引用本文： 張偉, 于海洋, 王宏亮, 翟云雷, 董磊, 鄭國輝, 徐文強, 張旭. 可調式手術體位架在強直性脊柱炎重度后凸畸形后路截骨矯形術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1269-1274. doi: 10.7507/1002-1892.202003115 復制
強直性脊柱炎是臨床常見免疫性疾病，主要表現為中軸骨漸進性受累，椎體前柱壓縮、后柱拉伸，晚期脊柱不同程度后凸[1]，甚至出現下頜接觸胸部、胸骨緊貼恥骨、額面觸及腿部的重度畸形體態，手術矯形是重建軀體平衡的唯一選擇[2-4]。脊柱矯形手術常在俯臥位下進行，輕、中度脊柱后凸畸形患者采用弓形架與 Jackson 手術床并配合多種襯墊，方可完成矯形手術所需體位擺放，而重度或極重度患者難以完成手術體位擺放。術中體位不當可能導致壓瘡、醫源性骨折、脊髓剪切損傷等嚴重并發癥[5-8]。由于目前尚無針對重度脊柱后凸畸形設計的專用手術體位架，部分患者因體位無法擺放而喪失手術機會，如何安全、個體化擺放手術體位成為首要難題[4-5, 7-9]。此外，截骨后需要精準調整手術床、襯墊以及外力輔助等一系列措施配合下閉合截骨面完成畸形矯正，但此類患者脊柱僵硬，臨床普通手術床和支架僅能進行小幅度區域性整體調節。2015 年，我們針對強直性脊柱炎重度后凸畸形患者矯形手術需求，自主設計了可調式手術體位架，可個體化、多模塊調節匹配各種后凸體態，并于 2016 年 3 月—2018 年 5 月用于 7 例強直性脊柱炎重度后凸畸形患者后路截骨矯形術中，獲得滿意效果。報告如下。
1 可調式手術體位架設計
可調式手術體位架主要包括底座、支撐桿、平板模塊。其中，底座由矩形鋼管構成，兩長邊對稱性留取 7 組垂直和水平方向交叉的圓孔，垂直方向圓孔通道用于安裝直徑匹配的可滑動圓柱形支撐桿，水平方向圓孔通道用于安裝螺栓并擰緊咬合在支撐桿凹槽內，從而牢固固定支撐桿。支撐桿外側緣縱向每間隔 1 cm 留取橢圓形凹槽，通過調整底座水平方向螺栓完成兩側支撐桿在垂直方向的升降，支撐桿高度升降調節范圍為 10～50 cm。底座兩側的支撐桿與頂端平板模塊連接為一個整體同步升降。見圖 1。
圖1
可調式手術體位架示意圖
Figure1.
Illustration of the self-designed adjustable operation frame
術中患者取俯臥位，術者通過調整各平板模塊高度使手術體位架弧度貼合患者脊柱后凸程度及胸腹部折疊體態。具體步驟：擰松螺栓逐級滑動，升降兩側對稱支撐桿至合適高度、擰緊螺栓并鎖定于凹槽處，使手術體位架與患者畸形體態基本匹配。初步調整后鋪軟墊，患者頭頸部置方形棉墊支撐，方形棉墊高度與近端首個平板模塊一致。待患者俯臥于體位架上后再次針對性校正，使各接觸面受力基本均等，最終完成貼合性匹配。
2 臨床應用
2.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 40～55 歲，平均 49.4 歲。強直性脊柱炎病程 10～21 年，平均 16.7 年。入院檢查：患者直立、平視、端坐、平臥不能，背部僵硬疼痛，胸腹部不同程度折疊，均診斷為強直性脊柱炎伴重度后凸畸形。頂椎位于 T11 2 例，T12 1 例，L1 1 例，L2 3 例；依據 301 分型標準：Ⅰ型 2 例，ⅡB 型 4 例，ⅢA 型 1 例。1 例合并雙側髖關節非功能位強直，7 例均無脊髓神經受損癥狀。
患者入院后均行脊柱全長 X 線片及三維 CT 檢查，測量頜眉角（chin-brow vertical angle，CBVA）、脊柱整體后凸角（global kyphosis，GK）、胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、矢狀位垂直軸（sagittal vertical axis，SVA），見表 1。
表1
患者手術前后影像學測量指標比較（n=7，
）
Table1.
Comparison of radiological parameters between pre- and post-operation (n=7, 
)
2.2 手術方法
本組 6 例行單純后路椎體截骨矯形術；1 例伴雙側髖關節非功能位強直者一期行雙側股骨頸截斷克氏針固定適度打開軀體，二期行后路椎體截骨矯形術，三期行人工全髖關節置換術。本組 2 例行單椎體截骨，5 例行跳躍式雙椎體截骨，共截骨 12 處。
參考患者脊柱后凸畸形程度調整手術體位架后，患者俯臥于手術體位架上，常規安裝肌電監護儀，經鼻或經口氣管插管全麻。C 臂 X 線機透視確認后，以截骨椎為中心取后正中切口顯露手術節段；截骨椎遠、近端分別徒手植入 3～4 組椎弓根螺釘，咬除截骨椎雙側橫突，沿其根部鈍性剝離骨膜至椎體側前方；以截骨椎為中心沿棘突測量截骨長度并標記兩端，超聲骨刀截除后方棘突、椎板、關節突以及截骨椎雙側椎弓根，沿椎板截骨端以槍狀鉗潛行咬除骨化黃韌帶、咬薄椎板腹側面至平滑，使頭尾兩端及側方形成穹隆狀減壓，交替單側臨時棒固定后經對側椎弓根截骨或去松質骨蛋殼化處理[3-4]，L 形鑿打壓殘余椎體后壁使其塌陷至體部，骨刀鑿斷側壁擬行截骨端閉合。5 例雙椎體截骨者同法完成另一椎體截骨操作。
探查確認截骨水平硬膜囊與神經根徹底松解后，擰松臨時棒螺栓，術者嚴密監視截骨端，保持體位架近端首個支撐平板模塊基本固定不變，并以其為參考下調其他平板模塊。囑臺下助手由中央向兩側對稱、逐級調節各支撐桿，同步靶向下調各支撐平板模塊，利用滑棒技術使截骨端軸向靠攏并趨于閉合，至各支撐平板模塊基本等高、術野截骨端基本閉合、肩背與臀部基本同平面后，安裝精確預彎的鈦棒，使折彎點與截骨閉合間隙位于同一水平，結合壓棒技術閉合截骨端殘余間隙，使截骨椎形成單純閉合式或閉合開口式截骨，同法閉合另一截骨處，交替更換永久鈦棒。C 臂 X 線機透視并確認截骨角度與設計角度基本吻合，脊柱序列改善滿意后，置橫向連接桿，徹底沖洗止血，將截除骨質制作成骨條或骨粒植于后方。置 2 根負壓引流管后，逐層關閉切口。
2.3 術后處理
術后常規加強靜脈營養支持，預防感染 2～3 d，24 h 引流量<50 mL 后拔除引流管；腹部張力性疼痛癥狀明顯者常規禁食水 1～2 d，待腹部 CT 檢查排除腹腔臟器損傷后，逐漸恢復流質進食。除雙側髖關節非功能位強直患者待三期人工全髖關節置換術后下地活動外，其余 6 例患者拔除引流管后可佩戴支具下地活動，視隨訪情況支具佩戴 3 個月及以上。
2.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均值±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2.5 結果
本組手術均順利完成；手術時間 310～545 min，平均 409.7 min；術中出血量 1 500～2 500 mL，平均 1 642.9 mL。術中每個椎體截骨 30°～50°，平均 40.9°。其中，2 例單椎體截骨 45°、50° 時發生矢狀面移位，分別移位 6、9 mm；1 例因術中顯露、截骨時持續牽拉 L3 神經根，術后出現單側肢體 L3 根性癥狀，經脫水、營養神經等保守治療 3 周后癥狀完全緩解。3 例術后腹部皮膚張力大，經早期禁食、營養支持處理 1～2 周后完全緩解。本組均無醫源性骨折、感染、皮膚壓瘡發生。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 20～35 個月，平均 27.9 個月。術后 1 周及末次隨訪時 CBVA、GK、TLK、LL、SVA 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 周及末次隨訪時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間未見內固定物松動、斷裂等并發癥，術后 6 個月復查時所有截骨及植骨均獲骨性融合。見表 1 及圖 2。
圖2
患者，女，53 歲，強直性脊柱炎重度后凸畸形
a、b. 術前患者大體觀及側位 X 線片；c. 術前患者體位；d. 矯形術后患者體位；e. 術后 1 周矢狀位 CT；f、g. 術后 20 個月患者大體觀及側位 X 線片
Figure2. A 53-year-old female patient with severe kyphosis secondary to ankylosing spondylitisa, b. Preoperative general image and lateral X-ray film; c. Preoperative prone position; d. Postoperative prone position; e. Sagittal CT at 1 week after operation; f, g. General image and lateral X-ray film at 20 months after operation
3 討論
3.1 強直性脊柱炎重度后凸畸形手術體位擺放的困境
強直性脊柱炎重度甚至完全折疊狀態的極重度后凸畸形患者矯形術中，需要配合多個不同大小和造型的襯墊以支撐患者胸腹部折疊體態，手術體位擺放及手術操作難度均較大[3-4, 10-11]。雖有學者報道在側臥位下對強直性脊柱炎重度后凸畸形患者行矯形手術[12]，但術者需長時間上舉雙臂進行精細操作，對其體力是極大考驗。脊柱截骨方法眾多，其中經椎弓根截骨與去松質骨化截骨矯形能力強、臨床應用廣泛[3]。但截骨始終在脊髓神經周圍操作，精細操作耗時較長，非俯臥位下的手術操作將迅速消耗術者的體力；閉合截骨面時需持續提供強大且穩定的外力，需要多名助手抬肩及骨盆、移除相應襯墊，耗費大量時間的同時，由于反復在無菌區周圍操作，會增加術野污染風險；矯形前后患者體位發生巨大變化，術者及助手配合稍有不慎將導致截骨椎脫位、脊髓神經剪切等災難性并發癥的發生[1, 4, 10, 13-16]。鑒于以上因素，設計一種適合多種畸形體態、便于術者截骨操作的可調式手術體位架，對于脊柱矯形具有重要意義[4, 7, 13, 17]。
3.2 自主設計可調式手術體位架的優勢
我院自主設計的可調式手術體位架底座為水平矩形，可安放于普通手術床；支撐桿與平板模塊相連，由兩側對應的支撐桿同步滑動調整平板模塊高度，以形成不同角度匹配患者各種畸形體態。手術體位架上無需使用多個襯墊，進而避免了與畸形體態不匹配和挪移困難的問題，僅需覆蓋一塊塑形能力強的厚質軟墊，形成柔和支撐曲面，在滿足個體化調節的同時，將傳統手術床中的多點支撐改為軟性、柔和曲面支撐，增加接觸面積、減少局部受力，可有效預防壓瘡等長時間俯臥體位導致的相關并發癥。
強直性脊柱炎患者部分合并頸椎強直，擺放體位時避免醫源性骨折至關重要。本組在使用手術體位架時，在患者頭頸部置方形棉墊支撐，其高度與近端首個支撐平板模塊一致，通過固定近端用于支撐肩部的首個模塊位置不動，保證了頭頸部與軀干及肩部位置相對不變，以此避免頸肩部出現臺階而猛然受力，最終達到有效避免頸椎骨折及脊髓損傷的目的。本組患者通過升降各支撐桿均完成俯臥體位的匹配，搬運及取俯臥體位時均未發生醫源性骨折，術后未發現腹側各骨性凸起明顯紅腫、壓瘡。截骨閉合時僅需同步調整兩側對應的支撐桿，基本避免了傳統手術中需要人工移除腹部襯墊及抬肩輔助矯形的繁瑣操作，從根本上避免了由此帶來的術區污染、明顯降低了由于配合不慎導致截骨椎發生矢狀面移位、脊髓剪切的風險[4, 13, 16, 18]。
本組 7 例共截骨 12 處，截骨后通過靶向調節各支撐桿使截骨端趨于自發性閉合，在體位變動時仍可持續提供牢固支撐，單椎體截骨者其截骨角度<45° 時均未發生截骨椎矢狀面移位，2 例截骨 45°、50° 時發生矢狀面移位。但有研究發現截骨椎矢狀面移位是截骨獲得更大矯正角度的有利機制，其發生與腰椎后凸嚴重程度成正相關[18-19]。本組患者截骨椎矢狀面移位及神經并發癥發生率低，分析原因一方面是截骨閉合時靶向、柔和、下調支撐平板，避免了猛然出現臺階作用；另一方面是在截骨椎板頭尾兩端常規作潛行穹隆減壓，使截骨處椎管容積增大，進而提高神經組織對適度短縮皺褶的硬膜和截骨椎矢狀面移位的容受性。雖有 1 例因術中 L3 神經根長時間牽拉而出現短期下肢根性癥狀，但與截骨及閉合操作無直接相關性。
3.3 自主設計可調式手術體位架的改進
經臨床實踐我們發現該可調式手術體位架需要進一步改進。首先，支撐桿逐個、逐級調節耗時相對較長，在有限的操作空間不便于同時調整相鄰的多個支撐桿，未來可通過支撐桿升降自動化解決這一問題。其次，普通手術床上安放手術體位架以及患者擺放體位后，其整體垂直高度大于 C 臂 X 線機球管和接收器間的距離，脊柱內固定后不能直接進行正位透視，部分極重度后凸畸形患者甚至不能完整側位透視，而強直性脊柱炎患者小關節周圍骨化、椎弓根進針點難以辨識，因此對術者植釘準確性要求較高[20]。最后，對于軀干完全折疊呈“折刀”狀態的極重度后凸畸形患者，矯形后其身高增加明顯，仍需部分外力引導患者軀干在體位架上滑動。
綜上述，自主設計可調式手術體位架為強直性脊柱炎重度后凸畸形患者的體位擺放提供便利，其輔助后凸截骨矯形安全、可行，操作簡便，臨床效果滿意。但由于本組病例較少，沒有設立對照組，研究得出的結論尚需擴大樣本量進一步驗證。
作者貢獻：張偉參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；王宏亮、翟云雷、董磊參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析；鄭國輝、徐文強、張旭參與數據收集整理及統計分析；于海洋負責研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（[2017]1號）。
強直性脊柱炎是臨床常見免疫性疾病，主要表現為中軸骨漸進性受累，椎體前柱壓縮、后柱拉伸，晚期脊柱不同程度后凸[1]，甚至出現下頜接觸胸部、胸骨緊貼恥骨、額面觸及腿部的重度畸形體態，手術矯形是重建軀體平衡的唯一選擇[2-4]。脊柱矯形手術常在俯臥位下進行，輕、中度脊柱后凸畸形患者采用弓形架與 Jackson 手術床并配合多種襯墊，方可完成矯形手術所需體位擺放，而重度或極重度患者難以完成手術體位擺放。術中體位不當可能導致壓瘡、醫源性骨折、脊髓剪切損傷等嚴重并發癥[5-8]。由于目前尚無針對重度脊柱后凸畸形設計的專用手術體位架，部分患者因體位無法擺放而喪失手術機會，如何安全、個體化擺放手術體位成為首要難題[4-5, 7-9]。此外，截骨后需要精準調整手術床、襯墊以及外力輔助等一系列措施配合下閉合截骨面完成畸形矯正，但此類患者脊柱僵硬，臨床普通手術床和支架僅能進行小幅度區域性整體調節。2015 年，我們針對強直性脊柱炎重度后凸畸形患者矯形手術需求，自主設計了可調式手術體位架，可個體化、多模塊調節匹配各種后凸體態，并于 2016 年 3 月—2018 年 5 月用于 7 例強直性脊柱炎重度后凸畸形患者后路截骨矯形術中，獲得滿意效果。報告如下。
1 可調式手術體位架設計
可調式手術體位架主要包括底座、支撐桿、平板模塊。其中，底座由矩形鋼管構成，兩長邊對稱性留取 7 組垂直和水平方向交叉的圓孔，垂直方向圓孔通道用于安裝直徑匹配的可滑動圓柱形支撐桿，水平方向圓孔通道用于安裝螺栓并擰緊咬合在支撐桿凹槽內，從而牢固固定支撐桿。支撐桿外側緣縱向每間隔 1 cm 留取橢圓形凹槽，通過調整底座水平方向螺栓完成兩側支撐桿在垂直方向的升降，支撐桿高度升降調節范圍為 10～50 cm。底座兩側的支撐桿與頂端平板模塊連接為一個整體同步升降。見圖 1。
圖1
可調式手術體位架示意圖
Figure1.
Illustration of the self-designed adjustable operation frame
術中患者取俯臥位，術者通過調整各平板模塊高度使手術體位架弧度貼合患者脊柱后凸程度及胸腹部折疊體態。具體步驟：擰松螺栓逐級滑動，升降兩側對稱支撐桿至合適高度、擰緊螺栓并鎖定于凹槽處，使手術體位架與患者畸形體態基本匹配。初步調整后鋪軟墊，患者頭頸部置方形棉墊支撐，方形棉墊高度與近端首個平板模塊一致。待患者俯臥于體位架上后再次針對性校正，使各接觸面受力基本均等，最終完成貼合性匹配。
2 臨床應用
2.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 40～55 歲，平均 49.4 歲。強直性脊柱炎病程 10～21 年，平均 16.7 年。入院檢查：患者直立、平視、端坐、平臥不能，背部僵硬疼痛，胸腹部不同程度折疊，均診斷為強直性脊柱炎伴重度后凸畸形。頂椎位于 T11 2 例，T12 1 例，L1 1 例，L2 3 例；依據 301 分型標準：Ⅰ型 2 例，ⅡB 型 4 例，ⅢA 型 1 例。1 例合并雙側髖關節非功能位強直，7 例均無脊髓神經受損癥狀。
患者入院后均行脊柱全長 X 線片及三維 CT 檢查，測量頜眉角（chin-brow vertical angle，CBVA）、脊柱整體后凸角（global kyphosis，GK）、胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、矢狀位垂直軸（sagittal vertical axis，SVA），見表 1。
表1
患者手術前后影像學測量指標比較（n=7，）
Table1.
Comparison of radiological parameters between pre- and post-operation (n=7, )
2.2 手術方法
本組 6 例行單純后路椎體截骨矯形術；1 例伴雙側髖關節非功能位強直者一期行雙側股骨頸截斷克氏針固定適度打開軀體，二期行后路椎體截骨矯形術，三期行人工全髖關節置換術。本組 2 例行單椎體截骨，5 例行跳躍式雙椎體截骨，共截骨 12 處。
參考患者脊柱后凸畸形程度調整手術體位架后，患者俯臥于手術體位架上，常規安裝肌電監護儀，經鼻或經口氣管插管全麻。C 臂 X 線機透視確認后，以截骨椎為中心取后正中切口顯露手術節段；截骨椎遠、近端分別徒手植入 3～4 組椎弓根螺釘，咬除截骨椎雙側橫突，沿其根部鈍性剝離骨膜至椎體側前方；以截骨椎為中心沿棘突測量截骨長度并標記兩端，超聲骨刀截除后方棘突、椎板、關節突以及截骨椎雙側椎弓根，沿椎板截骨端以槍狀鉗潛行咬除骨化黃韌帶、咬薄椎板腹側面至平滑，使頭尾兩端及側方形成穹隆狀減壓，交替單側臨時棒固定后經對側椎弓根截骨或去松質骨蛋殼化處理[3-4]，L 形鑿打壓殘余椎體后壁使其塌陷至體部，骨刀鑿斷側壁擬行截骨端閉合。5 例雙椎體截骨者同法完成另一椎體截骨操作。
探查確認截骨水平硬膜囊與神經根徹底松解后，擰松臨時棒螺栓，術者嚴密監視截骨端，保持體位架近端首個支撐平板模塊基本固定不變，并以其為參考下調其他平板模塊。囑臺下助手由中央向兩側對稱、逐級調節各支撐桿，同步靶向下調各支撐平板模塊，利用滑棒技術使截骨端軸向靠攏并趨于閉合，至各支撐平板模塊基本等高、術野截骨端基本閉合、肩背與臀部基本同平面后，安裝精確預彎的鈦棒，使折彎點與截骨閉合間隙位于同一水平，結合壓棒技術閉合截骨端殘余間隙，使截骨椎形成單純閉合式或閉合開口式截骨，同法閉合另一截骨處，交替更換永久鈦棒。C 臂 X 線機透視并確認截骨角度與設計角度基本吻合，脊柱序列改善滿意后，置橫向連接桿，徹底沖洗止血，將截除骨質制作成骨條或骨粒植于后方。置 2 根負壓引流管后，逐層關閉切口。
2.3 術后處理
術后常規加強靜脈營養支持，預防感染 2～3 d，24 h 引流量<50 mL 后拔除引流管；腹部張力性疼痛癥狀明顯者常規禁食水 1～2 d，待腹部 CT 檢查排除腹腔臟器損傷后，逐漸恢復流質進食。除雙側髖關節非功能位強直患者待三期人工全髖關節置換術后下地活動外，其余 6 例患者拔除引流管后可佩戴支具下地活動，視隨訪情況支具佩戴 3 個月及以上。
2.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均值±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2.5 結果
本組手術均順利完成；手術時間 310～545 min，平均 409.7 min；術中出血量 1 500～2 500 mL，平均 1 642.9 mL。術中每個椎體截骨 30°～50°，平均 40.9°。其中，2 例單椎體截骨 45°、50° 時發生矢狀面移位，分別移位 6、9 mm；1 例因術中顯露、截骨時持續牽拉 L3 神經根，術后出現單側肢體 L3 根性癥狀，經脫水、營養神經等保守治療 3 周后癥狀完全緩解。3 例術后腹部皮膚張力大，經早期禁食、營養支持處理 1～2 周后完全緩解。本組均無醫源性骨折、感染、皮膚壓瘡發生。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 20～35 個月，平均 27.9 個月。術后 1 周及末次隨訪時 CBVA、GK、TLK、LL、SVA 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 周及末次隨訪時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間未見內固定物松動、斷裂等并發癥，術后 6 個月復查時所有截骨及植骨均獲骨性融合。見表 1 及圖 2。
圖2
患者，女，53 歲，強直性脊柱炎重度后凸畸形
a、b. 術前患者大體觀及側位 X 線片；c. 術前患者體位；d. 矯形術后患者體位；e. 術后 1 周矢狀位 CT；f、g. 術后 20 個月患者大體觀及側位 X 線片
Figure2. A 53-year-old female patient with severe kyphosis secondary to ankylosing spondylitisa, b. Preoperative general image and lateral X-ray film; c. Preoperative prone position; d. Postoperative prone position; e. Sagittal CT at 1 week after operation; f, g. General image and lateral X-ray film at 20 months after operation
3 討論
3.1 強直性脊柱炎重度后凸畸形手術體位擺放的困境
強直性脊柱炎重度甚至完全折疊狀態的極重度后凸畸形患者矯形術中，需要配合多個不同大小和造型的襯墊以支撐患者胸腹部折疊體態，手術體位擺放及手術操作難度均較大[3-4, 10-11]。雖有學者報道在側臥位下對強直性脊柱炎重度后凸畸形患者行矯形手術[12]，但術者需長時間上舉雙臂進行精細操作，對其體力是極大考驗。脊柱截骨方法眾多，其中經椎弓根截骨與去松質骨化截骨矯形能力強、臨床應用廣泛[3]。但截骨始終在脊髓神經周圍操作，精細操作耗時較長，非俯臥位下的手術操作將迅速消耗術者的體力；閉合截骨面時需持續提供強大且穩定的外力，需要多名助手抬肩及骨盆、移除相應襯墊，耗費大量時間的同時，由于反復在無菌區周圍操作，會增加術野污染風險；矯形前后患者體位發生巨大變化，術者及助手配合稍有不慎將導致截骨椎脫位、脊髓神經剪切等災難性并發癥的發生[1, 4, 10, 13-16]。鑒于以上因素，設計一種適合多種畸形體態、便于術者截骨操作的可調式手術體位架，對于脊柱矯形具有重要意義[4, 7, 13, 17]。
3.2 自主設計可調式手術體位架的優勢
我院自主設計的可調式手術體位架底座為水平矩形，可安放于普通手術床；支撐桿與平板模塊相連，由兩側對應的支撐桿同步滑動調整平板模塊高度，以形成不同角度匹配患者各種畸形體態。手術體位架上無需使用多個襯墊，進而避免了與畸形體態不匹配和挪移困難的問題，僅需覆蓋一塊塑形能力強的厚質軟墊，形成柔和支撐曲面，在滿足個體化調節的同時，將傳統手術床中的多點支撐改為軟性、柔和曲面支撐，增加接觸面積、減少局部受力，可有效預防壓瘡等長時間俯臥體位導致的相關并發癥。
強直性脊柱炎患者部分合并頸椎強直，擺放體位時避免醫源性骨折至關重要。本組在使用手術體位架時，在患者頭頸部置方形棉墊支撐，其高度與近端首個支撐平板模塊一致，通過固定近端用于支撐肩部的首個模塊位置不動，保證了頭頸部與軀干及肩部位置相對不變，以此避免頸肩部出現臺階而猛然受力，最終達到有效避免頸椎骨折及脊髓損傷的目的。本組患者通過升降各支撐桿均完成俯臥體位的匹配，搬運及取俯臥體位時均未發生醫源性骨折，術后未發現腹側各骨性凸起明顯紅腫、壓瘡。截骨閉合時僅需同步調整兩側對應的支撐桿，基本避免了傳統手術中需要人工移除腹部襯墊及抬肩輔助矯形的繁瑣操作，從根本上避免了由此帶來的術區污染、明顯降低了由于配合不慎導致截骨椎發生矢狀面移位、脊髓剪切的風險[4, 13, 16, 18]。
本組 7 例共截骨 12 處，截骨后通過靶向調節各支撐桿使截骨端趨于自發性閉合，在體位變動時仍可持續提供牢固支撐，單椎體截骨者其截骨角度<45° 時均未發生截骨椎矢狀面移位，2 例截骨 45°、50° 時發生矢狀面移位。但有研究發現截骨椎矢狀面移位是截骨獲得更大矯正角度的有利機制，其發生與腰椎后凸嚴重程度成正相關[18-19]。本組患者截骨椎矢狀面移位及神經并發癥發生率低，分析原因一方面是截骨閉合時靶向、柔和、下調支撐平板，避免了猛然出現臺階作用；另一方面是在截骨椎板頭尾兩端常規作潛行穹隆減壓，使截骨處椎管容積增大，進而提高神經組織對適度短縮皺褶的硬膜和截骨椎矢狀面移位的容受性。雖有 1 例因術中 L3 神經根長時間牽拉而出現短期下肢根性癥狀，但與截骨及閉合操作無直接相關性。
3.3 自主設計可調式手術體位架的改進
經臨床實踐我們發現該可調式手術體位架需要進一步改進。首先，支撐桿逐個、逐級調節耗時相對較長，在有限的操作空間不便于同時調整相鄰的多個支撐桿，未來可通過支撐桿升降自動化解決這一問題。其次，普通手術床上安放手術體位架以及患者擺放體位后，其整體垂直高度大于 C 臂 X 線機球管和接收器間的距離，脊柱內固定后不能直接進行正位透視，部分極重度后凸畸形患者甚至不能完整側位透視，而強直性脊柱炎患者小關節周圍骨化、椎弓根進針點難以辨識，因此對術者植釘準確性要求較高[20]。最后，對于軀干完全折疊呈“折刀”狀態的極重度后凸畸形患者，矯形后其身高增加明顯，仍需部分外力引導患者軀干在體位架上滑動。
綜上述，自主設計可調式手術體位架為強直性脊柱炎重度后凸畸形患者的體位擺放提供便利，其輔助后凸截骨矯形安全、可行，操作簡便，臨床效果滿意。但由于本組病例較少，沒有設立對照組，研究得出的結論尚需擴大樣本量進一步驗證。
作者貢獻：張偉參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；王宏亮、翟云雷、董磊參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析；鄭國輝、徐文強、張旭參與數據收集整理及統計分析；于海洋負責研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（[2017]1號）。
