引用本文： 周振宇, 蔡錦方. 構建肌肉組織床修復股神經長段缺損兩例. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1352-1353. doi: 10.7507/1002-1892.202002058 復制
股神經長段缺損臨床少見，多系醫源性損傷，常見于神經鞘瘤切除術[1-2]。再次手術修復時股神經斷端難尋，而且用于神經修復的移植床多為瘢痕，如股神經缺損超過 10 cm，選擇多股吻合血管的腓腸神經移植極為困難。我科于近年通過構建肌肉組織床行自體腓腸神經移植修復 2 例股神經長段缺損患者，現總結經驗報告如下。
1 病例介紹
例 1 患者，男，48 歲。2015 年 3 月因“左側腰大肌囊腫”于外院施行囊腫切除術。術后左側腹股溝區域劇烈疼痛，左大腿內側麻木，伸膝、屈髖受限，左股四頭肌肌力 M0 級，神經電生理檢查提示左股神經損傷。術后 1 個月轉至我院行手術探查，見左股神經缺損約 11 cm，于同側小腿游離腓腸神經修復股神經斷端。具體方法：根據股神經走行，于初次手術瘢痕區域周圍正常組織內游離股神經遠、近斷端。游離切取同側小腿腓腸神經，長度約為股神經缺損長度 3 倍；將腓腸神經分成 3 股，以 7-0 無創縫線與股神經遠、近斷端無張力狀態下端端吻合。切除股神經缺損處瘢痕組織，于髂肌、腰大肌肌間隙處剝開肌膜，用神經根剝離器開通 1 條通道作為神經移植組織床。最后，采用可吸收線縫合髂肌和腰大肌。術后給予口服利伐沙班、應用足底靜脈泵等治療，預防下肢深靜脈血栓形成。患者臥床 1 個月，小腿墊高并保持屈膝、屈髖 30° 位；1 個月后佩戴穩定膝關節的矯形器下地扶拐行走，3 個月后拆除矯形器，6 個月后棄拐行走。
患者獲隨訪 34 個月。術后 9 個月時大腿肌肉萎縮明顯改善，股四頭肌肌力達 M3 級，但步態不穩，易摔跤。12 個月時肌力達 M4 級，步態恢復正常，但不能奔跑，上樓梯困難。18 個月時肌力 M4+ 級，可上樓梯及慢跑；神經電生理復查顯示在股外側肌、股直肌可引出運動單位電位，股內側肌未引出運動單位電位。34 個月時 MRI 檢查示股內側肌恢復不明顯，股外側肌、股中間肌及股直肌萎縮較前明顯改善，脂肪變性少；股四頭肌肌力為 M4+ 級；患者可上、下樓梯及慢跑。見圖 1。
圖1
病例 1
a. 術中見股神經缺損；b. 術中將移植神經埋入肌間隙；c. 術后 18 個月股四頭肌肌力；d. 術后 34 個月 MRI
例 2 患者，男，52 歲。2017 年 10 月因“左側腹股溝神經鞘瘤”于外院行神經鞘瘤切除術。術后左側屈髖、伸膝無力，左大腿內側、膝關節前內側、左小腿內側皮膚感覺異常，左股四頭肌肌力 M0 級。術后 2 個月轉至我院，手術探查見股神經缺損 12 cm，構建肌肉組織床行自體腓腸神經移植修復術。手術操作及術后處理同例 1。患者獲隨訪 26 個月。術后 6 個月 MRI 復查可見股四頭肌萎縮較術前明顯改善。16 個月時神經電生理復查顯示股內、外側肌可引出少量運動單位電位，股直肌可引出較多運動單位電位。18 個月時股四頭肌肌力 M4 級，可平地行走，上樓梯困難；26 個月時股四頭肌肌力達 M4+ 級，患者可上樓梯及平地慢跑。
2 討論
自體神經移植是治療周圍神經缺損的金標準。神經移植段的微環境和營養物質是提高神經再生效果的關鍵，而這些都與局部血供有重要關系[3]。尤其在粗大或長段神經移植中，改善自體周圍神經移植后血運是移植神經存活的重要保證[4]。顧玉東[5]認為超過 10 cm 的周圍神經干缺損或者神經移植床為瘢痕組織血供較差者，應選擇帶血運的自體神經移植。但目前研究發現，對于不超過 15 cm 的神經缺損，采用不帶血管蒂的長段神經移植仍可獲得良好療效，因此無主要動脈損傷時患者可選擇常規神經移植[6]。我們收治的 2 例患者股神經缺損部位均在分支近端，股動脈、股靜脈無損傷，若取雙側小隱靜脈動脈化腓腸神經修復股神經，創傷及手術難度均較大，因而選用單純腓腸神經移植。考慮到股神經與腓腸神經直徑差異較大，我們將腓腸神經分成 3～4 股進行電纜式移植。
術中見 2 例均系醫源性損傷，股神經缺損處瘢痕粘連較嚴重，神經移植床血運較差。此種情況下移植神經主要靠組織液提供營養，建立自身血循環時間較長，必然影響修復效果。肌肉組織血運豐富，是良好的移植床，能為移植神經提供營養，幫助移植段神經盡快建立自身血運。基于肌間隙較好的血運和充足的空間，肌肉組織床最好構建于原解剖位置的肌間隙，因而本組 2 例患者均選擇了髂肌、腰大肌肌間隙。移植床構建時需要將肌膜剝開，使移植神經與肌肉緊密貼合；為了防止移植神經脫出，將髂肌、腰大肌表層縫合形成一個移植神經通道，縫合時需確保移植神經在出、入口處無卡壓。如果沒有合適的肌間隙，也可以通過鈍性分開肌肉來構建。2 例患者股四頭肌肌力分別于術后 18、26 個月恢復至 M4+ 級，恢復時間明顯短于 Tsuchihara 等[7]報道的未構建肌肉組織床患者。
2 例患者術中移植神經均為無張力吻合，術后未行支具固定，但要求患者術后臥床 1 個月，禁止髖關節大幅度運動。為預防下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班、應用足底靜脈泵等治療；并由康復技師持續指導患者進行功能訓練，輔以按摩、針灸等措施，以免股四頭肌過快萎縮。2 例患者經康復鍛煉后，下肢功能均恢復良好。
作者貢獻：周振宇負責科研設計和論文撰寫；蔡錦方負責審核文章。
利益沖突：所有作者聲明，在本課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院科研倫理委員會批準。
股神經長段缺損臨床少見，多系醫源性損傷，常見于神經鞘瘤切除術[1-2]。再次手術修復時股神經斷端難尋，而且用于神經修復的移植床多為瘢痕，如股神經缺損超過 10 cm，選擇多股吻合血管的腓腸神經移植極為困難。我科于近年通過構建肌肉組織床行自體腓腸神經移植修復 2 例股神經長段缺損患者，現總結經驗報告如下。
1 病例介紹
例 1 患者，男，48 歲。2015 年 3 月因“左側腰大肌囊腫”于外院施行囊腫切除術。術后左側腹股溝區域劇烈疼痛，左大腿內側麻木，伸膝、屈髖受限，左股四頭肌肌力 M0 級，神經電生理檢查提示左股神經損傷。術后 1 個月轉至我院行手術探查，見左股神經缺損約 11 cm，于同側小腿游離腓腸神經修復股神經斷端。具體方法：根據股神經走行，于初次手術瘢痕區域周圍正常組織內游離股神經遠、近斷端。游離切取同側小腿腓腸神經，長度約為股神經缺損長度 3 倍；將腓腸神經分成 3 股，以 7-0 無創縫線與股神經遠、近斷端無張力狀態下端端吻合。切除股神經缺損處瘢痕組織，于髂肌、腰大肌肌間隙處剝開肌膜，用神經根剝離器開通 1 條通道作為神經移植組織床。最后，采用可吸收線縫合髂肌和腰大肌。術后給予口服利伐沙班、應用足底靜脈泵等治療，預防下肢深靜脈血栓形成。患者臥床 1 個月，小腿墊高并保持屈膝、屈髖 30° 位；1 個月后佩戴穩定膝關節的矯形器下地扶拐行走，3 個月后拆除矯形器，6 個月后棄拐行走。
患者獲隨訪 34 個月。術后 9 個月時大腿肌肉萎縮明顯改善，股四頭肌肌力達 M3 級，但步態不穩，易摔跤。12 個月時肌力達 M4 級，步態恢復正常，但不能奔跑，上樓梯困難。18 個月時肌力 M4+ 級，可上樓梯及慢跑；神經電生理復查顯示在股外側肌、股直肌可引出運動單位電位，股內側肌未引出運動單位電位。34 個月時 MRI 檢查示股內側肌恢復不明顯，股外側肌、股中間肌及股直肌萎縮較前明顯改善，脂肪變性少；股四頭肌肌力為 M4+ 級；患者可上、下樓梯及慢跑。見圖 1。
圖1
病例 1
a. 術中見股神經缺損；b. 術中將移植神經埋入肌間隙；c. 術后 18 個月股四頭肌肌力；d. 術后 34 個月 MRI
例 2 患者，男，52 歲。2017 年 10 月因“左側腹股溝神經鞘瘤”于外院行神經鞘瘤切除術。術后左側屈髖、伸膝無力，左大腿內側、膝關節前內側、左小腿內側皮膚感覺異常，左股四頭肌肌力 M0 級。術后 2 個月轉至我院，手術探查見股神經缺損 12 cm，構建肌肉組織床行自體腓腸神經移植修復術。手術操作及術后處理同例 1。患者獲隨訪 26 個月。術后 6 個月 MRI 復查可見股四頭肌萎縮較術前明顯改善。16 個月時神經電生理復查顯示股內、外側肌可引出少量運動單位電位，股直肌可引出較多運動單位電位。18 個月時股四頭肌肌力 M4 級，可平地行走，上樓梯困難；26 個月時股四頭肌肌力達 M4+ 級，患者可上樓梯及平地慢跑。
2 討論
自體神經移植是治療周圍神經缺損的金標準。神經移植段的微環境和營養物質是提高神經再生效果的關鍵，而這些都與局部血供有重要關系[3]。尤其在粗大或長段神經移植中，改善自體周圍神經移植后血運是移植神經存活的重要保證[4]。顧玉東[5]認為超過 10 cm 的周圍神經干缺損或者神經移植床為瘢痕組織血供較差者，應選擇帶血運的自體神經移植。但目前研究發現，對于不超過 15 cm 的神經缺損，采用不帶血管蒂的長段神經移植仍可獲得良好療效，因此無主要動脈損傷時患者可選擇常規神經移植[6]。我們收治的 2 例患者股神經缺損部位均在分支近端，股動脈、股靜脈無損傷，若取雙側小隱靜脈動脈化腓腸神經修復股神經，創傷及手術難度均較大，因而選用單純腓腸神經移植。考慮到股神經與腓腸神經直徑差異較大，我們將腓腸神經分成 3～4 股進行電纜式移植。
術中見 2 例均系醫源性損傷，股神經缺損處瘢痕粘連較嚴重，神經移植床血運較差。此種情況下移植神經主要靠組織液提供營養，建立自身血循環時間較長，必然影響修復效果。肌肉組織血運豐富，是良好的移植床，能為移植神經提供營養，幫助移植段神經盡快建立自身血運。基于肌間隙較好的血運和充足的空間，肌肉組織床最好構建于原解剖位置的肌間隙，因而本組 2 例患者均選擇了髂肌、腰大肌肌間隙。移植床構建時需要將肌膜剝開，使移植神經與肌肉緊密貼合；為了防止移植神經脫出，將髂肌、腰大肌表層縫合形成一個移植神經通道，縫合時需確保移植神經在出、入口處無卡壓。如果沒有合適的肌間隙，也可以通過鈍性分開肌肉來構建。2 例患者股四頭肌肌力分別于術后 18、26 個月恢復至 M4+ 級，恢復時間明顯短于 Tsuchihara 等[7]報道的未構建肌肉組織床患者。
2 例患者術中移植神經均為無張力吻合，術后未行支具固定，但要求患者術后臥床 1 個月，禁止髖關節大幅度運動。為預防下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班、應用足底靜脈泵等治療；并由康復技師持續指導患者進行功能訓練，輔以按摩、針灸等措施，以免股四頭肌過快萎縮。2 例患者經康復鍛煉后，下肢功能均恢復良好。
作者貢獻：周振宇負責科研設計和論文撰寫；蔡錦方負責審核文章。
利益沖突：所有作者聲明，在本課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院科研倫理委員會批準。
