引用本文： 楊德順, 王洋洋, 王開明, 廖亮, 雷丙俊, 黃震, 張慶. 經改良 Stoppa 入路跟骨鋼板橋接重建鋼板固定治療累及方形區的髖臼骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1253-1257. doi: 10.7507/1002-1892.202003198 復制
髖臼方形區骨折多為高能量損傷所致，骨塊常有內側移位或粉碎嚴重，是一種復雜的關節內骨折[1]。髖臼方形區相對應的骨盆內側壁，其位置深在且骨質較薄，骨折復位及固定均困難。目前，對于累及方形區的髖臼骨折主要采用前側入路重建鋼板固定前柱骨折、拉力螺釘或輔助后側入路鋼板固定后柱骨折[2-3]。該方法創傷較大，并發癥較多，而且難以對方形區骨折起到很好的固定和阻擋作用，術后不僅骨折復位丟失率較高，還存在因為內固定不牢靠，發生骨折向盆腔內側相對移位的可能。
為解決固定不牢靠的問題，我們根據髖臼方形區解剖特點，設計了經改良 Stoppa 入路跟骨鋼板橋接重建鋼板固定方形區骨折方法，并自 2015 年 1 月起用于臨床治療累及方形區的髖臼骨折患者。現回顧患者臨床資料，分析該術式治療此類骨折的可行性、有效性及優缺點等，為其進一步臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 根據 Letournel-Judet 髖臼骨折分型為累及方形區的髖臼骨折；③ 采用改良 Stoppa 入路跟骨鋼板橋接重建鋼板固定治療。排除標準：① 病理性骨折、開放性骨折或伴骨盆區域以外的骨折；② 合并其他臟器嚴重損傷，無法耐受手術；③ 隨訪資料不完整，隨訪時間<12 個月。2015 年 1 月—2017 年 12 月，共 18 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 6 例；年齡 28～63 歲，平均 39 歲。致傷原因：交通事故傷 13 例，高處墜落傷 5 例。Letournel-Judet 分型：雙柱骨折 10 例，T 型骨折 6 例，前柱伴后半橫形骨折 2 例。受傷至入院時間 0.5～11.0 h，平均 4.7 h。
1.3 術前準備
入院后患者均行股骨髁上骨牽引復位；常規檢查骨盆 X 線片、CT 平掃及三維重建，明確骨折塊移位情況。術前設計并采用 3D 打印模型模擬術中手術操作。低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成，積極對癥及鎮痛治療以減輕患者痛苦。術前 30 min 靜脈滴注第 2 代頭孢菌素預防切口感染。受傷至手術時間 6～24 d，平均 8.6 d。
1.4 手術方法
全麻后，患者平臥于可透視手術床。消毒鋪巾時，將肚臍與恥骨聯合顯露以確定解剖標志。注意將患側下肢消毒包裹后置于臺上，以便術中屈髖減輕髂腰肌張力及牽引輔助髖臼骨折復位。
取改良 Stoppa 入路，于恥骨聯合上作橫弧形切口，長約 6 cm，逐層切開皮膚、皮下筋膜層，沿兩側腹直肌尋找腹白線。沿腹白線切開腹直肌前鞘、后鞘，鈍性分離恥骨后間隙。用生理鹽水巾將膀胱和腹內臟器推向健側。在分離顯露恥骨上支時，游離結扎 Corona Mortis 血管（死亡冠）。切開閉孔筋膜，剝離顯露方形區和閉孔血管神經并加以保護。
清除斷端血腫，牽引患側下肢，同時安放點狀復位鉗于方形區，通過收緊鉗夾促進前柱和方形區骨折復位。復位滿意后用克氏針臨時固定。將重建鋼板沿弓狀緣弧度預彎，根據方形區大小選擇合適的跟骨鋼板。將跟骨鋼板遠端預彎成直角，使其橫跨弓狀緣后滿意貼附于方形區表面。重建鋼板橫跨于跟骨鋼板的遠端置于弓狀緣表面，調整二者位置，使其有 2 個釘孔重疊。然后用 2 枚螺釘通過重疊釘孔同時固定重建鋼板和跟骨鋼板，使二者橋接成為一個整體。在方形區周緣合適釘孔擰入螺釘固定。注意螺釘方向指向髖臼邊緣外側，避免進入關節內，損傷股骨頭。沿髂骨作髂股切口，逐層剝離顯露髂骨至骶髂關節。調整重建鋼板近端至合適的位置，逐一鉆孔測深旋入螺釘固定重建鋼板于髂骨，遠端固定于恥骨。透視及屈髖活動確認骨折復位良好、內固定位置及穩定性滿意后，徹底沖洗，逐層縫合。切口內置引流管引流。
1.5 術后處理
術后給予消腫、鎮痛等對癥治療，常規使用抗生素 3 d 預防切口感染，術后 12 h 開始給予低分子肝素抗凝治療。術后第 1 天開始指導患者功能鍛煉；術后第 2 天拆除切口內引流管，開始在床上行髖關節主、被動活動，預防關節僵硬；術后 2 周拆線，1 個月后在助行器輔助下開始下地負重鍛煉。
1.6 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后復查 X 線片（骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位）以及 CT 平掃和三維重建，采用 Matta 影像學標準[4]評估髖臼骨折復位質量，其中移位 0～1 mm 為解剖復位，移位 2～3 mm 為滿意復位，移位>3 mm 為不滿意復位。骨折愈合評價標準：X 線片示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。 采用改良的 Merled’ Aubigné-Postel 評分標準評價髖關節功能[5]，包括疼痛、行走、活動范圍等方面，滿分為 18 分，其中 18 分為優、15～17 分為良、13～14 分為可、<13 分為差。
2 結果
本組手術時間 120～240 min，平均 165 min；術中出血量 600～1 400 mL，平均 850 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間 18～30 個月，平均 24.5 個月。術后 2 例腹壁切口出現脂肪液化，經換藥對癥處理后 2～3 周逐漸緩解；其余切口均 Ⅰ 期愈合，均無感染發生。3 例術后出現股外側皮神經支配區域麻木，經營養神經對癥治療后不同程度緩解。1 例術后下肢深靜脈血栓形成，放置靜脈濾器對癥治療后腫脹逐漸緩解。1 例術中電刀誤損傷膀胱，因創面較小，未予修補；術后出現腹痛、血尿，經對癥治療后逐漸緩解。
術后影像學復查，根據 Matta 影像學標準骨折達解剖復位 12 例、滿意復位 5 例、不滿意復位 1 例，復位滿意率為 94.4%（17/18）。復位不滿意者為合并外傷性腦出血，于神經外科術后 24 d 生命體征平穩后轉入我科手術治療，手術時骨折斷端已有骨痂生長，影響復位質量。本組患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.4 個月。隨訪期間無內固定物松動、斷裂或骨折再次移位發生。見圖 1。
圖1
患者，男，52 歲，左髖髖臼骨折累及方形區（前柱伴后半橫形骨折）
a～c. 術前骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；d、e. 于 3D 打印模型模擬跟骨鋼板橋接重建鋼板固定；f. 術中切口設計；g. 術中顯露及跟骨鋼板固定方形區；h～j. 術后 2 周骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；k、l. 術后 18 個月骨盆正位 X 線片及 CT
Figure1. A 52-year-old male patient with left acetabular fracture (anterior column and posterior semi-transverse fractures)a-c. Preoperative anteroposterior X-ray film and three-dimensional CT; d, e. A three-dimensional printed model was used to simulate calcaneal plate bridging reconstruction plate fixation; f. Intraoperative incision design; g. Intraoperative exposure and calcaneal plate fixation of the quadrilateral surface; h-j. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional CT at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior X-ray film and CT at 18 months after operation
末次隨訪時，根據改良的 Merled’ Aubigné-Postel 評分標準評價患者髖關節功能，評分為 8～18 分，平均 15.6 分；其中優 11 例、良 4 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 83.3%（15/18）。
3 討論
3.1 髖臼方形區骨折解剖及生物力學特點
髖臼方形區是組成真性骨盆的重要結構，與前、后柱融為一體，所以累及方形區的骨折均伴有不同程度的前、后柱損傷。發生高能量損傷時，股骨頭撞擊方形區造成骨折，嚴重時股骨頭突入盆腔形成股骨頭中心性脫位，甚至股骨頭嵌頓，游離的骨折碎片可能刺傷盆腔臟器或附近重要血管。髖臼方形區骨折多涉及關節面，為不穩定骨折，通常需手術治療[6-7]，具有如下特點：① 被腹壁肌肉、盆腔臟器和臀部肌肉包裹，位置特殊，解剖結構復雜；② 毗鄰重要的血管、神經及盆腔臟器；③ 手術顯露范圍及操作空間狹小，造成復位和固定困難；④ 該處骨質較薄，難以有效固定。
髖臼窩頂部是髖臼的主要負重區，而方形區頂部是負重區組成部分，方形區內側壁維持股骨頭與主要負重區的接觸。因此，方形區有防止股骨頭后移進入骨盆的作用。人體在站立位時，負重力線由 L5 椎體、骶骨經骶髂關節下傳至方形區內側壁，由于阻擋作用，股骨頭滑移至頂部負重區，髖關節壓力均勻分布在髖臼負重面。若髖臼骨折涉及負重區，負重區復位則是骨折治療的關鍵，如果復位不良，關節負重面減小、應力集中，可導致關節軟骨變性而繼發創傷性關節炎。髖臼方形區骨折會導致關節對應關系改變、股骨頭與髖臼力學失衡，均可引起髖臼應力的重新分布。
3.2 跟骨鋼板橋接重建鋼板的設計理念
髖臼方形區骨折屬關節內骨折，爭取解剖復位及維持關節穩定是骨折處理的首要目標。髖臼骨折存在較高的復位丟失率，我們認為可能與固定強度不足有關。因此，為了提高固定強度、減少復位丟失，我們設計了橋接式鋼板，即跟骨鋼板橋接重建鋼板。其中，跟骨鋼板為主要的方形區固定鋼板，具有鎖定螺紋和一定的彎曲弧度，能與方形區完美貼附；螺釘和鋼板之間具有成角穩定性，還可根據骨折具體情況進行塑形；跟骨鋼板四周彎片可以對碎裂骨片進行固定，使術后的方形區維持最佳狀態，有效避免骨塊失穩、再移位。該鋼板固定于方形區內側面，與原始移位方向相反，可從內向外有效阻擋髖臼方形區及股骨頭向內側移位。生物力學試驗及臨床研究均顯示，固定在弓狀緣內側的鋼板對方形區骨折為主的髖臼骨折具有較好的效果[8-9]。另外，跟骨鋼板可使用鎖定螺釘，為骨質疏松患者和粉碎性骨折的固定提供了保障。跟骨鋼板可以和重建鋼板任意方向組合、旋轉，跟骨鋼板本身寬大體積可為方形區骨塊提供足夠的穩定性，因此本組患者在康復過程中未發生方形區骨塊再次移位。本組患者無骨折不愈合發生，隨訪期間無創傷性髖關節炎發生。
3.3 改良 Stoppa 入路的優點
髖臼方形區骨折的受傷機制為股骨頭撞擊髖臼前方，引起方形區骨塊碎裂內移[10]。傳統的前后聯合入路及單純髂腹股溝入路均無法充分暴露方形區[11-13]，骨折復位時多通過器械夾持前后柱間接復位方形區骨塊，故該區域骨折復位質量不佳。 近年來，Stoppa 入路因具有創傷小、分離少、顯露充分等優點[14]，臨床應用越來越廣泛。經該入路手術時，能夠直視下對恥骨上支、髖臼內壁、方形區乃至骶髂關節進行復位和固定，手術視野開闊，操作相對簡便。
改良 Stoppa 入路作為髂腹股溝入路及延伸入路的補充，可以達到通過一個切口進行雙側骨盆及髖臼骨折固定；同時可以直接顯露并處理“死亡冠”血管及方形區，降低了出血風險，然后對方形區骨折進行有效支撐固定。傳統髂腹股溝入路的難點在于利用中間窗對方形區進行顯露，而這恰好是改良 Stoppa 入路的優勢。與傳統前后聯合入路相比，經改良 Stoppa 入路固定髖臼骨折可有效減少創傷，避免神經損傷、異位骨化等并發癥的發生。改良 Stoppa 入路具有以下優點：① 解剖簡單，對初學者來說學習曲線短；②“死亡冠”血管顯露清晰，能有效避開或給予結扎處理；③ 可充分顯露方形區，通過重建鋼板橋接跟骨鋼板對抗內移應力，從而有效固定方形區[15]。另外，改良 Stoppa 入路還具有術中出血量較少、手術時間短等優點。
本組 18 例方形區骨折患者均經改良 Stoppa 入路順利完成手術。經改良 Stoppa 入路可以充分顯露骨折斷端，通過跟骨鋼板橋接重建鋼板解剖復位并固定方形區骨折[2，16-17]。術后影像學復查示骨折復位滿意率達 94.4%。我們認為與前后聯合入路相比，改良 Stoppa 入路操作創傷小，術中無需更換患者體位、二次消毒等操作，故在縮短手術時間、降低手術創傷、簡化手術操作等方面存在一定優勢。本組手術操作過程中有效避免了對股血管、股神經的損傷。
綜上述，對于累及方形區的髖臼骨折，跟骨鋼板橋接重建鋼板可實現方形區骨塊的有效固定，骨折復位固定效果滿意，髖關節功能恢復良好。但本研究病例較少、隨訪時間較短，缺乏相關生物力學測試和對照研究，該結論有待擴大樣本量進一步明確。此外，目前尚缺少合適的分型標準指導髖臼方形區骨折的治療，而且由于方形區解剖復雜導致骨折復位及固定困難，也缺少合適的單一鋼板進行內固定，均有待進一步尸體解剖及生物力學研究明確。
作者貢獻：楊德順、王開明負責實驗設計及實施；王洋洋負責文章撰寫、數據收集整理及統計分析；廖亮、雷丙俊、黃震、張慶負責數據收集、手術實施等。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠市第三人民醫院倫理委員會批準（倫科批字［2015］第 18 號）。
髖臼方形區骨折多為高能量損傷所致，骨塊常有內側移位或粉碎嚴重，是一種復雜的關節內骨折[1]。髖臼方形區相對應的骨盆內側壁，其位置深在且骨質較薄，骨折復位及固定均困難。目前，對于累及方形區的髖臼骨折主要采用前側入路重建鋼板固定前柱骨折、拉力螺釘或輔助后側入路鋼板固定后柱骨折[2-3]。該方法創傷較大，并發癥較多，而且難以對方形區骨折起到很好的固定和阻擋作用，術后不僅骨折復位丟失率較高，還存在因為內固定不牢靠，發生骨折向盆腔內側相對移位的可能。
為解決固定不牢靠的問題，我們根據髖臼方形區解剖特點，設計了經改良 Stoppa 入路跟骨鋼板橋接重建鋼板固定方形區骨折方法，并自 2015 年 1 月起用于臨床治療累及方形區的髖臼骨折患者。現回顧患者臨床資料，分析該術式治療此類骨折的可行性、有效性及優缺點等，為其進一步臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 根據 Letournel-Judet 髖臼骨折分型為累及方形區的髖臼骨折；③ 采用改良 Stoppa 入路跟骨鋼板橋接重建鋼板固定治療。排除標準：① 病理性骨折、開放性骨折或伴骨盆區域以外的骨折；② 合并其他臟器嚴重損傷，無法耐受手術；③ 隨訪資料不完整，隨訪時間<12 個月。2015 年 1 月—2017 年 12 月，共 18 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 6 例；年齡 28～63 歲，平均 39 歲。致傷原因：交通事故傷 13 例，高處墜落傷 5 例。Letournel-Judet 分型：雙柱骨折 10 例，T 型骨折 6 例，前柱伴后半橫形骨折 2 例。受傷至入院時間 0.5～11.0 h，平均 4.7 h。
1.3 術前準備
入院后患者均行股骨髁上骨牽引復位；常規檢查骨盆 X 線片、CT 平掃及三維重建，明確骨折塊移位情況。術前設計并采用 3D 打印模型模擬術中手術操作。低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成，積極對癥及鎮痛治療以減輕患者痛苦。術前 30 min 靜脈滴注第 2 代頭孢菌素預防切口感染。受傷至手術時間 6～24 d，平均 8.6 d。
1.4 手術方法
全麻后，患者平臥于可透視手術床。消毒鋪巾時，將肚臍與恥骨聯合顯露以確定解剖標志。注意將患側下肢消毒包裹后置于臺上，以便術中屈髖減輕髂腰肌張力及牽引輔助髖臼骨折復位。
取改良 Stoppa 入路，于恥骨聯合上作橫弧形切口，長約 6 cm，逐層切開皮膚、皮下筋膜層，沿兩側腹直肌尋找腹白線。沿腹白線切開腹直肌前鞘、后鞘，鈍性分離恥骨后間隙。用生理鹽水巾將膀胱和腹內臟器推向健側。在分離顯露恥骨上支時，游離結扎 Corona Mortis 血管（死亡冠）。切開閉孔筋膜，剝離顯露方形區和閉孔血管神經并加以保護。
清除斷端血腫，牽引患側下肢，同時安放點狀復位鉗于方形區，通過收緊鉗夾促進前柱和方形區骨折復位。復位滿意后用克氏針臨時固定。將重建鋼板沿弓狀緣弧度預彎，根據方形區大小選擇合適的跟骨鋼板。將跟骨鋼板遠端預彎成直角，使其橫跨弓狀緣后滿意貼附于方形區表面。重建鋼板橫跨于跟骨鋼板的遠端置于弓狀緣表面，調整二者位置，使其有 2 個釘孔重疊。然后用 2 枚螺釘通過重疊釘孔同時固定重建鋼板和跟骨鋼板，使二者橋接成為一個整體。在方形區周緣合適釘孔擰入螺釘固定。注意螺釘方向指向髖臼邊緣外側，避免進入關節內，損傷股骨頭。沿髂骨作髂股切口，逐層剝離顯露髂骨至骶髂關節。調整重建鋼板近端至合適的位置，逐一鉆孔測深旋入螺釘固定重建鋼板于髂骨，遠端固定于恥骨。透視及屈髖活動確認骨折復位良好、內固定位置及穩定性滿意后，徹底沖洗，逐層縫合。切口內置引流管引流。
1.5 術后處理
術后給予消腫、鎮痛等對癥治療，常規使用抗生素 3 d 預防切口感染，術后 12 h 開始給予低分子肝素抗凝治療。術后第 1 天開始指導患者功能鍛煉；術后第 2 天拆除切口內引流管，開始在床上行髖關節主、被動活動，預防關節僵硬；術后 2 周拆線，1 個月后在助行器輔助下開始下地負重鍛煉。
1.6 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后復查 X 線片（骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位）以及 CT 平掃和三維重建，采用 Matta 影像學標準[4]評估髖臼骨折復位質量，其中移位 0～1 mm 為解剖復位，移位 2～3 mm 為滿意復位，移位>3 mm 為不滿意復位。骨折愈合評價標準：X 線片示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。 采用改良的 Merled’ Aubigné-Postel 評分標準評價髖關節功能[5]，包括疼痛、行走、活動范圍等方面，滿分為 18 分，其中 18 分為優、15～17 分為良、13～14 分為可、<13 分為差。
2 結果
本組手術時間 120～240 min，平均 165 min；術中出血量 600～1 400 mL，平均 850 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間 18～30 個月，平均 24.5 個月。術后 2 例腹壁切口出現脂肪液化，經換藥對癥處理后 2～3 周逐漸緩解；其余切口均 Ⅰ 期愈合，均無感染發生。3 例術后出現股外側皮神經支配區域麻木，經營養神經對癥治療后不同程度緩解。1 例術后下肢深靜脈血栓形成，放置靜脈濾器對癥治療后腫脹逐漸緩解。1 例術中電刀誤損傷膀胱，因創面較小，未予修補；術后出現腹痛、血尿，經對癥治療后逐漸緩解。
術后影像學復查，根據 Matta 影像學標準骨折達解剖復位 12 例、滿意復位 5 例、不滿意復位 1 例，復位滿意率為 94.4%（17/18）。復位不滿意者為合并外傷性腦出血，于神經外科術后 24 d 生命體征平穩后轉入我科手術治療，手術時骨折斷端已有骨痂生長，影響復位質量。本組患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.4 個月。隨訪期間無內固定物松動、斷裂或骨折再次移位發生。見圖 1。
圖1
患者，男，52 歲，左髖髖臼骨折累及方形區（前柱伴后半橫形骨折）
a～c. 術前骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；d、e. 于 3D 打印模型模擬跟骨鋼板橋接重建鋼板固定；f. 術中切口設計；g. 術中顯露及跟骨鋼板固定方形區；h～j. 術后 2 周骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；k、l. 術后 18 個月骨盆正位 X 線片及 CT
Figure1. A 52-year-old male patient with left acetabular fracture (anterior column and posterior semi-transverse fractures)a-c. Preoperative anteroposterior X-ray film and three-dimensional CT; d, e. A three-dimensional printed model was used to simulate calcaneal plate bridging reconstruction plate fixation; f. Intraoperative incision design; g. Intraoperative exposure and calcaneal plate fixation of the quadrilateral surface; h-j. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional CT at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior X-ray film and CT at 18 months after operation
末次隨訪時，根據改良的 Merled’ Aubigné-Postel 評分標準評價患者髖關節功能，評分為 8～18 分，平均 15.6 分；其中優 11 例、良 4 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 83.3%（15/18）。
3 討論
3.1 髖臼方形區骨折解剖及生物力學特點
髖臼方形區是組成真性骨盆的重要結構，與前、后柱融為一體，所以累及方形區的骨折均伴有不同程度的前、后柱損傷。發生高能量損傷時，股骨頭撞擊方形區造成骨折，嚴重時股骨頭突入盆腔形成股骨頭中心性脫位，甚至股骨頭嵌頓，游離的骨折碎片可能刺傷盆腔臟器或附近重要血管。髖臼方形區骨折多涉及關節面，為不穩定骨折，通常需手術治療[6-7]，具有如下特點：① 被腹壁肌肉、盆腔臟器和臀部肌肉包裹，位置特殊，解剖結構復雜；② 毗鄰重要的血管、神經及盆腔臟器；③ 手術顯露范圍及操作空間狹小，造成復位和固定困難；④ 該處骨質較薄，難以有效固定。
髖臼窩頂部是髖臼的主要負重區，而方形區頂部是負重區組成部分，方形區內側壁維持股骨頭與主要負重區的接觸。因此，方形區有防止股骨頭后移進入骨盆的作用。人體在站立位時，負重力線由 L5 椎體、骶骨經骶髂關節下傳至方形區內側壁，由于阻擋作用，股骨頭滑移至頂部負重區，髖關節壓力均勻分布在髖臼負重面。若髖臼骨折涉及負重區，負重區復位則是骨折治療的關鍵，如果復位不良，關節負重面減小、應力集中，可導致關節軟骨變性而繼發創傷性關節炎。髖臼方形區骨折會導致關節對應關系改變、股骨頭與髖臼力學失衡，均可引起髖臼應力的重新分布。
3.2 跟骨鋼板橋接重建鋼板的設計理念
髖臼方形區骨折屬關節內骨折，爭取解剖復位及維持關節穩定是骨折處理的首要目標。髖臼骨折存在較高的復位丟失率，我們認為可能與固定強度不足有關。因此，為了提高固定強度、減少復位丟失，我們設計了橋接式鋼板，即跟骨鋼板橋接重建鋼板。其中，跟骨鋼板為主要的方形區固定鋼板，具有鎖定螺紋和一定的彎曲弧度，能與方形區完美貼附；螺釘和鋼板之間具有成角穩定性，還可根據骨折具體情況進行塑形；跟骨鋼板四周彎片可以對碎裂骨片進行固定，使術后的方形區維持最佳狀態，有效避免骨塊失穩、再移位。該鋼板固定于方形區內側面，與原始移位方向相反，可從內向外有效阻擋髖臼方形區及股骨頭向內側移位。生物力學試驗及臨床研究均顯示，固定在弓狀緣內側的鋼板對方形區骨折為主的髖臼骨折具有較好的效果[8-9]。另外，跟骨鋼板可使用鎖定螺釘，為骨質疏松患者和粉碎性骨折的固定提供了保障。跟骨鋼板可以和重建鋼板任意方向組合、旋轉，跟骨鋼板本身寬大體積可為方形區骨塊提供足夠的穩定性，因此本組患者在康復過程中未發生方形區骨塊再次移位。本組患者無骨折不愈合發生，隨訪期間無創傷性髖關節炎發生。
3.3 改良 Stoppa 入路的優點
髖臼方形區骨折的受傷機制為股骨頭撞擊髖臼前方，引起方形區骨塊碎裂內移[10]。傳統的前后聯合入路及單純髂腹股溝入路均無法充分暴露方形區[11-13]，骨折復位時多通過器械夾持前后柱間接復位方形區骨塊，故該區域骨折復位質量不佳。 近年來，Stoppa 入路因具有創傷小、分離少、顯露充分等優點[14]，臨床應用越來越廣泛。經該入路手術時，能夠直視下對恥骨上支、髖臼內壁、方形區乃至骶髂關節進行復位和固定，手術視野開闊，操作相對簡便。
改良 Stoppa 入路作為髂腹股溝入路及延伸入路的補充，可以達到通過一個切口進行雙側骨盆及髖臼骨折固定；同時可以直接顯露并處理“死亡冠”血管及方形區，降低了出血風險，然后對方形區骨折進行有效支撐固定。傳統髂腹股溝入路的難點在于利用中間窗對方形區進行顯露，而這恰好是改良 Stoppa 入路的優勢。與傳統前后聯合入路相比，經改良 Stoppa 入路固定髖臼骨折可有效減少創傷，避免神經損傷、異位骨化等并發癥的發生。改良 Stoppa 入路具有以下優點：① 解剖簡單，對初學者來說學習曲線短；②“死亡冠”血管顯露清晰，能有效避開或給予結扎處理；③ 可充分顯露方形區，通過重建鋼板橋接跟骨鋼板對抗內移應力，從而有效固定方形區[15]。另外，改良 Stoppa 入路還具有術中出血量較少、手術時間短等優點。
本組 18 例方形區骨折患者均經改良 Stoppa 入路順利完成手術。經改良 Stoppa 入路可以充分顯露骨折斷端，通過跟骨鋼板橋接重建鋼板解剖復位并固定方形區骨折[2，16-17]。術后影像學復查示骨折復位滿意率達 94.4%。我們認為與前后聯合入路相比，改良 Stoppa 入路操作創傷小，術中無需更換患者體位、二次消毒等操作，故在縮短手術時間、降低手術創傷、簡化手術操作等方面存在一定優勢。本組手術操作過程中有效避免了對股血管、股神經的損傷。
綜上述，對于累及方形區的髖臼骨折，跟骨鋼板橋接重建鋼板可實現方形區骨塊的有效固定，骨折復位固定效果滿意，髖關節功能恢復良好。但本研究病例較少、隨訪時間較短，缺乏相關生物力學測試和對照研究，該結論有待擴大樣本量進一步明確。此外，目前尚缺少合適的分型標準指導髖臼方形區骨折的治療，而且由于方形區解剖復雜導致骨折復位及固定困難，也缺少合適的單一鋼板進行內固定，均有待進一步尸體解剖及生物力學研究明確。
作者貢獻：楊德順、王開明負責實驗設計及實施；王洋洋負責文章撰寫、數據收集整理及統計分析；廖亮、雷丙俊、黃震、張慶負責數據收集、手術實施等。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠市第三人民醫院倫理委員會批準（倫科批字［2015］第 18 號）。
