引用本文： 曹建剛, 陳德生. 髖關節鏡治療髖臼盂唇損傷的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1607-1611. doi: 10.7507/1002-1892.202002161 復制
髖關節鏡治療髖臼盂唇損傷有多種手術方式，主要包括盂唇清理、盂唇修復、盂唇重建和盂唇加強術等，醫生需根據盂唇損傷情況選擇合適的手術方案。同時，術前還應明確有無髖關節鏡手術的禁忌證，主要包括嚴重的髖骨關節炎（Tonnis 2 級或 3 級），合并未矯正的髖臼發育不良［多為交界性或輕度發育不良：中心邊緣角（center-edge angle，CE 角）<20°，Tonnis 角>15°］[1]。而無癥狀的髖臼盂唇損傷發生率可能高達 68%，若對其進行預防性關節鏡盂唇修復術并無臨床意義[2-5]。本文將對近年來髖關節鏡治療髖臼盂唇損傷的主要手術方式及研究進展作一綜述。
1 髖臼盂唇損傷手術治療的研究背景
髖臼盂唇是一個三角形纖維軟骨結構，除了髖臼橫韌帶部分之外，它呈環形圍繞著大部分骨性髖臼緣，起到穩定關節的作用[6-7]。正常的髖臼盂唇結構可加深髖臼，同時擴大股骨頭覆蓋范圍，并密封髖部液體，以確保足夠的關節潤滑和營養。髖臼盂唇可調節髖關節中央間室和周圍間室之間的液體傳輸，并將接觸壓力分布在整個關節表面上，從而降低了關節軟骨上的應力，減小關節軟骨磨損；同時，這種流體密封會產生關節內負壓，來分配髖臼內的負荷和壓力，從而顯著提高關節穩定性[8-10]。
研究表明，髖臼盂唇存在大量神經末梢、傷害感受器和本體感受器，當盂唇損傷或機械不穩定時，會導致明顯疼痛、活動受限甚至交鎖，影響患者日常生活；同時，盂唇損傷會導致髖關節略微不穩定，進而可出現髖關節退行性改變[11-12]。引起髖臼盂唇損傷的主要因素包括創傷、退變、發育不良和最常見的股骨髖臼撞擊綜合征，隨著影像學技術的發展和診療方法的提高，越來越多的髖臼盂唇損傷被確診[13-14]。對于大多數有髖臼盂唇損傷癥狀和體征的患者，采取適當的休息、局部制動、使用抗炎止痛藥物和物理治療等保守治療，癥狀就可得到緩解。但是當患者恢復正常活動時，疼痛常會復發[15-16]。如果發現盂唇損傷，仍延期進行髖關節鏡手術，就會導致盂唇和關節軟骨的額外損傷。因此，患者疼痛反復發作、存在關節機械性交鎖及合并骨性畸形等容易增加關節進一步損傷風險的情況時，應該積極手術治療[17-18]。
髖臼盂唇損傷的手術治療包括開放手術和髖關節鏡手術兩種方式。隨著髖關節鏡的發展，更多學者傾向于使用關節鏡進行治療。關節鏡下可直接判斷盂唇損傷位置和類型，并同時進行治療，使其成為診斷盂唇損傷的金標準和首選的手術治療方法。近年來，許多應用髖關節鏡治療盂唇損傷的最新文獻均報道了良好的治療效果。但由于關節鏡檢查屬于有創操作，只有當患者存在關節內疼痛及功能障礙，經詳細了解病史、體格檢查以及影像學檢查后明確為關節內疾患時，才考慮行關節鏡治療[19-20]。隨著研究的深入和技術進步，關節鏡下手術適應證逐漸增寬，且相對于開放手術，髖關節鏡下手術有創傷小、恢復快、快速返回工作等優點，術后髖關節旋轉、屈曲等功能較術前顯著改善，疼痛癥狀明顯緩解，患者滿意度較高[21]。
2 髖關節鏡治療的主要手術方式
2.1 髖臼盂唇清理術
在髖關節鏡技術的早期發展中，大多數髖臼盂唇損傷都采用清理術治療。清理術的目的是減輕髖關節疼痛，改善關節活動功能，使患者恢復日常生活。但文獻報道，雖然髖臼盂唇清理術后短時間內患者髖關節疼痛癥狀及功能評分均有明顯改善，但遠期結果卻不盡如人意。Byrd 等[22]報道 26 例患者行髖臼盂唇清理術后 10 年結果，改良 Harris 髖關節評分（mHHS）平均提高了 29 分（術后平均 81 分）；但有 88% 患者因進展為骨關節炎而接受全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。Menge 等[23]對接受髖臼盂唇修復術的 79 例患者和髖臼盂唇清理術的 75 例患者進行 10 年以上隨訪，獲完整隨訪的 145 例患者中有 50 例（34.5%）接受了 THA，兩組 THA 手術率及術后 mHHS 評分和髖關節功能評分（HOS）無明顯差異。多項長期隨訪研究表明，年齡較大（>58 歲）、術前髖關節間隙<2 mm 以及合并軟骨缺損需行髖臼微骨折的患者，遠期接受 THA 風險更高[24-26]。
Chen 等[27]采用有限髖臼盂唇清理術的方法，術中僅清理損傷盂唇結構，盡量保留盂唇的完整性和密封功能（放松牽引后盂唇可以和股骨頭軟骨接觸），對 101 例患者進行了至少 5 年隨訪，其中 4 例進行了二次髖關節鏡翻修手術，14 例因發展為骨關節炎接受 THA；與髖臼盂唇修復組比較，mHHS、HOS 評分及患者滿意度無明顯統計學差異。但更多研究仍認為，與髖臼盂唇修復術相比，髖臼盂唇清理術后患者將更早出現骨關節炎，可能原因是盂唇清理會使盂唇部分缺如，切除區替代出現的組織不具備盂唇特有的環形纖維束，可能會影響盂唇的密封功能，出現關節不穩及應力增加[9, 28-29]。
Woyski 等[20]在總結既往研究的基礎上，主張對于年齡較大、影像學或臨床不穩定風險低、日常生活需求低的患者可施行髖臼盂唇損傷部分清理術，并且僅限于清理簡單的周緣性撕裂；對于患有髖骨關節炎并且近期可能需接受 THA 的患者，也可通過清理髖臼盂唇損傷部分來緩解癥狀。
2.2 髖臼盂唇修復術
研究表明，髖臼盂唇大部分是沒有血管的，但盂唇基底與髖臼連接處的結締組織中存在臀上動脈和臀下動脈分支構成的髖臼周圍骨膜血管環，該血管環可延伸至髖臼盂唇的邊緣，為盂唇修復后愈合奠定基礎[30-31]。Audenaert 等[32]研究指出，經縫合的盂唇可以愈合為三角形外觀，縫線會與盂唇組織相融合，在縫線周圍可以發現新生纖維血管瘢痕組織。臨床和基礎研究均已證實，修復后的盂唇具有愈合能力，部分盂唇切除會引起關節內壓力顯著下降；同時，盂唇修復后會再次恢復壓力機制，仍能很大程度上提高關節的密封性及穩定性。這些研究結論使得髖臼盂唇修復術成為大多數醫師治療髖臼盂唇損傷時的選擇方案[10, 33]。髖臼盂唇縫合修復術適用于盂唇損傷較輕、盂唇損傷位于盂唇軟骨交界處、術中發現骨床處理后血運良好且盂唇組織無退變、組織完好的情況，通過帶線錨釘縫合修復后，可以恢復髖臼盂唇的解剖結構完整性[21, 34]。
Larson 等[35]較早期報道的臨床結果中，50 例患者接受髖臼盂唇修復術，44 例患者接受髖臼盂唇清理術，術后平均隨訪 3.5 年，修復組 mHHS 評分及患者術后主觀滿意度均優于清理組，其中修復組優良率為 92%，清理組為 68%。Vassalo 等[19]對 84 例平均年齡 44.5 歲的患者行髖關節鏡下盂唇修復術，平均隨訪 3.6 年，結果表明，髖臼盂唇修復能夠減輕患者疼痛并改善功能，術后 4 個月 mHHS 評分為（95.0±6.3）分，顯著高于術前的（80.4±7.2）分，至末次隨訪時，mHHS 評分提高至（96.6±4.5）分，4 例患者（4.4%）隨訪期間改行 THA。Hevesi 等[36]收集了 2008 年—2011 年 4 個大型醫學中心進行的初次髖關節鏡下髖臼盂唇修復術的資料，共 303 例患者（男 101 例、女 202 例），年齡 10.7～58.9 歲（平均 32.0 歲），隨訪 5.0～7.9 年（平均 5.7 年），其中 12.2% 患者進行了髖關節鏡翻修術，4.0% 患者接受了髖臼周圍截骨、髖關節表面置換或 THA；盡管所有患者術后 mHHS 評分和 HOS 評分顯著改善，但術前 T?nnis 分級為 2 級、體質量指數>30 kg/m2且年齡>35 歲的患者在末次隨訪時 mHHS 評分顯著降低。
Riff 等[37]綜述了 68 篇文獻中共 7 241 例髖關節鏡下髖臼盂唇修復術的臨床結果，其中 456 例接受了 THA，226 例進行了髖關節鏡翻修術，7 例接受了髖臼周圍截骨術。在有 THA 病例報道的 43 項研究中，改行 THA 的患者比例低于 10%。2009 年—2017 年，行髖臼盂唇修復術的患者從 19% 增加至 81%。可見，越來越多醫生青睞于髖臼盂唇修復術而不是清理術，良好選擇適應證在改善臨床癥狀的同時具有較低的 THA 手術轉化率。Harris[38]關于髖臼盂唇損傷治療的觀點是：患者的主訴與其影像學檢查結果必須相符，而不能僅僅依靠影像學檢查結果就對患者進行診治；一旦髖臼盂唇損傷診斷明確，經過保守治療無效，并且患者無法耐受因盂唇損傷引起的臨床癥狀時，就應行手術治療；當存在足夠的盂唇組織可以進行修復時，術中應首選盂唇修復而非清理術，同時糾正骨性畸形；術前無骨關節炎的患者行髖關節鏡髖臼盂唇修復術后短中期結果良好。
2.3 髖臼盂唇重建術
盡管大多數髖關節鏡手術醫生傾向于修復盂唇撕裂，但術中往往面臨一些比較棘手的情況，比如盂唇發育不全、骨化、復雜盂唇撕裂導致縱行纖維紊亂且無法修復，或殘留的盂唇組織不足以進行修復且無法維持髖關節的密封功能等[39]。髖臼盂唇重建術是另一種可選擇的手術方式，其目的也是恢復髖臼盂唇的解剖結構和生物力學功能，改善中央間室的流體力學環境，減少髖臼軟骨的剪切力，避免髖臼盂唇切除后造成的關節退變不良影響[40]。髖臼盂唇重建術首先由 Philippon 等[41]于 2010 年報道，共進行 47 例（年齡 18～55 歲）應用髂脛束的髖臼盂唇重建術，平均隨訪 18 個月，其中 4 例（9%）改行 THA，平均 mHHS 評分從術前 62 分提高至末次隨訪時的 85 分。該研究發現，年齡因素成為髖臼盂唇重建術后患者滿意度的獨立危險因素，術后患者滿意度降低還與關節間隙變窄有關，同時，作者建議在髖臼盂唇損傷 1 年內進行手術治療效果更為理想。
髖關節鏡下髖臼盂唇重建技術常用移植物包括自體髂脛束、自體股直肌腱、自體或同種異體腘繩肌腱等。Maldonado 等[42]和 Ferro 等[43]通過生物力學試驗測試證實，髂脛束、股薄肌腱、半腱肌腱和脛前肌腱等具有與正常髖臼盂唇組織相似的生物力學特點，均可作為髖臼盂唇重建的理想移植物。Rathi 等[44]報道了應用股直肌腱重建髖臼盂唇后隨訪 15 個月的結果，所有患者疼痛和功能均改善，mHHs 評分從術前平均 56 分（54～60 分）提高到末次隨訪時的 93 分（90～97 分），隨訪期間未觀察到髖骨關節炎影像學進展，也無患者行包括 THA 在內的翻修手術。Domb 等[45]對行髖臼盂唇部分切除術和盂唇重建術的兩組患者隨訪 2 年，重建組日常生活 HOS 評分改善（24.8±16.0）分，部分切除組改善（12.5±16.0）分。Chandrasekaran 等[46]回顧分析了 34 例接受髖臼盂唇重建術和 68 例行髖臼盂唇修復術患者平均隨訪 2 年的臨床資料，重建組與修復組術后臨床功能改善結果相當，兩組術后并發癥、翻修手術率及 THA 手術率無顯著差異，作者建議根據臨床具體情況選擇手術方式。White 等[47]報道了一項具有爭議性的研究結果，由同一位外科醫生為同一名患者進行髖關節鏡手術，一側髖關節行髖臼盂唇修復術，另一側應用髂脛束行髖臼盂唇重建術。該項研究納入 29 例患者（58 髖），手術時年齡為 14.9～51.6 歲（平均 32.6 歲），所有患者均獲隨訪，修復組術后平均隨訪 56 個月（27～85 個月），重建組術后平均隨訪 40 個月（22～61 個月）。重建組無失敗患者，而修復組失敗 9 髖（31%），兩組未失敗患者術后 mHHS 評分無明顯差異。
髖關節鏡下采用自體或同種異體組織進行髖臼盂唇重建術已取得了較好的早、中期臨床效果，多數學者主張在髖臼盂唇損傷無法修復時才應用盂唇重建術。但是，髖臼盂唇重建后的移植物塑形過程和愈合機制有待進一步研究，其長期臨床效果也有待進一步觀察。
2.4 髖臼盂唇加強術
髖關節鏡術中經常會出現盂唇部分清理后殘存部分盂唇結構，但由于組織量少，這些殘留盂唇結構無法維持髖關節密封功能。在這種情況下，髖臼盂唇加強術（或盂唇擴大加強術）成為替代盂唇重建術的一種可行方法。髖臼盂唇加強術中應清除原有損傷變性的盂唇結構，直到暴露健康盂唇組織且邊緣穩定，處理盂唇周圍髖臼骨床，然后將自體或同種異體移植物和殘留盂唇組織間斷縫合固定于髖臼緣側方，從而達到將薄弱的盂唇增大、增厚的目的，恢復髖關節密封作用[39]。Philippon 等[48]對髖臼盂唇加強術和重建術進行了臨床對比研究，加強術組 33 例患者（男 12 例、女 21 例），重建組 66 例患者（男 24 例、女 42 例），兩組患者年齡為（29±10）歲，均隨訪 2 年以上。結果顯示，加強組有 6 例（18%）行髖關節鏡翻修術、1 例（3%）行 THA，而重建組有 9 例（14%）行髖關節鏡翻修術、3 例（4.5%）行 THA。末次隨訪時加強組 mHHs 評分、HOS 評分和患者滿意度均高于重建組。關于盂唇加強術治療盂唇損傷的近中期隨訪研究較少，但文獻報道近期結果良好，可能與髖臼盂唇加強術保留了原有健康盂唇纖維有關，遠期結果尚待進一步隨訪研究。
3 小結
髖臼盂唇是髖關節的重要結構，能夠分散局部應力、營養關節軟骨、提供本體感覺及痛覺傳導，損傷后會加速髖關節退行性變，導致骨關節炎。髖臼盂唇損傷需要根據病史、癥狀、查體及 MRI 進行綜合判斷，一旦明確診斷就應早期干預，延緩髖骨關節炎的發生。髖關節鏡手術已成為治療髖臼盂唇損傷的首選術式，手術應同時治療髖關節的異常骨性結構，根據盂唇撕裂程度、患者年齡、職業特點及運動需求等，可選擇髖臼盂唇清理術、髖臼盂唇修補術、髖臼盂唇重建術及髖臼盂唇加強術等。不同治療方式需嚴格把握適應證，髖臼盂唇清理術僅適用于年齡較大、影像學或臨床不穩定風險低、運動需求低的患者，且盡量進行選擇性清理術，盡可能保留盂唇結構及功能。在條件允許時髖臼盂唇修復術仍為治療首選。多數學者主張在髖臼盂唇損傷無法修復時才應用髖臼盂唇重建術。髖臼盂唇加強術可在殘留健康盂唇組織時采用，在保留原殘存盂唇結構的基礎上利用移植物將盂唇加大增厚，從而恢復其密封功能，近期結果令人鼓舞，但其是否優于髖臼盂唇重建術還需要進一步探究。
作者貢獻：曹建剛負責綜述構思、查閱文獻及文章撰寫；陳德生負責審校并修改論文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
髖關節鏡治療髖臼盂唇損傷有多種手術方式，主要包括盂唇清理、盂唇修復、盂唇重建和盂唇加強術等，醫生需根據盂唇損傷情況選擇合適的手術方案。同時，術前還應明確有無髖關節鏡手術的禁忌證，主要包括嚴重的髖骨關節炎（Tonnis 2 級或 3 級），合并未矯正的髖臼發育不良［多為交界性或輕度發育不良：中心邊緣角（center-edge angle，CE 角）<20°，Tonnis 角>15°］[1]。而無癥狀的髖臼盂唇損傷發生率可能高達 68%，若對其進行預防性關節鏡盂唇修復術并無臨床意義[2-5]。本文將對近年來髖關節鏡治療髖臼盂唇損傷的主要手術方式及研究進展作一綜述。
1 髖臼盂唇損傷手術治療的研究背景
髖臼盂唇是一個三角形纖維軟骨結構，除了髖臼橫韌帶部分之外，它呈環形圍繞著大部分骨性髖臼緣，起到穩定關節的作用[6-7]。正常的髖臼盂唇結構可加深髖臼，同時擴大股骨頭覆蓋范圍，并密封髖部液體，以確保足夠的關節潤滑和營養。髖臼盂唇可調節髖關節中央間室和周圍間室之間的液體傳輸，并將接觸壓力分布在整個關節表面上，從而降低了關節軟骨上的應力，減小關節軟骨磨損；同時，這種流體密封會產生關節內負壓，來分配髖臼內的負荷和壓力，從而顯著提高關節穩定性[8-10]。
研究表明，髖臼盂唇存在大量神經末梢、傷害感受器和本體感受器，當盂唇損傷或機械不穩定時，會導致明顯疼痛、活動受限甚至交鎖，影響患者日常生活；同時，盂唇損傷會導致髖關節略微不穩定，進而可出現髖關節退行性改變[11-12]。引起髖臼盂唇損傷的主要因素包括創傷、退變、發育不良和最常見的股骨髖臼撞擊綜合征，隨著影像學技術的發展和診療方法的提高，越來越多的髖臼盂唇損傷被確診[13-14]。對于大多數有髖臼盂唇損傷癥狀和體征的患者，采取適當的休息、局部制動、使用抗炎止痛藥物和物理治療等保守治療，癥狀就可得到緩解。但是當患者恢復正常活動時，疼痛常會復發[15-16]。如果發現盂唇損傷，仍延期進行髖關節鏡手術，就會導致盂唇和關節軟骨的額外損傷。因此，患者疼痛反復發作、存在關節機械性交鎖及合并骨性畸形等容易增加關節進一步損傷風險的情況時，應該積極手術治療[17-18]。
髖臼盂唇損傷的手術治療包括開放手術和髖關節鏡手術兩種方式。隨著髖關節鏡的發展，更多學者傾向于使用關節鏡進行治療。關節鏡下可直接判斷盂唇損傷位置和類型，并同時進行治療，使其成為診斷盂唇損傷的金標準和首選的手術治療方法。近年來，許多應用髖關節鏡治療盂唇損傷的最新文獻均報道了良好的治療效果。但由于關節鏡檢查屬于有創操作，只有當患者存在關節內疼痛及功能障礙，經詳細了解病史、體格檢查以及影像學檢查后明確為關節內疾患時，才考慮行關節鏡治療[19-20]。隨著研究的深入和技術進步，關節鏡下手術適應證逐漸增寬，且相對于開放手術，髖關節鏡下手術有創傷小、恢復快、快速返回工作等優點，術后髖關節旋轉、屈曲等功能較術前顯著改善，疼痛癥狀明顯緩解，患者滿意度較高[21]。
2 髖關節鏡治療的主要手術方式
2.1 髖臼盂唇清理術
在髖關節鏡技術的早期發展中，大多數髖臼盂唇損傷都采用清理術治療。清理術的目的是減輕髖關節疼痛，改善關節活動功能，使患者恢復日常生活。但文獻報道，雖然髖臼盂唇清理術后短時間內患者髖關節疼痛癥狀及功能評分均有明顯改善，但遠期結果卻不盡如人意。Byrd 等[22]報道 26 例患者行髖臼盂唇清理術后 10 年結果，改良 Harris 髖關節評分（mHHS）平均提高了 29 分（術后平均 81 分）；但有 88% 患者因進展為骨關節炎而接受全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。Menge 等[23]對接受髖臼盂唇修復術的 79 例患者和髖臼盂唇清理術的 75 例患者進行 10 年以上隨訪，獲完整隨訪的 145 例患者中有 50 例（34.5%）接受了 THA，兩組 THA 手術率及術后 mHHS 評分和髖關節功能評分（HOS）無明顯差異。多項長期隨訪研究表明，年齡較大（>58 歲）、術前髖關節間隙<2 mm 以及合并軟骨缺損需行髖臼微骨折的患者，遠期接受 THA 風險更高[24-26]。
Chen 等[27]采用有限髖臼盂唇清理術的方法，術中僅清理損傷盂唇結構，盡量保留盂唇的完整性和密封功能（放松牽引后盂唇可以和股骨頭軟骨接觸），對 101 例患者進行了至少 5 年隨訪，其中 4 例進行了二次髖關節鏡翻修手術，14 例因發展為骨關節炎接受 THA；與髖臼盂唇修復組比較，mHHS、HOS 評分及患者滿意度無明顯統計學差異。但更多研究仍認為，與髖臼盂唇修復術相比，髖臼盂唇清理術后患者將更早出現骨關節炎，可能原因是盂唇清理會使盂唇部分缺如，切除區替代出現的組織不具備盂唇特有的環形纖維束，可能會影響盂唇的密封功能，出現關節不穩及應力增加[9, 28-29]。
Woyski 等[20]在總結既往研究的基礎上，主張對于年齡較大、影像學或臨床不穩定風險低、日常生活需求低的患者可施行髖臼盂唇損傷部分清理術，并且僅限于清理簡單的周緣性撕裂；對于患有髖骨關節炎并且近期可能需接受 THA 的患者，也可通過清理髖臼盂唇損傷部分來緩解癥狀。
2.2 髖臼盂唇修復術
研究表明，髖臼盂唇大部分是沒有血管的，但盂唇基底與髖臼連接處的結締組織中存在臀上動脈和臀下動脈分支構成的髖臼周圍骨膜血管環，該血管環可延伸至髖臼盂唇的邊緣，為盂唇修復后愈合奠定基礎[30-31]。Audenaert 等[32]研究指出，經縫合的盂唇可以愈合為三角形外觀，縫線會與盂唇組織相融合，在縫線周圍可以發現新生纖維血管瘢痕組織。臨床和基礎研究均已證實，修復后的盂唇具有愈合能力，部分盂唇切除會引起關節內壓力顯著下降；同時，盂唇修復后會再次恢復壓力機制，仍能很大程度上提高關節的密封性及穩定性。這些研究結論使得髖臼盂唇修復術成為大多數醫師治療髖臼盂唇損傷時的選擇方案[10, 33]。髖臼盂唇縫合修復術適用于盂唇損傷較輕、盂唇損傷位于盂唇軟骨交界處、術中發現骨床處理后血運良好且盂唇組織無退變、組織完好的情況，通過帶線錨釘縫合修復后，可以恢復髖臼盂唇的解剖結構完整性[21, 34]。
Larson 等[35]較早期報道的臨床結果中，50 例患者接受髖臼盂唇修復術，44 例患者接受髖臼盂唇清理術，術后平均隨訪 3.5 年，修復組 mHHS 評分及患者術后主觀滿意度均優于清理組，其中修復組優良率為 92%，清理組為 68%。Vassalo 等[19]對 84 例平均年齡 44.5 歲的患者行髖關節鏡下盂唇修復術，平均隨訪 3.6 年，結果表明，髖臼盂唇修復能夠減輕患者疼痛并改善功能，術后 4 個月 mHHS 評分為（95.0±6.3）分，顯著高于術前的（80.4±7.2）分，至末次隨訪時，mHHS 評分提高至（96.6±4.5）分，4 例患者（4.4%）隨訪期間改行 THA。Hevesi 等[36]收集了 2008 年—2011 年 4 個大型醫學中心進行的初次髖關節鏡下髖臼盂唇修復術的資料，共 303 例患者（男 101 例、女 202 例），年齡 10.7～58.9 歲（平均 32.0 歲），隨訪 5.0～7.9 年（平均 5.7 年），其中 12.2% 患者進行了髖關節鏡翻修術，4.0% 患者接受了髖臼周圍截骨、髖關節表面置換或 THA；盡管所有患者術后 mHHS 評分和 HOS 評分顯著改善，但術前 T?nnis 分級為 2 級、體質量指數>30 kg/m2且年齡>35 歲的患者在末次隨訪時 mHHS 評分顯著降低。
Riff 等[37]綜述了 68 篇文獻中共 7 241 例髖關節鏡下髖臼盂唇修復術的臨床結果，其中 456 例接受了 THA，226 例進行了髖關節鏡翻修術，7 例接受了髖臼周圍截骨術。在有 THA 病例報道的 43 項研究中，改行 THA 的患者比例低于 10%。2009 年—2017 年，行髖臼盂唇修復術的患者從 19% 增加至 81%。可見，越來越多醫生青睞于髖臼盂唇修復術而不是清理術，良好選擇適應證在改善臨床癥狀的同時具有較低的 THA 手術轉化率。Harris[38]關于髖臼盂唇損傷治療的觀點是：患者的主訴與其影像學檢查結果必須相符，而不能僅僅依靠影像學檢查結果就對患者進行診治；一旦髖臼盂唇損傷診斷明確，經過保守治療無效，并且患者無法耐受因盂唇損傷引起的臨床癥狀時，就應行手術治療；當存在足夠的盂唇組織可以進行修復時，術中應首選盂唇修復而非清理術，同時糾正骨性畸形；術前無骨關節炎的患者行髖關節鏡髖臼盂唇修復術后短中期結果良好。
2.3 髖臼盂唇重建術
盡管大多數髖關節鏡手術醫生傾向于修復盂唇撕裂，但術中往往面臨一些比較棘手的情況，比如盂唇發育不全、骨化、復雜盂唇撕裂導致縱行纖維紊亂且無法修復，或殘留的盂唇組織不足以進行修復且無法維持髖關節的密封功能等[39]。髖臼盂唇重建術是另一種可選擇的手術方式，其目的也是恢復髖臼盂唇的解剖結構和生物力學功能，改善中央間室的流體力學環境，減少髖臼軟骨的剪切力，避免髖臼盂唇切除后造成的關節退變不良影響[40]。髖臼盂唇重建術首先由 Philippon 等[41]于 2010 年報道，共進行 47 例（年齡 18～55 歲）應用髂脛束的髖臼盂唇重建術，平均隨訪 18 個月，其中 4 例（9%）改行 THA，平均 mHHS 評分從術前 62 分提高至末次隨訪時的 85 分。該研究發現，年齡因素成為髖臼盂唇重建術后患者滿意度的獨立危險因素，術后患者滿意度降低還與關節間隙變窄有關，同時，作者建議在髖臼盂唇損傷 1 年內進行手術治療效果更為理想。
髖關節鏡下髖臼盂唇重建技術常用移植物包括自體髂脛束、自體股直肌腱、自體或同種異體腘繩肌腱等。Maldonado 等[42]和 Ferro 等[43]通過生物力學試驗測試證實，髂脛束、股薄肌腱、半腱肌腱和脛前肌腱等具有與正常髖臼盂唇組織相似的生物力學特點，均可作為髖臼盂唇重建的理想移植物。Rathi 等[44]報道了應用股直肌腱重建髖臼盂唇后隨訪 15 個月的結果，所有患者疼痛和功能均改善，mHHs 評分從術前平均 56 分（54～60 分）提高到末次隨訪時的 93 分（90～97 分），隨訪期間未觀察到髖骨關節炎影像學進展，也無患者行包括 THA 在內的翻修手術。Domb 等[45]對行髖臼盂唇部分切除術和盂唇重建術的兩組患者隨訪 2 年，重建組日常生活 HOS 評分改善（24.8±16.0）分，部分切除組改善（12.5±16.0）分。Chandrasekaran 等[46]回顧分析了 34 例接受髖臼盂唇重建術和 68 例行髖臼盂唇修復術患者平均隨訪 2 年的臨床資料，重建組與修復組術后臨床功能改善結果相當，兩組術后并發癥、翻修手術率及 THA 手術率無顯著差異，作者建議根據臨床具體情況選擇手術方式。White 等[47]報道了一項具有爭議性的研究結果，由同一位外科醫生為同一名患者進行髖關節鏡手術，一側髖關節行髖臼盂唇修復術，另一側應用髂脛束行髖臼盂唇重建術。該項研究納入 29 例患者（58 髖），手術時年齡為 14.9～51.6 歲（平均 32.6 歲），所有患者均獲隨訪，修復組術后平均隨訪 56 個月（27～85 個月），重建組術后平均隨訪 40 個月（22～61 個月）。重建組無失敗患者，而修復組失敗 9 髖（31%），兩組未失敗患者術后 mHHS 評分無明顯差異。
髖關節鏡下采用自體或同種異體組織進行髖臼盂唇重建術已取得了較好的早、中期臨床效果，多數學者主張在髖臼盂唇損傷無法修復時才應用盂唇重建術。但是，髖臼盂唇重建后的移植物塑形過程和愈合機制有待進一步研究，其長期臨床效果也有待進一步觀察。
2.4 髖臼盂唇加強術
髖關節鏡術中經常會出現盂唇部分清理后殘存部分盂唇結構，但由于組織量少，這些殘留盂唇結構無法維持髖關節密封功能。在這種情況下，髖臼盂唇加強術（或盂唇擴大加強術）成為替代盂唇重建術的一種可行方法。髖臼盂唇加強術中應清除原有損傷變性的盂唇結構，直到暴露健康盂唇組織且邊緣穩定，處理盂唇周圍髖臼骨床，然后將自體或同種異體移植物和殘留盂唇組織間斷縫合固定于髖臼緣側方，從而達到將薄弱的盂唇增大、增厚的目的，恢復髖關節密封作用[39]。Philippon 等[48]對髖臼盂唇加強術和重建術進行了臨床對比研究，加強術組 33 例患者（男 12 例、女 21 例），重建組 66 例患者（男 24 例、女 42 例），兩組患者年齡為（29±10）歲，均隨訪 2 年以上。結果顯示，加強組有 6 例（18%）行髖關節鏡翻修術、1 例（3%）行 THA，而重建組有 9 例（14%）行髖關節鏡翻修術、3 例（4.5%）行 THA。末次隨訪時加強組 mHHs 評分、HOS 評分和患者滿意度均高于重建組。關于盂唇加強術治療盂唇損傷的近中期隨訪研究較少，但文獻報道近期結果良好，可能與髖臼盂唇加強術保留了原有健康盂唇纖維有關，遠期結果尚待進一步隨訪研究。
3 小結
髖臼盂唇是髖關節的重要結構，能夠分散局部應力、營養關節軟骨、提供本體感覺及痛覺傳導，損傷后會加速髖關節退行性變，導致骨關節炎。髖臼盂唇損傷需要根據病史、癥狀、查體及 MRI 進行綜合判斷，一旦明確診斷就應早期干預，延緩髖骨關節炎的發生。髖關節鏡手術已成為治療髖臼盂唇損傷的首選術式，手術應同時治療髖關節的異常骨性結構，根據盂唇撕裂程度、患者年齡、職業特點及運動需求等，可選擇髖臼盂唇清理術、髖臼盂唇修補術、髖臼盂唇重建術及髖臼盂唇加強術等。不同治療方式需嚴格把握適應證，髖臼盂唇清理術僅適用于年齡較大、影像學或臨床不穩定風險低、運動需求低的患者，且盡量進行選擇性清理術，盡可能保留盂唇結構及功能。在條件允許時髖臼盂唇修復術仍為治療首選。多數學者主張在髖臼盂唇損傷無法修復時才應用髖臼盂唇重建術。髖臼盂唇加強術可在殘留健康盂唇組織時采用，在保留原殘存盂唇結構的基礎上利用移植物將盂唇加大增厚，從而恢復其密封功能，近期結果令人鼓舞，但其是否優于髖臼盂唇重建術還需要進一步探究。
作者貢獻：曹建剛負責綜述構思、查閱文獻及文章撰寫；陳德生負責審校并修改論文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。