引用本文： 張瀚文, 葛建華, 張喜海, 葉俊武, 沈師, 卓乃強, 陽運康, 王冠, 李洋, 魯曉波. 大轉子截骨入路與 K-L 后側入路治療 Pipkin Ⅳ 型骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1258-1262. doi: 10.7507/1002-1892.202003059 復制
髖關節后脫位合并股骨頭骨折統稱為 Pipkin 骨折，臨床少見，是一種高能量創傷，因此對旋股內外側動脈血供破壞較大；而股骨頭血供主要來自于旋股內側動脈深支，髖關節脫位致使關節囊及其附著動脈損傷甚至斷裂，術后可能出現骨折不愈合及股骨頭壞死等[1-2]。Pipkin Ⅳ 型骨折是 Pipkin 骨折中較罕見的一類骨折，包含髖臼壁以及股骨頭兩處骨折，術中通常需同時處理髖臼與股骨頭骨折，而傳統手術切口對于暴露兩處骨折區域有一定局限性。選取適宜手術切口對患者術后功能有較大影響。傳統 K-L 后側入路需切斷外旋肌群暴露骨折斷端，且術后并發癥較多[3]。有學者提出大轉子截骨入路，可有效保護外旋肌群，并良好暴露股骨頭及髖臼壁骨折區域。現回顧分析 2013 年 7 月—2018 年 6 月我們采用大轉子截骨入路治療的 Pipkin Ⅳ 型骨折患者臨床資料，并與同期采用 K-L 后側入路治療的患者進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 X 線片、CT 三維重建等檢查及術中直視下確診為 Pipkin Ⅳ 型骨折；② 行后路內固定治療；③ 新鮮骨折，傷后 3 周內手術。排除標準：① 患者年齡<18 歲或>60 歲；② 隨訪時間<6 個月；③ 患者臨床資料不完整。2013 年 7 月—2018 年 6 月共 15 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術入路不同分為 A 組（8 例，采用 K-L 后側入路）和 B 組（7 例，采用大轉子截骨入路）。
1.2 一般資料
A 組：男 6 例，女 2 例；年齡 37～60 歲，平均 46.7 歲。致傷原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 3 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 5.1 d。術前血紅蛋白（103.1±9.5）g/L。B 組：男 4 例，女 3 例；年齡 35～59 歲，平均 48.2 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，高處墜落傷 3 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 5.7 d。術前血紅蛋白（106.7±11.9）g/L。
單純髖部骨折 3 例；合并肱骨干骨折 3 例，肱骨近端骨折 2 例，肋骨骨折 3 例，橈骨遠端骨折 4 例，坐骨神經損傷 3 例。入院檢查：髖部腫脹伴瘀斑，患肢屈曲內收內旋畸形伴短縮，髖部壓痛伴活動受限。兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術前血紅蛋白比較差異有統計學意義（t=?6.674，P=0.000）。
1.3 手術方法
1.3.1 術前處理
急診骨盆正側位 X 線片及入院后骨盆 CT 三維重建均提示：髖關節后脫位伴股骨頭骨折，髖臼骨折。入院后 6 h 內行髖關節手法復位，4 例于病房內手法復位成功，11 例于手術全麻下復位成功。復位后均采用股骨髁上骨牽引固定。
1.3.2 手術方法
A 組：患者取俯臥位，沿髂后上棘弧形向下經股骨大轉子頂點后，垂直向遠端延長約 10 cm。切開臀大肌筋膜，向遠端縱形切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌并牽開；暴露梨狀肌及外旋肌群后，距大轉子 1 cm 處切斷外旋肌群，內側肌肉斷端予以肌腱線標記并向后內側牽拉以保護坐骨神經。脫出股骨頭，顯露股骨頭后方骨折塊，術中注意保護股骨頭殘存血供，清除血腫、撕裂的盂唇及軟骨碎片。根據骨塊復位情況植入 2～5 枚 Herbert 螺釘固定；對于髖臼后壁骨折摘除小碎骨塊后，給予空心拉力螺釘或重建鋼板等復位固定。
B 組：患者取俯臥位，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，牽開深筋膜的切緣，將闊筋膜張肌牽向前方，臀大肌牽向后方。銳性分離臀中肌附著于該筋膜深面的肌纖維，顯露股外側肌和臀中肌，從大轉子中點開始沿臀中肌肌纖維方向分離，分離時注意不要超過大轉子上緣 3 cm，以免損傷臀上神經分支。分開覆蓋大轉子基底外側緣的股外側肌，在臀中、小肌后緣與梨狀肌之間分離間隙。顯露大轉子前緣、臀中肌止點前方，在臀中肌及臀小肌止點深面從前向后貼近股骨頸上方分離出隧道；穿入線鋸，大轉子預鉆孔后，向股外側肌起點近端鋸斷大轉子，將大轉子向近端翻起并暴露關節囊，沿股骨頸 Z 形切開髖關節前方關節囊。術中可見均為髖關節后脫位，關節囊破損延伸至后下，髖臼后壁骨折塊游離 4 例、撕脫性骨折 2 例、較大骨折塊 1 例。屈曲外旋髖關節，顯露股骨頭骨折塊后直視下復位股骨頭骨折塊，予以克氏針臨時固定；C 臂 X 線機透視骨折復位可，依次鉆孔、測深植入空心螺釘。復位股骨頭后，處理髖臼后壁骨折塊，較大骨折塊安置 1 枚接骨板，撕脫性骨折予以肌腱線縫合處理；復位大轉子截骨塊，依次鉆孔、測深后植入空心螺釘 2～3 枚。縫合關節囊后，安裝負壓吸引器，依次縫合組織。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后處理方法相同。囑患者術后患肢持續皮牽引 3～4 周，牽引質量 3～4 kg；術后第 2 天開始行股四頭肌功能鍛煉、2 周開始被動髖關節屈伸練習。4～6 個月后扶拐下地并逐漸負重，根據隨訪髖關節功能及 X 線片決定棄拐時間。
記錄兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況，根據 Thompson-Epstein 功能評價系統[4]評定患者髖關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 1～5 年，平均 2.5 年。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（t=14.681，P=0.100）；A 組手術切口長度、術中出血量及骨折愈合時間均大于 B 組，住院時間短于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A 組術后 1 例發生髖關節疼痛、跛行和活動受限，1 例骨化性肌炎，1 例股骨頭壞死，1 例切口脂肪液化，1 例坐骨神經痛，并發癥發生率為 62.5%；B 組術后 1 例發生髖關節疼痛，2 例骨化性肌炎，并發癥發生率 42.9%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=?0.735，P=0.462）。末次隨訪時根據 Thompson-Epstein 功能評價系統[4]評定，A 組獲優 3 例、良 2 例、可 2 例、差 1 例，優良率 62.5%；B 組獲優 4 例、良 2 例、可 1 例，優良率 85.7%；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=?0.990，P=0.322）。見圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床資料比較（
）
Table1.
Comparison of the clinical data of the two groups (
)
圖1
A 組患者，男，47 歲，高處墜落傷致左股骨頭 Pipkin Ⅳ 型骨折
a、b. 術前 CT 三維重建；c、d. 術中 K-L 后側入路暴露；e. 術后 3 d X 線片；f. 術后 12 個月 X 線片；g、h. 術后 12 個月功能像
Figure1. A 47-year-old male patient with type Ⅳ Pipkin fracture of the left femoral head caused by falling from height in group Aa, b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c, d. Intraoperative exposure via K-L posterior approach; e. X-ray film at 3 days after operation; f. X-ray film at 12 months after operation; g, h. Functional images at 12 months after operation
圖2
B 組患者，女，55 歲，交通事故傷致右股骨頭 Pipkin Ⅳ 型骨折
a. 術前 CT 三維重建；b、c. 術中大轉子截骨；d. 術后 3 d X 線片；e. 術后 12 個月 X 線片；f、g. 術后 12 個月功能像
Figure2. A 55-year-old female patient with type Ⅳ Pipkin fracture of the right femoral head caused by traffic accidenta. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Intraoperative greater trochanter osteotomy; d. X-ray film at 3 days after operation; e. X-ray film at 12 months after operation; f, g. Functional images at 12 months after operation
3 討論
3.1 Pipkin Ⅳ 型骨折治療特點
PipkinⅣ 型骨折手術指征[5]：① 髖關節脫位復位失敗及股骨頭閉合復位不良；② 股骨頭為粉碎性骨折；③ 閉合復位后坐骨神經損傷；④ 股骨頸骨折和股骨頭負重部分受累。左偉等[6]認為股骨頭骨折采用可吸收螺釘治療，固定可靠，療效滿意，避免了二次手術，術后可通過 MRI 檢查長期隨訪判定股骨頭是否發生壞死。但對于 PipkinⅢ、Ⅳ 型穩定性較差的骨折，可吸收螺釘固定強度較金屬螺釘差，攻絲時易發生斷裂[7]。因此，本研究中均采用 Herbert 螺釘固定。由于髖臼骨折合并股骨頭骨折術后出血、內固定物植入等易導致關節囊內壓力增高，影響患者股骨頭血供，劉世學等[8]認為患肢小質量牽引制動，保持患肢外展輕度內旋位，減輕髖關節內壓力，可降低股骨頭壞死發生率。
3.2 手術時機及手術入路選擇
Hougaard 等[9]報道，髖關節后脫位患者在傷后 6 h 內行髖關節復位，股骨頭壞死發生率為 4%，而脫位超過 6 h 以上者則高達 58%。Pape 等[10]研究表明對于多發創傷患者，骨折內固定手術的時機和方法選擇會改變患者的臨床狀況，若受傷至手術時間超過 6 h，會大大提高多器官衰竭發生率。蔣煜青等[11]報道股骨頭愈合較慢，易發生缺血壞死，應在病情允許下盡早安排手術，一般為入院后 3 d 內。
對于 Pipkin 骨折，手術入路的選擇一直無明確結論。目前股骨頭骨折手術多采用 Waston-Jones 入路、改良 Hueter 入路、S-P 入路及 K-L 入路等[12-13]，但 Gardner 等[14]表示上述入路只能有限地暴露股骨頭和髖臼，想要達到髖臼內相關損傷的解剖復位比較困難，同時 S-P 入路手術可能增加關節囊損傷以及破壞股骨頭血供[15]。相比而言，大轉子截骨入路可同時完整地暴露股骨頭與髖臼后壁兩個部分，使手術操作更加簡便，縮短手術時間[16]。Ganz 等[17]報道了 213 例采用大轉子截骨入路手術方式的患者，在隨訪 7 年過程中均未發生股骨頭壞死。并且相對于 K-L 后側入路患者術后高達 18.1% 的股骨頭壞死率[18]，大轉子截骨入路術后股骨頭壞死率僅為 7.7%～11.8%[19]。本研究中，A 組采用的 K-L 后側入路，雖然能處理股骨頭骨折塊及髖臼壁，但需切斷患者外旋肌群，對骨折血運破壞較大，術后有 1 例發生股骨頭壞死。而 B 組采用的大轉子截骨入路，可避免過多肌群切除和肌間隙分離，有效保護血供，預防髖關節再次脫位，可用于治療股骨髖臼撞擊及髖臼骨折、股骨頭骨折[13, 15]。
3.3 治療體會
股骨頭血供主要來自旋股內側動脈深支，此血管經髂腰肌與恥骨肌之間走行至股內側深層肌，繞股方肌下緣斜向外上，沿轉子間嵴上行，在內側閉孔外肌下緣轉向外上至轉子窩，最后穿閉孔外肌后發出分支營養股骨頭和股骨頸。當大轉子截骨術中進行髖關節前脫位時，血管可被閉孔外肌保護，術后股骨頭壞死等并發癥發生率相對較低[17]。不僅如此，大轉子截骨平面外側位于臀中肌及臀小肌止點與股外側肌起點之間，內側在股骨頸關節囊上方，因此對肌肉損傷小，術后髖外展肌力影響小；同時大轉子截骨可使髖關節脫位并保持外旋肌群完整性，術中肌間隙分離減少，故術中出血較少，術后異位骨化等相關并發癥均較少[17, 20-21]。
但大轉子截骨入路尚存在以下不足：① 存在大轉子截骨處不愈合風險，Ganz 等[17]總結分析 213 例大轉子截骨入路患者臨床資料，其中 3 例截骨片不愈合；② 手術操作較復雜，尤其對術者髖部解剖熟悉程度要求較高。
綜上述，經大轉子截骨入路手術可更好地保護旋股內側動脈，術中失血較少，保留了外旋肌群的完整性，可松解梨狀肌、上下孖肌等肌肉，術后并發癥較少，處理股骨頭骨折同時可處理髖臼壁骨折，是目前治療 PipkinⅣ 型骨折較理想的手術方式。
作者貢獻：張瀚文負責文章撰寫；葛建華對文章的知識性內容作補充；張喜海、葉俊武負責實驗設計及實施；沈師、李洋、王冠負責數據收集整理及統計分析；卓乃強、陽運康負責手術技術指導；魯曉波對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2020024）。
髖關節后脫位合并股骨頭骨折統稱為 Pipkin 骨折，臨床少見，是一種高能量創傷，因此對旋股內外側動脈血供破壞較大；而股骨頭血供主要來自于旋股內側動脈深支，髖關節脫位致使關節囊及其附著動脈損傷甚至斷裂，術后可能出現骨折不愈合及股骨頭壞死等[1-2]。Pipkin Ⅳ 型骨折是 Pipkin 骨折中較罕見的一類骨折，包含髖臼壁以及股骨頭兩處骨折，術中通常需同時處理髖臼與股骨頭骨折，而傳統手術切口對于暴露兩處骨折區域有一定局限性。選取適宜手術切口對患者術后功能有較大影響。傳統 K-L 后側入路需切斷外旋肌群暴露骨折斷端，且術后并發癥較多[3]。有學者提出大轉子截骨入路，可有效保護外旋肌群，并良好暴露股骨頭及髖臼壁骨折區域。現回顧分析 2013 年 7 月—2018 年 6 月我們采用大轉子截骨入路治療的 Pipkin Ⅳ 型骨折患者臨床資料，并與同期采用 K-L 后側入路治療的患者進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 X 線片、CT 三維重建等檢查及術中直視下確診為 Pipkin Ⅳ 型骨折；② 行后路內固定治療；③ 新鮮骨折，傷后 3 周內手術。排除標準：① 患者年齡<18 歲或>60 歲；② 隨訪時間<6 個月；③ 患者臨床資料不完整。2013 年 7 月—2018 年 6 月共 15 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術入路不同分為 A 組（8 例，采用 K-L 后側入路）和 B 組（7 例，采用大轉子截骨入路）。
1.2 一般資料
A 組：男 6 例，女 2 例；年齡 37～60 歲，平均 46.7 歲。致傷原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 3 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 5.1 d。術前血紅蛋白（103.1±9.5）g/L。B 組：男 4 例，女 3 例；年齡 35～59 歲，平均 48.2 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，高處墜落傷 3 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 5.7 d。術前血紅蛋白（106.7±11.9）g/L。
單純髖部骨折 3 例；合并肱骨干骨折 3 例，肱骨近端骨折 2 例，肋骨骨折 3 例，橈骨遠端骨折 4 例，坐骨神經損傷 3 例。入院檢查：髖部腫脹伴瘀斑，患肢屈曲內收內旋畸形伴短縮，髖部壓痛伴活動受限。兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術前血紅蛋白比較差異有統計學意義（t=?6.674，P=0.000）。
1.3 手術方法
1.3.1 術前處理
急診骨盆正側位 X 線片及入院后骨盆 CT 三維重建均提示：髖關節后脫位伴股骨頭骨折，髖臼骨折。入院后 6 h 內行髖關節手法復位，4 例于病房內手法復位成功，11 例于手術全麻下復位成功。復位后均采用股骨髁上骨牽引固定。
1.3.2 手術方法
A 組：患者取俯臥位，沿髂后上棘弧形向下經股骨大轉子頂點后，垂直向遠端延長約 10 cm。切開臀大肌筋膜，向遠端縱形切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌并牽開；暴露梨狀肌及外旋肌群后，距大轉子 1 cm 處切斷外旋肌群，內側肌肉斷端予以肌腱線標記并向后內側牽拉以保護坐骨神經。脫出股骨頭，顯露股骨頭后方骨折塊，術中注意保護股骨頭殘存血供，清除血腫、撕裂的盂唇及軟骨碎片。根據骨塊復位情況植入 2～5 枚 Herbert 螺釘固定；對于髖臼后壁骨折摘除小碎骨塊后，給予空心拉力螺釘或重建鋼板等復位固定。
B 組：患者取俯臥位，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，牽開深筋膜的切緣，將闊筋膜張肌牽向前方，臀大肌牽向后方。銳性分離臀中肌附著于該筋膜深面的肌纖維，顯露股外側肌和臀中肌，從大轉子中點開始沿臀中肌肌纖維方向分離，分離時注意不要超過大轉子上緣 3 cm，以免損傷臀上神經分支。分開覆蓋大轉子基底外側緣的股外側肌，在臀中、小肌后緣與梨狀肌之間分離間隙。顯露大轉子前緣、臀中肌止點前方，在臀中肌及臀小肌止點深面從前向后貼近股骨頸上方分離出隧道；穿入線鋸，大轉子預鉆孔后，向股外側肌起點近端鋸斷大轉子，將大轉子向近端翻起并暴露關節囊，沿股骨頸 Z 形切開髖關節前方關節囊。術中可見均為髖關節后脫位，關節囊破損延伸至后下，髖臼后壁骨折塊游離 4 例、撕脫性骨折 2 例、較大骨折塊 1 例。屈曲外旋髖關節，顯露股骨頭骨折塊后直視下復位股骨頭骨折塊，予以克氏針臨時固定；C 臂 X 線機透視骨折復位可，依次鉆孔、測深植入空心螺釘。復位股骨頭后，處理髖臼后壁骨折塊，較大骨折塊安置 1 枚接骨板，撕脫性骨折予以肌腱線縫合處理；復位大轉子截骨塊，依次鉆孔、測深后植入空心螺釘 2～3 枚。縫合關節囊后，安裝負壓吸引器，依次縫合組織。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后處理方法相同。囑患者術后患肢持續皮牽引 3～4 周，牽引質量 3～4 kg；術后第 2 天開始行股四頭肌功能鍛煉、2 周開始被動髖關節屈伸練習。4～6 個月后扶拐下地并逐漸負重，根據隨訪髖關節功能及 X 線片決定棄拐時間。
記錄兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況，根據 Thompson-Epstein 功能評價系統[4]評定患者髖關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 1～5 年，平均 2.5 年。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（t=14.681，P=0.100）；A 組手術切口長度、術中出血量及骨折愈合時間均大于 B 組，住院時間短于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A 組術后 1 例發生髖關節疼痛、跛行和活動受限，1 例骨化性肌炎，1 例股骨頭壞死，1 例切口脂肪液化，1 例坐骨神經痛，并發癥發生率為 62.5%；B 組術后 1 例發生髖關節疼痛，2 例骨化性肌炎，并發癥發生率 42.9%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=?0.735，P=0.462）。末次隨訪時根據 Thompson-Epstein 功能評價系統[4]評定，A 組獲優 3 例、良 2 例、可 2 例、差 1 例，優良率 62.5%；B 組獲優 4 例、良 2 例、可 1 例，優良率 85.7%；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=?0.990，P=0.322）。見圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床資料比較（）
Table1.
Comparison of the clinical data of the two groups ()
圖1
A 組患者，男，47 歲，高處墜落傷致左股骨頭 Pipkin Ⅳ 型骨折
a、b. 術前 CT 三維重建；c、d. 術中 K-L 后側入路暴露；e. 術后 3 d X 線片；f. 術后 12 個月 X 線片；g、h. 術后 12 個月功能像
Figure1. A 47-year-old male patient with type Ⅳ Pipkin fracture of the left femoral head caused by falling from height in group Aa, b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c, d. Intraoperative exposure via K-L posterior approach; e. X-ray film at 3 days after operation; f. X-ray film at 12 months after operation; g, h. Functional images at 12 months after operation
圖2
B 組患者，女，55 歲，交通事故傷致右股骨頭 Pipkin Ⅳ 型骨折
a. 術前 CT 三維重建；b、c. 術中大轉子截骨；d. 術后 3 d X 線片；e. 術后 12 個月 X 線片；f、g. 術后 12 個月功能像
Figure2. A 55-year-old female patient with type Ⅳ Pipkin fracture of the right femoral head caused by traffic accidenta. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Intraoperative greater trochanter osteotomy; d. X-ray film at 3 days after operation; e. X-ray film at 12 months after operation; f, g. Functional images at 12 months after operation
3 討論
3.1 Pipkin Ⅳ 型骨折治療特點
PipkinⅣ 型骨折手術指征[5]：① 髖關節脫位復位失敗及股骨頭閉合復位不良；② 股骨頭為粉碎性骨折；③ 閉合復位后坐骨神經損傷；④ 股骨頸骨折和股骨頭負重部分受累。左偉等[6]認為股骨頭骨折采用可吸收螺釘治療，固定可靠，療效滿意，避免了二次手術，術后可通過 MRI 檢查長期隨訪判定股骨頭是否發生壞死。但對于 PipkinⅢ、Ⅳ 型穩定性較差的骨折，可吸收螺釘固定強度較金屬螺釘差，攻絲時易發生斷裂[7]。因此，本研究中均采用 Herbert 螺釘固定。由于髖臼骨折合并股骨頭骨折術后出血、內固定物植入等易導致關節囊內壓力增高，影響患者股骨頭血供，劉世學等[8]認為患肢小質量牽引制動，保持患肢外展輕度內旋位，減輕髖關節內壓力，可降低股骨頭壞死發生率。
3.2 手術時機及手術入路選擇
Hougaard 等[9]報道，髖關節后脫位患者在傷后 6 h 內行髖關節復位，股骨頭壞死發生率為 4%，而脫位超過 6 h 以上者則高達 58%。Pape 等[10]研究表明對于多發創傷患者，骨折內固定手術的時機和方法選擇會改變患者的臨床狀況，若受傷至手術時間超過 6 h，會大大提高多器官衰竭發生率。蔣煜青等[11]報道股骨頭愈合較慢，易發生缺血壞死，應在病情允許下盡早安排手術，一般為入院后 3 d 內。
對于 Pipkin 骨折，手術入路的選擇一直無明確結論。目前股骨頭骨折手術多采用 Waston-Jones 入路、改良 Hueter 入路、S-P 入路及 K-L 入路等[12-13]，但 Gardner 等[14]表示上述入路只能有限地暴露股骨頭和髖臼，想要達到髖臼內相關損傷的解剖復位比較困難，同時 S-P 入路手術可能增加關節囊損傷以及破壞股骨頭血供[15]。相比而言，大轉子截骨入路可同時完整地暴露股骨頭與髖臼后壁兩個部分，使手術操作更加簡便，縮短手術時間[16]。Ganz 等[17]報道了 213 例采用大轉子截骨入路手術方式的患者，在隨訪 7 年過程中均未發生股骨頭壞死。并且相對于 K-L 后側入路患者術后高達 18.1% 的股骨頭壞死率[18]，大轉子截骨入路術后股骨頭壞死率僅為 7.7%～11.8%[19]。本研究中，A 組采用的 K-L 后側入路，雖然能處理股骨頭骨折塊及髖臼壁，但需切斷患者外旋肌群，對骨折血運破壞較大，術后有 1 例發生股骨頭壞死。而 B 組采用的大轉子截骨入路，可避免過多肌群切除和肌間隙分離，有效保護血供，預防髖關節再次脫位，可用于治療股骨髖臼撞擊及髖臼骨折、股骨頭骨折[13, 15]。
3.3 治療體會
股骨頭血供主要來自旋股內側動脈深支，此血管經髂腰肌與恥骨肌之間走行至股內側深層肌，繞股方肌下緣斜向外上，沿轉子間嵴上行，在內側閉孔外肌下緣轉向外上至轉子窩，最后穿閉孔外肌后發出分支營養股骨頭和股骨頸。當大轉子截骨術中進行髖關節前脫位時，血管可被閉孔外肌保護，術后股骨頭壞死等并發癥發生率相對較低[17]。不僅如此，大轉子截骨平面外側位于臀中肌及臀小肌止點與股外側肌起點之間，內側在股骨頸關節囊上方，因此對肌肉損傷小，術后髖外展肌力影響小；同時大轉子截骨可使髖關節脫位并保持外旋肌群完整性，術中肌間隙分離減少，故術中出血較少，術后異位骨化等相關并發癥均較少[17, 20-21]。
但大轉子截骨入路尚存在以下不足：① 存在大轉子截骨處不愈合風險，Ganz 等[17]總結分析 213 例大轉子截骨入路患者臨床資料，其中 3 例截骨片不愈合；② 手術操作較復雜，尤其對術者髖部解剖熟悉程度要求較高。
綜上述，經大轉子截骨入路手術可更好地保護旋股內側動脈，術中失血較少，保留了外旋肌群的完整性，可松解梨狀肌、上下孖肌等肌肉，術后并發癥較少，處理股骨頭骨折同時可處理髖臼壁骨折，是目前治療 PipkinⅣ 型骨折較理想的手術方式。
作者貢獻：張瀚文負責文章撰寫；葛建華對文章的知識性內容作補充；張喜海、葉俊武負責實驗設計及實施；沈師、李洋、王冠負責數據收集整理及統計分析；卓乃強、陽運康負責手術技術指導；魯曉波對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2020024）。
