引用本文： 買買提克里木·吐松江, 賈勇, 許剛, 何春青, 張飛, 劉劍, 王鵬波, 吾木爾別克. 關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合法治療半月板桶柄樣撕裂療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1238-1242. doi: 10.7507/1002-1892.202003132 復制
半月板損傷是較常見的運動損傷，桶柄樣撕裂（bucket-handle tear，BHT）是一種特殊的半月板損傷類型，屬于范圍較大的半月板縱裂，約占所有半月板損傷的 10%[1]。半月板作為組成膝關節功能的重要結構，保持其完整性對于維持膝關節穩定、保護關節面、預防膝關節骨關節炎有著重要意義[2]。研究發現[3]，切除 15%～34% 半月板會導致膝關節脛股關節面接觸壓力增大 350% 以上，加速骨關節炎的發生。
半月板 BHT 往往是高能量損傷所致，常伴有前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂[4]，而 ACL 與半月板協同維持膝關節正常生物力學穩定[5]。研究顯示，膝關節半月板缺損會導致關節旋轉松弛度增加，對合并 ACL 損傷的患者，選擇在切除半月板基礎上行 ACL 重建術，重建失敗風險會明顯增加[6]。所以盡可能保留有功能的半月板不僅對保護關節功能至關重要，而且對于獲得良好的 ACL 重建效果也必不可少。目前半月板主要縫合方式為褥式縫合，最常用的為單面褥式縫合[7-8]，也有部分文獻報道了雙面褥式縫合[9]。雖然該縫合法臨床效果尚滿意，但臨床操作較困難，縫合進針點選擇欠佳時會出現半月板翻轉、對合欠佳等問題。2016 年 8 月—2019 年 5 月，我們采用關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合法治療 44 例膝關節半月板 BHT 患者，獲滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 15 例；年齡 18～42 歲，平均 26.6 歲。左膝 19 例，右膝 25 例。致傷原因：運動傷 31 例，高處墜落傷 7 例，扭傷 6 例。內側半月板后角損傷 32 例，外側半月板后角損傷 12 例。病程 6 周～3 個月，其中 6 周以內 39 例，超過 6 周 5 例。合并 ACL 斷裂 33 例。所有患者下肢力線均正常。患者術前 Lysholm 評分為（42.1±9.1）分。
1.2 手術方法
手術均在持續硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，患肢驅血、預置充氣止血帶。行內外側膝眼入路，按順序探查膝關節，內側關節間隙較窄，處理時需助手外翻膝關節、外旋小腿，伸直約 15° 左右，必要時采用多針穿刺技術適度松解內側副韌帶，增加手術視野及操作空間，避免軟骨醫源性損傷。明確撕裂部位及大小，判斷半月板質地及撕裂性質，給予復位。探針確定進針部位及方向，通過建立入路獲得最佳進針部位。一般第 1 針行外-內縫合，用 PDS-Ⅱ可吸收縫合線（強生公司，美國）穿過半月板拐角處（往往為撕裂半月板的中心位置），牽拉并相對固定半月板獲得一定張力；再使用 Fast-fix 縫合器（Smith&Nephew 公司，美國），全內“環抱”縫合體部后角交界處。后角側同法用縫合針全內“環抱”縫合（縫合外側時，靈活應用全內縫合器弧度可輕松避開腘肌腱）；體部側外-內縫合（用硬膜外穿刺針或 20 號針頭均可）。其中，外-內縫合使用剩余 Fast-fix 縫合線，第 1 針可從半月板下表面穿過，第 2 針同一部位稍偏上，向上傾斜進針從半月板表面通過，引出縫線，皮下打結。需要注意的是，外-內縫合可不穿過半月板組織，縫合強度往往足夠，牽拉打結之前可用探針對合并半月板撕裂處進行微調。全內縫合時 Fast-fix 縫合針應穿過滑膜緣殘留半月板組織，上下兩針盡可能保證在同一垂直面，拉緊時同樣可用探針輔助對合半月板撕裂處；若未能穿過殘留半月板組織會導致縫合針脫落，影響縫合強度。全內和外-內縫合針距均約 5 mm 左右。修復半月板后常規重建 ACL。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規無菌敷料加壓包扎，術后 24 h 內行肢體氣壓治療，行踝泵、股四頭肌等長收縮訓練等，預防血栓形成。3 d 后拆除無菌敷料，行膝關節屈伸功能鍛煉，扶拐非負重、支具保護下下地；合并 ACL 損傷者遵循半月板術后康復計劃。根據縫合針數［（縫合針數?1）］確定膝關節屈曲超過 90° 的時間，術后 2 個月內屈曲活動度應達正常；但術后 3 個月內避免負重深蹲，大腿肌肉功能鍛煉一直貫穿整個康復過程，直至大腿直徑恢復至健側。術后 3 個月后患者可正常行走，建議 1 年內避免劇烈活動。
根據術后 MRI 及 Barrett 等[10]的評價標準評估半月板愈合情況。其中，MRI 所有掃描層面無Ⅲ級信號為完全愈合，部分層面出現Ⅲ級信號為部分愈合，多個層面出現Ⅲ級信號或雙叉征等為不愈合。Barrett 等評估標準分為臨床愈合、未愈合。采用 Lysholm 評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 44 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～36 個月，平均 16.8 個月。末次隨訪時，根據 Barrett 等[10]的評價標準獲臨床愈合 39 例，未愈合 5 例，臨床愈合率 88.6%；MRI 評估完全愈合 32 例、部分愈合 7 例、未愈合 5 例，總愈合率（完全愈合+部分愈合）88.6%，完全愈合率 72.7%。7 例部分愈合患者臨床癥狀輕微，未行特殊處理。5 例不愈合患者均合并 ACL 損傷，3 例因術后 8 個月內未遵醫囑再次劇烈活動時外傷，癥狀較重，再次手術發現縫合半月板復合撕裂，給予切除成形后癥狀緩解；2 例無明顯原因，臨床癥狀較輕微，內側壓痛并偶有關節交鎖，考慮半月板術后瘢痕愈合，MRI 復查存在損傷偽影可能，且患者尚能耐受，拒絕進一步手術處理。末次隨訪時 Lysholm 評分為（87.8±4.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=31.060，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，30 歲，運動傷致右膝關節半月板 BHT 伴 ACL 損傷
a～d. 術前 MRI；e～g. 術中關節鏡探查，縫合 5 針（3 針全內縫合+2 針外-內縫合）后；h～k. 術后 6 個月 MRI
Figure1. A 30-year-old male patient suffered from sports injury with right medial meniscus BHT and ACL injurya-d. MRI before operation; e-g. During the operation，arthroscopic exploration was performed and 5 stitches were sutured (3 needles all-inside+2 needles outside-in); h-k. MRI at 6 months after operation
3 討論
3.1 半月板 BHT 的診斷
病史及體征：根據膝關節外傷史，傷后即可出現伸直受限（BHT 典型癥狀），強行活動后可彈響伸直，反復發生交鎖、疼痛等體征。查體：關節腫脹，關節間隙壓痛陽性，麥氏征陽性；合并 ACL 損傷者，因 ACL 參與前向及旋轉穩定性[11]，可出現前抽屜試驗陽性、Lachman 試驗陽性、軸移試驗陽性等體征；加上輔助檢查，如 MRI 檢查顯示有典型的雙叉征、蝴蝶征、分離征等，一般較容易診斷。需要注意的是，對已自行復位的 BHT，MRI 缺乏典型表現，可能發現Ⅲ度損傷信號，需結合病史及體征來綜合判斷。文獻報道[12]MRI 診斷 BHT 的敏感性為 74.07%，因此不能過度依賴，術中注意探針探查進一步評估是否存在 BHT。
3.2 縫合適應證的選擇
隨著運動醫學的不斷發展，越來越多學者主張保留有功能的半月板[13]。手術過程中快速判斷半月板的功能，做出保留或切除的決策對控制手術時間極為重要。術前應根據患者年齡、病史、MRI 等初步決定手術方式，并與患者充分溝通，了解患者的期望值、對保留半月板的決心以及經濟情況，告知患者根據術中情況進一步決定手術方式并取得理解。我們認為以下情況可對 BHT 進行修復：① 位于紅-紅區或部分紅-白區（根據患者要求、年齡等綜合判斷，個體化選擇）的 BHT；② 年齡<45 歲，無關節軟骨退變；③ 下肢力線正常；④ BHT 撕裂側無復合撕裂；⑤ 半月板質地良好，最好是 6 周內的急性損傷（只要半月板質地好，時間窗非硬性要求）；⑥ 脫位可輕易復位的半月板；⑦ 關節穩定或通過重建韌帶能夠獲得穩定的膝關節；⑧ 能配合術后康復鍛煉。值得注意的是，雖然 Tachibana 等[14]認為病程較短的半月板損傷修復愈合率較高，但 Barber 等[15]研究表明半月板修復失敗率與損傷時間無關。因此我們認為質地良好的 BHT 半月板應予以保留，不能因病程較長即切除半月板。
3.3 聯合手術的優勢及手術方法
半月板的縫合方式有全內、外-內和內-外縫合法。Haas 等[16]報道治療 BHT 時使用 Fast-fix 縫合系統進行全內縫合，可獲得 86% 的手術成功率（73% 患者完全恢復，13% 接近正常，14% 無效）。內-外縫合法因操作難度大、學習曲線長，目前鮮有報道。雖然褥式縫合法較常用于 BHT 的治療[7-8]，但也有文獻報道縫合線通過半月板組織造成半月板組織血供破壞，進而影響半月板愈合[11]。由于 BHT 往往撕裂范圍較大，雖然全內縫合方式可節省手術時間，但單一縫合法難以保證縫合強度，且存在費用高昂等缺點，因此后角體部交界和體部撕裂區域進行外-內縫合、囊外打結可保證縫合強度，因可以使用殘余 Fast-fix 縫線進行縫合，也節省了費用，同時該縫線線結較小，可減少異物感及異物反應。體部外-內縫合法操作簡便，配合后角全內縫合，具有學習曲線短、節省手術時間、縫合牢靠、手術費用相對較低等優勢。因此，本組患者均采用關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合法，縫合線不通過撕裂半月板組織，對半月板組織血運干擾較少，可增加愈合率。末次隨訪時，根據 Barrett 等的評價標準評估臨床愈合率達 88.6%，根據 MRI 評估總愈合率為 88.6%，稍高于 Haas 等[16]的報道。
內側半月板縫合因視野難以顯露，縫合難度往往比外側半月板大，可使用側托（側方擋板）輔助助手外翻膝關節同時適度外旋脛骨；若通過上述方法也難以顯露，應采用多針穿刺技術適度松解內側副韌帶。Koh 等[17]的尸體研究顯示，用 18 號穿刺針進行穿刺，每穿刺 5 次，膝關節屈曲間隙增加 1.1～5.5 mm，伸直間隙增加 0.6～3.5 mm。實際操作時我們認為因經皮穿刺未顯露內側副韌帶，穿刺準確度難以保證，穿刺次數應根據實際術中內側間隙情況，以剛好顯露并易于進行縫合為準。我們一般用 20 號針頭穿刺于內側副韌帶體部（平關節線水平偏后沿內側副韌帶走行）進行松解，邊松解邊外翻，視野足夠便停止；若初次嘗試擔心過度松解，可使用 5 號針頭代替。當內側半月板 BHT 合并 ACL 斷裂時，縫合結束后建立股骨隧道時，應慎用“4”字定位法，“4”字位極度屈曲會增加內側半月板后角壓力，影響內側半月板縫合強度，應首選常規屈曲位。縫合時首先進行外-內縫合收緊縫合線預測半月板縫合情況，若出現半月板邊緣翻轉，可先不打結，松開縫線，通過少量修整游離銳利緣（咬除 2～3 mm）將其變鈍，即可避免收緊時出現游離緣翻轉；再收緊打結，逐步進行全內、外-內聯合縫合。
3.4 術后功能康復
對于運動損傷手術來說，術后康復必不可少，盡早康復鍛煉可改善患者預后[18]。本組患者均于術后麻醉藥效過后即開始行大腿肌肉等長收縮、踝泵等訓練，同時鼓勵間斷、每次 30 min 鍛煉伸直，若效果欠佳，可用水袋（2 kg）壓腿方式以盡快達到伸直。3 d 拆除厚敷料后早期行患膝 90° 以內屈伸功能鍛煉，避免過早、過度屈曲，擠壓并牽扯半月板，從而影響半月板愈合[19]。膝關節 90° 以上屈伸功能鍛煉開始時間根據縫合針次數決定，比如典型病例患者縫合 5 針，可 4 周后行超過 90° 屈伸活動，爭取術后 6 周時達到健側水平，交待患者若超過 1 周鍛煉無進展，應聯系主管醫生，在主管醫生幫助下進一步功能鍛煉，避免關節僵硬。直腿抬高應貫穿整個康復過程，根據肌肉力量恢復程度，逐步增加直腿抬高次數，可每天 2 次，每次 200 下，積極預防肌肉萎縮。同時 6 周后支具伸直位固定，雙拐保護下可下地行走，因伸直位對半月板后角影響小，對縫合處無明顯影響。我們認為負重深蹲、鴨子步等動作時基本為半月板后角承重、且受扭力的影響，因此至少 3 個月內應避免負重深蹲，以免半月板未牢靠愈合時深蹲負荷導致再次撕裂，部分體質量過大的患者負重深蹲時間甚至可推遲至術后半年。
綜上述，關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合治療半月板 BHT 后允許早期康復鍛煉，可獲得良好的關節功能，并可減少手術費用、縮短術者學習曲線，是一種可靠、有效的方法。
作者貢獻：買買提克里木·吐松江參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；賈勇、何春青、張飛、劉劍、王鵬波、吾木爾別克參與實驗實施、數據收集整理及統計分析；許剛對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
半月板損傷是較常見的運動損傷，桶柄樣撕裂（bucket-handle tear，BHT）是一種特殊的半月板損傷類型，屬于范圍較大的半月板縱裂，約占所有半月板損傷的 10%[1]。半月板作為組成膝關節功能的重要結構，保持其完整性對于維持膝關節穩定、保護關節面、預防膝關節骨關節炎有著重要意義[2]。研究發現[3]，切除 15%～34% 半月板會導致膝關節脛股關節面接觸壓力增大 350% 以上，加速骨關節炎的發生。
半月板 BHT 往往是高能量損傷所致，常伴有前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂[4]，而 ACL 與半月板協同維持膝關節正常生物力學穩定[5]。研究顯示，膝關節半月板缺損會導致關節旋轉松弛度增加，對合并 ACL 損傷的患者，選擇在切除半月板基礎上行 ACL 重建術，重建失敗風險會明顯增加[6]。所以盡可能保留有功能的半月板不僅對保護關節功能至關重要，而且對于獲得良好的 ACL 重建效果也必不可少。目前半月板主要縫合方式為褥式縫合，最常用的為單面褥式縫合[7-8]，也有部分文獻報道了雙面褥式縫合[9]。雖然該縫合法臨床效果尚滿意，但臨床操作較困難，縫合進針點選擇欠佳時會出現半月板翻轉、對合欠佳等問題。2016 年 8 月—2019 年 5 月，我們采用關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合法治療 44 例膝關節半月板 BHT 患者，獲滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 15 例；年齡 18～42 歲，平均 26.6 歲。左膝 19 例，右膝 25 例。致傷原因：運動傷 31 例，高處墜落傷 7 例，扭傷 6 例。內側半月板后角損傷 32 例，外側半月板后角損傷 12 例。病程 6 周～3 個月，其中 6 周以內 39 例，超過 6 周 5 例。合并 ACL 斷裂 33 例。所有患者下肢力線均正常。患者術前 Lysholm 評分為（42.1±9.1）分。
1.2 手術方法
手術均在持續硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，患肢驅血、預置充氣止血帶。行內外側膝眼入路，按順序探查膝關節，內側關節間隙較窄，處理時需助手外翻膝關節、外旋小腿，伸直約 15° 左右，必要時采用多針穿刺技術適度松解內側副韌帶，增加手術視野及操作空間，避免軟骨醫源性損傷。明確撕裂部位及大小，判斷半月板質地及撕裂性質，給予復位。探針確定進針部位及方向，通過建立入路獲得最佳進針部位。一般第 1 針行外-內縫合，用 PDS-Ⅱ可吸收縫合線（強生公司，美國）穿過半月板拐角處（往往為撕裂半月板的中心位置），牽拉并相對固定半月板獲得一定張力；再使用 Fast-fix 縫合器（Smith&Nephew 公司，美國），全內“環抱”縫合體部后角交界處。后角側同法用縫合針全內“環抱”縫合（縫合外側時，靈活應用全內縫合器弧度可輕松避開腘肌腱）；體部側外-內縫合（用硬膜外穿刺針或 20 號針頭均可）。其中，外-內縫合使用剩余 Fast-fix 縫合線，第 1 針可從半月板下表面穿過，第 2 針同一部位稍偏上，向上傾斜進針從半月板表面通過，引出縫線，皮下打結。需要注意的是，外-內縫合可不穿過半月板組織，縫合強度往往足夠，牽拉打結之前可用探針對合并半月板撕裂處進行微調。全內縫合時 Fast-fix 縫合針應穿過滑膜緣殘留半月板組織，上下兩針盡可能保證在同一垂直面，拉緊時同樣可用探針輔助對合半月板撕裂處；若未能穿過殘留半月板組織會導致縫合針脫落，影響縫合強度。全內和外-內縫合針距均約 5 mm 左右。修復半月板后常規重建 ACL。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規無菌敷料加壓包扎，術后 24 h 內行肢體氣壓治療，行踝泵、股四頭肌等長收縮訓練等，預防血栓形成。3 d 后拆除無菌敷料，行膝關節屈伸功能鍛煉，扶拐非負重、支具保護下下地；合并 ACL 損傷者遵循半月板術后康復計劃。根據縫合針數［（縫合針數?1）］確定膝關節屈曲超過 90° 的時間，術后 2 個月內屈曲活動度應達正常；但術后 3 個月內避免負重深蹲，大腿肌肉功能鍛煉一直貫穿整個康復過程，直至大腿直徑恢復至健側。術后 3 個月后患者可正常行走，建議 1 年內避免劇烈活動。
根據術后 MRI 及 Barrett 等[10]的評價標準評估半月板愈合情況。其中，MRI 所有掃描層面無Ⅲ級信號為完全愈合，部分層面出現Ⅲ級信號為部分愈合，多個層面出現Ⅲ級信號或雙叉征等為不愈合。Barrett 等評估標準分為臨床愈合、未愈合。采用 Lysholm 評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 44 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～36 個月，平均 16.8 個月。末次隨訪時，根據 Barrett 等[10]的評價標準獲臨床愈合 39 例，未愈合 5 例，臨床愈合率 88.6%；MRI 評估完全愈合 32 例、部分愈合 7 例、未愈合 5 例，總愈合率（完全愈合+部分愈合）88.6%，完全愈合率 72.7%。7 例部分愈合患者臨床癥狀輕微，未行特殊處理。5 例不愈合患者均合并 ACL 損傷，3 例因術后 8 個月內未遵醫囑再次劇烈活動時外傷，癥狀較重，再次手術發現縫合半月板復合撕裂，給予切除成形后癥狀緩解；2 例無明顯原因，臨床癥狀較輕微，內側壓痛并偶有關節交鎖，考慮半月板術后瘢痕愈合，MRI 復查存在損傷偽影可能，且患者尚能耐受，拒絕進一步手術處理。末次隨訪時 Lysholm 評分為（87.8±4.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=31.060，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，30 歲，運動傷致右膝關節半月板 BHT 伴 ACL 損傷
a～d. 術前 MRI；e～g. 術中關節鏡探查，縫合 5 針（3 針全內縫合+2 針外-內縫合）后；h～k. 術后 6 個月 MRI
Figure1. A 30-year-old male patient suffered from sports injury with right medial meniscus BHT and ACL injurya-d. MRI before operation; e-g. During the operation，arthroscopic exploration was performed and 5 stitches were sutured (3 needles all-inside+2 needles outside-in); h-k. MRI at 6 months after operation
3 討論
3.1 半月板 BHT 的診斷
病史及體征：根據膝關節外傷史，傷后即可出現伸直受限（BHT 典型癥狀），強行活動后可彈響伸直，反復發生交鎖、疼痛等體征。查體：關節腫脹，關節間隙壓痛陽性，麥氏征陽性；合并 ACL 損傷者，因 ACL 參與前向及旋轉穩定性[11]，可出現前抽屜試驗陽性、Lachman 試驗陽性、軸移試驗陽性等體征；加上輔助檢查，如 MRI 檢查顯示有典型的雙叉征、蝴蝶征、分離征等，一般較容易診斷。需要注意的是，對已自行復位的 BHT，MRI 缺乏典型表現，可能發現Ⅲ度損傷信號，需結合病史及體征來綜合判斷。文獻報道[12]MRI 診斷 BHT 的敏感性為 74.07%，因此不能過度依賴，術中注意探針探查進一步評估是否存在 BHT。
3.2 縫合適應證的選擇
隨著運動醫學的不斷發展，越來越多學者主張保留有功能的半月板[13]。手術過程中快速判斷半月板的功能，做出保留或切除的決策對控制手術時間極為重要。術前應根據患者年齡、病史、MRI 等初步決定手術方式，并與患者充分溝通，了解患者的期望值、對保留半月板的決心以及經濟情況，告知患者根據術中情況進一步決定手術方式并取得理解。我們認為以下情況可對 BHT 進行修復：① 位于紅-紅區或部分紅-白區（根據患者要求、年齡等綜合判斷，個體化選擇）的 BHT；② 年齡<45 歲，無關節軟骨退變；③ 下肢力線正常；④ BHT 撕裂側無復合撕裂；⑤ 半月板質地良好，最好是 6 周內的急性損傷（只要半月板質地好，時間窗非硬性要求）；⑥ 脫位可輕易復位的半月板；⑦ 關節穩定或通過重建韌帶能夠獲得穩定的膝關節；⑧ 能配合術后康復鍛煉。值得注意的是，雖然 Tachibana 等[14]認為病程較短的半月板損傷修復愈合率較高，但 Barber 等[15]研究表明半月板修復失敗率與損傷時間無關。因此我們認為質地良好的 BHT 半月板應予以保留，不能因病程較長即切除半月板。
3.3 聯合手術的優勢及手術方法
半月板的縫合方式有全內、外-內和內-外縫合法。Haas 等[16]報道治療 BHT 時使用 Fast-fix 縫合系統進行全內縫合，可獲得 86% 的手術成功率（73% 患者完全恢復，13% 接近正常，14% 無效）。內-外縫合法因操作難度大、學習曲線長，目前鮮有報道。雖然褥式縫合法較常用于 BHT 的治療[7-8]，但也有文獻報道縫合線通過半月板組織造成半月板組織血供破壞，進而影響半月板愈合[11]。由于 BHT 往往撕裂范圍較大，雖然全內縫合方式可節省手術時間，但單一縫合法難以保證縫合強度，且存在費用高昂等缺點，因此后角體部交界和體部撕裂區域進行外-內縫合、囊外打結可保證縫合強度，因可以使用殘余 Fast-fix 縫線進行縫合，也節省了費用，同時該縫線線結較小，可減少異物感及異物反應。體部外-內縫合法操作簡便，配合后角全內縫合，具有學習曲線短、節省手術時間、縫合牢靠、手術費用相對較低等優勢。因此，本組患者均采用關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合法，縫合線不通過撕裂半月板組織，對半月板組織血運干擾較少，可增加愈合率。末次隨訪時，根據 Barrett 等的評價標準評估臨床愈合率達 88.6%，根據 MRI 評估總愈合率為 88.6%，稍高于 Haas 等[16]的報道。
內側半月板縫合因視野難以顯露，縫合難度往往比外側半月板大，可使用側托（側方擋板）輔助助手外翻膝關節同時適度外旋脛骨；若通過上述方法也難以顯露，應采用多針穿刺技術適度松解內側副韌帶。Koh 等[17]的尸體研究顯示，用 18 號穿刺針進行穿刺，每穿刺 5 次，膝關節屈曲間隙增加 1.1～5.5 mm，伸直間隙增加 0.6～3.5 mm。實際操作時我們認為因經皮穿刺未顯露內側副韌帶，穿刺準確度難以保證，穿刺次數應根據實際術中內側間隙情況，以剛好顯露并易于進行縫合為準。我們一般用 20 號針頭穿刺于內側副韌帶體部（平關節線水平偏后沿內側副韌帶走行）進行松解，邊松解邊外翻，視野足夠便停止；若初次嘗試擔心過度松解，可使用 5 號針頭代替。當內側半月板 BHT 合并 ACL 斷裂時，縫合結束后建立股骨隧道時，應慎用“4”字定位法，“4”字位極度屈曲會增加內側半月板后角壓力，影響內側半月板縫合強度，應首選常規屈曲位。縫合時首先進行外-內縫合收緊縫合線預測半月板縫合情況，若出現半月板邊緣翻轉，可先不打結，松開縫線，通過少量修整游離銳利緣（咬除 2～3 mm）將其變鈍，即可避免收緊時出現游離緣翻轉；再收緊打結，逐步進行全內、外-內聯合縫合。
3.4 術后功能康復
對于運動損傷手術來說，術后康復必不可少，盡早康復鍛煉可改善患者預后[18]。本組患者均于術后麻醉藥效過后即開始行大腿肌肉等長收縮、踝泵等訓練，同時鼓勵間斷、每次 30 min 鍛煉伸直，若效果欠佳，可用水袋（2 kg）壓腿方式以盡快達到伸直。3 d 拆除厚敷料后早期行患膝 90° 以內屈伸功能鍛煉，避免過早、過度屈曲，擠壓并牽扯半月板，從而影響半月板愈合[19]。膝關節 90° 以上屈伸功能鍛煉開始時間根據縫合針次數決定，比如典型病例患者縫合 5 針，可 4 周后行超過 90° 屈伸活動，爭取術后 6 周時達到健側水平，交待患者若超過 1 周鍛煉無進展，應聯系主管醫生，在主管醫生幫助下進一步功能鍛煉，避免關節僵硬。直腿抬高應貫穿整個康復過程，根據肌肉力量恢復程度，逐步增加直腿抬高次數，可每天 2 次，每次 200 下，積極預防肌肉萎縮。同時 6 周后支具伸直位固定，雙拐保護下可下地行走，因伸直位對半月板后角影響小，對縫合處無明顯影響。我們認為負重深蹲、鴨子步等動作時基本為半月板后角承重、且受扭力的影響，因此至少 3 個月內應避免負重深蹲，以免半月板未牢靠愈合時深蹲負荷導致再次撕裂，部分體質量過大的患者負重深蹲時間甚至可推遲至術后半年。
綜上述，關節鏡下全內聯合外-內“環抱”式縫合治療半月板 BHT 后允許早期康復鍛煉，可獲得良好的關節功能，并可減少手術費用、縮短術者學習曲線，是一種可靠、有效的方法。
作者貢獻：買買提克里木·吐松江參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；賈勇、何春青、張飛、劉劍、王鵬波、吾木爾別克參與實驗實施、數據收集整理及統計分析；許剛對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
