引用本文： 田林, 艾克拜爾·亞森, 譚玉忠, 李發祥, 高波, 程良坤, 何東, 曲龍. 牛鼻子引流術在嚴重糖尿病足感染創面中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 990-993. doi: 10.7507/1002-1892.202003190 復制
糖尿病被稱為“21 世紀的全球流行病”，是全球十大致死原因之一，目前已威脅到全球 3.87 億人的生命健康。根據 2017 年《國際糖尿病聯盟（IDF）糖尿病概覽（第 7 版）》，我國糖尿病發病率達 10.6%，其中 12%～25% 患者在疾病發展過程中會并發糖尿病足，而糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一[1]。糖尿病足的治療始終是臨床難題之一，常用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，該技術可最大限度保留活性組織，創造相對濕潤的環境，利于表皮細胞再生[2]。早期采用單純切開引流，打開膿腔間隔引流，降低肌室間張力，是治療糖尿病足肌筋膜間隙感染的關鍵步驟，但有時引流不通暢可導致病情反復或加重。
牛鼻子引流術（nose ring drain，NRD）[3]有效解決了引流不通暢的問題，該技術是一種由人體高位向低位引流的對口引流術，操作簡單、引流效果好，可促進創面愈合，明顯縮短愈合時間。現回顧分析 2017 年 6 月—2019 年 6 月我們采用 NRD 治療的 35 例嚴重糖尿病足感染創面的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 24 例，女 11 例；年齡 28～82 歲，平均 54.5 歲。均為 2 型糖尿病患者，糖尿病病程 3～20 年，平均 9.4 年。糖尿病足病程 4 個月～2 年，平均 1.16 年。左足 16 例，右足 19 例。根據 Wagner 分級：2 級 11 例，3 級 20 例，4 級 4 例；均為糖尿病足創面中重度感染[4]。術前患者糖化血紅蛋白 5.5%～6.1%，平均 5.71%。
1.2 治療方法
1.2.1 基礎治療
術前應用胰島素結合口服降糖藥控制血糖，將患者空腹血糖控制在 7.0 mmol/L 以下，餐后 2 h 血糖 10.0 mmol/L 以下[5]；根據糖尿病足創面分泌物細菌培養結果給予敏感抗生素抗感染治療；改善患者整體微循環；糾正電解質紊亂并給予全身營養支持治療；合理飲食，控制體質量；同時對患者其他并發癥進行治療控制。
1.2.2 手術方法
于持續硬膜外麻醉下行 NRD。清除部分嚴重壞死組織，患足創面使用大量雙氧水（500 mL）、生理鹽水（約 3 000 mL）及聚維酮碘溶液（300 mL）交替沖洗。術中根據創面位置及大小，在左右或上下相對位置進行引流，遵守“高位進、低位出”的原則。用止血鉗夾住點滴管（一次性使用輸液器）一端，由足背最嚴重的病灶高位處穿入創面內，貫穿后于足外側病灶低位穿出。點滴管一般長于創面 5～8 cm 剪斷，用絲線應用外科打結方法扎緊固定相對應的點滴管，保留 1 cm 左右尾部，防止外科結脫落；并將 2～3 根點滴管組合成一組，點滴管全程貫穿病灶，達到充分引流，更便于創口內分泌物順著管與管之間的縫隙不斷流出；一般創面可放置 2 組，點滴管不剪孔，剪孔后會造成分泌物殘留。根據創面情況，如感染較嚴重、病灶較深，可增加點滴管組合至 3 組甚至更多。術后注意保持敷料干燥，觀察引流管兩端通暢情況，隔日換藥時將引流管根部用聚維酮碘溶液消毒后，向創口內外滑動數次即可，主要目的是使創口內的引流更通暢。當患者未出現體溫波動，創口局部無紅腫及炎性反應時，根據創口流出的分泌物量，逐漸減少點滴管組數及數量至 1 根，直到創面愈合后拔除，拔除后確認引流管完整無損[6]。見圖1。
圖1
NRD 技術操作示意圖
a. 糖尿病足創面；b、c. 血管鉗從高位進到低位引進 NRD 引流管；d、e. 7 號絲線捆扎引流管形成 1 組 NRD；f. 每個創面至少 2 組或更多 NRD
Figure1. Schematic diagram of NRD technology operationa. Diabetic foot wound; b, c. Introducing NRD drainage tube from high position to low position; d, e. No.7 silk thread binds the drainage tube to form a group of NRD; f. At least 2 groups or more NRD per wound
1.3 觀察指標
治療過程中分析并總結創面分泌物細菌培養類型、臨床抗生素使用時間，創面愈合方式、愈合時間、截肢比例等。
2 結果
35 例患者均隨訪，隨訪時間 3～6 個月，平均 4.5 個月。術后創面細菌培養結果顯示，金黃色葡萄球菌 5 例、銅綠假單胞菌 4 例、大腸埃希菌 5 例、陰溝腸桿菌 3 例、凝固酶陰性葡萄球菌 3 例、其他類型細菌 15 例。臨床抗生素使用時間 3～15 d，平均 9.1 d。術后創面采用“蠶食樣”持續清創至表皮再生愈合[7]，無需植皮，創面愈合時間 62～82 d，平均 72.3 d；隨訪過程中 3 例（8.6%）患者因血糖控制不佳，感染大面積擴散導致截肢。隨訪過程中創面愈合患者原創面處未出現感染復發及新生潰瘍。見圖2。
圖2
患者，男，53 歲，糖尿病史 9 年、糖尿病足 3 個月伴外傷入院，創面感染伴第 2 趾壞死（Wagner 分級 4 級）
a. 術前創面；b. 安置 NRD 后；c、d. 術后蠶食樣清創 e. 術后 3 個月外觀；f. 術后 6 個月外觀
Figure2. A 53-year-old male patient with 9 years of diabetes and 3 months diabetic foot with trauma, wound infection with second toe necrosis (Wagner grade 4)a. Preoperative wound; b. After the placement of NRD; c, d. “Nibble-like” debridement; e. Appearance at 3 months after operation; f. Appearance at 6 months after operation
3 討論
糖尿病足是糖尿病主要慢性并發癥之一，目前臨床治療糖尿病足創面方法較多，主要有以下幾種：① 敷料（水凝膠敷料）填充修復創面，但是填充用敷料價格昂貴，多數患者經濟負擔較大[8-10]。② 皮膚牽張閉合術，適用于全身情況控制良好，軟組織條件較好，而且創面新鮮、面積小的患者，不適用于嚴重感染、急性感染、創面位于足部外側或內側與足底皮膚交界處的患者[11]。③ 皮瓣手術，雖然可以修復糖尿病足感染引起的皮膚壞死，但是手術創傷可使血糖波動較大，感染或皮瓣壞死風險高，可能需要反復手術[12-13]。④ VSD 技術聯合植皮修復術仍是現在臨床治療感染性糖尿病足的主要手段，它具有減少患者痛苦、減輕醫生工作量及促進肉芽生長等優點，但是也存在反復多次更換 VSD 敷料、引流管堵塞、負壓使用不當導致活動性大出血等缺點[14]。
NRD 的概念最早由哈爾濱醫科大學骨外科黃殿棟教授提出，20 世紀 70 年代末，他受到痔瘡“掛線”引流方法的啟發，開始將 NRD 技術用于治療慢性骨與軟組織等復雜感染創面。之后他的學生曲龍博士一直將其臨床應用至今，并在國內外介紹推廣[3]。我們臨床應用發現該技術具有操作方便、經濟實惠等優點。NRD 是一種由人體高位向低位引流的對口引流術，操作時在足部紅腫熱痛明顯處切開引流膿液，打開足部皮下、筋膜、肌肉層，利用點滴管貫穿皮下、筋膜、肌層穿出打結，順著點滴管引流，徹底打開所有膿腔侵犯的肌間隔，引流效果好，可促進創面愈合，明顯縮短愈合時間。因捆扎后外形似牽牛使用的鼻環，由此被命名為“牛鼻子引流”[6]。NRD 因操作簡單、效果可靠，在我院創傷修復顯微外科急、慢性感染創面中廣泛應用。
NRD 在抗生素應用時間、創面愈合方式等指標上有優勢[15]，并且 NRD 創面愈合是通過“蠶食樣”清創與自溶清創有效結合，壞死組織逐漸脫離，肉芽組織生長，表皮再生愈合。治療過程中運用 NRD 技術必須注意以下幾個方面：① 材料與方法。常選用點滴管而不是輸血管，點滴管柔軟，舒適度好。根據感染程度可以選擇基本的雙管或三管，以及單組或雙組。② 使用原則。引流管必須通過病灶處，一定要通過髓腔，出口需在病灶最低處。③ NRD 技術原理為釋放效應，一般選擇病灶處最高點為入口、最低點為出口，無論上下、左右均需相通，一定要達到引流充分。④ 術后管理。保持敷料干燥，定期消毒引流管，保證其通暢及活動。根據分泌物滲出量情況減少引流管組數，至創面愈合完全后拔除，檢查拔除后的引流管是否完整無損[6]。NRD 主要適用于慢性難治性創面，慢性骨髓炎，淺、深部感染等。
NRD 在急、慢性感染創面的臨床實踐中不斷改進完善，成為臨床治療慢性骨感染、難治性創面的手段之一。但無論采取何種外科手段治療糖尿病足感染創面，重點是控制患者血糖水平，這需要專科醫生協助。同時，由于 NRD 治療周期較長，需要患者及家屬良好配合，提高患者依從性。綜上述，NRD 不僅可以改善糖尿病患者健康狀態、減輕經濟壓力，還可以提高患者滿意度。但 NRD 的遠期治療效果及對創面的影響還有待進一步研究。
作者貢獻：田林負責研究設計、實施及文章撰寫；艾克拜爾·亞森負責研究實施、統計分析及文章撰寫；譚玉忠、李發祥負責實驗評估；高波、程良坤、任俊成負責數據收集整理；曲龍負責文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經重慶長城醫院醫學科學研究倫理委員會批準（CCYYEC-JG-2017-001）。
糖尿病被稱為“21 世紀的全球流行病”，是全球十大致死原因之一，目前已威脅到全球 3.87 億人的生命健康。根據 2017 年《國際糖尿病聯盟（IDF）糖尿病概覽（第 7 版）》，我國糖尿病發病率達 10.6%，其中 12%～25% 患者在疾病發展過程中會并發糖尿病足，而糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一[1]。糖尿病足的治療始終是臨床難題之一，常用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，該技術可最大限度保留活性組織，創造相對濕潤的環境，利于表皮細胞再生[2]。早期采用單純切開引流，打開膿腔間隔引流，降低肌室間張力，是治療糖尿病足肌筋膜間隙感染的關鍵步驟，但有時引流不通暢可導致病情反復或加重。
牛鼻子引流術（nose ring drain，NRD）[3]有效解決了引流不通暢的問題，該技術是一種由人體高位向低位引流的對口引流術，操作簡單、引流效果好，可促進創面愈合，明顯縮短愈合時間。現回顧分析 2017 年 6 月—2019 年 6 月我們采用 NRD 治療的 35 例嚴重糖尿病足感染創面的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 24 例，女 11 例；年齡 28～82 歲，平均 54.5 歲。均為 2 型糖尿病患者，糖尿病病程 3～20 年，平均 9.4 年。糖尿病足病程 4 個月～2 年，平均 1.16 年。左足 16 例，右足 19 例。根據 Wagner 分級：2 級 11 例，3 級 20 例，4 級 4 例；均為糖尿病足創面中重度感染[4]。術前患者糖化血紅蛋白 5.5%～6.1%，平均 5.71%。
1.2 治療方法
1.2.1 基礎治療
術前應用胰島素結合口服降糖藥控制血糖，將患者空腹血糖控制在 7.0 mmol/L 以下，餐后 2 h 血糖 10.0 mmol/L 以下[5]；根據糖尿病足創面分泌物細菌培養結果給予敏感抗生素抗感染治療；改善患者整體微循環；糾正電解質紊亂并給予全身營養支持治療；合理飲食，控制體質量；同時對患者其他并發癥進行治療控制。
1.2.2 手術方法
于持續硬膜外麻醉下行 NRD。清除部分嚴重壞死組織，患足創面使用大量雙氧水（500 mL）、生理鹽水（約 3 000 mL）及聚維酮碘溶液（300 mL）交替沖洗。術中根據創面位置及大小，在左右或上下相對位置進行引流，遵守“高位進、低位出”的原則。用止血鉗夾住點滴管（一次性使用輸液器）一端，由足背最嚴重的病灶高位處穿入創面內，貫穿后于足外側病灶低位穿出。點滴管一般長于創面 5～8 cm 剪斷，用絲線應用外科打結方法扎緊固定相對應的點滴管，保留 1 cm 左右尾部，防止外科結脫落；并將 2～3 根點滴管組合成一組，點滴管全程貫穿病灶，達到充分引流，更便于創口內分泌物順著管與管之間的縫隙不斷流出；一般創面可放置 2 組，點滴管不剪孔，剪孔后會造成分泌物殘留。根據創面情況，如感染較嚴重、病灶較深，可增加點滴管組合至 3 組甚至更多。術后注意保持敷料干燥，觀察引流管兩端通暢情況，隔日換藥時將引流管根部用聚維酮碘溶液消毒后，向創口內外滑動數次即可，主要目的是使創口內的引流更通暢。當患者未出現體溫波動，創口局部無紅腫及炎性反應時，根據創口流出的分泌物量，逐漸減少點滴管組數及數量至 1 根，直到創面愈合后拔除，拔除后確認引流管完整無損[6]。見圖1。
圖1
NRD 技術操作示意圖
a. 糖尿病足創面；b、c. 血管鉗從高位進到低位引進 NRD 引流管；d、e. 7 號絲線捆扎引流管形成 1 組 NRD；f. 每個創面至少 2 組或更多 NRD
Figure1. Schematic diagram of NRD technology operationa. Diabetic foot wound; b, c. Introducing NRD drainage tube from high position to low position; d, e. No.7 silk thread binds the drainage tube to form a group of NRD; f. At least 2 groups or more NRD per wound
1.3 觀察指標
治療過程中分析并總結創面分泌物細菌培養類型、臨床抗生素使用時間，創面愈合方式、愈合時間、截肢比例等。
2 結果
35 例患者均隨訪，隨訪時間 3～6 個月，平均 4.5 個月。術后創面細菌培養結果顯示，金黃色葡萄球菌 5 例、銅綠假單胞菌 4 例、大腸埃希菌 5 例、陰溝腸桿菌 3 例、凝固酶陰性葡萄球菌 3 例、其他類型細菌 15 例。臨床抗生素使用時間 3～15 d，平均 9.1 d。術后創面采用“蠶食樣”持續清創至表皮再生愈合[7]，無需植皮，創面愈合時間 62～82 d，平均 72.3 d；隨訪過程中 3 例（8.6%）患者因血糖控制不佳，感染大面積擴散導致截肢。隨訪過程中創面愈合患者原創面處未出現感染復發及新生潰瘍。見圖2。
圖2
患者，男，53 歲，糖尿病史 9 年、糖尿病足 3 個月伴外傷入院，創面感染伴第 2 趾壞死（Wagner 分級 4 級）
a. 術前創面；b. 安置 NRD 后；c、d. 術后蠶食樣清創 e. 術后 3 個月外觀；f. 術后 6 個月外觀
Figure2. A 53-year-old male patient with 9 years of diabetes and 3 months diabetic foot with trauma, wound infection with second toe necrosis (Wagner grade 4)a. Preoperative wound; b. After the placement of NRD; c, d. “Nibble-like” debridement; e. Appearance at 3 months after operation; f. Appearance at 6 months after operation
3 討論
糖尿病足是糖尿病主要慢性并發癥之一，目前臨床治療糖尿病足創面方法較多，主要有以下幾種：① 敷料（水凝膠敷料）填充修復創面，但是填充用敷料價格昂貴，多數患者經濟負擔較大[8-10]。② 皮膚牽張閉合術，適用于全身情況控制良好，軟組織條件較好，而且創面新鮮、面積小的患者，不適用于嚴重感染、急性感染、創面位于足部外側或內側與足底皮膚交界處的患者[11]。③ 皮瓣手術，雖然可以修復糖尿病足感染引起的皮膚壞死，但是手術創傷可使血糖波動較大，感染或皮瓣壞死風險高，可能需要反復手術[12-13]。④ VSD 技術聯合植皮修復術仍是現在臨床治療感染性糖尿病足的主要手段，它具有減少患者痛苦、減輕醫生工作量及促進肉芽生長等優點，但是也存在反復多次更換 VSD 敷料、引流管堵塞、負壓使用不當導致活動性大出血等缺點[14]。
NRD 的概念最早由哈爾濱醫科大學骨外科黃殿棟教授提出，20 世紀 70 年代末，他受到痔瘡“掛線”引流方法的啟發，開始將 NRD 技術用于治療慢性骨與軟組織等復雜感染創面。之后他的學生曲龍博士一直將其臨床應用至今，并在國內外介紹推廣[3]。我們臨床應用發現該技術具有操作方便、經濟實惠等優點。NRD 是一種由人體高位向低位引流的對口引流術，操作時在足部紅腫熱痛明顯處切開引流膿液，打開足部皮下、筋膜、肌肉層，利用點滴管貫穿皮下、筋膜、肌層穿出打結，順著點滴管引流，徹底打開所有膿腔侵犯的肌間隔，引流效果好，可促進創面愈合，明顯縮短愈合時間。因捆扎后外形似牽牛使用的鼻環，由此被命名為“牛鼻子引流”[6]。NRD 因操作簡單、效果可靠，在我院創傷修復顯微外科急、慢性感染創面中廣泛應用。
NRD 在抗生素應用時間、創面愈合方式等指標上有優勢[15]，并且 NRD 創面愈合是通過“蠶食樣”清創與自溶清創有效結合，壞死組織逐漸脫離，肉芽組織生長，表皮再生愈合。治療過程中運用 NRD 技術必須注意以下幾個方面：① 材料與方法。常選用點滴管而不是輸血管，點滴管柔軟，舒適度好。根據感染程度可以選擇基本的雙管或三管，以及單組或雙組。② 使用原則。引流管必須通過病灶處，一定要通過髓腔，出口需在病灶最低處。③ NRD 技術原理為釋放效應，一般選擇病灶處最高點為入口、最低點為出口，無論上下、左右均需相通，一定要達到引流充分。④ 術后管理。保持敷料干燥，定期消毒引流管，保證其通暢及活動。根據分泌物滲出量情況減少引流管組數，至創面愈合完全后拔除，檢查拔除后的引流管是否完整無損[6]。NRD 主要適用于慢性難治性創面，慢性骨髓炎，淺、深部感染等。
NRD 在急、慢性感染創面的臨床實踐中不斷改進完善，成為臨床治療慢性骨感染、難治性創面的手段之一。但無論采取何種外科手段治療糖尿病足感染創面，重點是控制患者血糖水平，這需要專科醫生協助。同時，由于 NRD 治療周期較長，需要患者及家屬良好配合，提高患者依從性。綜上述，NRD 不僅可以改善糖尿病患者健康狀態、減輕經濟壓力，還可以提高患者滿意度。但 NRD 的遠期治療效果及對創面的影響還有待進一步研究。
作者貢獻：田林負責研究設計、實施及文章撰寫；艾克拜爾·亞森負責研究實施、統計分析及文章撰寫；譚玉忠、李發祥負責實驗評估；高波、程良坤、任俊成負責數據收集整理；曲龍負責文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經重慶長城醫院醫學科學研究倫理委員會批準（CCYYEC-JG-2017-001）。
