引用本文： 徐承新, 劉毅, 陳黎明, 王剛. 臀部筋膜脂肪瓣修復坐骨結節和大轉子復發性竇道型壓瘡. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1354-1355. doi: 10.7507/1002-1892.202003071 復制
截癱后長期臥床護理不當致坐骨結節、大轉子壓瘡臨床多見，臨床常用肌皮瓣及筋膜皮瓣修復[1]，近年來應用穿支皮瓣修復優勢明顯[2-3]。劉毅等[4]根據壓瘡臨床表現，將其分為潰瘍型、竇道型及混合型，采用分型診治的原則，提高了壓瘡治愈率，減少了復發率。復發性竇道型壓瘡因多次清創后軟組織缺損大，截癱后臀大肌萎縮及手術毀損難于利用，手術分離創傷大、解剖層次不清，創面修復困難。2018 年 2 月—2019 年 6 月，我們利用臀部筋膜脂肪瓣轉移修復 12 例 13 處坐骨結節、大轉子處復發性竇道型壓瘡創面，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例 11 處，女 2 例 2 處；年齡 46～56 歲，平均 51 歲。截癱 10～20 年，平均 13 年；所有患者均有壓瘡手術史，術后 3 個月～12 年復發。其中坐骨結節處壓瘡 11 例，坐骨結節合并大轉子處壓瘡 1 例。
1.2 手術方法
入院后完善血常規、血生化及凝血五項等檢驗，積極糾正貧血、低蛋白血癥，給予營養支持治療。創面清創換藥，清創后創面體積 5 cm×4 cm×4 cm～6 cm×6 cm×5 cm；有膿毒癥者 2 例，給予靜脈輸液抗感染治療，待全身情況穩定后給予手術治療，術前行腸道準備。
于竇口處高壓注射 2～4 mL 亞甲藍溶液，將假性滑液囊囊壁藍染，沿假性滑液囊與正常組織之間徹底切除滑液囊。8 處坐骨結節及 1 處大轉子竇道型壓瘡，一期手術修復；4 處坐骨結節竇道型壓瘡一期清創、封閉式負壓引流 5～7 d，二期手術清創后修復。術中于壓瘡創腔長軸兩側設計筋膜脂肪瓣，長度為創腔長度，寬度為創腔深度，厚度為 2～3 cm，基底部略厚；亞甲藍標記后，電刀切取筋膜脂肪瓣（范圍 5 cm×3 cm～6 cm×4 cm），將其向創腔翻轉后縫合固定覆蓋坐骨結節，皮膚直接拉攏縫合。4 處坐骨結節處較小創面采用單側皮下筋膜脂肪瓣，6 處坐骨結節處創面行雙側筋膜脂肪瓣交叉重疊覆蓋坐骨結節，2 處坐骨結節處創面行局部皮瓣剔除表皮制成筋膜脂肪瓣填塞竇道，1 處大轉子處創面行臀大肌肌皮瓣聯合單側筋膜脂肪瓣封閉死腔。瓣下放置封閉式負壓引流管引流，皮膚全層縫合。
1.3 術后處理
術后患者于氣墊床俯臥位制動，給于對癥止血、抗感染及切口換藥治療。
2 結果
術后 13 處壓瘡切口均Ⅰ期愈合，局部無紅腫、滲液；術后 14 d 拆線出院。術后局部平坦，外觀理想。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 14 個月。隨訪期間壓瘡均無復發。見圖 1。
圖1
患者，女，46 歲，左側坐骨結節復發性竇道型壓瘡
a. 左側臀部竇道型壓瘡行臀大肌肌皮瓣轉移術后 14 個月復發；b. 清創后設計臀部筋膜脂肪瓣；c. 術中切取筋膜脂肪瓣；d. 術后 2 周拆線；e. 術后 2 年壓瘡無復發
3 討論
坐骨結節復發性竇道型壓瘡的特點：① 多呈口小底大的燒瓶樣，深部組織壞死重，而表面皮膚相對充足；② 大部分竇道型壓瘡深達坐骨結節表面，假性滑液囊常在此處形成反折，并伴有骨質侵蝕及壞死，需反復徹底清創；③ 既往行臀大肌肌皮瓣修復等造成局部毀損，臀大肌等無法再利用；④ 多次手術清創切除假性滑液囊及感染的坐骨囊，在坐骨結節周圍形成潛在腔隙，易于遺留死腔，創面難于愈合；⑤ 部分復發性竇道型壓瘡在坐骨結節周圍形成二級竇道[5]，手術時需仔細探查。臨床常采用臀大肌肌瓣、股二頭肌肌皮瓣轉移填塞腔隙，但臀大肌肌瓣旋轉蒂部較短，手術操作要求高，對臀大肌損傷重；股二頭肌肌皮瓣轉移解剖范圍廣，創傷大。對于復發患者，因手術毀損及截癱時間較長，臀大肌、股二頭肌等肌肉萎縮甚至消失，解剖層次模糊。采用臀部筋膜脂肪瓣填塞竇道符合“鄰近取材、創傷小、手術設計及操作簡便”的修復原則。梁偉中等[6]采用翻轉臀大肌-脂肪筋膜瓣修復骶尾部壓瘡，手術設計及操作簡單；林澗等[7]采用雙側脂肪筋膜瓣治療坐骨結節Ⅳ度壓瘡，修復后臀部彈性及外觀良好，耐壓及耐缺氧。但利用筋膜脂肪瓣修復復發性竇道型壓瘡少有報道。
臀部淺筋膜層發達，女性尤甚，形成致密的脂肪墊，并分淺筋膜淺層和深層，分布于皮下與臀大肌之間。淺筋膜層在臀下部較厚[8]，為筋膜脂肪瓣的切取提供了豐富的組織量。臀部臀上、下動脈穿梨狀肌上、下孔后分支穿過肌肉、深筋膜，在淺筋膜形成豐富的血管網，有良好的血供，且無重要血管及神經，解剖比較安全。臀部筋膜脂肪瓣可以設計多種形式，如單側皮下筋膜脂肪瓣、雙側筋膜脂肪瓣交叉重疊填塞竇道；亦可設計創腔外側局部筋膜脂肪瓣，剔除表皮后帶蒂轉移覆蓋坐骨結節。本組 1 例患者利用單側筋膜脂肪瓣與臀大肌肌瓣聯合修復大轉子及坐骨結節處壓瘡。
手術注意事項：① 竇道型壓瘡手術修復時應徹底切除假性滑液囊，少量假性滑液囊組織殘留將對術后壓瘡復發遺留隱患；② 坐骨結節表面腔隙較大，筋膜脂肪瓣切取后向創基翻轉覆蓋創面，組織量要充足，以完全覆蓋竇道底部，封閉死腔，并牢固固定；③ 術后需良好制動，防止組織撕脫。
綜上述，臀部脂肪組織量豐富，有良好的血供，臀部筋膜脂肪瓣修復手術設計操作簡便，創傷小，是修復坐骨結節、大轉子復發性竇道型壓瘡的有效方法之一。
作者貢獻：徐承新負責病例資料整理、統計分析、文章撰寫及協助手術；劉毅負責部分手術實施、指導文章撰寫并提出修改意見；陳黎明負責部分手術實施；王剛協助手術實施及病例搜集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益關系。
截癱后長期臥床護理不當致坐骨結節、大轉子壓瘡臨床多見，臨床常用肌皮瓣及筋膜皮瓣修復[1]，近年來應用穿支皮瓣修復優勢明顯[2-3]。劉毅等[4]根據壓瘡臨床表現，將其分為潰瘍型、竇道型及混合型，采用分型診治的原則，提高了壓瘡治愈率，減少了復發率。復發性竇道型壓瘡因多次清創后軟組織缺損大，截癱后臀大肌萎縮及手術毀損難于利用，手術分離創傷大、解剖層次不清，創面修復困難。2018 年 2 月—2019 年 6 月，我們利用臀部筋膜脂肪瓣轉移修復 12 例 13 處坐骨結節、大轉子處復發性竇道型壓瘡創面，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例 11 處，女 2 例 2 處；年齡 46～56 歲，平均 51 歲。截癱 10～20 年，平均 13 年；所有患者均有壓瘡手術史，術后 3 個月～12 年復發。其中坐骨結節處壓瘡 11 例，坐骨結節合并大轉子處壓瘡 1 例。
1.2 手術方法
入院后完善血常規、血生化及凝血五項等檢驗，積極糾正貧血、低蛋白血癥，給予營養支持治療。創面清創換藥，清創后創面體積 5 cm×4 cm×4 cm～6 cm×6 cm×5 cm；有膿毒癥者 2 例，給予靜脈輸液抗感染治療，待全身情況穩定后給予手術治療，術前行腸道準備。
于竇口處高壓注射 2～4 mL 亞甲藍溶液，將假性滑液囊囊壁藍染，沿假性滑液囊與正常組織之間徹底切除滑液囊。8 處坐骨結節及 1 處大轉子竇道型壓瘡，一期手術修復；4 處坐骨結節竇道型壓瘡一期清創、封閉式負壓引流 5～7 d，二期手術清創后修復。術中于壓瘡創腔長軸兩側設計筋膜脂肪瓣，長度為創腔長度，寬度為創腔深度，厚度為 2～3 cm，基底部略厚；亞甲藍標記后，電刀切取筋膜脂肪瓣（范圍 5 cm×3 cm～6 cm×4 cm），將其向創腔翻轉后縫合固定覆蓋坐骨結節，皮膚直接拉攏縫合。4 處坐骨結節處較小創面采用單側皮下筋膜脂肪瓣，6 處坐骨結節處創面行雙側筋膜脂肪瓣交叉重疊覆蓋坐骨結節，2 處坐骨結節處創面行局部皮瓣剔除表皮制成筋膜脂肪瓣填塞竇道，1 處大轉子處創面行臀大肌肌皮瓣聯合單側筋膜脂肪瓣封閉死腔。瓣下放置封閉式負壓引流管引流，皮膚全層縫合。
1.3 術后處理
術后患者于氣墊床俯臥位制動，給于對癥止血、抗感染及切口換藥治療。
2 結果
術后 13 處壓瘡切口均Ⅰ期愈合，局部無紅腫、滲液；術后 14 d 拆線出院。術后局部平坦，外觀理想。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 14 個月。隨訪期間壓瘡均無復發。見圖 1。
圖1
患者，女，46 歲，左側坐骨結節復發性竇道型壓瘡
a. 左側臀部竇道型壓瘡行臀大肌肌皮瓣轉移術后 14 個月復發；b. 清創后設計臀部筋膜脂肪瓣；c. 術中切取筋膜脂肪瓣；d. 術后 2 周拆線；e. 術后 2 年壓瘡無復發
3 討論
坐骨結節復發性竇道型壓瘡的特點：① 多呈口小底大的燒瓶樣，深部組織壞死重，而表面皮膚相對充足；② 大部分竇道型壓瘡深達坐骨結節表面，假性滑液囊常在此處形成反折，并伴有骨質侵蝕及壞死，需反復徹底清創；③ 既往行臀大肌肌皮瓣修復等造成局部毀損，臀大肌等無法再利用；④ 多次手術清創切除假性滑液囊及感染的坐骨囊，在坐骨結節周圍形成潛在腔隙，易于遺留死腔，創面難于愈合；⑤ 部分復發性竇道型壓瘡在坐骨結節周圍形成二級竇道[5]，手術時需仔細探查。臨床常采用臀大肌肌瓣、股二頭肌肌皮瓣轉移填塞腔隙，但臀大肌肌瓣旋轉蒂部較短，手術操作要求高，對臀大肌損傷重；股二頭肌肌皮瓣轉移解剖范圍廣，創傷大。對于復發患者，因手術毀損及截癱時間較長，臀大肌、股二頭肌等肌肉萎縮甚至消失，解剖層次模糊。采用臀部筋膜脂肪瓣填塞竇道符合“鄰近取材、創傷小、手術設計及操作簡便”的修復原則。梁偉中等[6]采用翻轉臀大肌-脂肪筋膜瓣修復骶尾部壓瘡，手術設計及操作簡單；林澗等[7]采用雙側脂肪筋膜瓣治療坐骨結節Ⅳ度壓瘡，修復后臀部彈性及外觀良好，耐壓及耐缺氧。但利用筋膜脂肪瓣修復復發性竇道型壓瘡少有報道。
臀部淺筋膜層發達，女性尤甚，形成致密的脂肪墊，并分淺筋膜淺層和深層，分布于皮下與臀大肌之間。淺筋膜層在臀下部較厚[8]，為筋膜脂肪瓣的切取提供了豐富的組織量。臀部臀上、下動脈穿梨狀肌上、下孔后分支穿過肌肉、深筋膜，在淺筋膜形成豐富的血管網，有良好的血供，且無重要血管及神經，解剖比較安全。臀部筋膜脂肪瓣可以設計多種形式，如單側皮下筋膜脂肪瓣、雙側筋膜脂肪瓣交叉重疊填塞竇道；亦可設計創腔外側局部筋膜脂肪瓣，剔除表皮后帶蒂轉移覆蓋坐骨結節。本組 1 例患者利用單側筋膜脂肪瓣與臀大肌肌瓣聯合修復大轉子及坐骨結節處壓瘡。
手術注意事項：① 竇道型壓瘡手術修復時應徹底切除假性滑液囊，少量假性滑液囊組織殘留將對術后壓瘡復發遺留隱患；② 坐骨結節表面腔隙較大，筋膜脂肪瓣切取后向創基翻轉覆蓋創面，組織量要充足，以完全覆蓋竇道底部，封閉死腔，并牢固固定；③ 術后需良好制動，防止組織撕脫。
綜上述，臀部脂肪組織量豐富，有良好的血供，臀部筋膜脂肪瓣修復手術設計操作簡便，創傷小，是修復坐骨結節、大轉子復發性竇道型壓瘡的有效方法之一。
作者貢獻：徐承新負責病例資料整理、統計分析、文章撰寫及協助手術；劉毅負責部分手術實施、指導文章撰寫并提出修改意見；陳黎明負責部分手術實施；王剛協助手術實施及病例搜集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益關系。
