引用本文： 張定偉, 黃俊琪, 石波, 陳斌. 脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的并發癥分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 985-989. doi: 10.7507/1002-1892.202003114 復制
近年來，脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術開始用于治療糖尿病足，臨床研究顯示通過牽拉脛骨骨塊可刺激下肢微循環重建，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，充分體現了 Ilizarov 技術自然重建的核心理念，為糖尿病足合并下肢動脈病變的治療提供了新方向[1-7]。相對于脛骨縱向骨搬移技術，有關 TTT 技術并發癥的報道較少[8-10]。隨著治療理念及技術的發展，TTT 技術所用器械經過改良后構型更簡單、輕便，截骨手術切口更微創，截骨塊也趨于小型化，縮短了手術時間，降低了術中骨折、術后切口感染的風險[11-12]，但仍不能完全避免術后脛骨截骨區繼發骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染等并發癥的發生。為此，我們回顧分析 2015 年 9 月—2019 年 9 月采用 TTT 技術治療的 196 例糖尿病足患者臨床資料，總結并發癥發生率及影響因素，分析發生規律及處理方法，以規范圍術期管理，降低并發癥發生風險。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 109 例，女 87 例；年齡 45～86 歲，平均 67.6 歲。左足 93 例，右足 103 例。均為 2 型糖尿病患者；病程 2～12 年，平均 4.6 年。糖尿病足根據 Wagner 分級法：3 級 124 例，4 級 62 例，5 級 10 例；病程 1～12 個月，平均 2.6 個月。CT 血管造影檢查示，196 例均有不同程度脛前、脛后或腓動脈狹窄或閉塞，足背動脈全部閉塞，且罕見側支建立；12 例股淺動脈、股深動脈狹窄或閉塞，32 例腘動脈狹窄或閉塞。潰瘍部位：足趾 60 例，足底 44 例，足背 92 例。伴明顯足部疼痛 112 例，足部感覺障礙 156 例，足部完全失去知覺 3 例。
1.2 治療方法
1.2.1 圍術期處理
術前在飲食控制基礎上，皮下注射胰島素控制血糖，達空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后 2 h 血糖<11.0 mmol/L。通過口服及靜脈營養支持，使白蛋白水平達 30 g/L 以上。根據創面分泌物細菌培養結果，選用敏感抗生素；并于治療過程中行多次創面分泌物細菌培養，及時調整抗生素。脛骨搬移期間注意保持針道清潔、干燥，每周更換1 次針道處敷料。
1.2.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉（132 例）或全麻（64 例）下，行微創皮下脛骨內側骨皮質截骨。于患肢脛骨內側確定截骨部位及范圍，其中 62 例于脛骨中下段截骨，134 例于脛骨中上段截骨；83 例截骨面積為 20 cm2 （長度 10 cm、寬度 2 cm）、113 例為 7.5 cm2（長度 5.0 cm、寬度 1.5 cm）。在擬定截骨部位作 3 個長約 1 cm 縱切口，采用 2.5 mm 閉合截骨器于脛骨內側面上開一脛骨骨窗，骨塊上鉆 2 個直徑 2.5 mm 的孔，插入 2 枚橫拉牽引針。然后，與牽引針平行，在脛骨上、下端各平行鉆入1 枚直徑 4.5 mm 固定針。用薄骨刀切透骨皮質后安裝橫向骨搬移裝置。
1.2.3 骨搬移方案
術后第 7 天復查患肢脛、腓骨正側位 X 線片，根據截骨處切口愈合情況開始橫向搬移脛骨骨窗。本組 92 例采用單次往返搬移，首先以每天 1 mm 速度向上搬移，分 6 次完成，21 d 后停止；然后同法反向搬移，21 d 后將脛骨骨窗放回原位。104 例采用兩次往返搬移，首先以每天 1 mm 速度向上搬移，分 6 次完成，7 d 后停止；然后同法反向搬移 7 d；重復往返搬移兩次。搬移完成后維持 3 周，拆除骨搬移裝置。
1.3 并發癥觀察
截骨術后觀察有無相關并發癥發生，包括脛骨截骨處繼發骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染。其中，脛骨截骨處繼發骨折分別記錄脛骨中下段、中上段截骨以及截骨面積為 20、7.5 cm2 患者發生例數。截骨區域皮膚壞死分別記錄單次、兩次往返搬移患者發生例數。根據 Gordon 修改的 Dahl 分級系統[9]判斷針道是否存在感染及感染程度，其中 0 級正常，1 級紅腫、發炎，2 級大量分泌物，3 級膿性分泌物，4 級骨質溶解，5 級環狀壞死骨塊；Dahl 1、2 級為輕度感染，3～5 級為重度感染。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
196 例患者帶外固定支架時間為 8～12 周，平均 9.6 周。共 41 例發生并發癥，發生率為 20.9%（41/196）；其中 39 例（95.1%）發生于術后 3～12 周，平均 6.5 周；余 2 例分別發生于術后 14、20 周。41 例發生并發癥者中，39 例足部血液循環好轉，潰瘍順利愈合；2 例足部感染壞疽繼續加重，行膝下截肢。
2.1 脛骨截骨處繼發骨折
本組 9 例（4.6%）發生脛骨截骨處繼發骨折，均為跌倒所致。其中，脛骨中下段截骨者 6 例（9.6%，6/62）、中上段截骨者 3 例（2.2%，3/134），不同截骨部位患者間發生率差異有統計學意義（χ2=5.354，P=0.021）；截骨面積 20 cm2 者 5 例（6.0%，5/83）、7.5 cm2 者 4 例（3.5%，4/113），不同截骨面積患者間發生率差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.499）。
7 例為佩戴外固定支架期間繼發骨折，在保留原支架同時，于骨折遠近端骨干上再植入固定鋼針，復位骨折后通過組合式外固定支架固定。2 例為外固定支架去除后繼發骨折，均為脛骨中下段截骨且截骨面積為 20 cm2 患者，給予手法復位石膏固定。X 線片復查骨折均達骨性愈合。見圖 1。
圖1
患者，男，64 歲，脛骨中上段截骨并骨搬移 3 周后發生骨折
a. 骨折后 X 線片；b. 增加固定鋼針（箭頭）加強固定；c. 繼發骨折后 2 個月 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 64-year-old male patient with secondary fracture at3 weeks after osteotomy of middle and lower tibia and transporta. X-ray film after fracture; b. Adding fixing pin (arrow) to strengthen external support fixation; c. X-ray film showed the fracture healing at 2 months after the secondary fracture2.2 截骨區域皮膚壞死
截骨術后共 12 例發生截骨區域皮膚壞死，發生率為 6.1%（12/196）；均為單次往返搬移患者（13.0%，12/92），兩次往返搬移患者無皮膚壞死發生，不同骨搬移方案患者間發生率差異有統計學意義（P=0.001）。發生截骨區域皮膚壞死后均拆除外固定支架，創面濕敷換藥；其中 10 例創面完全愈合，2 例創面感染不愈合合并骨外露，后因合并足部感染壞死繼續加重而截肢。見圖 2。
圖2
患者，女，71 歲，截骨術后采用單次往返搬移，術后 32 d 發生截骨區域皮膚壞死
a. 截骨區域皮膚壞死；b. 拆除外固定支架并清創換藥；c. 治療 1 個月后創面愈合
Figure2. A 71-year-old female patient with skin necrosis in osteotomy area at 32 days after osteotomy who were treated with transport oncea. The skin necrosis in the osteotomy area; b. Removed the external fixation bracket and debridement; c. Wound healing after 1 month of treatment
2.3 針道感染
截骨術后共 18 例發生針道感染，發生率為 9.1%（18/196）。其中輕度感染 12 例（6.1%，12/196），Dahl 1 級 8 例、2 級 4 例；重度感染 6 例（3.0%，6/196），均為 Dahl 3 級。輕度、重度感染發生率差異無統計學意義（P=0.107）。針道輕度感染未予以特殊處理；重度感染行局部換藥并拆除固定針后愈合。
3 討論
3.1 脛骨截骨處繼發骨折原因
本研究結果顯示脛骨截骨處繼發骨折的發生與截骨部位有關，脛骨中下段截骨后繼發骨折發生風險更高。分析原因為脛骨中下段為脛骨上、下段兩者移行交界處，脛骨橫切面由三棱形轉變為四方形，在該處截骨可導致局部應力的改變，故即使遭受扭傷等低能量損傷也可能發生骨折。關于不同截骨面積患者繼發骨折發生情況，本研究中截骨面積 20 cm2 者發生率高于 7.5 cm2 者，但差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。岑忠喜等[11]對 130 例糖尿病足患者采用脛骨中上段內側 5.0 cm×1.5 cm微型截骨并橫向搬移，保肢率達 98.5%。目前 TTT 技術截骨也趨于脛骨近端化和截骨塊小型化。因此，我們認為應盡量避免在脛骨中下段截骨以及長段截骨，這是防止脛骨截骨處繼發骨折發生的一個關鍵因素。
糖尿病足患者動態、靜態平衡功能以及下肢肌力均較差，發生跌倒的風險較高，本組繼發骨折均為跌倒所致。因此，在治療中及治療后患者需在足夠保護下適當開展下肢肌力以及平衡功能訓練。徐筱清等[12]對糖尿病足骨搬移患者進行系統康復指導，取得很好效果。控制和降低跌倒發生率也是防止脛骨截骨處繼發骨折發生的一個重要因素。
3.2 截骨區域皮膚壞死原因
截骨區域皮膚壞死是 TTT 技術最棘手的并發癥，在足部感染壞死未得到控制情況下，再發生新的感染壞死病灶會影響治療效果，導致整體治療時間延長。本組術后脛骨截骨區域皮膚壞死均發生于采用單次往返搬移患者，分析原因主要為：雖然在正常皮膚組織處截骨，但結合糖尿病患者自身特點，切口本身就有一定感染風險，存在切口不愈合可能，同時在施以應力牽拉過程中，搬移骨塊壓力長時間作用于截骨區域皮膚，容易引起局部組織缺血缺氧壞死，與壓瘡形成機制一致。
目前對于 TTT 時長及速度均缺乏循證醫學證明的統一標準。鎮普祥等[13]建議術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，分 3～4 次完成，牽拉2 周后維持 3 d，再按照相同速度往回搬移 1 mm（即手風琴技術）。我們在單次往返搬移方案基礎上，將骨搬移方案調整為兩次往返搬移的“短距離手風琴技術”，7 d 為 1 個周期，牽拉-壓縮、再牽拉-壓縮，進一步緩解截骨區域皮膚組織壓力。結果顯示兩次往返搬移治療期間未發生截骨區域皮膚壞死，明顯優于單次往返搬移方法。
為避免截骨區域皮膚壞死，我們總結了以下經驗：術中輕柔操作，避免對切口處皮膚過度牽拉；術后脛骨橫向牽拉時應個體化，密切觀察切口周圍皮膚情況，如發生皮膚顏色改變及局部張力過大，應及時調整牽拉時長及速度，避免皮膚危象發生。發生截骨區域皮膚壞死后，我們均給予拆除外固定支架，創面清創后濕敷換藥，未行皮瓣或植皮等處理。
3.3 針道感染原因
針道感染是外固定支架使用過程中普遍存在的問題，不同文獻報道的針道感染發生率差異較大，為 10%～71%[14-17]。本組 18 例發生針道感染，發生率為 9.1%。糖尿病是影響切口感染及愈合的重要因素之一，但本組患者中糖尿病并未明顯增加針道感染的發生率，可能與下列因素有關：① 本組患者血糖控制較好，空腹血糖低于 8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖低于 11.0 mmol/L。② 固定針均為螺紋釘，且位于脛骨內側嵴，該部位無肌肉組織附著，螺釘因滑移、刺激等導致的反應性滲出較少。③ 外固定支架固定時間較短，平均帶架時間為 6 周，細菌污染機會明顯減少，文獻報道大部分 3～6 周以內的針道感染是局限性的，不會發展成為彌漫性骨髓炎，拆除固定針后感染可快速好轉[18-20]。④ 乙醇可刺激針道肉芽組織使其滲出物增多，因此本組日常針道護理中未使用乙醇，保持針道清潔、干燥，并定期更換針道處敷料，可明顯降低針道的感染率。同時，針道滲液會在鋼針周圍形成一個包裹性硬痂，此硬痂是局部組織避免針道感染的保護性反應，能避免軟組織和鋼針之間滑動和針道被污染，應注意保留[21]。本組對于針道輕度感染，給予針道清潔、定期更換敷料處理；重度感染拆除固定針后行局部換藥處理，針道均完全愈合。
綜上述，TTT 技術可以刺激微循環再生和神經功能恢復，促進潰瘍及壞疽的修復，明顯降低糖尿病足的截肢率。但在脛骨截骨、安裝橫向骨搬移外固定架、術后骨搬移治療過程中，也會發生脛骨截骨處骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染等并發癥。因此，應明確術前適應證評估，規范術中截骨方式、截骨塊大小、位置以及術后搬移方案，重視針道護理，盡量規避并發癥的發生。
作者貢獻：張定偉負責實驗設計及實施，文章撰寫；黃俊琪、石波負責數據收集整理及統計分析；陳斌對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（P2020008）。
近年來，脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術開始用于治療糖尿病足，臨床研究顯示通過牽拉脛骨骨塊可刺激下肢微循環重建，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，充分體現了 Ilizarov 技術自然重建的核心理念，為糖尿病足合并下肢動脈病變的治療提供了新方向[1-7]。相對于脛骨縱向骨搬移技術，有關 TTT 技術并發癥的報道較少[8-10]。隨著治療理念及技術的發展，TTT 技術所用器械經過改良后構型更簡單、輕便，截骨手術切口更微創，截骨塊也趨于小型化，縮短了手術時間，降低了術中骨折、術后切口感染的風險[11-12]，但仍不能完全避免術后脛骨截骨區繼發骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染等并發癥的發生。為此，我們回顧分析 2015 年 9 月—2019 年 9 月采用 TTT 技術治療的 196 例糖尿病足患者臨床資料，總結并發癥發生率及影響因素，分析發生規律及處理方法，以規范圍術期管理，降低并發癥發生風險。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 109 例，女 87 例；年齡 45～86 歲，平均 67.6 歲。左足 93 例，右足 103 例。均為 2 型糖尿病患者；病程 2～12 年，平均 4.6 年。糖尿病足根據 Wagner 分級法：3 級 124 例，4 級 62 例，5 級 10 例；病程 1～12 個月，平均 2.6 個月。CT 血管造影檢查示，196 例均有不同程度脛前、脛后或腓動脈狹窄或閉塞，足背動脈全部閉塞，且罕見側支建立；12 例股淺動脈、股深動脈狹窄或閉塞，32 例腘動脈狹窄或閉塞。潰瘍部位：足趾 60 例，足底 44 例，足背 92 例。伴明顯足部疼痛 112 例，足部感覺障礙 156 例，足部完全失去知覺 3 例。
1.2 治療方法
1.2.1 圍術期處理
術前在飲食控制基礎上，皮下注射胰島素控制血糖，達空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后 2 h 血糖<11.0 mmol/L。通過口服及靜脈營養支持，使白蛋白水平達 30 g/L 以上。根據創面分泌物細菌培養結果，選用敏感抗生素；并于治療過程中行多次創面分泌物細菌培養，及時調整抗生素。脛骨搬移期間注意保持針道清潔、干燥，每周更換1 次針道處敷料。
1.2.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉（132 例）或全麻（64 例）下，行微創皮下脛骨內側骨皮質截骨。于患肢脛骨內側確定截骨部位及范圍，其中 62 例于脛骨中下段截骨，134 例于脛骨中上段截骨；83 例截骨面積為 20 cm2 （長度 10 cm、寬度 2 cm）、113 例為 7.5 cm2（長度 5.0 cm、寬度 1.5 cm）。在擬定截骨部位作 3 個長約 1 cm 縱切口，采用 2.5 mm 閉合截骨器于脛骨內側面上開一脛骨骨窗，骨塊上鉆 2 個直徑 2.5 mm 的孔，插入 2 枚橫拉牽引針。然后，與牽引針平行，在脛骨上、下端各平行鉆入1 枚直徑 4.5 mm 固定針。用薄骨刀切透骨皮質后安裝橫向骨搬移裝置。
1.2.3 骨搬移方案
術后第 7 天復查患肢脛、腓骨正側位 X 線片，根據截骨處切口愈合情況開始橫向搬移脛骨骨窗。本組 92 例采用單次往返搬移，首先以每天 1 mm 速度向上搬移，分 6 次完成，21 d 后停止；然后同法反向搬移，21 d 后將脛骨骨窗放回原位。104 例采用兩次往返搬移，首先以每天 1 mm 速度向上搬移，分 6 次完成，7 d 后停止；然后同法反向搬移 7 d；重復往返搬移兩次。搬移完成后維持 3 周，拆除骨搬移裝置。
1.3 并發癥觀察
截骨術后觀察有無相關并發癥發生，包括脛骨截骨處繼發骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染。其中，脛骨截骨處繼發骨折分別記錄脛骨中下段、中上段截骨以及截骨面積為 20、7.5 cm2 患者發生例數。截骨區域皮膚壞死分別記錄單次、兩次往返搬移患者發生例數。根據 Gordon 修改的 Dahl 分級系統[9]判斷針道是否存在感染及感染程度，其中 0 級正常，1 級紅腫、發炎，2 級大量分泌物，3 級膿性分泌物，4 級骨質溶解，5 級環狀壞死骨塊；Dahl 1、2 級為輕度感染，3～5 級為重度感染。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
196 例患者帶外固定支架時間為 8～12 周，平均 9.6 周。共 41 例發生并發癥，發生率為 20.9%（41/196）；其中 39 例（95.1%）發生于術后 3～12 周，平均 6.5 周；余 2 例分別發生于術后 14、20 周。41 例發生并發癥者中，39 例足部血液循環好轉，潰瘍順利愈合；2 例足部感染壞疽繼續加重，行膝下截肢。
2.1 脛骨截骨處繼發骨折
本組 9 例（4.6%）發生脛骨截骨處繼發骨折，均為跌倒所致。其中，脛骨中下段截骨者 6 例（9.6%，6/62）、中上段截骨者 3 例（2.2%，3/134），不同截骨部位患者間發生率差異有統計學意義（χ2=5.354，P=0.021）；截骨面積 20 cm2 者 5 例（6.0%，5/83）、7.5 cm2 者 4 例（3.5%，4/113），不同截骨面積患者間發生率差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.499）。
7 例為佩戴外固定支架期間繼發骨折，在保留原支架同時，于骨折遠近端骨干上再植入固定鋼針，復位骨折后通過組合式外固定支架固定。2 例為外固定支架去除后繼發骨折，均為脛骨中下段截骨且截骨面積為 20 cm2 患者，給予手法復位石膏固定。X 線片復查骨折均達骨性愈合。見圖 1。
圖1
患者，男，64 歲，脛骨中上段截骨并骨搬移 3 周后發生骨折
a. 骨折后 X 線片；b. 增加固定鋼針（箭頭）加強固定；c. 繼發骨折后 2 個月 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 64-year-old male patient with secondary fracture at3 weeks after osteotomy of middle and lower tibia and transporta. X-ray film after fracture; b. Adding fixing pin (arrow) to strengthen external support fixation; c. X-ray film showed the fracture healing at 2 months after the secondary fracture2.2 截骨區域皮膚壞死
截骨術后共 12 例發生截骨區域皮膚壞死，發生率為 6.1%（12/196）；均為單次往返搬移患者（13.0%，12/92），兩次往返搬移患者無皮膚壞死發生，不同骨搬移方案患者間發生率差異有統計學意義（P=0.001）。發生截骨區域皮膚壞死后均拆除外固定支架，創面濕敷換藥；其中 10 例創面完全愈合，2 例創面感染不愈合合并骨外露，后因合并足部感染壞死繼續加重而截肢。見圖 2。
圖2
患者，女，71 歲，截骨術后采用單次往返搬移，術后 32 d 發生截骨區域皮膚壞死
a. 截骨區域皮膚壞死；b. 拆除外固定支架并清創換藥；c. 治療 1 個月后創面愈合
Figure2. A 71-year-old female patient with skin necrosis in osteotomy area at 32 days after osteotomy who were treated with transport oncea. The skin necrosis in the osteotomy area; b. Removed the external fixation bracket and debridement; c. Wound healing after 1 month of treatment
2.3 針道感染
截骨術后共 18 例發生針道感染，發生率為 9.1%（18/196）。其中輕度感染 12 例（6.1%，12/196），Dahl 1 級 8 例、2 級 4 例；重度感染 6 例（3.0%，6/196），均為 Dahl 3 級。輕度、重度感染發生率差異無統計學意義（P=0.107）。針道輕度感染未予以特殊處理；重度感染行局部換藥并拆除固定針后愈合。
3 討論
3.1 脛骨截骨處繼發骨折原因
本研究結果顯示脛骨截骨處繼發骨折的發生與截骨部位有關，脛骨中下段截骨后繼發骨折發生風險更高。分析原因為脛骨中下段為脛骨上、下段兩者移行交界處，脛骨橫切面由三棱形轉變為四方形，在該處截骨可導致局部應力的改變，故即使遭受扭傷等低能量損傷也可能發生骨折。關于不同截骨面積患者繼發骨折發生情況，本研究中截骨面積 20 cm2 者發生率高于 7.5 cm2 者，但差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。岑忠喜等[11]對 130 例糖尿病足患者采用脛骨中上段內側 5.0 cm×1.5 cm微型截骨并橫向搬移，保肢率達 98.5%。目前 TTT 技術截骨也趨于脛骨近端化和截骨塊小型化。因此，我們認為應盡量避免在脛骨中下段截骨以及長段截骨，這是防止脛骨截骨處繼發骨折發生的一個關鍵因素。
糖尿病足患者動態、靜態平衡功能以及下肢肌力均較差，發生跌倒的風險較高，本組繼發骨折均為跌倒所致。因此，在治療中及治療后患者需在足夠保護下適當開展下肢肌力以及平衡功能訓練。徐筱清等[12]對糖尿病足骨搬移患者進行系統康復指導，取得很好效果。控制和降低跌倒發生率也是防止脛骨截骨處繼發骨折發生的一個重要因素。
3.2 截骨區域皮膚壞死原因
截骨區域皮膚壞死是 TTT 技術最棘手的并發癥，在足部感染壞死未得到控制情況下，再發生新的感染壞死病灶會影響治療效果，導致整體治療時間延長。本組術后脛骨截骨區域皮膚壞死均發生于采用單次往返搬移患者，分析原因主要為：雖然在正常皮膚組織處截骨，但結合糖尿病患者自身特點，切口本身就有一定感染風險，存在切口不愈合可能，同時在施以應力牽拉過程中，搬移骨塊壓力長時間作用于截骨區域皮膚，容易引起局部組織缺血缺氧壞死，與壓瘡形成機制一致。
目前對于 TTT 時長及速度均缺乏循證醫學證明的統一標準。鎮普祥等[13]建議術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，分 3～4 次完成，牽拉2 周后維持 3 d，再按照相同速度往回搬移 1 mm（即手風琴技術）。我們在單次往返搬移方案基礎上，將骨搬移方案調整為兩次往返搬移的“短距離手風琴技術”，7 d 為 1 個周期，牽拉-壓縮、再牽拉-壓縮，進一步緩解截骨區域皮膚組織壓力。結果顯示兩次往返搬移治療期間未發生截骨區域皮膚壞死，明顯優于單次往返搬移方法。
為避免截骨區域皮膚壞死，我們總結了以下經驗：術中輕柔操作，避免對切口處皮膚過度牽拉；術后脛骨橫向牽拉時應個體化，密切觀察切口周圍皮膚情況，如發生皮膚顏色改變及局部張力過大，應及時調整牽拉時長及速度，避免皮膚危象發生。發生截骨區域皮膚壞死后，我們均給予拆除外固定支架，創面清創后濕敷換藥，未行皮瓣或植皮等處理。
3.3 針道感染原因
針道感染是外固定支架使用過程中普遍存在的問題，不同文獻報道的針道感染發生率差異較大，為 10%～71%[14-17]。本組 18 例發生針道感染，發生率為 9.1%。糖尿病是影響切口感染及愈合的重要因素之一，但本組患者中糖尿病并未明顯增加針道感染的發生率，可能與下列因素有關：① 本組患者血糖控制較好，空腹血糖低于 8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖低于 11.0 mmol/L。② 固定針均為螺紋釘，且位于脛骨內側嵴，該部位無肌肉組織附著，螺釘因滑移、刺激等導致的反應性滲出較少。③ 外固定支架固定時間較短，平均帶架時間為 6 周，細菌污染機會明顯減少，文獻報道大部分 3～6 周以內的針道感染是局限性的，不會發展成為彌漫性骨髓炎，拆除固定針后感染可快速好轉[18-20]。④ 乙醇可刺激針道肉芽組織使其滲出物增多，因此本組日常針道護理中未使用乙醇，保持針道清潔、干燥，并定期更換針道處敷料，可明顯降低針道的感染率。同時，針道滲液會在鋼針周圍形成一個包裹性硬痂，此硬痂是局部組織避免針道感染的保護性反應，能避免軟組織和鋼針之間滑動和針道被污染，應注意保留[21]。本組對于針道輕度感染，給予針道清潔、定期更換敷料處理；重度感染拆除固定針后行局部換藥處理，針道均完全愈合。
綜上述，TTT 技術可以刺激微循環再生和神經功能恢復，促進潰瘍及壞疽的修復，明顯降低糖尿病足的截肢率。但在脛骨截骨、安裝橫向骨搬移外固定架、術后骨搬移治療過程中，也會發生脛骨截骨處骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染等并發癥。因此，應明確術前適應證評估，規范術中截骨方式、截骨塊大小、位置以及術后搬移方案，重視針道護理，盡量規避并發癥的發生。
作者貢獻：張定偉負責實驗設計及實施，文章撰寫；黃俊琪、石波負責數據收集整理及統計分析；陳斌對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（P2020008）。
