引用本文： 魏長寶, 芮永軍, 吳永偉, 馬運宏, 周明, 康永強, 王亞鵬, 劉軍. 自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療 MutchⅠ或Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(9): 1120-1124. doi: 10.7507/1002-1892.202002104 復制
肱骨大結節骨折屬于肱骨近端骨折，常涉及肱骨近端 Neer 二～四部分骨折，發病率僅次于橈骨遠端骨折[1-2]。而孤立性肱骨大結節骨折僅涉及肱骨近端 Neer 二部分骨折，因移位不明顯，患者初始癥狀輕，有一定漏診率[3-4]，近年逐漸被學者重視。其常發生于急性肩關節脫位或瞬間高能量損傷，占肱骨近端骨折的 17%～21%[5]，10%～30% 肩關節脫位患者合并孤立性肱骨大結節骨折[6]。據統計，95% 孤立性肱骨大結節骨折無明顯移位，經保守治療可獲得滿意療效[7]。但移位的孤立性肱骨大結節骨折保守治療后易造成肩關節功能不良[4-6]。目前，一些學者認為孤立性肱骨大結節骨折移位>5 mm 需手術治療，而年輕患者或對活動要求高的患者，移位>3 mm 即需手術治療[8]。傳統肱骨近端 PHILOS 鎖定鋼板螺釘內固定為治療孤立性肱骨大結節骨折的主要方式[9]，但因鋼板放置位置過低，不能有效固定移位的大結節骨塊，且費用高、手術創傷較大。鑒于此，我院自行設計了齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定治療孤立性肱骨大結節骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MutchⅠ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折患者，具有手術指征[8]；② 無心肺功能障礙，無手術禁忌證；③ 新鮮閉合性肱骨大結節骨折；④ 術前無神經肌肉疾患及認知功能障礙，不影響術后隨訪；⑤ 無腰椎骨折、顱腦創傷等全身嚴重多發傷者。排除標準：① 患側肩部有外傷或手術史；② 合并同側肱骨骨折；③ 合并同側腋動脈損傷。2016 年 1 月—2018 年 12 月共 15 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 29～62 歲，平均 45.1 歲。左側 5 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 6 例。Mutch 分型：Ⅰ型 4 例，Ⅱ型 11 例。合并肩關節前脫位 7 例。術前行肩關節正側位 X 線片及 CT 檢查，復位后骨折移位 4～20 mm，平均 12.2 mm。粉碎性骨折 6 例，患者均伴有不同程度肩袖損傷。受傷至手術時間 2～10 d，平均 4.5 d。
1.3 手術方法
7 例肩關節前脫位患者于急診一期手法復位，懸吊臨時固定、抬高患肢、消腫止痛對癥治療，待病情平穩后手術。
根據患者情況選擇神經叢阻滯麻醉（11 例）或全麻（4 例），均取沙灘椅位。前臂置于胸前，采用劈三角肌入路，患肩作一長 7～10 cm 的切口，自三角肌前中束分離，保護腋神經，顯露大結節骨折塊及部分肩袖。若骨折塊較大且完整，可用點狀復位鉗鉗夾對位，用 1.0～1.5 mm 克氏針垂直穿過骨折線臨時固定斷端；若骨折塊粉碎，用 2 號愛惜邦縫線分別穿入岡上肌及岡下肌，間接復位固定。術中透視大結節骨折塊復位滿意后，裁剪 4～5 孔 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，美國），將尖端折彎約 90° 形成 2 個鉤齒狀，鉤齒長 5～8 mm；將鋼板縱向放置，鉤齒卡入大結節肩袖止點足印區作為錨定點，鋼板遠端植入 1 枚螺釘臨時固定。C 臂 X 線機透視明確骨折對線對位及鋼板位置良好。鋼板近端植入長度合適的松質骨螺釘，不要完全擰緊，預留 1～2 mm 縫隙，將 3～4 條 5 號愛惜邦縫線自岡上肌、岡下肌、小圓肌附麗點半環形穿入，縫線遠端在一定張力下纏繞聚攏于松質骨螺釘尾部，然后擰緊螺釘，其外形如熱氣球狀。被動活動肩關節，確認骨折固定牢固，再次透視確認螺釘長度及鋼板位置合適、骨折復位良好，生理鹽水沖洗后放置負壓引流，逐層縫合切口。見圖1。
圖1
術中自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定骨折塊
a、b. 自制齒狀鉤鋼板低切跡正、側位觀；c、d. 3～4 股雙束縫線形成熱氣球狀聚攏懸吊于釘尾
Figure1. Using self-made dentation hook plate associated with hot-air balloon technique as fracture fixation during operationa, b. Self-made dentation hook plate with a low profile design from anteroposterior view and lateral view; c, d. In the hot air balloon technique, three or four double sutures were placed to the distal screw
1.4 術后處理
術后患肩予以肩關節抱枕外展約 70° 懸吊固定，局部常規消腫止痛、止血處理。術后第 2 天引流量減少至 50 mL/24 h，拔除引流管。患者在康復師指導下開始被動活動肩關節，患手握力訓練鍛煉三角肌；術后 4～6 周肩關節被動外展達 90° 以上無不適時，去除肩關節抱枕，開始小幅度主動活動肩關節，每天 4 組，每組約 20 次；術后 8～12 周逐漸肩關節全方位活動、抗阻力鍛煉及持重。定期復查 X 線片了解骨折愈合情況，骨折愈合后于術后 8～16 個月手術取出鋼板。
2 結果
15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～16 個月，平均 13.5 個月。無切口感染、骨折塊復位丟失、骨折延遲愈合或不愈合發生；骨折愈合時間 4～8 個月，平均 6.5 個月。1 例術后第 1 天即出現腋神經麻痹癥狀，肩關節外展無力，予以局部神經電刺激物理治療聯合口服甲鈷胺營養神經治療，2.5 個月后癥狀消失；3 例出現輕度肩峰下撞擊，考慮鉤鋼板外展時造成肩峰下少許激惹或局部瘢痕增生引起肩峰下不適，待骨折愈合后提前取出鋼板，患者肩關節外展時疼痛及異響消失。末次隨訪時，采用 Costant-Murley 評分評價肩關節功能為 88～100 分，平均 96.8 分；獲優 8 例，良 7 例，優良率 100%。患者于術后 8～16 個月二次手術取出鋼板，無再骨折發生。見圖2。
圖2
患者，男，50 歲，摔傷致右肱骨大結節骨折（Mutch Ⅱ型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后 12 個月 X 線片示骨折愈合良好；d～f. 術后 12 個月肩關節功能良好
Figure2. A 50-year-old male patient with isolated greater tuberosity fractures of the humerus (Mutch Ⅱ type) caused by falling injurya. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. X-ray film at 12 months after operation showed the fracture healing; d-f. Good function when shoulder abduction and lift at 12 months after operation
3 討論
孤立性肱骨大結節骨折移位不明顯時，影像學表現隱匿，通過傳統X線片檢查容易漏診，若懷疑孤立性肱骨大結節骨折，聯合 CT[10]或 MRI[11]檢查有助于提高診斷率。其手術治療后骨塊再次移位、肩峰下撞擊、肩袖功能異常是常見并發癥[12]，因此手術固定對于肱骨大結節骨折的解剖重建具有重要意義[5]。基于 X 線片的 Mutch 分型反映了肱骨大結節骨折塊的形態，根據骨折受傷機制進行分型，較 Neer 分型及 AO 分型更為具體可靠[13]。從受傷機制看，肱骨大結節 MutchⅠ型撕脫骨折可能是肩關節前脫位或半脫位時肩袖強力收縮所致；MutchⅡ型劈裂骨折可能是肩關節脫位或外傷時肩袖肌肉將大結節從肱骨頭扯下所致；MutchⅢ型壓縮骨折可能是外傷后極度外展肱骨大結節，直接與肩峰撞擊所致，也可能是大結節后緣與關節盂撞擊所致。孤立性肱骨大結節骨折為上述單一或多種因素共同作用所致。因Ⅰ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折較為常見，MutchⅢ型壓縮骨折較少見，發生率僅 20%[13]，且 MutchⅠ、Ⅱ型骨折移位對肩關節活動度影響較大，故本文僅對常見的 MutchⅠ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折進行探討。
肱骨大結節骨折手術治療方法眾多，主要分為兩大類，一類是肩關節鏡下復位固定大結節，楊國勇等[14]通過關節鏡下復位后空心釘和/或錨釘縫線橋技術固定 25 例肱骨大結節骨折塊，取得滿意療效。但關節鏡缺點在于肩關節無法上止血帶，術中出血、滲血影響術野，增大手術難度，關節鏡技術學習曲線較長[15]。另一類為傳統切開復位內固定術，采用克氏針張力帶固定或利用縫線穿骨固定，這些方法在固定強度上均不及鋼板牢固，且易發生張力帶或縫線切割肩袖致肩袖撕裂[16]。傳統 PHILOS 肱骨近端鎖定鋼板因放置位置過低，不能有效固定移位的大結節骨塊，且費用高、手術創傷較大，也存在一定弊端。Yoon 等[17]報道單純中空螺釘固定孤立性肱骨大結節骨折后肩關節僵硬，并發癥發生率相對較高。此外，還有各種改良鎖定鋼板用來治療肱骨大結節骨折[18]，但由于價格昂貴，臨床應用受限。自 Park 等[19]利用熱氣球技術固定肱骨近端粉碎骨塊并取得了良好療效以來，臨床開始逐步應用該技術固定孤立性肱骨大結節骨折。劉軍等[20-21]報道利用 1/3 管型鋼板自制成齒狀鉤型鋼板，可以確切固定尺骨鷹嘴撕脫骨折及脛骨后交叉韌帶止點撕脫骨折，療效滿意。
自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定肱骨大結節骨折具有以下優勢：① 1/3 管型鋼板較薄，方便裁剪和預彎塑形，術中操作簡便，價格低廉。② 塑形后的 2 個齒狀鉤卡入肩袖止點腱骨聯合處，與鋼板形成整體作為點片狀加壓，固定牢固。③ 齒狀鉤鋼板保持低切跡外觀，對肩峰下間隙激惹小，有效避免術后肩峰下撞擊。④ 利用愛惜邦縫線分別穿過肩袖岡上肌、岡下肌、小圓肌，以熱氣球技術將所有縫線聚攏復位，特別適用于粉碎肱骨大結節骨折塊的間接復位。縫線聚攏后形成的“網狀”能有效覆蓋肩袖止點足印區，使骨折斷端緊密接觸，有利于骨折端愈合；同時能分散單一縫線對肩袖組織的切割作用，有效防止肩袖再損傷。⑤ 對于骨質疏松患者，螺釘及錨釘固定把持力不夠時容易松動拔出[22]，齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定牢固，有利于患者早期開始康復鍛煉。
肱骨近端解剖結構復雜，手術需注意以下事項：① 切口問題：劈三角肌入路切口不可過長，由于腋神經走行于三角肌深面，從后向前繞過肱骨外科頸，約肩峰下平均 7 cm（6～8 cm）[23]，必要時需解剖出腋神經，利用皮條牽引標記，避免損傷腋神經。本研究 15 例患者中有 1 例出現腋神經麻痹癥狀，術后第 1 天患者腋神經三角肌支配區感覺麻木，患肩外展不能，三角肌肌力未引出，考慮術中腋神經過度牽拉損傷，予以局部神經電刺激物理治療聯合口服甲鈷胺片營養神經治療，術后 2.5 個月隨訪時患者三角肌肌力完全恢復，感覺麻木消失。② 鉤鋼板塑形要求及位置問題：為避免肩峰下撞擊和螺釘有效固定，鋼板位置不可過高，也不可過低，通常位于大結節下 5～8 mm[24]。因此自制齒狀鉤兩爪所需長度不能過短（以 5～8 mm 以上為宜），弧度不可過大（約 90° 為宜）。大結節骨折塊通常向后上移位[8]，因此鋼板放置位置需稍偏后，位于結節間溝外側 3～15 mm。③ 縫線固定問題：若大結節骨折塊粉碎，應盡量避免剝離附著于骨塊周圍的軟組織，復位時避免使用點狀復位鉗進行直接復位以造成醫源性骨折，利用牽拉穿過肩袖肌肌腱止點的多股縫線及內外旋肱骨進行間接復位固定。每股縫線穿針固定時盡可能足夠分散，當所有縫線聚攏打結固定于螺釘時，螺釘需緩慢擰入鋼板加壓孔內，防止縫線被螺釘釘尾及鋼板切割后斷裂。
綜上述，自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療 MutchⅠ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折安全、固定可靠、經濟有效，能夠取得滿意的臨床效果。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，該技術的遠期療效有待積累病例并延長隨訪時間進一步觀察明確。
作者貢獻：魏長寶負責文章撰寫及手術實施；芮永軍、劉軍負責科研設計及手術實施；吳永偉、馬運宏、周明負責數據收集整理及統計；康永強、王亞鵬負責患者隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經無錫市第九人民醫院（無錫市骨科醫院）醫學倫理委員會批準（LW2020012）。
肱骨大結節骨折屬于肱骨近端骨折，常涉及肱骨近端 Neer 二～四部分骨折，發病率僅次于橈骨遠端骨折[1-2]。而孤立性肱骨大結節骨折僅涉及肱骨近端 Neer 二部分骨折，因移位不明顯，患者初始癥狀輕，有一定漏診率[3-4]，近年逐漸被學者重視。其常發生于急性肩關節脫位或瞬間高能量損傷，占肱骨近端骨折的 17%～21%[5]，10%～30% 肩關節脫位患者合并孤立性肱骨大結節骨折[6]。據統計，95% 孤立性肱骨大結節骨折無明顯移位，經保守治療可獲得滿意療效[7]。但移位的孤立性肱骨大結節骨折保守治療后易造成肩關節功能不良[4-6]。目前，一些學者認為孤立性肱骨大結節骨折移位>5 mm 需手術治療，而年輕患者或對活動要求高的患者，移位>3 mm 即需手術治療[8]。傳統肱骨近端 PHILOS 鎖定鋼板螺釘內固定為治療孤立性肱骨大結節骨折的主要方式[9]，但因鋼板放置位置過低，不能有效固定移位的大結節骨塊，且費用高、手術創傷較大。鑒于此，我院自行設計了齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定治療孤立性肱骨大結節骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MutchⅠ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折患者，具有手術指征[8]；② 無心肺功能障礙，無手術禁忌證；③ 新鮮閉合性肱骨大結節骨折；④ 術前無神經肌肉疾患及認知功能障礙，不影響術后隨訪；⑤ 無腰椎骨折、顱腦創傷等全身嚴重多發傷者。排除標準：① 患側肩部有外傷或手術史；② 合并同側肱骨骨折；③ 合并同側腋動脈損傷。2016 年 1 月—2018 年 12 月共 15 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 29～62 歲，平均 45.1 歲。左側 5 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 6 例。Mutch 分型：Ⅰ型 4 例，Ⅱ型 11 例。合并肩關節前脫位 7 例。術前行肩關節正側位 X 線片及 CT 檢查，復位后骨折移位 4～20 mm，平均 12.2 mm。粉碎性骨折 6 例，患者均伴有不同程度肩袖損傷。受傷至手術時間 2～10 d，平均 4.5 d。
1.3 手術方法
7 例肩關節前脫位患者于急診一期手法復位，懸吊臨時固定、抬高患肢、消腫止痛對癥治療，待病情平穩后手術。
根據患者情況選擇神經叢阻滯麻醉（11 例）或全麻（4 例），均取沙灘椅位。前臂置于胸前，采用劈三角肌入路，患肩作一長 7～10 cm 的切口，自三角肌前中束分離，保護腋神經，顯露大結節骨折塊及部分肩袖。若骨折塊較大且完整，可用點狀復位鉗鉗夾對位，用 1.0～1.5 mm 克氏針垂直穿過骨折線臨時固定斷端；若骨折塊粉碎，用 2 號愛惜邦縫線分別穿入岡上肌及岡下肌，間接復位固定。術中透視大結節骨折塊復位滿意后，裁剪 4～5 孔 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，美國），將尖端折彎約 90° 形成 2 個鉤齒狀，鉤齒長 5～8 mm；將鋼板縱向放置，鉤齒卡入大結節肩袖止點足印區作為錨定點，鋼板遠端植入 1 枚螺釘臨時固定。C 臂 X 線機透視明確骨折對線對位及鋼板位置良好。鋼板近端植入長度合適的松質骨螺釘，不要完全擰緊，預留 1～2 mm 縫隙，將 3～4 條 5 號愛惜邦縫線自岡上肌、岡下肌、小圓肌附麗點半環形穿入，縫線遠端在一定張力下纏繞聚攏于松質骨螺釘尾部，然后擰緊螺釘，其外形如熱氣球狀。被動活動肩關節，確認骨折固定牢固，再次透視確認螺釘長度及鋼板位置合適、骨折復位良好，生理鹽水沖洗后放置負壓引流，逐層縫合切口。見圖1。
圖1
術中自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定骨折塊
a、b. 自制齒狀鉤鋼板低切跡正、側位觀；c、d. 3～4 股雙束縫線形成熱氣球狀聚攏懸吊于釘尾
Figure1. Using self-made dentation hook plate associated with hot-air balloon technique as fracture fixation during operationa, b. Self-made dentation hook plate with a low profile design from anteroposterior view and lateral view; c, d. In the hot air balloon technique, three or four double sutures were placed to the distal screw
1.4 術后處理
術后患肩予以肩關節抱枕外展約 70° 懸吊固定，局部常規消腫止痛、止血處理。術后第 2 天引流量減少至 50 mL/24 h，拔除引流管。患者在康復師指導下開始被動活動肩關節，患手握力訓練鍛煉三角肌；術后 4～6 周肩關節被動外展達 90° 以上無不適時，去除肩關節抱枕，開始小幅度主動活動肩關節，每天 4 組，每組約 20 次；術后 8～12 周逐漸肩關節全方位活動、抗阻力鍛煉及持重。定期復查 X 線片了解骨折愈合情況，骨折愈合后于術后 8～16 個月手術取出鋼板。
2 結果
15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～16 個月，平均 13.5 個月。無切口感染、骨折塊復位丟失、骨折延遲愈合或不愈合發生；骨折愈合時間 4～8 個月，平均 6.5 個月。1 例術后第 1 天即出現腋神經麻痹癥狀，肩關節外展無力，予以局部神經電刺激物理治療聯合口服甲鈷胺營養神經治療，2.5 個月后癥狀消失；3 例出現輕度肩峰下撞擊，考慮鉤鋼板外展時造成肩峰下少許激惹或局部瘢痕增生引起肩峰下不適，待骨折愈合后提前取出鋼板，患者肩關節外展時疼痛及異響消失。末次隨訪時，采用 Costant-Murley 評分評價肩關節功能為 88～100 分，平均 96.8 分；獲優 8 例，良 7 例，優良率 100%。患者于術后 8～16 個月二次手術取出鋼板，無再骨折發生。見圖2。
圖2
患者，男，50 歲，摔傷致右肱骨大結節骨折（Mutch Ⅱ型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后 12 個月 X 線片示骨折愈合良好；d～f. 術后 12 個月肩關節功能良好
Figure2. A 50-year-old male patient with isolated greater tuberosity fractures of the humerus (Mutch Ⅱ type) caused by falling injurya. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. X-ray film at 12 months after operation showed the fracture healing; d-f. Good function when shoulder abduction and lift at 12 months after operation
3 討論
孤立性肱骨大結節骨折移位不明顯時，影像學表現隱匿，通過傳統X線片檢查容易漏診，若懷疑孤立性肱骨大結節骨折，聯合 CT[10]或 MRI[11]檢查有助于提高診斷率。其手術治療后骨塊再次移位、肩峰下撞擊、肩袖功能異常是常見并發癥[12]，因此手術固定對于肱骨大結節骨折的解剖重建具有重要意義[5]。基于 X 線片的 Mutch 分型反映了肱骨大結節骨折塊的形態，根據骨折受傷機制進行分型，較 Neer 分型及 AO 分型更為具體可靠[13]。從受傷機制看，肱骨大結節 MutchⅠ型撕脫骨折可能是肩關節前脫位或半脫位時肩袖強力收縮所致；MutchⅡ型劈裂骨折可能是肩關節脫位或外傷時肩袖肌肉將大結節從肱骨頭扯下所致；MutchⅢ型壓縮骨折可能是外傷后極度外展肱骨大結節，直接與肩峰撞擊所致，也可能是大結節后緣與關節盂撞擊所致。孤立性肱骨大結節骨折為上述單一或多種因素共同作用所致。因Ⅰ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折較為常見，MutchⅢ型壓縮骨折較少見，發生率僅 20%[13]，且 MutchⅠ、Ⅱ型骨折移位對肩關節活動度影響較大，故本文僅對常見的 MutchⅠ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折進行探討。
肱骨大結節骨折手術治療方法眾多，主要分為兩大類，一類是肩關節鏡下復位固定大結節，楊國勇等[14]通過關節鏡下復位后空心釘和/或錨釘縫線橋技術固定 25 例肱骨大結節骨折塊，取得滿意療效。但關節鏡缺點在于肩關節無法上止血帶，術中出血、滲血影響術野，增大手術難度，關節鏡技術學習曲線較長[15]。另一類為傳統切開復位內固定術，采用克氏針張力帶固定或利用縫線穿骨固定，這些方法在固定強度上均不及鋼板牢固，且易發生張力帶或縫線切割肩袖致肩袖撕裂[16]。傳統 PHILOS 肱骨近端鎖定鋼板因放置位置過低，不能有效固定移位的大結節骨塊，且費用高、手術創傷較大，也存在一定弊端。Yoon 等[17]報道單純中空螺釘固定孤立性肱骨大結節骨折后肩關節僵硬，并發癥發生率相對較高。此外，還有各種改良鎖定鋼板用來治療肱骨大結節骨折[18]，但由于價格昂貴，臨床應用受限。自 Park 等[19]利用熱氣球技術固定肱骨近端粉碎骨塊并取得了良好療效以來，臨床開始逐步應用該技術固定孤立性肱骨大結節骨折。劉軍等[20-21]報道利用 1/3 管型鋼板自制成齒狀鉤型鋼板，可以確切固定尺骨鷹嘴撕脫骨折及脛骨后交叉韌帶止點撕脫骨折，療效滿意。
自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定肱骨大結節骨折具有以下優勢：① 1/3 管型鋼板較薄，方便裁剪和預彎塑形，術中操作簡便，價格低廉。② 塑形后的 2 個齒狀鉤卡入肩袖止點腱骨聯合處，與鋼板形成整體作為點片狀加壓，固定牢固。③ 齒狀鉤鋼板保持低切跡外觀，對肩峰下間隙激惹小，有效避免術后肩峰下撞擊。④ 利用愛惜邦縫線分別穿過肩袖岡上肌、岡下肌、小圓肌，以熱氣球技術將所有縫線聚攏復位，特別適用于粉碎肱骨大結節骨折塊的間接復位。縫線聚攏后形成的“網狀”能有效覆蓋肩袖止點足印區，使骨折斷端緊密接觸，有利于骨折端愈合；同時能分散單一縫線對肩袖組織的切割作用，有效防止肩袖再損傷。⑤ 對于骨質疏松患者，螺釘及錨釘固定把持力不夠時容易松動拔出[22]，齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定牢固，有利于患者早期開始康復鍛煉。
肱骨近端解剖結構復雜，手術需注意以下事項：① 切口問題：劈三角肌入路切口不可過長，由于腋神經走行于三角肌深面，從后向前繞過肱骨外科頸，約肩峰下平均 7 cm（6～8 cm）[23]，必要時需解剖出腋神經，利用皮條牽引標記，避免損傷腋神經。本研究 15 例患者中有 1 例出現腋神經麻痹癥狀，術后第 1 天患者腋神經三角肌支配區感覺麻木，患肩外展不能，三角肌肌力未引出，考慮術中腋神經過度牽拉損傷，予以局部神經電刺激物理治療聯合口服甲鈷胺片營養神經治療，術后 2.5 個月隨訪時患者三角肌肌力完全恢復，感覺麻木消失。② 鉤鋼板塑形要求及位置問題：為避免肩峰下撞擊和螺釘有效固定，鋼板位置不可過高，也不可過低，通常位于大結節下 5～8 mm[24]。因此自制齒狀鉤兩爪所需長度不能過短（以 5～8 mm 以上為宜），弧度不可過大（約 90° 為宜）。大結節骨折塊通常向后上移位[8]，因此鋼板放置位置需稍偏后，位于結節間溝外側 3～15 mm。③ 縫線固定問題：若大結節骨折塊粉碎，應盡量避免剝離附著于骨塊周圍的軟組織，復位時避免使用點狀復位鉗進行直接復位以造成醫源性骨折，利用牽拉穿過肩袖肌肌腱止點的多股縫線及內外旋肱骨進行間接復位固定。每股縫線穿針固定時盡可能足夠分散，當所有縫線聚攏打結固定于螺釘時，螺釘需緩慢擰入鋼板加壓孔內，防止縫線被螺釘釘尾及鋼板切割后斷裂。
綜上述，自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療 MutchⅠ、Ⅱ型孤立性肱骨大結節骨折安全、固定可靠、經濟有效，能夠取得滿意的臨床效果。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，該技術的遠期療效有待積累病例并延長隨訪時間進一步觀察明確。
作者貢獻：魏長寶負責文章撰寫及手術實施；芮永軍、劉軍負責科研設計及手術實施；吳永偉、馬運宏、周明負責數據收集整理及統計；康永強、王亞鵬負責患者隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經無錫市第九人民醫院（無錫市骨科醫院）醫學倫理委員會批準（LW2020012）。
