引用本文： 袁銘成, 肖強, 丁子川, 陵廷賢, 周宗科. 甲狀腺功能減退患者人工全髖關節置換術的安全性及有效性分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1263-1268. doi: 10.7507/1002-1892.202003053 復制
甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）是一種常見的內分泌疾病，由人體甲狀腺激素合成、分泌或組織利用能力不足導致。它不僅損害心血管、呼吸、神經等系統功能，還會影響骨與軟骨代謝，加速骨關節炎進程，進而導致甲減患者中因骨關節炎行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）比例高于甲狀腺功能正常人群[1-3]。此外，甲減會抑制人體內 T 細胞代謝與分化，從而抑制細胞免疫，使患者關節置換術后感染風險增加[4-5]。研究表明，甲減是人工髖、膝關節置換術后假體周圍感染、切口并發癥、貧血、肺部及泌尿系統感染等并發癥發生的獨立危險因素[6-7]。
為探究甲減患者行 THA 的安全性與有效性，我們回顧分析了 2009 年 11 月—2018 年 11 月接受初次單側 THA 的 63 例甲減患者臨床資料（甲減組），并以 1∶1 配對選擇接受初次單側 THA 且甲狀腺功能正常、無甲狀腺病史患者（對照組）進行對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
甲減組患者納入標準：① 初次單側 THA；② 入院診斷為甲減，包括原發性甲減、橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、病因不明的特發性甲減，甲狀腺功能亢進行 131I 治療或甲狀腺切除后繼發甲減。排除標準：① 無甲狀腺病史的原發性亞臨床甲減；② 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級以上；③ 不配合術前甲減治療；④ 臨床資料不全或失訪。
對照組患者 1∶1 配對條件為同期手術（手術時間±3 個月）、由同一組醫師進行關節置換、使用相同類型假體（美國強生公司 Pinnacle 臼杯系統+Corail 柄）、性別相同、年齡相近（±3 歲）、ASA 分級相同，甲狀腺功能正常且無甲狀腺病史。
1.2 一般資料
甲減組：男 29 例，女 34 例；年齡（53.4±13.8）歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（23.15±3.24）kg/m2。左髖 27 例，右髖 36 例。關節置換原因：股骨頭壞死 40 例，髖關節原發性骨關節炎 8 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎 15 例。ASA 分級：Ⅱ級 56 例，Ⅲ級 7 例。術前髖關節 Harris 評分為（49.1±9.3）分。血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（129.18±11.19）g/L，血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）為（1.41±0.36）mU/L、甲狀腺素（thyroxine，T4）為（116.28±17.81）nmol/L。
對照組：男 29 例，女 34 例；年齡（56.1± 12.3）歲。BMI 為（24.26±3.35）kg/m2。左髖 33 例，右髖 30 例。關節置換原因：股骨頭壞死 43 例，髖關節原發性骨關節炎 6 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎 14 例。ASA 分級：Ⅱ級 56 例，Ⅲ級 7 例。術前髖關節 Harris 評分為（48.4±10.0）分，Hb 為（131.20±9.81）g/L。
兩組患者性別、年齡、BMI、患髖側別、關節置換原因、ASA 分級以及術前 Hb 水平、Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 治療方法
甲減組：① 術前：患者首次入院時檢測血清 T4 及 TSH 水平，心臟彩色多普勒超聲檢查明確心功能情況及有無甲減導致的心包積液。37 例術前已自行口服左甲狀腺素片（L-thyroxine，L-T4）治療且甲狀腺功能正常者，無需特殊處理，擇期行 THA。26 例甲狀腺功能異常者按 1.6～1.8 μg/（kg·d）為目標劑量補充 L-T4，初始劑量 25～50 μg，每 2 周增加 25 μg，直至達目標劑量。期間每 4 周復查 1 次甲狀腺功能，將血清 TSH 控制在 0.5～3.0 mU/L 內、T4 達正常水平后行 THA[8-9]。26 例患者術前服用 L-T4 49～112 d，平均 84 d。患者入院后每日口服 L-T4 方案不變，指導患者行患肢屈髖、直腿抬高、外展功能鍛煉提高肌力，鼓勵吹氣球、咳嗽或行走鍛煉以提升心肺功能，并給予高蛋白飲食，加速術后切口愈合。
② 手術方法：按照常規 THA 手術操作，于全麻下取后外側入路，放置非骨水泥型假體。術中注意微創操作：先顯露血管，電凝或結扎后逐層分段切開，有限分離，充分止血；注意外旋肌群表面旋股內側動脈橫支的分支，在切斷外旋肌群前，先電凝其表面脂肪間隙內的分支血管，以減少出血，保護肌肉和軟組織。術中控制性降壓，將收縮壓控制在 100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，并聯合圍術期氨甲環酸（10 mg/kg）以減少出血，包括切皮前 10 min 靜脈滴注、術中局部注射以及術后 3、6 h 分別靜脈滴注，必要時回收術野血液洗滌回輸。術后常規不安置引流管。
③ 術后：術后常規予以第 2 代頭孢抗生素預防切口感染，術后 6 h 開始給予低分子肝素抗凝治療，第 3 天時改為口服利伐沙班（10 mg/d），直至術后 14 d[10]。常規復查血常規、白蛋白、鈉離子、鉀離子、鈣離子以及肝、腎及甲狀腺功能，嚴密觀察患者精神狀態、體溫、呼吸頻率、心率及血壓變化，警惕黏液水腫昏迷（表現為昏迷和癲癇狀態、低體溫、心動過緩、低鈉、心力衰竭、呼吸淺慢等）。如患者 Hb<70 g/L，或 Hb 在 70～100 g/L 之間但是存在貧血癥狀（心悸、面色蒼白等）時，行輸血處理。患者終身服用 L-T4，門診定期復查甲狀腺功能。
對照組：除針對甲減特殊處理措施外，圍術期處理、手術方法及康復鍛煉與甲減組一致。
1.4 療效評價指標
甲減組術前及術后第 3 天測量血清 TSH 及 T4。記錄兩組術后并發癥發生情況，包括肝腎功能下降、心力衰竭、肺部及泌尿系統感染、切口并發癥、肌間靜脈血栓形成等；測量術前及術后第 3 天 Hb，計算手術前后差值，觀察術后 Hb 下降程度；根據 Gross 方程[11]計算圍術期總出血量；記錄患者輸血情況、住院時間、出院后 90 d 內再入院率。
患者術后 1、2、3、6 個月以及之后每半年隨訪 1 次。隨訪內容：攝 X 線片檢查假體有無松動，以假體周圍發現寬度>2 mm 的連續透光帶定義為假體松動；根據美國骨科醫師協會（AAOS）關于髖、膝關節假體周圍感染診治指南[12]觀察有無假體周圍感染發生；采用 Harris 評分評價髖關節功能，計算手術前后差值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
甲減組患者術后第 3 天復查血清 TSH 為（1.45±0.42）mU/L、T4 為（114.59±18.76）nmol/L，與術前比較差異無統計學意義（t=0.574，P=0.567；t=0.519，P=0.605）；術后均未出現昏迷、低體溫、心動過緩、呼吸淺慢等甲減相關癥狀。甲減組術后 Hb 下降程度、圍術期總出血量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但輸血率、住院時間組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組圍術期評價指標比較（n=63）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups (n=63)
并發癥發生情況：兩組患者術后肝功能下降、心力衰竭、肺部及泌尿系統感染以及切口并發癥發生率均較低，組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。其中肝功能下降均為一過性，靜脈滴注注射用還原型谷胱甘肽后，次日復查肝功能均恢復正常；心力衰竭均為容量性，減少補液量、減慢補液速度后患者均恢復正常；肺部及泌尿系統感染經抗生素抗感染處理后治愈；切口并發癥均為脂肪液化，予以紅外線烤燈治療后均愈合。但甲減組術后貧血發生率明顯高于對照組、肌間靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。貧血者予以靜脈鐵劑聯合促紅細胞生成素對癥治療后恢復，肌間靜脈血栓形成者口服利伐沙班抗凝治療 2 周。見表 2。
表2
兩組手術相關并發癥發生率比較（n=63，%）
Table2.
Comparison of postoperative complication rates between the two groups (n=63, %)
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 1.0～9.9 年，平均 6.5 年。兩組住院期間及隨訪期間均無患者死亡。甲減組 1 例患者出院 25 d 后因摔倒致髕骨骨折再次入院，予以髕骨鋼絲捆扎聯合克氏針內固定后順利出院；對照組 2 例患者分別于出院 28 d 與 40 d 后因髖關節內收、內旋致脫位而再次入院，予以床旁手法復位成功后順利出院。兩組患者出院后 90 d 內再入院率差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表 1。末次隨訪時，甲減組 Harris 評分為（88.9±4.4）分、對照組為（90.0±4.2）分，均明顯高于術前（t=30.767，P=0.000；t=30.370，P=0.000）；甲減組 Harris 評分較術前增加（39.5±12.3）分、對照組增加（41.3±9.3）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.958，P=0.340）。隨訪期間對照組無假體松動或感染發生。甲減組 1 例術后 4 年發生假體周圍感染伴竇道形成，予以竇道清除術+髖關節假體取出術+抗生素骨水泥臨時假體植入術，10 個月后感染治愈，予以骨水泥臨時假體取出術+人工全髖關節翻修術，術后恢復良好，至末次隨訪時患者功能良好，感染未復發；甲減組其余患者隨訪期間均無假體松動或感染發生。見圖 1。
圖1
甲減組患者，女，68 歲，因股骨頭壞死行右側 THA 正斜位 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 5 年 7 個月
Figure1. Anteroposterior and oblique X-ray films of a 68-year-old female patient who received right THA for osteonecrosis of the femoral head in hypothyroidism groupa. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 5 years and 7 months after operation
3 討論
3.1 出血與輸血率
有研究表明，長期低甲狀腺激素狀態會損害凝血及纖維蛋白溶解系統的生理功能，使人體處于凝血功能低下合并纖溶功能亢進狀態，從而增加甲減患者出血傾向[13]。Michiels 等[14]的研究證實了這一觀點，提出血清 T4 低的患者體內血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）合成受抑制，從而發生獲得性血小板型（假性）血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）增加出血傾向，但這種獲得性出血性疾病可通過補充 T4，提高血清 T4 水平而完全糾正。本研究中，甲減組患者在入院前進行了甲減相關治療，患者術前血清 TSH 與 T4 均恢復正常水平，但術后 Hb 下降程度仍顯著高于對照組，圍術期總出血量以及術后貧血發生率也明顯增高。Marongiu 等[15]報道甲減患者出血傾向不僅限于獲得性 vWD，還包括Ⅷ因子在內的多種凝血因子表達水平均有所下降，提示甲減患者的出血傾向涉及多種機制，仍需進一步探究。
本研究中，甲減組輸血率較低并且與對照組無統計學差異，提示甲減患者雖然出血比甲狀腺功能正常的患者多，但是本身出血量并不多且術后貧血不嚴重而未達輸血指征，分析與本中心對甲減患者的 L-T4 治療以及完善的圍術期血液管理措有關，尤其是圍術期氨甲環酸的使用。氨甲環酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，可競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點，抑制纖溶酶原激活，從而發揮抗纖溶止血作用[16]。有研究表明，手術創傷導致的纖溶亢進引發的出血量占圍術期總出血量 60% 以上[17]，考慮到甲減患者本身即存在纖溶亢進，手術創傷可能進一步加重纖溶亢進水平，增加甲減患者圍術期出血。因此，本中心使用多模式氨甲環酸以最大化降低纖溶亢進引起的隱性失血，降低甲減患者術后輸血率[18-19]。
3.2 圍術期并發癥
有文獻報道，甲減是關節置換術后發生各種并發癥的獨立危險因素，主要包括心力衰竭、肺部及泌尿系統感染、切口并發癥及肝、腎功能不全等[7]。其中，心力衰竭可能是由于體內甲狀腺激素不足加之手術應激，使黏液性水腫發生風險增加，而黏液性水腫可引起心包和胸腔積液，使心肌收縮力下降，每搏輸出量和心排出量減少。心輸出量下降與血壓降低還可致肝、腎灌注下降，繼發肝、腎功能不全[9]。肺部及泌尿系統感染可能與甲減患者自身免疫功能低下有關[4-5]。Grunfeld 等[20]的一項回顧性研究發現，甲減患者足踝關節手術后更容易發生延遲愈合與感染等切口并發癥。本研究中，甲減患者術后肌間靜脈血栓形成發生率顯著低于對照組，考慮與甲減患者長期處于低凝高纖溶狀態，血栓在此環境下可能難以形成有關[13]。而甲減組術后其他各種并發癥的發生率均較低且與對照組相比無統計學差異。
本中心術前數周對甲減患者常規進行 L-T4 治療，將患者體內 TSH 控制在 0.5～3.0 mU/L，T4 控制在正常水平，并在入院后繼續 L-T4 治療，同時積極控制其他合并疾病。圍術期應用多種血液管理措施減少出血，術中微創操作減少組織血管損傷以降低應激刺激誘發黏液性水腫的風險，術后對甲狀腺功能及心、肺功能予以嚴密監測，對于病情的變化做到早發現、早處理，從而保證甲減患者平穩度過圍術期。
3.3 假體周圍感染
Bozic 等[21]報道關節置換術后假體周圍感染患者中 18% 患有甲減，該數值遠高于甲減患者占全部關節置換患者的比例（本中心為 4% 左右），提示甲減患者發生假體周圍感染風險可能較高。Tan 等[6]通過對 26 430 例假體周圍感染患者進行研究，也得出了相同結論。有研究表明血清低水平 T4 與高水平 TSH 的長期作用會增加患者感染風險，其中 T4 對抗體的產生、白細胞遷移及淋巴細胞的生理功能起到重要作用，而甲減患者體內低水平 T4 會抑制 T 細胞代謝與分化，從而抑制細胞免疫，使患者關節置換術后感染風險增加[4-5]。但隨后有研究報道通過糾正血清 TSH 與 T4 水平，可以恢復淋巴細胞的功能，但尚未在臨床中得到證實[22]。本研究中甲減組 1 例術后 4 年發生假體周圍感染，詢問病史發現患者出院后即自行停服 L-T4，本次入院時復測 TSH 達 20.23 mU/L、T4 達 50.71 nmol/L，立即予以 L-T4 替代治療，在全麻下行竇道清除術+髖關節假體取出術+抗生素骨水泥臨時假體植入術，術后 10 個月再次入院行骨水泥臨時假體取出術+人工全髖關節翻修術，術后患者順利出院，至末次隨訪時甲狀腺功能控制良好，感染未復發。該例患者提示甲減患者關節置換出院后仍應堅持 L-T4 治療，維持體內甲狀腺激素水平，抑制 TSH 積累，降低假體周圍感染風險。
本研究也存在局限性：首先，本研究為單中心、回顧性、描述性研究，循證等級低；而且樣本量相對較小，降低了證據等級。其次，術前對甲減患者 L-T4 治療時，發現部分患者用藥量已達預期計算量，但復查甲狀腺功能仍在參考值外，故予以患者超過計算量的 L-T4 用量，這可能導致潛在偏倚。最后，本研究為中期隨訪，結果只代表至隨訪終點時各指標情況，遠期結果仍需繼續隨訪。
綜上述，本研究結果顯示，THA 術前調整甲減患者血清 TSH 在 0.5～3.0 mU/L、T4 在正常水平，術后嚴密監測患者心、肺功能及體內甲狀腺相關激素水平，可以減少術后甲減相關及其他各種并發癥發生率，安全度過圍術期，改善關節功能，提高生活質量。但圍術期應嚴格血液管理，尤其應使用氨甲環酸降低患者纖溶活性，從而減少出血、降低輸血率。出院后應督促患者終身服用 L-T4 控制甲減，定期復查，從而降低假體周圍感染風險，獲得滿意臨床效果。
作者貢獻：袁銘成負責實驗實施、數據收集整理及起草文章；肖強負責實驗實施；丁子川負責數據收集整理及統計分析；陵廷賢負責對文章的知識性內容作批評性審閱；周宗科負責實驗設計、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準［2012（268）號］。
甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）是一種常見的內分泌疾病，由人體甲狀腺激素合成、分泌或組織利用能力不足導致。它不僅損害心血管、呼吸、神經等系統功能，還會影響骨與軟骨代謝，加速骨關節炎進程，進而導致甲減患者中因骨關節炎行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）比例高于甲狀腺功能正常人群[1-3]。此外，甲減會抑制人體內 T 細胞代謝與分化，從而抑制細胞免疫，使患者關節置換術后感染風險增加[4-5]。研究表明，甲減是人工髖、膝關節置換術后假體周圍感染、切口并發癥、貧血、肺部及泌尿系統感染等并發癥發生的獨立危險因素[6-7]。
為探究甲減患者行 THA 的安全性與有效性，我們回顧分析了 2009 年 11 月—2018 年 11 月接受初次單側 THA 的 63 例甲減患者臨床資料（甲減組），并以 1∶1 配對選擇接受初次單側 THA 且甲狀腺功能正常、無甲狀腺病史患者（對照組）進行對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
甲減組患者納入標準：① 初次單側 THA；② 入院診斷為甲減，包括原發性甲減、橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、病因不明的特發性甲減，甲狀腺功能亢進行 131I 治療或甲狀腺切除后繼發甲減。排除標準：① 無甲狀腺病史的原發性亞臨床甲減；② 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級以上；③ 不配合術前甲減治療；④ 臨床資料不全或失訪。
對照組患者 1∶1 配對條件為同期手術（手術時間±3 個月）、由同一組醫師進行關節置換、使用相同類型假體（美國強生公司 Pinnacle 臼杯系統+Corail 柄）、性別相同、年齡相近（±3 歲）、ASA 分級相同，甲狀腺功能正常且無甲狀腺病史。
1.2 一般資料
甲減組：男 29 例，女 34 例；年齡（53.4±13.8）歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（23.15±3.24）kg/m2。左髖 27 例，右髖 36 例。關節置換原因：股骨頭壞死 40 例，髖關節原發性骨關節炎 8 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎 15 例。ASA 分級：Ⅱ級 56 例，Ⅲ級 7 例。術前髖關節 Harris 評分為（49.1±9.3）分。血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（129.18±11.19）g/L，血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）為（1.41±0.36）mU/L、甲狀腺素（thyroxine，T4）為（116.28±17.81）nmol/L。
對照組：男 29 例，女 34 例；年齡（56.1± 12.3）歲。BMI 為（24.26±3.35）kg/m2。左髖 33 例，右髖 30 例。關節置換原因：股骨頭壞死 43 例，髖關節原發性骨關節炎 6 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎 14 例。ASA 分級：Ⅱ級 56 例，Ⅲ級 7 例。術前髖關節 Harris 評分為（48.4±10.0）分，Hb 為（131.20±9.81）g/L。
兩組患者性別、年齡、BMI、患髖側別、關節置換原因、ASA 分級以及術前 Hb 水平、Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 治療方法
甲減組：① 術前：患者首次入院時檢測血清 T4 及 TSH 水平，心臟彩色多普勒超聲檢查明確心功能情況及有無甲減導致的心包積液。37 例術前已自行口服左甲狀腺素片（L-thyroxine，L-T4）治療且甲狀腺功能正常者，無需特殊處理，擇期行 THA。26 例甲狀腺功能異常者按 1.6～1.8 μg/（kg·d）為目標劑量補充 L-T4，初始劑量 25～50 μg，每 2 周增加 25 μg，直至達目標劑量。期間每 4 周復查 1 次甲狀腺功能，將血清 TSH 控制在 0.5～3.0 mU/L 內、T4 達正常水平后行 THA[8-9]。26 例患者術前服用 L-T4 49～112 d，平均 84 d。患者入院后每日口服 L-T4 方案不變，指導患者行患肢屈髖、直腿抬高、外展功能鍛煉提高肌力，鼓勵吹氣球、咳嗽或行走鍛煉以提升心肺功能，并給予高蛋白飲食，加速術后切口愈合。
② 手術方法：按照常規 THA 手術操作，于全麻下取后外側入路，放置非骨水泥型假體。術中注意微創操作：先顯露血管，電凝或結扎后逐層分段切開，有限分離，充分止血；注意外旋肌群表面旋股內側動脈橫支的分支，在切斷外旋肌群前，先電凝其表面脂肪間隙內的分支血管，以減少出血，保護肌肉和軟組織。術中控制性降壓，將收縮壓控制在 100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，并聯合圍術期氨甲環酸（10 mg/kg）以減少出血，包括切皮前 10 min 靜脈滴注、術中局部注射以及術后 3、6 h 分別靜脈滴注，必要時回收術野血液洗滌回輸。術后常規不安置引流管。
③ 術后：術后常規予以第 2 代頭孢抗生素預防切口感染，術后 6 h 開始給予低分子肝素抗凝治療，第 3 天時改為口服利伐沙班（10 mg/d），直至術后 14 d[10]。常規復查血常規、白蛋白、鈉離子、鉀離子、鈣離子以及肝、腎及甲狀腺功能，嚴密觀察患者精神狀態、體溫、呼吸頻率、心率及血壓變化，警惕黏液水腫昏迷（表現為昏迷和癲癇狀態、低體溫、心動過緩、低鈉、心力衰竭、呼吸淺慢等）。如患者 Hb<70 g/L，或 Hb 在 70～100 g/L 之間但是存在貧血癥狀（心悸、面色蒼白等）時，行輸血處理。患者終身服用 L-T4，門診定期復查甲狀腺功能。
對照組：除針對甲減特殊處理措施外，圍術期處理、手術方法及康復鍛煉與甲減組一致。
1.4 療效評價指標
甲減組術前及術后第 3 天測量血清 TSH 及 T4。記錄兩組術后并發癥發生情況，包括肝腎功能下降、心力衰竭、肺部及泌尿系統感染、切口并發癥、肌間靜脈血栓形成等；測量術前及術后第 3 天 Hb，計算手術前后差值，觀察術后 Hb 下降程度；根據 Gross 方程[11]計算圍術期總出血量；記錄患者輸血情況、住院時間、出院后 90 d 內再入院率。
患者術后 1、2、3、6 個月以及之后每半年隨訪 1 次。隨訪內容：攝 X 線片檢查假體有無松動，以假體周圍發現寬度>2 mm 的連續透光帶定義為假體松動；根據美國骨科醫師協會（AAOS）關于髖、膝關節假體周圍感染診治指南[12]觀察有無假體周圍感染發生；采用 Harris 評分評價髖關節功能，計算手術前后差值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
甲減組患者術后第 3 天復查血清 TSH 為（1.45±0.42）mU/L、T4 為（114.59±18.76）nmol/L，與術前比較差異無統計學意義（t=0.574，P=0.567；t=0.519，P=0.605）；術后均未出現昏迷、低體溫、心動過緩、呼吸淺慢等甲減相關癥狀。甲減組術后 Hb 下降程度、圍術期總出血量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但輸血率、住院時間組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組圍術期評價指標比較（n=63）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups (n=63)
并發癥發生情況：兩組患者術后肝功能下降、心力衰竭、肺部及泌尿系統感染以及切口并發癥發生率均較低，組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。其中肝功能下降均為一過性，靜脈滴注注射用還原型谷胱甘肽后，次日復查肝功能均恢復正常；心力衰竭均為容量性，減少補液量、減慢補液速度后患者均恢復正常；肺部及泌尿系統感染經抗生素抗感染處理后治愈；切口并發癥均為脂肪液化，予以紅外線烤燈治療后均愈合。但甲減組術后貧血發生率明顯高于對照組、肌間靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。貧血者予以靜脈鐵劑聯合促紅細胞生成素對癥治療后恢復，肌間靜脈血栓形成者口服利伐沙班抗凝治療 2 周。見表 2。
表2
兩組手術相關并發癥發生率比較（n=63，%）
Table2.
Comparison of postoperative complication rates between the two groups (n=63, %)
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 1.0～9.9 年，平均 6.5 年。兩組住院期間及隨訪期間均無患者死亡。甲減組 1 例患者出院 25 d 后因摔倒致髕骨骨折再次入院，予以髕骨鋼絲捆扎聯合克氏針內固定后順利出院；對照組 2 例患者分別于出院 28 d 與 40 d 后因髖關節內收、內旋致脫位而再次入院，予以床旁手法復位成功后順利出院。兩組患者出院后 90 d 內再入院率差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表 1。末次隨訪時，甲減組 Harris 評分為（88.9±4.4）分、對照組為（90.0±4.2）分，均明顯高于術前（t=30.767，P=0.000；t=30.370，P=0.000）；甲減組 Harris 評分較術前增加（39.5±12.3）分、對照組增加（41.3±9.3）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.958，P=0.340）。隨訪期間對照組無假體松動或感染發生。甲減組 1 例術后 4 年發生假體周圍感染伴竇道形成，予以竇道清除術+髖關節假體取出術+抗生素骨水泥臨時假體植入術，10 個月后感染治愈，予以骨水泥臨時假體取出術+人工全髖關節翻修術，術后恢復良好，至末次隨訪時患者功能良好，感染未復發；甲減組其余患者隨訪期間均無假體松動或感染發生。見圖 1。
圖1
甲減組患者，女，68 歲，因股骨頭壞死行右側 THA 正斜位 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 5 年 7 個月
Figure1. Anteroposterior and oblique X-ray films of a 68-year-old female patient who received right THA for osteonecrosis of the femoral head in hypothyroidism groupa. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 5 years and 7 months after operation
3 討論
3.1 出血與輸血率
有研究表明，長期低甲狀腺激素狀態會損害凝血及纖維蛋白溶解系統的生理功能，使人體處于凝血功能低下合并纖溶功能亢進狀態，從而增加甲減患者出血傾向[13]。Michiels 等[14]的研究證實了這一觀點，提出血清 T4 低的患者體內血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）合成受抑制，從而發生獲得性血小板型（假性）血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）增加出血傾向，但這種獲得性出血性疾病可通過補充 T4，提高血清 T4 水平而完全糾正。本研究中，甲減組患者在入院前進行了甲減相關治療，患者術前血清 TSH 與 T4 均恢復正常水平，但術后 Hb 下降程度仍顯著高于對照組，圍術期總出血量以及術后貧血發生率也明顯增高。Marongiu 等[15]報道甲減患者出血傾向不僅限于獲得性 vWD，還包括Ⅷ因子在內的多種凝血因子表達水平均有所下降，提示甲減患者的出血傾向涉及多種機制，仍需進一步探究。
本研究中，甲減組輸血率較低并且與對照組無統計學差異，提示甲減患者雖然出血比甲狀腺功能正常的患者多，但是本身出血量并不多且術后貧血不嚴重而未達輸血指征，分析與本中心對甲減患者的 L-T4 治療以及完善的圍術期血液管理措有關，尤其是圍術期氨甲環酸的使用。氨甲環酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，可競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點，抑制纖溶酶原激活，從而發揮抗纖溶止血作用[16]。有研究表明，手術創傷導致的纖溶亢進引發的出血量占圍術期總出血量 60% 以上[17]，考慮到甲減患者本身即存在纖溶亢進，手術創傷可能進一步加重纖溶亢進水平，增加甲減患者圍術期出血。因此，本中心使用多模式氨甲環酸以最大化降低纖溶亢進引起的隱性失血，降低甲減患者術后輸血率[18-19]。
3.2 圍術期并發癥
有文獻報道，甲減是關節置換術后發生各種并發癥的獨立危險因素，主要包括心力衰竭、肺部及泌尿系統感染、切口并發癥及肝、腎功能不全等[7]。其中，心力衰竭可能是由于體內甲狀腺激素不足加之手術應激，使黏液性水腫發生風險增加，而黏液性水腫可引起心包和胸腔積液，使心肌收縮力下降，每搏輸出量和心排出量減少。心輸出量下降與血壓降低還可致肝、腎灌注下降，繼發肝、腎功能不全[9]。肺部及泌尿系統感染可能與甲減患者自身免疫功能低下有關[4-5]。Grunfeld 等[20]的一項回顧性研究發現，甲減患者足踝關節手術后更容易發生延遲愈合與感染等切口并發癥。本研究中，甲減患者術后肌間靜脈血栓形成發生率顯著低于對照組，考慮與甲減患者長期處于低凝高纖溶狀態，血栓在此環境下可能難以形成有關[13]。而甲減組術后其他各種并發癥的發生率均較低且與對照組相比無統計學差異。
本中心術前數周對甲減患者常規進行 L-T4 治療，將患者體內 TSH 控制在 0.5～3.0 mU/L，T4 控制在正常水平，并在入院后繼續 L-T4 治療，同時積極控制其他合并疾病。圍術期應用多種血液管理措施減少出血，術中微創操作減少組織血管損傷以降低應激刺激誘發黏液性水腫的風險，術后對甲狀腺功能及心、肺功能予以嚴密監測，對于病情的變化做到早發現、早處理，從而保證甲減患者平穩度過圍術期。
3.3 假體周圍感染
Bozic 等[21]報道關節置換術后假體周圍感染患者中 18% 患有甲減，該數值遠高于甲減患者占全部關節置換患者的比例（本中心為 4% 左右），提示甲減患者發生假體周圍感染風險可能較高。Tan 等[6]通過對 26 430 例假體周圍感染患者進行研究，也得出了相同結論。有研究表明血清低水平 T4 與高水平 TSH 的長期作用會增加患者感染風險，其中 T4 對抗體的產生、白細胞遷移及淋巴細胞的生理功能起到重要作用，而甲減患者體內低水平 T4 會抑制 T 細胞代謝與分化，從而抑制細胞免疫，使患者關節置換術后感染風險增加[4-5]。但隨后有研究報道通過糾正血清 TSH 與 T4 水平，可以恢復淋巴細胞的功能，但尚未在臨床中得到證實[22]。本研究中甲減組 1 例術后 4 年發生假體周圍感染，詢問病史發現患者出院后即自行停服 L-T4，本次入院時復測 TSH 達 20.23 mU/L、T4 達 50.71 nmol/L，立即予以 L-T4 替代治療，在全麻下行竇道清除術+髖關節假體取出術+抗生素骨水泥臨時假體植入術，術后 10 個月再次入院行骨水泥臨時假體取出術+人工全髖關節翻修術，術后患者順利出院，至末次隨訪時甲狀腺功能控制良好，感染未復發。該例患者提示甲減患者關節置換出院后仍應堅持 L-T4 治療，維持體內甲狀腺激素水平，抑制 TSH 積累，降低假體周圍感染風險。
本研究也存在局限性：首先，本研究為單中心、回顧性、描述性研究，循證等級低；而且樣本量相對較小，降低了證據等級。其次，術前對甲減患者 L-T4 治療時，發現部分患者用藥量已達預期計算量，但復查甲狀腺功能仍在參考值外，故予以患者超過計算量的 L-T4 用量，這可能導致潛在偏倚。最后，本研究為中期隨訪，結果只代表至隨訪終點時各指標情況，遠期結果仍需繼續隨訪。
綜上述，本研究結果顯示，THA 術前調整甲減患者血清 TSH 在 0.5～3.0 mU/L、T4 在正常水平，術后嚴密監測患者心、肺功能及體內甲狀腺相關激素水平，可以減少術后甲減相關及其他各種并發癥發生率，安全度過圍術期，改善關節功能，提高生活質量。但圍術期應嚴格血液管理，尤其應使用氨甲環酸降低患者纖溶活性，從而減少出血、降低輸血率。出院后應督促患者終身服用 L-T4 控制甲減，定期復查，從而降低假體周圍感染風險，獲得滿意臨床效果。
作者貢獻：袁銘成負責實驗實施、數據收集整理及起草文章；肖強負責實驗實施；丁子川負責數據收集整理及統計分析；陵廷賢負責對文章的知識性內容作批評性審閱；周宗科負責實驗設計、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準［2012（268）號］。
