引用本文： 鄧富元, 李忠, 劉俊才. 關節鏡輔助雙 Endobutton“8” 字扣鎖固定治療 Rockwood Ⅲ 型急性肩鎖關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(9): 1125-1129. doi: 10.7507/1002-1892.202002117 復制
肩鎖關節脫位通常由跌倒、交通事故和接觸性運動等所致，約占肩胛帶損傷的 9%[1]。根據 Rockwood 分型，Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關節脫位多采取保守治療，Ⅳ～Ⅵ型多采取手術治療，但對于Ⅲ型肩鎖關節脫位采取保守或手術治療一直存在爭議[2-3]。部分年輕 RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者保守治療后，可能遺留肩部疼痛不適、運動障礙、外觀畸形等癥狀，最終仍需手術治療，有研究顯示手術治療可獲得更好的功能評分和外觀[4-6]。目前Ⅲ型以上肩鎖關節脫位的傳統治療方法為切開復位鎖骨鉤鋼板固定，該方法操作簡便、固定可靠，但小部分患者術后會出現肩峰撞擊癥狀，影響肩關節功能，需要二次手術取出內固定物[3]。近年來隨著關節鏡技術的發展，不少學者嘗試在關節鏡輔助下用 Endobutton 固定技術來復位固定肩鎖關節，可避免肩峰撞擊、二次手術取出內固定物等問題，并可減少手術瘢痕，但采用方法及療效報道不一。2016 年 6 月—2019 年 6 月，我們采用關節鏡輔助雙 Endobutton“8”字扣鎖固定治療 12 例 RockwoodⅢ型急性肩鎖關節脫位患者，取得良好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有明確外傷史，肩部疼痛伴活動明顯受限；② X 線片及 MRI 診斷為 Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位；③ 病程<3 周；④ 無手術禁忌證，行關節鏡輔助雙 Endobutton“8”字扣鎖固定治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 肩部合并其他骨折、肩袖損傷、神經損傷等；② 存在全身各系統嚴重疾病及功能障礙患者。2016 年 6 月—2019 年 6 月，共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 36～58 歲，平均 47.0 歲。左肩 4 例，右肩 8 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，摔傷 5 例。受傷至手術時間 3～14 d，平均 5.0 d。
1.3 手術方法
患者于全麻下取沙灘椅位，術前做好肩部標記。首先進行肩關節鏡探查，建立后方及前方入路觀察關節內有無損傷。其次建立前外側及前下外側入路行肩峰下清理，喙突下間隙清理，充分暴露喙突根部上下表面，保留喙肩韌帶。距鎖骨遠端 3～4 cm 直行切開皮膚 2 cm，鈍性分離至骨面，通過 70° 鏡觀察喙突底部。先將前叉定位器（施樂輝公司，美國）斜行放置，鏡下觀察到定位器尖端對準喙突根部中心點，將定位器位置擺正，定位器另一端定位鎖骨上表面中心位置；定位滿意后，鉆入 2.0 mm 克氏針 1 枚，4.5 mm 空心鉆擴骨隧道，術中未發現喙突隧道偏移甚至骨折。用探針測量骨隧道長度，置入牽引線，根據測量結果選擇線環長度適宜的雙 Endobutton，將兩個袢打結，打結后外觀似“8”字（圖1）。采用雙 Endobutton 扣鎖（施樂輝公司，美國）在每側 Endobutton 鈦板各自引入 2 根縫線，關節鏡監視下通過預先植入的牽引線，將放置于鎖骨表面的 Endobutton 鈦板豎直并依次置入喙突隧道及鎖骨隧道，關節鏡監視下將置于喙突根部的 Endobutton 鈦板翻袢后橫行放置于喙突，然后手法復位肩鎖關節，此時放置于鎖骨表面的 Endobutton 鈦板即可完全通過鎖骨隧道，橫形放置于鎖骨表面固定（圖2）。內固定后活動肩關節無明顯受限，C 臂 X 線機透視肩鎖關節復位良好后，沖洗縫合切口，無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。
圖1
雙 Endobutton 線環“8”字扣鎖制作示意圖
Figure1.
Schematic diagram of double Endobutton line ring with “8” buckle
圖2
術中操作示意圖
a. 手術入路 1：后方入路 2：前外側入路 3：前下外側入路 4：喙突下入路 5：鎖骨上入路；b. 雙 Endobutton“8”字扣鎖；c～e. 關節鏡下示固定于鎖骨上方的 Endobutton 鈦板在牽引線引導下穿過骨隧道后，將置于喙突根部的 Endobutton 鈦板翻袢后橫行放置于喙突
Figure2. Schematic diagram of intraoperative operationa. Surgical approaches 1: Posterior approach 2: Anterolateral approach 3: Anterior lower lateral approach 4: Lower approach of coracoid process 5: Supraclavicular approach; b. Double Endobutton “8” buckle; c-e. Intraoperative arthroscope showed that the Endobutton titanium plate fixed above the clavicle was through the bone tunnel guided by the traction line, and the Endobutton titanium plate placed at the root of the coracoid process was turned over and placed laterally on the coracoid process
1.4 術后處理
術后患肩后頸腕帶固定 6 周，術后第 1 天拆除彈力繃帶，復查患側肩關節正位 X 線片。術后前 3 d，患者仰臥，康復師輔助患肩外展 90° 維持 5 min，每天 2 次；前屈上舉 100°～130° 維持 5～10 min，每天 2 次；主動屈肘與前臂內、外旋及握力訓練各 5 min，每天 3 次。術后 4～7 d，患者仰臥，康復師輔助患肩外展 90° 維持 5～10 min，每天 3 次；前屈上舉 100°～150° 維持 5～10 min，每天 2 次；主動屈肘與前臂內、外旋及握力訓練各 5 min，每天 5 次；患者主動做鐘擺運動 5 min，每天 3 次。術后 7 d 出院，出院后前 3 個月每 2 周康復指導 1 次，根據恢復情況調整康復計劃。術后 6 周內非負重肩關節活動度被動訓練，6～12 周部分負重肩關節活動度及肩部肌力主動訓練，12 周后可負重訓練肩關節活動度及肩部肌力。術后 6 個月可恢復正常體育活動及日常勞動。
1.5 術后隨訪及療效評定
術后患者定期隨訪，術前及末次隨訪時記錄肩關節活動度；采用 Constant 評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者功能和疼痛改善情況；于肩關節正位 X 線片上測量患側喙鎖間距（喙突背側面最高點與鎖骨下表面之間的最短距離），評價術后復位情況。均由同一名醫師進行評分及記錄。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 20.6 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無鎖骨及喙突骨折、Endobutton 移位等并發癥發生。末次隨訪時，患肩外展活動度由術前（77.5±4.5）° 改善至（162.5±6.5）°，前屈上舉活動度由（84.1±5.2）° 改善至（169.5±5.8）°，Constant 評分由（42.5±3.2）分改善至（92.4±2.3）分，VAS 評分由（5.4±0.8）分改善至（0.6±0.5）分，喙鎖間距從（20.5±1.4）mm 降至（9.2±0.6）mm，差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖3。
圖3
患者，男，36 歲，摔傷致左肩 RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位
a、b. 術前 X 線片及 CT 三維重建；c、d. 術前外展及前屈上舉功能明顯受限；e. 術后 3 d X 線片示肩鎖關節脫位復位良好；f、g. 術后 3 d CT 示喙突及鎖骨骨隧道位置良好；h、i. 術后 6 個月外展及前屈上舉功能恢復正常；j. 術后 6 個月 X 線片示肩鎖關節脫位復位良好
Figure3. A 36-year-old male patient suffered a Rockwood Ⅲ type acromioclavicular joint dislocation on the left shoulder caused by fallinga, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c, d. The preoperative abduction and forward flexion of the left shoulder were significantly limited; e. X-ray film at 3 days after operation showed good reduction of acromioclavicular joint dislocation; f, g. CT at 3 days after operation showed that the coracoid process and clavicular tunnel were in good position; h, i. At 6 months after operation, the abduction and forward flexion function returned to normal; j. X-ray film at 6 months after operation showed good reduction of acromioclavicular joint dislocation
3 討論
急性肩鎖關節脫位常發生于運動能力強的年輕人，是肩胛帶最常見的損傷之一[1]。肩鎖關節分離可能出現關節周圍慢性疼痛和功能障礙，限制肩關節部分運動能力[7]。研究顯示 Rockwood Ⅲ型損傷保守治療后，超過一半患者會發生肩胛運動障礙，部分年輕患者可能遺留肩部疼痛不適、肩部運動障礙、外觀畸形等癥狀[6, 8]，最終仍需手術治療。大多數 Rockwood Ⅲ型損傷患者，手術治療可獲得更佳的外觀效果及功能評分[4, 9-10]。急性肩鎖關節脫位的手術方法眾多，主要分為剛性與柔性固定兩種，主要目的是維持鎖骨與喙突的解剖關系，以便促進喙鎖韌帶愈合。剛性固定包括克氏針、螺釘、鉤鋼板等方法。克氏針固定及 Bosworth 螺釘雖然操作簡單、創傷小，但并發癥多，臨床應用較少[11-12]；鎖骨鉤鋼板操作簡單、應用廣泛、復位良好，但部分患者易出現肩峰撞擊、手術切口長、瘢痕明顯、需要二次手術取出鋼板等問題[13]。20 世紀后期，學者們開始探索其他方法治療肩鎖關節脫位。
21 世紀初，隨著肩關節鏡技術的發展，部分學者將膝關節韌帶重建柔性固定方法用于肩鎖關節脫位。同時，隨著材料學的發展，以 Endobutton 為代表的固定裝置力學強度明顯優于自體肌腱[14]。Struhl[15]在 2007 年首次運用 Endobutton 技術單束增強固定治療肩鎖關節脫位，效果顯著，并且該裝置的強度超過自體韌帶的 40%；同時肩部產生的應力可分散至 2 個鈦板表面，不僅能避免應力對縫線的切割，還可以減少周圍軟組織對鈦板的反應。Teodoro 等[16]利用 Endobutton 開放技術治療 23 例肩鎖關節脫位患者，隨訪患者滿意度為 91%。開放與關節鏡輔助下 Endobutton 固定相比，開放術式切口大，剝離軟組織增加了神經、血管損傷風險。研究顯示，肩鎖關節脫位時往往合并關節內損傷，占 20%～24.1%，關節鏡手術有利于處理關節內合并損傷[17-18]。Pan 等[19]對 22 例患者行關節鏡輔助下 Endobutton 技術重建喙鎖韌帶，隨訪發現此方法安全可靠、創傷小，有利于關節囊及韌帶的修復以及瘢痕化，并允許肩鎖關節在一定范圍內微動，符合生物力學要求，利于快速康復，取得令人滿意的臨床效果。Scheibel 等[20]在一項臨床研究中報道了令人滿意的結果，優良率為 95.1%。部分學者采用雙束 Endobutton 技術解剖重建喙肩韌帶，取得了優良效果[18]。王超然等[21]通過比較關節鏡下 TightRope 固定系統與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效，發現關節鏡下修復早期療效滿意。
本組 12 例患者均為急性肩鎖關節脫位，采用的 Endobutton 固定為柔性復位固定，可達到良好復位效果，固定強度可靠，斷裂的喙鎖韌帶可以愈合，因此無需韌帶重建。陳舊性肩鎖關節脫位則需要考慮喙肩韌帶的愈合能力有限，最好增加自體肌腱重建。對于肩鎖關節周圍韌帶及關節盤急性損傷，關節復位后這些組織能較好愈合。如果肩鎖關節脫位合并鎖骨或喙突等部位骨折，則應行切開復位內固定[22]。目前對于選擇單束或雙束增強或重建存在較大爭議。本組患者采用單束增強固定，術后隨訪 6 個月以上，患者功能恢復良好，未出現固定失效、再脫位、功能受限等并發癥。術中技術難點是鎖骨下定位，我們的體會是要充分清理喙突上下筋膜組織，清晰暴露出喙突，特別是喙突基底部；觀察時最好用 70° 鏡，通過前下外側入路沿喙突走行至基底部觀察其下表面的定位，有助于防止隧道過度偏移。雙 Endobutton 線環長度選擇尤為重要，主要根據術前雙側喙鎖間距測量差值決定需復位距離。本組患者術前雙側喙鎖間距測量差值為 5～8 mm，線環總長度選擇比實際隧道測量長度少 5 mm，通過線環扣鎖圈數來控制雙袢的距離，每多 1 圈可減少 1.0～1.5 mm，雙袢扣鎖保證了線環整體強度，又可精準調節復位距離。另外，術后肩關節康復訓練至關重要，本組患者由于固定牢固，早期均行被動康復訓練，在康復師指導下功能恢復良好，其中術后 3 個月內定期回院康復指導，對患者術后活動度的恢復尤為重要。
綜上述，關節鏡輔助雙 Endobutton“8”字扣鎖固定治療 Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關節脫位，創傷小、復位良好、固定牢固、可減少手術瘢痕、無需二次手術取出內固定物，可減少肩峰撞擊，早期行康復功能訓練，術后近期效果滿意。但本研究病例數較少，隨訪時間短，屬于回顧性病例研究，其遠期療效仍需進一步探討。
作者貢獻：所有作者均參與實驗設計和實施；鄧富元進行數據收集整理并分析，撰寫文章；劉俊才進行圖片處理及統計分析；李忠對文章的知識性內容作批判性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
肩鎖關節脫位通常由跌倒、交通事故和接觸性運動等所致，約占肩胛帶損傷的 9%[1]。根據 Rockwood 分型，Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關節脫位多采取保守治療，Ⅳ～Ⅵ型多采取手術治療，但對于Ⅲ型肩鎖關節脫位采取保守或手術治療一直存在爭議[2-3]。部分年輕 RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者保守治療后，可能遺留肩部疼痛不適、運動障礙、外觀畸形等癥狀，最終仍需手術治療，有研究顯示手術治療可獲得更好的功能評分和外觀[4-6]。目前Ⅲ型以上肩鎖關節脫位的傳統治療方法為切開復位鎖骨鉤鋼板固定，該方法操作簡便、固定可靠，但小部分患者術后會出現肩峰撞擊癥狀，影響肩關節功能，需要二次手術取出內固定物[3]。近年來隨著關節鏡技術的發展，不少學者嘗試在關節鏡輔助下用 Endobutton 固定技術來復位固定肩鎖關節，可避免肩峰撞擊、二次手術取出內固定物等問題，并可減少手術瘢痕，但采用方法及療效報道不一。2016 年 6 月—2019 年 6 月，我們采用關節鏡輔助雙 Endobutton“8”字扣鎖固定治療 12 例 RockwoodⅢ型急性肩鎖關節脫位患者，取得良好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有明確外傷史，肩部疼痛伴活動明顯受限；② X 線片及 MRI 診斷為 Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位；③ 病程<3 周；④ 無手術禁忌證，行關節鏡輔助雙 Endobutton“8”字扣鎖固定治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 肩部合并其他骨折、肩袖損傷、神經損傷等；② 存在全身各系統嚴重疾病及功能障礙患者。2016 年 6 月—2019 年 6 月，共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 36～58 歲，平均 47.0 歲。左肩 4 例，右肩 8 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，摔傷 5 例。受傷至手術時間 3～14 d，平均 5.0 d。
1.3 手術方法
患者于全麻下取沙灘椅位，術前做好肩部標記。首先進行肩關節鏡探查，建立后方及前方入路觀察關節內有無損傷。其次建立前外側及前下外側入路行肩峰下清理，喙突下間隙清理，充分暴露喙突根部上下表面，保留喙肩韌帶。距鎖骨遠端 3～4 cm 直行切開皮膚 2 cm，鈍性分離至骨面，通過 70° 鏡觀察喙突底部。先將前叉定位器（施樂輝公司，美國）斜行放置，鏡下觀察到定位器尖端對準喙突根部中心點，將定位器位置擺正，定位器另一端定位鎖骨上表面中心位置；定位滿意后，鉆入 2.0 mm 克氏針 1 枚，4.5 mm 空心鉆擴骨隧道，術中未發現喙突隧道偏移甚至骨折。用探針測量骨隧道長度，置入牽引線，根據測量結果選擇線環長度適宜的雙 Endobutton，將兩個袢打結，打結后外觀似“8”字（圖1）。采用雙 Endobutton 扣鎖（施樂輝公司，美國）在每側 Endobutton 鈦板各自引入 2 根縫線，關節鏡監視下通過預先植入的牽引線，將放置于鎖骨表面的 Endobutton 鈦板豎直并依次置入喙突隧道及鎖骨隧道，關節鏡監視下將置于喙突根部的 Endobutton 鈦板翻袢后橫行放置于喙突，然后手法復位肩鎖關節，此時放置于鎖骨表面的 Endobutton 鈦板即可完全通過鎖骨隧道，橫形放置于鎖骨表面固定（圖2）。內固定后活動肩關節無明顯受限，C 臂 X 線機透視肩鎖關節復位良好后，沖洗縫合切口，無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。
圖1
雙 Endobutton 線環“8”字扣鎖制作示意圖
Figure1.
Schematic diagram of double Endobutton line ring with “8” buckle
圖2
術中操作示意圖
a. 手術入路 1：后方入路 2：前外側入路 3：前下外側入路 4：喙突下入路 5：鎖骨上入路；b. 雙 Endobutton“8”字扣鎖；c～e. 關節鏡下示固定于鎖骨上方的 Endobutton 鈦板在牽引線引導下穿過骨隧道后，將置于喙突根部的 Endobutton 鈦板翻袢后橫行放置于喙突
Figure2. Schematic diagram of intraoperative operationa. Surgical approaches 1: Posterior approach 2: Anterolateral approach 3: Anterior lower lateral approach 4: Lower approach of coracoid process 5: Supraclavicular approach; b. Double Endobutton “8” buckle; c-e. Intraoperative arthroscope showed that the Endobutton titanium plate fixed above the clavicle was through the bone tunnel guided by the traction line, and the Endobutton titanium plate placed at the root of the coracoid process was turned over and placed laterally on the coracoid process
1.4 術后處理
術后患肩后頸腕帶固定 6 周，術后第 1 天拆除彈力繃帶，復查患側肩關節正位 X 線片。術后前 3 d，患者仰臥，康復師輔助患肩外展 90° 維持 5 min，每天 2 次；前屈上舉 100°～130° 維持 5～10 min，每天 2 次；主動屈肘與前臂內、外旋及握力訓練各 5 min，每天 3 次。術后 4～7 d，患者仰臥，康復師輔助患肩外展 90° 維持 5～10 min，每天 3 次；前屈上舉 100°～150° 維持 5～10 min，每天 2 次；主動屈肘與前臂內、外旋及握力訓練各 5 min，每天 5 次；患者主動做鐘擺運動 5 min，每天 3 次。術后 7 d 出院，出院后前 3 個月每 2 周康復指導 1 次，根據恢復情況調整康復計劃。術后 6 周內非負重肩關節活動度被動訓練，6～12 周部分負重肩關節活動度及肩部肌力主動訓練，12 周后可負重訓練肩關節活動度及肩部肌力。術后 6 個月可恢復正常體育活動及日常勞動。
1.5 術后隨訪及療效評定
術后患者定期隨訪，術前及末次隨訪時記錄肩關節活動度；采用 Constant 評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者功能和疼痛改善情況；于肩關節正位 X 線片上測量患側喙鎖間距（喙突背側面最高點與鎖骨下表面之間的最短距離），評價術后復位情況。均由同一名醫師進行評分及記錄。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 20.6 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無鎖骨及喙突骨折、Endobutton 移位等并發癥發生。末次隨訪時，患肩外展活動度由術前（77.5±4.5）° 改善至（162.5±6.5）°，前屈上舉活動度由（84.1±5.2）° 改善至（169.5±5.8）°，Constant 評分由（42.5±3.2）分改善至（92.4±2.3）分，VAS 評分由（5.4±0.8）分改善至（0.6±0.5）分，喙鎖間距從（20.5±1.4）mm 降至（9.2±0.6）mm，差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖3。
圖3
患者，男，36 歲，摔傷致左肩 RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位
a、b. 術前 X 線片及 CT 三維重建；c、d. 術前外展及前屈上舉功能明顯受限；e. 術后 3 d X 線片示肩鎖關節脫位復位良好；f、g. 術后 3 d CT 示喙突及鎖骨骨隧道位置良好；h、i. 術后 6 個月外展及前屈上舉功能恢復正常；j. 術后 6 個月 X 線片示肩鎖關節脫位復位良好
Figure3. A 36-year-old male patient suffered a Rockwood Ⅲ type acromioclavicular joint dislocation on the left shoulder caused by fallinga, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c, d. The preoperative abduction and forward flexion of the left shoulder were significantly limited; e. X-ray film at 3 days after operation showed good reduction of acromioclavicular joint dislocation; f, g. CT at 3 days after operation showed that the coracoid process and clavicular tunnel were in good position; h, i. At 6 months after operation, the abduction and forward flexion function returned to normal; j. X-ray film at 6 months after operation showed good reduction of acromioclavicular joint dislocation
3 討論
急性肩鎖關節脫位常發生于運動能力強的年輕人，是肩胛帶最常見的損傷之一[1]。肩鎖關節分離可能出現關節周圍慢性疼痛和功能障礙，限制肩關節部分運動能力[7]。研究顯示 Rockwood Ⅲ型損傷保守治療后，超過一半患者會發生肩胛運動障礙，部分年輕患者可能遺留肩部疼痛不適、肩部運動障礙、外觀畸形等癥狀[6, 8]，最終仍需手術治療。大多數 Rockwood Ⅲ型損傷患者，手術治療可獲得更佳的外觀效果及功能評分[4, 9-10]。急性肩鎖關節脫位的手術方法眾多，主要分為剛性與柔性固定兩種，主要目的是維持鎖骨與喙突的解剖關系，以便促進喙鎖韌帶愈合。剛性固定包括克氏針、螺釘、鉤鋼板等方法。克氏針固定及 Bosworth 螺釘雖然操作簡單、創傷小，但并發癥多，臨床應用較少[11-12]；鎖骨鉤鋼板操作簡單、應用廣泛、復位良好，但部分患者易出現肩峰撞擊、手術切口長、瘢痕明顯、需要二次手術取出鋼板等問題[13]。20 世紀后期，學者們開始探索其他方法治療肩鎖關節脫位。
21 世紀初，隨著肩關節鏡技術的發展，部分學者將膝關節韌帶重建柔性固定方法用于肩鎖關節脫位。同時，隨著材料學的發展，以 Endobutton 為代表的固定裝置力學強度明顯優于自體肌腱[14]。Struhl[15]在 2007 年首次運用 Endobutton 技術單束增強固定治療肩鎖關節脫位，效果顯著，并且該裝置的強度超過自體韌帶的 40%；同時肩部產生的應力可分散至 2 個鈦板表面，不僅能避免應力對縫線的切割，還可以減少周圍軟組織對鈦板的反應。Teodoro 等[16]利用 Endobutton 開放技術治療 23 例肩鎖關節脫位患者，隨訪患者滿意度為 91%。開放與關節鏡輔助下 Endobutton 固定相比，開放術式切口大，剝離軟組織增加了神經、血管損傷風險。研究顯示，肩鎖關節脫位時往往合并關節內損傷，占 20%～24.1%，關節鏡手術有利于處理關節內合并損傷[17-18]。Pan 等[19]對 22 例患者行關節鏡輔助下 Endobutton 技術重建喙鎖韌帶，隨訪發現此方法安全可靠、創傷小，有利于關節囊及韌帶的修復以及瘢痕化，并允許肩鎖關節在一定范圍內微動，符合生物力學要求，利于快速康復，取得令人滿意的臨床效果。Scheibel 等[20]在一項臨床研究中報道了令人滿意的結果，優良率為 95.1%。部分學者采用雙束 Endobutton 技術解剖重建喙肩韌帶，取得了優良效果[18]。王超然等[21]通過比較關節鏡下 TightRope 固定系統與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效，發現關節鏡下修復早期療效滿意。
本組 12 例患者均為急性肩鎖關節脫位，采用的 Endobutton 固定為柔性復位固定，可達到良好復位效果，固定強度可靠，斷裂的喙鎖韌帶可以愈合，因此無需韌帶重建。陳舊性肩鎖關節脫位則需要考慮喙肩韌帶的愈合能力有限，最好增加自體肌腱重建。對于肩鎖關節周圍韌帶及關節盤急性損傷，關節復位后這些組織能較好愈合。如果肩鎖關節脫位合并鎖骨或喙突等部位骨折，則應行切開復位內固定[22]。目前對于選擇單束或雙束增強或重建存在較大爭議。本組患者采用單束增強固定，術后隨訪 6 個月以上，患者功能恢復良好，未出現固定失效、再脫位、功能受限等并發癥。術中技術難點是鎖骨下定位，我們的體會是要充分清理喙突上下筋膜組織，清晰暴露出喙突，特別是喙突基底部；觀察時最好用 70° 鏡，通過前下外側入路沿喙突走行至基底部觀察其下表面的定位，有助于防止隧道過度偏移。雙 Endobutton 線環長度選擇尤為重要，主要根據術前雙側喙鎖間距測量差值決定需復位距離。本組患者術前雙側喙鎖間距測量差值為 5～8 mm，線環總長度選擇比實際隧道測量長度少 5 mm，通過線環扣鎖圈數來控制雙袢的距離，每多 1 圈可減少 1.0～1.5 mm，雙袢扣鎖保證了線環整體強度，又可精準調節復位距離。另外，術后肩關節康復訓練至關重要，本組患者由于固定牢固，早期均行被動康復訓練，在康復師指導下功能恢復良好，其中術后 3 個月內定期回院康復指導，對患者術后活動度的恢復尤為重要。
綜上述，關節鏡輔助雙 Endobutton“8”字扣鎖固定治療 Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關節脫位，創傷小、復位良好、固定牢固、可減少手術瘢痕、無需二次手術取出內固定物，可減少肩峰撞擊，早期行康復功能訓練，術后近期效果滿意。但本研究病例數較少，隨訪時間短，屬于回顧性病例研究，其遠期療效仍需進一步探討。
作者貢獻：所有作者均參與實驗設計和實施；鄧富元進行數據收集整理并分析，撰寫文章；劉俊才進行圖片處理及統計分析；李忠對文章的知識性內容作批判性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
