 討論
3.1 PKP 治療伴后壁破損 OVCF 的并發癥
OVCF 是老年人常見骨折類型之一，采用保守治療長期臥床可能導致嚴重并發癥，永久致殘率可達 50%[2-3]。采用切開復位內固定治療，一方面手術創傷大，另一方面對于骨質疏松患者，內固定又難以達到牢固固定的效果，有較高內固定失效風險。因此，越來越多學者主張行 PKP 治療，其創傷小，可迅速緩解腰背疼痛，盡早恢復傷前日常活動[4-6]。
骨水泥滲漏是 PKP 常見并發癥之一[7]。對于骨折椎體存在后壁破損的 OVCF，PKP 術中一方面由于球囊擴張擠壓后壁破損骨折塊，可能導致骨塊后移向椎管內，增加脊髓、神經損傷風險；另一方面骨水泥可能沿破損的后壁裂隙向椎管內滲漏。部分學者認為 PKP 是治療伴后壁破損 OVCF 的相對禁忌證[8-10]。然而，國內學者董智勇等[11]報道采用 PKP 治療伴椎體后壁破損的 OVCF 不僅取得良好療效，而且具備良好的安全性。楊惠林等[12]應用 PKP 個體化手術方案治療伴椎體周壁破裂的 OVCF 也取得滿意臨床療效。本研究中采用單側或雙側穿刺入路治療伴后壁破損的 OVCF，術后骨水泥滲漏 11 例，其中椎體前方滲漏 6 例、側方滲漏 3 例、椎間盤方向滲漏 2 例，骨水泥滲漏總體發生率為 16.18%，與文獻報道骨水泥滲漏發生率相近[11]。雖然 PKP 治療伴后壁破損的 OVCF 有較高骨水泥滲漏發生率，尤其是單側穿刺入路組骨水泥滲漏率達 28.13%，但無 1 例椎管內滲漏，也未發現 1 例血管內滲漏或栓塞，隨訪骨水泥滲漏患者并未發現因骨水泥壓迫導致局部疼痛或功能活動障礙等不良后果，因此對這類非椎管內骨水泥滲漏并發癥無需特殊處理。
OVCF 行 PKP 術后由于椎體強化、硬度增加，可能導致鄰近椎體骨折發生率增加。林華等[13]研究發現 PKP 術后增加了相鄰椎體骨折風險，因此認為新的鄰椎骨折與椎體成形術密切相關。本研究中 A 組發生相鄰椎體骨折 3 例、B 組 2 例，兩組相鄰椎體骨折發生率差異無統計學意義。
3.2 PKP 治療伴后壁破損 OVCF 穿刺路徑的選擇
PKP 治療 OVCF 穿刺路徑的選擇在臨床中尚存在爭議。有學者應用尸體生物力學研究[14-15]，結果顯示單側穿刺與雙側穿刺路徑 PKP 術后椎體強度與剛度等生物力學性能方面無顯著差異（P>0.05）。一部分學者[16-17]比較了單側與雙側經椎弓根入路椎體成形術治療 OVCF 的臨床療效，結果顯示單側組未出現非手術側椎體塌陷或壓縮，單側組與雙側組臨床療效相當。但另有部分學者[18]研究認為單側椎弓根路徑推注骨水泥易導致椎體內骨水泥分布不均，引起椎體一側載荷增加，出現脊柱失穩，另一側（骨水泥量少側）壓縮、塌陷。李健等[19]比較了不同入路經椎弓根椎體成形術療效，術后 1 周雙側雙平面組 VAS 評分、椎體后凸 Cobb 角改善方面優于單側組，而術后 1 年兩組 VAS 評分、ODI 評分療效相近，他們認為雙側椎弓根穿刺路徑可有效改善骨水泥在椎體內的分布狀態，并避免單側載荷增加，從而主張雙側穿刺路徑。
本研究中 B 組傷椎椎體丟失高度高于 A 組，分析原因可能是：① 相對于單純 OVCF，椎體后壁破損的 OVCF 損傷程度更嚴重，球囊擴張復位術后傷椎高度易再丟失，因此需骨水泥推注入椎體以獲得支撐穩定，這也是防止術后傷椎椎體高度丟失的重要穩定因素。而本研究中 A 組骨水泥注入量顯著多于 B 組。② 骨水泥分布是否均勻會影響傷椎椎體高度丟失，本研究中 A 組骨水泥分布情況明顯優于 B 組。同時，本研究中 A 組骨水泥注入量多于 B 組，而相應骨水泥滲漏率并未增加，我們分析原因如下：骨水泥的目標推注量為達到椎體體積的 24%[1]，此劑量可有效緩解疼痛、恢復傷椎椎體強度，并減少骨水泥滲漏、鄰近椎體再發骨折等并發癥。因此在骨水泥推注過程中，當發現骨水泥彌散至椎體后緣 1/5～1/4 時，或透視發現骨水泥向骨外滲漏時，則停止推注；而在相同目標劑量下，雙側穿刺同時推注骨水泥，由于骨水泥分布更分散均勻，故總體骨水泥推注量更接近目標劑量，相比單側穿刺推注，可減少骨水泥滲漏的發生。
因此，對于伴后壁破損的 OVCF 我們主張行雙側穿刺 PKP 治療，有利于推注足量骨水泥，防止傷椎椎體高度丟失，尤其適用于以下患者：① 腰椎 OVCF；② 單側穿刺骨水泥未越過中線或分布不理想者。單側穿刺 PKP 主要適用于以下患者：① 胸椎以上 OVCF，單側穿刺路徑可以降低穿刺損傷風險；② 多節段 OVCF；③ 合并心肺疾病或不能耐受較長時間俯臥位患者[20]。
3.3 PKP 治療伴后壁破損 OVCF 的注意事項
PKP 治療伴椎體后壁破損的老年 OVCF 時，為避免骨水泥椎管內滲漏，術中應注意以下幾點：① 球囊置入位置盡量靠前位于椎體前 1/3 處，遠離傷椎破損處，防止球囊擴張后壓迫椎體后壁骨塊移入椎管；② 避免球囊過度強行擴張、追求傷椎高度恢復，推注造影劑劑量在 1.5 mL 左右；③ 骨水泥推桿盡量靠近椎體前壁，遠離傷椎后壁破損處；④ 注意骨水泥推注時機，待骨水泥處于拉絲期時進行推注，避免骨水泥過稀流動擴散導致難以控制的骨水泥滲漏風險；⑤ 骨水泥推注需適量，研究表明[1]骨水泥推注量在 1/4 椎體體積左右時可有效緩解疼痛，有效恢復傷椎的剛度與強度，且能避免骨水泥過量推注導致的骨水泥滲漏風險；⑥ 骨水泥推注全程需在 C 臂 X 線機密切動態監測下進行，出現骨水泥向椎體周壁滲漏或骨水泥達骨折椎 1/5～1/4 后需立即停止推注。本研究單側與雙側穿刺組術后 VAS 評分、ODI 評分、傷椎椎體高度均較術前明顯改善，表明 PKP 治療伴后壁破損的 OVCF 臨床療效良好，可早期下床活動，患者易接受。
綜上述，雙側與單側入路 PKP 治療伴后壁破損的 OVCF 均可獲得良好的臨床療效，兩者術后近中期并發癥如相鄰椎體骨折發生率無顯著差異。雖然雙側椎弓根入路手術時間長、透視次數多，但其在減少骨水泥滲漏的前提下，有利于足量骨水泥推注并防止傷椎椎體高度丟失。
作者貢獻：茍永勝負責實驗設計及實施、數據收集整理、統計分析及文章撰寫；李海波、付柏林、車崢協助實驗數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經成都市雙流區第一人民醫院醫學倫理委員會批準（20190107）。
