引用本文： 鄭偉鑫, 劉培瓏, 梁曉軍, 趙宏謀. 跟腱病的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1619-1623. doi: 10.7507/1002-1892.202002064 復制
跟腱是人體最大、最強壯的肌腱，是踝關節跖屈的主要力量[1]。跟腱病是對復雜、多方面病理肌腱的總稱，包括跟腱炎和跟腱退變，主要臨床特征是跟腱及其周圍疼痛、腫脹和功能受限[2]，嚴重影響患者生活質量。目前國內學者們對于跟腱病的分類及名稱等相關術語尚存在爭議。其中，對于止點性跟腱炎（insertional Achilles tendinitis，IAT）的定義、治療和臨床特點已達成共識；但對于跟腱病的其他分類尚未統一，尤其是疾病分類的概念，如跟腱炎、非止點性跟腱炎（noninsertional Achilles tendinitis，NIAT）、Haglund 病、Haglund 畸形、Haglund 綜合征及跟腱末端病的定義及相互間區別等[3-5]。現就跟腱病的分類、診斷和臨床治療等方面的研究進展作一綜述。
1 解剖學研究
跟腱由腓腸肌和比目魚肌共同組成，向遠端移行止于跟骨粗隆，其中 65% 人群的跟腱還包括了跖肌腱[1, 6]。1944 年，Jones 首先對跟腱走行進行描述，認為跟腱不是單束縱行止于跟骨，而是由腓腸肌內外側束肌腱、比目魚肌腱相互旋轉下行止于跟骨，其中腓腸肌內側束形成跟腱后部，而外側束和比目魚肌腱組成跟腱前部[7]。
之后，學者們進行了進一步解剖研究，將跟腱在跟骨上的止點依解剖學足跡分為上、中、下 3 個平面。其中，上平面是跟骨后囊位置；中平面分為內側和外側兩部分，比目魚肌腱向內側插入，腓腸肌外側束肌腱向外側插入；下平面即跟腱表面部分，由腓腸肌內側束肌腱組成[8]。跟腱肌腱束的特殊結構和止點的復雜性，也是導致跟腱病分類及相關術語、概念混亂的原因之一。
2 病理學研究
目前對于跟腱病的發病原因尚存在爭議，大多數學者認為是內源性和外源性因素共同作用的結果。跟腱病本質是一種失敗的愈合反應，伴隨肌腱細胞的退化和隨意增殖、膠原纖維的破壞，以及非膠原基質的增加[9]。內源性因素包括肌腱血運、內外翻畸形和外踝不穩等，外源性因素包括外傷、鞋的磨損和機械損傷等[10]。Myerson 等[11]認為肥胖也可誘發跟腱病，跟腱過度負荷是主要原因。跟腱過度使用會導致非炎癥反應，包括跟腱增粗、變硬，如果持續過度使用，最終會導致跟腱自我修復失敗、組織紊亂，發生退行性病變。20 世紀 70 年代，Puddu 等[12]發現慢性肌腱病中炎癥細胞不是導致肌腱組織病變的主要原因，認為肌腱病變與炎癥無關。但近年研究發現在肌腱病變發病機制中，炎癥和肌腱退變可能不是兩個獨立過程，炎癥可能引發退變，而在退變過程中炎癥也起一定作用[13]。跟腱退變和跟腱炎在肌腱病理學方面存在差異，其中跟腱退變主要是一種退化過程，無炎癥細胞產生，是因重復張力導致反復撕裂和退化；跟腱炎主要是指機械損傷后跟腱內的炎癥反應，通常發生在跟腱退變的急性期[14]。
3 概念學研究
跟腱病變名稱很多，統一術語有利于治療，現對每個術語進行分析和總結。跟腱病是對跟腱病變的總稱，依據病變時間可分為急性跟腱病和慢性跟腱病；依據病變范圍分為止點性、非止點性、周圍性、末端和 Haglund 病[14]；依據病變性質分為跟腱炎和跟腱退變[12]。跟腱炎又可分為 IAT、NIAT 和跟腱周圍炎（paratenonitis of the Achilles tendon，PAT）；跟腱退變又分為止點性跟腱病、非止點性跟腱病和跟腱周圍病。IAT 最早由 Clain 等[15]提出，指距跟腱止點 2 cm 范圍內的疼痛癥狀；NIAT 是距跟腱止點 2～6 cm 范圍內的疼痛癥狀[14, 16]；PAT 是指跟腱周圍腱鞘的疼痛癥狀[17]。止點性跟腱病、非止點性跟腱病和跟腱周圍病定義范圍與 IAT、NIAT 和 PAT 相同，只是肌腱病變性質定義不同[18]。Haglund 畸形特指跟骨上平面的增生骨質表現，而 Haglund 綜合征指由于 Haglund 畸形導致跟腱撞擊所引起的一系列癥狀，包括跟腱滑囊炎和跟骨上平面的跟腱周圍炎[19]。1928 年，瑞典整形外科醫生 Patrick Haglund 首次將 Haglund 畸形描述為一種疼痛的后足綜合征[20]。跟腱末端病和 Haglund 病即 Haglund 綜合征[21-22]。
雖然依據跟腱病變范圍將跟腱病分為止點性、非止點性、周圍性無異議，但關于是否應該定義為跟腱炎或跟腱退變一直存在爭議，如 IAT 和止點性跟腱病、NIAT 和非止點性跟腱病，以及 PAT 和跟腱周圍病。導致這種情況的主要原因是既往技術受限，缺乏跟腱病理學研究，認為跟腱病變是微損傷后炎癥細胞介入所引起的一系列癥狀，所以“跟腱炎”這一術語得到了廣泛使用。1976 年，Puddu 等[12]研究發現急性炎癥細胞在慢性肌腱病中不發揮作用。1998 年，Maffulli 等[18]對跟腱進一步研究，認為肌腱病變應該以“腱病”命名，肌腱病變與炎癥無關，之后“跟腱病”這一術語逐漸使用。但最近研究又發現炎癥和退變可能不是兩個獨立過程[13]。
我們推薦依據跟腱病變范圍分為止點性跟腱病、非止點性跟腱病、跟腱周圍病和 Haglund 綜合征。該術語也與 Puddu 以及中華醫學會運動醫療分會足踝工作委員會的《跟腱止點性腱病臨床治療專家共識》的內容一致[5, 18]。
4 影像學評估
X 線片對診斷相關或偶發的骨異常有非常重要的作用，對于跟腱疼痛癥狀持續超過 6 周的患者，需常規行 X 線片檢查以排除骨異常，并確定可能存在的跟腱內鈣化沉積和骨化。通過跟骨負重側位 X 線片可診斷 Haglund 畸形，Fowler 和 Philip 角（Fowler and Philip angle，FPA）和 PPS（Parallel Pitch Sign）是最常用的兩種測量指標[23]。其中，FPA 是跟骰關節下緣與跟骨足底粗隆的切線與跟腱止點與后凸點切線間的夾角，正常范圍為 45°～70°，目前國內尚無相關研究，但統一認為 FPA≥75° 與 Haglund 畸形相關[23]。PPS 是先從跟骰關節下緣到跟骨的足底粗隆處畫一條下線（B），再從距下關節的后緣開始，與下邊緣平行畫上線（C），超出上線的部分為 Haglund 畸形增生的部分[24]。見圖 1。我們常規進行了跟骨負重側位和踝關節負重背屈位 X 線片檢查，發現 Haglund 畸形患者在踝關節背屈時，結節與跟腱止點形成撞擊，引起癥狀及跟腱止點病損（圖 2）。超聲檢查可觀察軟組織病理學改變，還可觀察肌腱內血管情況[25]。當超聲圖像不清楚時應進行 MRI 檢查，MRI 可提供大量關于肌腱和周圍骨骼以及其他軟組織內部形態的信息，幫助醫生區分肌腱旁病變和肌腱本體病變。
圖1
FPA 及 PPS 測量示意圖
a. FPA（∠A）；b. PPS
Figure1. Schematic diagram of Fowler and Philip angle (FPA) and Parallel Pitch Sign (PPS)a. FPA (∠A); b. PPS
圖2
Haglund 畸形患者 X 線片
a. 跟骨負重側位片；b. 踝關節負重背屈位片（箭頭示結節與跟腱止點撞擊）
Figure2. X-ray films of patients with Haglund deformitya. Lateral view of calcaneus in weight loading; b. Dorsiflexion view of ankle in weight loading (arrow indicated that the tubercle impinged on the Achilles tendon insertion)
5 診斷
跟腱病的診斷主要依據病史以及臨床、影像學檢查結果。患者的職業、年齡、體質量指數和鞋型的選擇都應進行詢問。患者常因跟腱在跟骨止點處疼痛和結節增大就診，常見癥狀是晨起時后足有僵硬感，并在活動期間逐漸開始疼痛。對于運動員，疼痛通常發生在訓練開始和結束階段，訓練期間會出現不適感緩解。隨著病情發展，即使是輕微活動也可能引起疼痛，并影響日常生活[5, 17]。
依據跟腱病的疼痛、腫脹和功能受限“三聯征”診斷跟腱病只是第一步，其他疾病的排除和鑒別診斷更重要。有學者認為首先應該排除糖尿病、痛風、類風濕性關節炎、萊特綜合征、強直性脊柱炎等疾病，因為這些疾病也會導致相似癥狀[26-27]。IAT 和 Haglund 綜合征需要輔助影像學檢查進一步區分。根據疼痛部位和觸痛區可以對 IAT 和 NIAT 以及 NIAT 和 PAT 進行鑒別診斷。PAT 最大增厚區和壓痛區不隨踝關節背伸到跖屈變化而改變，但 NIAT 壓痛區會隨踝關節背伸到跖屈的變化而改變[28]。影像學檢查是重要的診斷步驟，常規攝跟骨負重側位 X 線片，可觀察跟骨形態學是否改變，測量 FPA 和 PPS 可診斷是否有 Haglund 畸形。當 X 線片未發現明顯異常或需要進一步診斷病變范圍時，可選擇超聲或 MRI 檢查。
6 治療方法
跟腱病的治療方法很多，首選保守治療，當保守治療超過 6 個月無效后，選擇手術干預。但跟腱病的治療缺乏循證醫學支持，患者存在長期發病的風險[29]。
6.1 保守治療
跟腱病保守治療方法很多，包括減少運動量、口服非甾體消炎藥、穿軟幫鞋或使用矯形鞋墊、局部藥物注射、體外沖擊波治療（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）和偏心力量鍛煉。其中偏心力量鍛煉、使用矯形鞋墊和 ESWT 是目前最普遍的保守治療方法[2]。
6.1.1 偏心力量鍛煉
偏心力量鍛煉主要采用 Alfredson 方案，要求患者每天鍛煉 2 次，至少持續 12 周[30]。此方案原理為促進肌腱內膠原纖維交聯的形成，從而促進肌腱重塑。Alfredson 等[31]采用此方案治療 15 例跟腱病患者，12、24 周后進行評估，所有患者均恢復至傷前運動水平，對療效滿意。Alfredson 方案治療成本低，患者依從性較好，適用于非止點性跟腱病患者。
6.1.2 使用矯形鞋墊
矯形鞋墊已廣泛用于治療跟腱病患者，通過楔形鞋墊增加高度以減小跟腱局部張力，從而減少肌腱腫脹并促進循環，被認為是一種可替代離心運動的方法，特別是對于因疼痛不能堅持訓練的患者[32]。此方法對所有跟腱病患者均適用。
6.1.3 ESWT
研究表明，低能量沖擊波治療可以刺激軟組織愈合，抑制疼痛感受器，緩解患者疼痛[33]。Stania 等[34]認為 ESWT 是一種安全、耐受性良好的治療方式，適用于止點性或非止點性跟腱病。
6.2 手術治療
不同跟腱病的手術治療方案差異較大，國內相關研究較少。對于止點性、非止點性跟腱病和跟腱周圍病，手術治療的核心是清理病變組織、刺激腱細胞、增加血運和消除撞擊，目的是修復肌腱、消除疼痛癥狀和撞擊綜合征[29]。病變組織清理方法包括經皮肌腱切開術、超聲引導下清理術和開放或微創切開清理術，具體手術方案依據肌腱病變范圍進行選擇[35]。對于 NIAT，如果肌腱清理需超過 50%，可以考慮行肌腱增強或轉移[36]。但對于 IAT 清除肌腱超過 50% 后是否需要重建尚存在爭議，因為 Kolodziej 等[37]認為即使跟腱止點附著未達 50%，其穩定性尚可，Nunley 等[38]認為清理只要未超過 70%，也能保證其穩定性。
Haglund 綜合征手術治療的核心是消除跟腱撞擊綜合征，充分清理病變滑囊。目前，國內主要采取 Haglund 增生骨質切除聯合跟骨滑囊切除[39]。桂鑒超等[22]采用該術式治療 18 例（20 足）Haglund 綜合征患者，經平均 25.3 個月隨訪，優良率達 85%。1939 年，Zadek[40]提出了一種跟骨截骨方法（即 Zadek 截骨）治療 Haglund 綜合征，臨床用于治療年輕女性患者取得了良好效果。Zadek 截骨操作簡便，可改變跟腱力學機制，減小增生骨質的撞擊壓力，從而消除撞擊癥狀。此手術方法在法國得到了普遍應用，但目前國內未見相關報道[41]。近年來，關節鏡下跟骨截骨在臨床逐漸推廣，具有并發癥少、操作簡便、康復時間縮短等優勢[42]。
7 展望
跟腱病的病史和臨床病程尚存爭議，許多患者的病情可能是自限性的。因此，確定包括手術在內的常用治療方法是否真實有效非常重要，但目前尚缺乏循證醫學研究。跟腱病分類及其相關名稱等術語復雜，概念模糊，目前僅有 IAT 達成專家共識。由于病因尚未明確，臨床治療方案較多，但缺乏有效循證醫學研究。目前，國內缺乏 Haglund 畸形的影像學研究和 Zadek 截骨術臨床應用。為此，跟腱病病因的剖析、術語的統一和國內關于跟腱病的影像學數據和跟骨截骨術的補充，將有利于進一步掌握此疾病。
作者貢獻：鄭偉鑫負責文獻收集及整理、觀點形成及文章撰寫；劉培瓏參與文獻收集；梁曉軍、趙宏謀對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
跟腱是人體最大、最強壯的肌腱，是踝關節跖屈的主要力量[1]。跟腱病是對復雜、多方面病理肌腱的總稱，包括跟腱炎和跟腱退變，主要臨床特征是跟腱及其周圍疼痛、腫脹和功能受限[2]，嚴重影響患者生活質量。目前國內學者們對于跟腱病的分類及名稱等相關術語尚存在爭議。其中，對于止點性跟腱炎（insertional Achilles tendinitis，IAT）的定義、治療和臨床特點已達成共識；但對于跟腱病的其他分類尚未統一，尤其是疾病分類的概念，如跟腱炎、非止點性跟腱炎（noninsertional Achilles tendinitis，NIAT）、Haglund 病、Haglund 畸形、Haglund 綜合征及跟腱末端病的定義及相互間區別等[3-5]。現就跟腱病的分類、診斷和臨床治療等方面的研究進展作一綜述。
1 解剖學研究
跟腱由腓腸肌和比目魚肌共同組成，向遠端移行止于跟骨粗隆，其中 65% 人群的跟腱還包括了跖肌腱[1, 6]。1944 年，Jones 首先對跟腱走行進行描述，認為跟腱不是單束縱行止于跟骨，而是由腓腸肌內外側束肌腱、比目魚肌腱相互旋轉下行止于跟骨，其中腓腸肌內側束形成跟腱后部，而外側束和比目魚肌腱組成跟腱前部[7]。
之后，學者們進行了進一步解剖研究，將跟腱在跟骨上的止點依解剖學足跡分為上、中、下 3 個平面。其中，上平面是跟骨后囊位置；中平面分為內側和外側兩部分，比目魚肌腱向內側插入，腓腸肌外側束肌腱向外側插入；下平面即跟腱表面部分，由腓腸肌內側束肌腱組成[8]。跟腱肌腱束的特殊結構和止點的復雜性，也是導致跟腱病分類及相關術語、概念混亂的原因之一。
2 病理學研究
目前對于跟腱病的發病原因尚存在爭議，大多數學者認為是內源性和外源性因素共同作用的結果。跟腱病本質是一種失敗的愈合反應，伴隨肌腱細胞的退化和隨意增殖、膠原纖維的破壞，以及非膠原基質的增加[9]。內源性因素包括肌腱血運、內外翻畸形和外踝不穩等，外源性因素包括外傷、鞋的磨損和機械損傷等[10]。Myerson 等[11]認為肥胖也可誘發跟腱病，跟腱過度負荷是主要原因。跟腱過度使用會導致非炎癥反應，包括跟腱增粗、變硬，如果持續過度使用，最終會導致跟腱自我修復失敗、組織紊亂，發生退行性病變。20 世紀 70 年代，Puddu 等[12]發現慢性肌腱病中炎癥細胞不是導致肌腱組織病變的主要原因，認為肌腱病變與炎癥無關。但近年研究發現在肌腱病變發病機制中，炎癥和肌腱退變可能不是兩個獨立過程，炎癥可能引發退變，而在退變過程中炎癥也起一定作用[13]。跟腱退變和跟腱炎在肌腱病理學方面存在差異，其中跟腱退變主要是一種退化過程，無炎癥細胞產生，是因重復張力導致反復撕裂和退化；跟腱炎主要是指機械損傷后跟腱內的炎癥反應，通常發生在跟腱退變的急性期[14]。
3 概念學研究
跟腱病變名稱很多，統一術語有利于治療，現對每個術語進行分析和總結。跟腱病是對跟腱病變的總稱，依據病變時間可分為急性跟腱病和慢性跟腱病；依據病變范圍分為止點性、非止點性、周圍性、末端和 Haglund 病[14]；依據病變性質分為跟腱炎和跟腱退變[12]。跟腱炎又可分為 IAT、NIAT 和跟腱周圍炎（paratenonitis of the Achilles tendon，PAT）；跟腱退變又分為止點性跟腱病、非止點性跟腱病和跟腱周圍病。IAT 最早由 Clain 等[15]提出，指距跟腱止點 2 cm 范圍內的疼痛癥狀；NIAT 是距跟腱止點 2～6 cm 范圍內的疼痛癥狀[14, 16]；PAT 是指跟腱周圍腱鞘的疼痛癥狀[17]。止點性跟腱病、非止點性跟腱病和跟腱周圍病定義范圍與 IAT、NIAT 和 PAT 相同，只是肌腱病變性質定義不同[18]。Haglund 畸形特指跟骨上平面的增生骨質表現，而 Haglund 綜合征指由于 Haglund 畸形導致跟腱撞擊所引起的一系列癥狀，包括跟腱滑囊炎和跟骨上平面的跟腱周圍炎[19]。1928 年，瑞典整形外科醫生 Patrick Haglund 首次將 Haglund 畸形描述為一種疼痛的后足綜合征[20]。跟腱末端病和 Haglund 病即 Haglund 綜合征[21-22]。
雖然依據跟腱病變范圍將跟腱病分為止點性、非止點性、周圍性無異議，但關于是否應該定義為跟腱炎或跟腱退變一直存在爭議，如 IAT 和止點性跟腱病、NIAT 和非止點性跟腱病，以及 PAT 和跟腱周圍病。導致這種情況的主要原因是既往技術受限，缺乏跟腱病理學研究，認為跟腱病變是微損傷后炎癥細胞介入所引起的一系列癥狀，所以“跟腱炎”這一術語得到了廣泛使用。1976 年，Puddu 等[12]研究發現急性炎癥細胞在慢性肌腱病中不發揮作用。1998 年，Maffulli 等[18]對跟腱進一步研究，認為肌腱病變應該以“腱病”命名，肌腱病變與炎癥無關，之后“跟腱病”這一術語逐漸使用。但最近研究又發現炎癥和退變可能不是兩個獨立過程[13]。
我們推薦依據跟腱病變范圍分為止點性跟腱病、非止點性跟腱病、跟腱周圍病和 Haglund 綜合征。該術語也與 Puddu 以及中華醫學會運動醫療分會足踝工作委員會的《跟腱止點性腱病臨床治療專家共識》的內容一致[5, 18]。
4 影像學評估
X 線片對診斷相關或偶發的骨異常有非常重要的作用，對于跟腱疼痛癥狀持續超過 6 周的患者，需常規行 X 線片檢查以排除骨異常，并確定可能存在的跟腱內鈣化沉積和骨化。通過跟骨負重側位 X 線片可診斷 Haglund 畸形，Fowler 和 Philip 角（Fowler and Philip angle，FPA）和 PPS（Parallel Pitch Sign）是最常用的兩種測量指標[23]。其中，FPA 是跟骰關節下緣與跟骨足底粗隆的切線與跟腱止點與后凸點切線間的夾角，正常范圍為 45°～70°，目前國內尚無相關研究，但統一認為 FPA≥75° 與 Haglund 畸形相關[23]。PPS 是先從跟骰關節下緣到跟骨的足底粗隆處畫一條下線（B），再從距下關節的后緣開始，與下邊緣平行畫上線（C），超出上線的部分為 Haglund 畸形增生的部分[24]。見圖 1。我們常規進行了跟骨負重側位和踝關節負重背屈位 X 線片檢查，發現 Haglund 畸形患者在踝關節背屈時，結節與跟腱止點形成撞擊，引起癥狀及跟腱止點病損（圖 2）。超聲檢查可觀察軟組織病理學改變，還可觀察肌腱內血管情況[25]。當超聲圖像不清楚時應進行 MRI 檢查，MRI 可提供大量關于肌腱和周圍骨骼以及其他軟組織內部形態的信息，幫助醫生區分肌腱旁病變和肌腱本體病變。
圖1
FPA 及 PPS 測量示意圖
a. FPA（∠A）；b. PPS
Figure1. Schematic diagram of Fowler and Philip angle (FPA) and Parallel Pitch Sign (PPS)a. FPA (∠A); b. PPS
圖2
Haglund 畸形患者 X 線片
a. 跟骨負重側位片；b. 踝關節負重背屈位片（箭頭示結節與跟腱止點撞擊）
Figure2. X-ray films of patients with Haglund deformitya. Lateral view of calcaneus in weight loading; b. Dorsiflexion view of ankle in weight loading (arrow indicated that the tubercle impinged on the Achilles tendon insertion)
5 診斷
跟腱病的診斷主要依據病史以及臨床、影像學檢查結果。患者的職業、年齡、體質量指數和鞋型的選擇都應進行詢問。患者常因跟腱在跟骨止點處疼痛和結節增大就診，常見癥狀是晨起時后足有僵硬感，并在活動期間逐漸開始疼痛。對于運動員，疼痛通常發生在訓練開始和結束階段，訓練期間會出現不適感緩解。隨著病情發展，即使是輕微活動也可能引起疼痛，并影響日常生活[5, 17]。
依據跟腱病的疼痛、腫脹和功能受限“三聯征”診斷跟腱病只是第一步，其他疾病的排除和鑒別診斷更重要。有學者認為首先應該排除糖尿病、痛風、類風濕性關節炎、萊特綜合征、強直性脊柱炎等疾病，因為這些疾病也會導致相似癥狀[26-27]。IAT 和 Haglund 綜合征需要輔助影像學檢查進一步區分。根據疼痛部位和觸痛區可以對 IAT 和 NIAT 以及 NIAT 和 PAT 進行鑒別診斷。PAT 最大增厚區和壓痛區不隨踝關節背伸到跖屈變化而改變，但 NIAT 壓痛區會隨踝關節背伸到跖屈的變化而改變[28]。影像學檢查是重要的診斷步驟，常規攝跟骨負重側位 X 線片，可觀察跟骨形態學是否改變，測量 FPA 和 PPS 可診斷是否有 Haglund 畸形。當 X 線片未發現明顯異常或需要進一步診斷病變范圍時，可選擇超聲或 MRI 檢查。
6 治療方法
跟腱病的治療方法很多，首選保守治療，當保守治療超過 6 個月無效后，選擇手術干預。但跟腱病的治療缺乏循證醫學支持，患者存在長期發病的風險[29]。
6.1 保守治療
跟腱病保守治療方法很多，包括減少運動量、口服非甾體消炎藥、穿軟幫鞋或使用矯形鞋墊、局部藥物注射、體外沖擊波治療（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）和偏心力量鍛煉。其中偏心力量鍛煉、使用矯形鞋墊和 ESWT 是目前最普遍的保守治療方法[2]。
6.1.1 偏心力量鍛煉
偏心力量鍛煉主要采用 Alfredson 方案，要求患者每天鍛煉 2 次，至少持續 12 周[30]。此方案原理為促進肌腱內膠原纖維交聯的形成，從而促進肌腱重塑。Alfredson 等[31]采用此方案治療 15 例跟腱病患者，12、24 周后進行評估，所有患者均恢復至傷前運動水平，對療效滿意。Alfredson 方案治療成本低，患者依從性較好，適用于非止點性跟腱病患者。
6.1.2 使用矯形鞋墊
矯形鞋墊已廣泛用于治療跟腱病患者，通過楔形鞋墊增加高度以減小跟腱局部張力，從而減少肌腱腫脹并促進循環，被認為是一種可替代離心運動的方法，特別是對于因疼痛不能堅持訓練的患者[32]。此方法對所有跟腱病患者均適用。
6.1.3 ESWT
研究表明，低能量沖擊波治療可以刺激軟組織愈合，抑制疼痛感受器，緩解患者疼痛[33]。Stania 等[34]認為 ESWT 是一種安全、耐受性良好的治療方式，適用于止點性或非止點性跟腱病。
6.2 手術治療
不同跟腱病的手術治療方案差異較大，國內相關研究較少。對于止點性、非止點性跟腱病和跟腱周圍病，手術治療的核心是清理病變組織、刺激腱細胞、增加血運和消除撞擊，目的是修復肌腱、消除疼痛癥狀和撞擊綜合征[29]。病變組織清理方法包括經皮肌腱切開術、超聲引導下清理術和開放或微創切開清理術，具體手術方案依據肌腱病變范圍進行選擇[35]。對于 NIAT，如果肌腱清理需超過 50%，可以考慮行肌腱增強或轉移[36]。但對于 IAT 清除肌腱超過 50% 后是否需要重建尚存在爭議，因為 Kolodziej 等[37]認為即使跟腱止點附著未達 50%，其穩定性尚可，Nunley 等[38]認為清理只要未超過 70%，也能保證其穩定性。
Haglund 綜合征手術治療的核心是消除跟腱撞擊綜合征，充分清理病變滑囊。目前，國內主要采取 Haglund 增生骨質切除聯合跟骨滑囊切除[39]。桂鑒超等[22]采用該術式治療 18 例（20 足）Haglund 綜合征患者，經平均 25.3 個月隨訪，優良率達 85%。1939 年，Zadek[40]提出了一種跟骨截骨方法（即 Zadek 截骨）治療 Haglund 綜合征，臨床用于治療年輕女性患者取得了良好效果。Zadek 截骨操作簡便，可改變跟腱力學機制，減小增生骨質的撞擊壓力，從而消除撞擊癥狀。此手術方法在法國得到了普遍應用，但目前國內未見相關報道[41]。近年來，關節鏡下跟骨截骨在臨床逐漸推廣，具有并發癥少、操作簡便、康復時間縮短等優勢[42]。
7 展望
跟腱病的病史和臨床病程尚存爭議，許多患者的病情可能是自限性的。因此，確定包括手術在內的常用治療方法是否真實有效非常重要，但目前尚缺乏循證醫學研究。跟腱病分類及其相關名稱等術語復雜，概念模糊，目前僅有 IAT 達成專家共識。由于病因尚未明確，臨床治療方案較多，但缺乏有效循證醫學研究。目前，國內缺乏 Haglund 畸形的影像學研究和 Zadek 截骨術臨床應用。為此，跟腱病病因的剖析、術語的統一和國內關于跟腱病的影像學數據和跟骨截骨術的補充，將有利于進一步掌握此疾病。
作者貢獻：鄭偉鑫負責文獻收集及整理、觀點形成及文章撰寫；劉培瓏參與文獻收集；梁曉軍、趙宏謀對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
