引用本文： 黃輝, 楊云峰. 下脛腓聯合損傷的診斷和治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1346-1351. doi: 10.7507/1002-1892.201911090 復制
下脛腓聯合是由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶、下脛腓后韌帶組成的復合體，對于維持踝關節穩定具有重要作用。下脛腓聯合損傷是常見的踝關節損傷并發癥，據統計踝關節扭傷患者中合并該損傷者達 1%～18%[1]，踝關節骨折中達 13%[2]。臨床處理踝關節骨折時，若漏診、誤診下脛腓聯合損傷，將引起創傷性關節炎、慢性關節痛以及踝關節不穩等并發癥，影響患者生存質量。現就近年來下脛腓聯合損傷研究結果，從下脛腓聯合解剖結構、生物力學特點、損傷機制、診斷方法以及治療方法等方面進行綜述，為臨床診治提供參考。
1 解剖結構
下脛腓聯合是纖維連結[3]，包含下脛腓前韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶、下脛腓后韌帶。這 4 條韌帶組成的復合體將腓骨遠端固定在脛骨腓切跡內，使踝關節在負重時能維持穩定。① 下脛腓前韌帶從脛骨前結節向外下側走行，止于腓骨遠端前結節。該韌帶通常分為 3 束，每束間存在 2 mm 間隙[3-5]；上束最短，中束最強韌，下束最長、最薄[3, 5]。下脛腓前韌帶遠端可見一小束與其平行的韌帶，稱為 Bassett 韌帶[3, 6]。它不被滑膜組織覆蓋，位于關節內，穿過踝關節近端外側緣，在足背屈時與距骨滑車外側接觸[3]。② 下脛腓后韌帶從脛骨后結節向后外側走行，止于腓骨遠端后緣。與下脛腓前韌帶類似，下脛腓后韌帶也是由多束韌帶組成，其最遠端覆蓋了踝穴的后外側部分。③ 脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶遠端，與下脛腓后韌帶平行走行，兩者有時難以鑒別。該韌帶厚而圓，在脛骨后下緣形成類似盂唇的結構。④ 骨間韌帶是骨間膜的增厚與延伸，在踝穴上方 4～5 cm 處脛、腓骨之間形成網格，其間由脂肪組織填充。骨間韌帶如彈簧，在足背屈時允許內、外踝產生輕微分離[3, 5-6]。下脛腓聯合解剖結構復雜，導致其損傷后的診斷和治療均有一定難度。
2 生物力學特點及損傷機制
踝關節能夠進行靈活而精細的活動，在一定程度上依賴于下脛腓聯合微動的特性，這一特性有助于距骨在踝穴內精密地調節位置。Hu 等[7]對足背屈 10°、中立位、跖屈 15° 的下肢標本施加 600 N 軸向載荷與 5 N·m 外旋扭矩，測量遠端腓骨相對遠端脛骨移位距離。數據分析發現，遠端腓骨相對遠端脛骨的移位距離，與踝關節體位和受力方式有關。當踝關節從中立位或背屈 10° 改為跖屈 15° 時，腓骨向前、內移位，并向內旋轉；當踝關節從中立位或跖屈 15° 改為背屈 10° 時，腓骨向后、外移位，并向外旋轉。下脛腓前韌帶與下脛腓后韌帶在踝關節內旋和外旋時所產生的應力不同。下脛腓前韌帶在外旋時應力持續增高，而在內旋時應力較小；下脛腓后韌帶在內旋、外旋時應力均較高。所以，當下脛腓聯合受到內旋暴力時，下脛腓前韌帶通常不會首先撕裂[8]。下脛腓聯合中，下脛腓前韌帶在維持踝關節穩定性方面發揮作用最大（35%），在踝關節外旋時尤為顯著；下脛腓后韌帶次之（33%），在內旋時作用較顯著[9]。
下脛腓聯合常見損傷機制[10-11]：踝關節背屈時遭受外旋暴力，下脛腓聯合首先受累，可伴淺層三角韌帶損傷，常見于曲棍球、滑冰等需穿固定靴的運動[11]。下脛腓聯合損傷可為單純韌帶損傷，但常合并相關骨折，典型骨折類型包括旋前-外旋型骨折、旋后-外旋型骨折，以及合并下脛腓聯合損傷的近端腓骨骨折（Maisonneuve 骨折）[10]。
3 診斷
3.1 單純下脛腓聯合損傷
單純下脛腓聯合損傷并不多見，患者常表現為急性踝關節不穩、疼痛、腫脹及功能障礙，在采集病史時應注意詢問有無相關外傷史、既往損傷及手術史，再根據臨床癥狀和體格檢查進行初步判斷。臨床上常用的體格檢查方法包括足外旋試驗、背屈試驗、Cotton 試驗、小腿擠壓試驗等。上述試驗陽性結果對下脛腓聯合損傷的診斷具有一定參考意義，但單一試驗陽性結果并不能確診下脛腓聯合損傷，需要進一步行影像學檢查[12]。
影像學檢查對于下脛腓聯合損傷的診斷具有重大意義。常用影像學檢查包括 X 線片、CT 及 MRI，通過測量脛腓重疊、脛腓透明間隙、內側透明間隙 3 個參數來判斷下脛腓聯合有無損傷。正常脛腓重疊在 X 線正位片上應>6 mm，在踝穴位片上應>1 mm；脛腓透明間隙無論在正位片或踝穴位片上都應<6 mm；內側透明間隙則不應超過距骨頂與脛骨下緣的間距。脛腓重疊減小、脛腓透明間隙與內側透明間隙增大，均提示下脛腓聯合損傷[10]。X 線片在判斷輕微下脛腓聯合損傷時，容易出現假陰性，為更準確地判斷下脛腓聯合是否損傷，可以進一步行 CT、MRI 檢查。X 線片、CT、MRI 的敏感性分別為 52.8%、66.9%、92.9%，特異性分別為 98.4%、87.0%、86.5%[13]。
3.2 合并踝部骨折的下脛腓聯合損傷
下脛腓聯合損傷多合并踝部骨折，其中旋后-外旋型踝關節骨折最多見[14]，此類患者有明確外傷史，臨床表現明顯，影像學檢查可見明確單踝或多踝骨折。但復雜的骨折形式容易使醫生忽略或誤判是否合并下脛腓聯合損傷，導致漏診、誤診，引發遠期創傷性關節炎、慢性關節痛以及踝關節不穩等并發癥。為提高診斷率，術中加壓試驗具有重要意義，常用方法包括 X 線透視下脛腓鉤試驗和足外旋試驗，這兩個試驗敏感度稍低，但特異性高，分別為 98% 和 96%[15]。
4 治療
下脛腓聯合損傷治療目標是穩定踝關節，早期恢復活動。下脛腓聯合損傷分為 3 級[1, 16]，Ⅰ 級：下脛腓聯合韌帶部分損傷，未出現下脛腓分離，踝關節穩定；Ⅱ 級：僅在負重位影像見下脛腓聯合分離，踝關節潛在不穩；Ⅲ 級：下脛腓聯合完全分離，踝關節明顯不穩。Ⅰ 級損傷以保守治療為主，包括休息、冷敷、加壓包扎、藥物治療、抬高患肢、石膏夾板固定等；Ⅱ、Ⅲ 級損傷以手術治療為主，通過解剖復位內固定來恢復下脛腓聯合的穩定性[11]。
4.1 復位方法
下脛腓聯合解剖復位是治療的關鍵一步，良好復位有助于關節功能的早期恢復。復位方法主要包括鉗夾復位和直視下復位。鉗夾復位時，點狀復位鉗位置應與下脛腓聯合處于同一水平，過高或過低都可能引起腓骨冠狀位畸形。另外，點狀復位鉗兩端應分別置于腓骨外側和脛骨前后徑中點，否則在施加壓力時將導致應力分散[17]。
有時鉗夾復位不能達到良好復位效果，尤其是懷疑脛骨腓切跡內有較多結締組織嵌入時，術中透視不能良好顯示，需要從前路切開直接暴露損傷的下脛腓前韌帶，清理嵌入組織，并于直視下復位。相比鉗夾復位，直視下復位并發癥發生率更低，術后早中期患者美國矯形足踝協會（AOFAS）評分與 Olerud-Molander 足踝評分更高，功能恢復更好[18]。但也有學者提出，與鉗夾復位相比，直視下復位的整體復位效果無顯著提升，建議有選擇性地切開探查[19]。術前雙足對比 CT 和術中 X 線透視有助于提高術中復位準確度，改善預后[20-21]。此外，為了便于手術操作，術中通常需要墊無菌單抬高患肢，但需要注意的是若將墊子置于足跟下方，易引起遠端腓骨向前移位，從而導致下脛腓聯合復位不良[22]。
下脛腓聯合復位后的評估也尤為重要，若未及時發現下脛腓聯合復位不良，可能導致術后功能恢復不佳，甚至需要二次手術，而腓骨前移和內旋是最常見的復位不良[17]。復位評估標準包括腓骨長度、腓骨在脛骨腓切跡內的位置及腓骨旋轉復位的情況。術中 X 線透視是目前常用的評估方法，但該方法不能準確判斷腓骨是否存在旋轉復位不良。相比之下，術中 CT 及三維重建更有效，但多數醫院不具備術中 CT 檢查條件，尚不具有普遍性[23]。由于脛骨腓切跡的形態存在差異，單純依靠影像學參數來判斷是否達到良好復位不完全可靠，與健側影像進行比較判斷往往更具有參考意義[17]。
4.2 固定方法
4.2.1 金屬螺釘固定
金屬螺釘固定是目前治療下脛腓聯合損傷的金標準，其療效已受到廣泛肯定。下脛腓聯合解剖復位后，準確植入螺釘是術中操作難點之一。麻醉狀態下，患者下肢易外旋，若缺乏參照物可能導致植釘方向偏移。為探究最理想進釘角度，Park 等[24]對 396 例包含完整下脛腓聯合的下肢 CT 圖像進行橫斷面分析，提出術中將患者踝關節置于中立位、第 2 足趾豎直向上，從踝關節近端 2 cm 處的腓骨后外側斜向脛骨前內側進釘，此時進釘理想角度（即進釘方向與水平面的夾角）為 18.8°。內固定術后需石膏固定制動 6 周，之后患者可進行低負重活動直至取釘，取釘時間通常為術后 2 個月[25]。
目前，對于金屬螺釘直徑、使用數量、植入位置以及穿通皮質骨層數，尚未達成共識。Markolf 等[26]對 27 具尸體標本模擬下脛腓聯合損傷后，采用不同方法進行螺釘固定，結果顯示螺釘直徑與穿通皮質骨層數不影響遠端腓骨的力學穩定性。Verim 等[27]用三維有限元模型對比了從不同位置植入金屬螺釘的生物力學差異，結果顯示從踝關節上方 30～40 mm 處植入金屬螺釘時，其應力分布相對最優。
術后取釘一直是金屬螺釘固定的一大弊病。近年來，有學者建議金屬螺釘固定術后不需要常規取釘。Tucker 等[28]對比了術后取釘組和術后保留螺釘組的 Olerud-Molander 足踝評分，結果術后保留螺釘組幾乎各項評分均優于術后取釘組，僅能否下蹲一項評分稍低于術后取釘組，考慮到經濟效用，他們認為術后可以不常規取釘。Boyle 等[29]對 51 例金屬螺釘固定患者進行 1 年隨訪，結果顯示術后取釘對患者踝關節功能、臨床及影像學結果均無顯著影響。Kaftandziev 等[30]的回顧性研究顯示，術后取釘組、保留完整螺釘組、保留斷裂螺釘組的 AOFAS 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、影像學結果均無明顯差異，提示術后無論螺釘是否斷裂，均不需要常規取釘。
4.2.2 可降解螺釘固定
為了降低螺釘固定后的取釘率，可降解螺釘應運而生，其中聚乳酸類材料制備的螺釘最常用。Sun 等[31]對左旋聚乳酸螺釘和鈦螺釘用于下脛腓聯合固定的臨床結果進行了前瞻性對比研究，結果左旋聚乳酸螺釘固定后患者踝關節背屈和跖屈范圍更大，更早恢復正常工作能力，但并發癥發生率高達 33.7%，而鈦螺釘固定后并發癥發生率僅為 4.9%。其中，左旋聚乳酸螺釘組輕、中度異物反應發生率分別為 20.9% 和 9.3%，而鈦螺釘組僅 4% 患者出現輕度異物反應，無中度異物反應；左旋聚乳酸螺釘組 3.5% 患者出現異位骨化，而鈦螺釘組無異位骨化發生。
除聚乳酸材料外，鎂合金作為可降解金屬材料的代表，也常用于骨科內植物。Cho 等[32]的動物實驗表明，鎂-鈣-鋅合金螺釘植入后其周圍組織未見或僅有很少炎癥細胞，且在長達 52 周的研究周期內，鎂-鈣-鋅合金螺釘不僅強度保留率與聚乳酸螺釘相仿，而且釋放的金屬離子對正常組織無顯著影響。Kose 等[33]采用鎂合金拉力螺釘固定 11 例內踝骨折，隨訪結果表明該螺釘能提供足夠的固定強度，患者踝關節功能恢復良好，無相關并發癥發生。上述研究提示，鎂合金有望作為金屬螺釘替代材料，但目前尚缺乏鎂合金螺釘應用于下脛腓聯合損傷的報道，有待進一步研究。
4.2.3 彈性固定
20 世紀 70 年代以來，彈性固定因在維持下脛腓聯合穩定性的同時，更符合下脛腓聯合的微動特性而逐漸興起。從彈性脛腓鉤開始，自體韌帶、人工韌帶、縫合錨技術、Endobutton、Suture-button 等各種彈性固定技術相繼出現，其中 Suture-button 是近年研究熱點。Suture-button 以美國 Arthrex 公司生產的 Tightrope 為代表，由鎖扣、纖維線、導針和引線組成，術中用纖維線束將腓骨固定在脛骨腓切跡內，在提供一定穩定性的同時，又保留了下脛腓聯合一定的微動特性。但這一方法仍有不足之處，Teramoto 等[34]模擬 Suture-button 不同方法固定下脛腓聯合并進行生物力學分析，發現無論用一套或兩套 Suture-button 裝置固定下脛腓聯合，在多方位穩定性方面都存在不足，但從腓骨后外側向脛骨前外側方向進行解剖位固定，則可以提供類似于完整下脛腓聯合的動態穩定性。然而解剖位固定存在一定風險，腓骨短肌腱和長肌腱包裹在外踝周圍，腓淺神經位于脛骨前外側邊緣，術中應注意避免損傷。
相比金屬螺釘固定，Suture-button 具有多方面優勢。Seyhan 等[35]對 32 例下脛腓聯合損傷患者進行回顧性分析，結果表明 Suture-button 固定比金屬螺釘固定保留了更大的足背屈、跖屈范圍，更符合踝關節生理特性。Laflamme 等[36]的前瞻性研究也支持這一結論。Andersen 等[37]將 97 例下脛腓聯合損傷患者隨機分為兩組，分別采用 Suture-button 或單枚四皮質金屬螺釘固定，術后進行為期 2 年隨訪。結果顯示 Suture-button 固定組患者行走和休息時疼痛評分明顯優于螺釘固定組，而夜間和日常活動時疼痛評分兩組無顯著差異；術后 2 年，Suture-button 固定組下脛腓間距增寬幅度明顯小于螺釘固定組。此外，Suture-button 固定后通常不需要二次手術，患者能早期進行負重鍛煉，更早恢復活動能力[38]。
對于復雜的下脛腓聯合損傷，往往不能達理想的解剖復位，螺釘固定后容易出現腓骨前移、外旋等復位不良的情況，相比之下，Suture-button 則具有一定的容錯性。Westermann 等[39]用解剖模型模擬復位不良的下脛腓聯合，分別用 4.5 mm 螺釘和 Suture-button 進行固定。研究結果顯示，在腓骨前向移位模型中，Suture-button 固定組移位距離較螺釘組減少了 62%；在腓骨后向移位模型中，Suture-button 固定組移位距離較螺釘組減少了 93%。該結果提示 Suture-button 彈性固定對于減少術中復位不良引起的腓骨移位有一定作用，但臨床應用結果有待明確。
在術后并發癥方面，Suture-button 固定相比螺釘固定也有一定優勢。Andersen 等[37]進行了一項隨機對照試驗，螺釘固定組共 49 例在術后 10～12 周取釘，有 7 例（14.3%）復發下脛腓聯合分離，其中5 例懷疑在取釘后復發，其余 2 例則是由斷釘引起；而 Suture-button 固定組 48 例均無下脛腓聯合分離復發。Laflamme 等[36]的前瞻性研究對比了3.5 mm 四皮質金屬螺釘和 Suture-button 固定急性下脛腓聯合損傷術后臨床和影像學結果，發現 Suture-button 固定的二次手術和復位丟失發生率略低于螺釘，且術后 1 年脛腓骨間隙變化更小。綜合來看，螺釘固定和 Suture-button 固定術后切口感染、局部刺激與不適、骨關節炎、異位骨化發生率無明顯差異，但螺釘固定后松動、斷裂發生率明顯高于 Suture-button[38, 40-41]。雖然 Suture-button 固定相比螺釘固定有多方面優勢，但費用較高在一定程度上制約了其推廣應用。近來有學者對 Suture-button 和螺釘固定經濟效益進行了對比，指出對于Ⅳ度旋后-外旋型踝關節骨折患者，Suture-button 固定比常規取釘的螺釘固定具有更高的經濟效益[42]。
此外，由單純 Suture-button 彈性固定還衍生出了其他固定方法。例如，Suture-button 固定聯合前方小切口下脛腓前韌帶加強技術，術中在植入 1 個 Suture-button 裝置后，于遠端脛腓骨的前方植入 2 枚錨釘，其間用縫線束提供適當拉力。Teramoto 等[43]認為無論急性或慢性下脛腓聯合損傷、合并或不合并相關骨折，均為 Suture-button 固定聯合前方小切口下脛腓前韌帶加強技術的手術指征。這一技術進一步加強了下脛腓聯合強度，但有待更多對照試驗明確治療效果。
4.2.4 混合固定
盡管許多研究表明，Suture-button 和螺釘固定均能為損傷的下脛腓關節提供足夠穩定性，但也有學者認為 Suture-button 固定的早期穩定性并未優于金屬螺釘固定，尤其是縱向穩定性尚不足，應該結合兩者的優點以更好地恢復下脛腓聯合功能，為此混合固定開始逐漸受到關注[11]。混合固定是術中先用 Suture-button 固定確保下脛腓聯合達到良好解剖復位，再用金屬螺釘經四皮質剛性固定下脛腓骨，于二次手術時取出金屬螺釘，保留 Suture-button，以維持長期下脛腓穩定[11]。這一方法兼顧了近、遠期的穩定性，但具體療效尚缺乏足夠的臨床對照試驗加以驗證。
5 總結及展望
下脛腓聯合損傷的修復對于踝關節骨折患者至關重要，影像學檢查及臨床體格檢查有助于提高診斷率。解剖復位是治療下脛腓聯合損傷的關鍵，是否常規切開探查下脛腓聯合尚存在爭議，但當懷疑脛骨腓切跡內嵌入較多結締組織時，切開探查有助于良好復位。下脛腓聯合損傷的內固定方法多樣，目前常用金屬螺釘固定恢復下脛腓聯合穩定性，但通常需要二次手術取釘。Suture-button 等彈性固定更符合踝關節微動特性，在提供良好穩定性同時，降低了二次手術率，是未來重要發展方向。
下脛腓聯合損傷的治療方法仍然存在爭議，雖然 Suture-button 相較于金屬螺釘具有多方面優勢，但還需要進一步探索如何在保證治療效果的同時，減少手術創傷、降低術后并發癥發生率，提高經濟效益等方面的問題。
作者貢獻：黃輝負責綜述構思與設計、觀點形成、資料收集、文章撰寫；楊云峰負責綜述構思與設計、觀點補充。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
下脛腓聯合是由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶、下脛腓后韌帶組成的復合體，對于維持踝關節穩定具有重要作用。下脛腓聯合損傷是常見的踝關節損傷并發癥，據統計踝關節扭傷患者中合并該損傷者達 1%～18%[1]，踝關節骨折中達 13%[2]。臨床處理踝關節骨折時，若漏診、誤診下脛腓聯合損傷，將引起創傷性關節炎、慢性關節痛以及踝關節不穩等并發癥，影響患者生存質量。現就近年來下脛腓聯合損傷研究結果，從下脛腓聯合解剖結構、生物力學特點、損傷機制、診斷方法以及治療方法等方面進行綜述，為臨床診治提供參考。
1 解剖結構
下脛腓聯合是纖維連結[3]，包含下脛腓前韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶、下脛腓后韌帶。這 4 條韌帶組成的復合體將腓骨遠端固定在脛骨腓切跡內，使踝關節在負重時能維持穩定。① 下脛腓前韌帶從脛骨前結節向外下側走行，止于腓骨遠端前結節。該韌帶通常分為 3 束，每束間存在 2 mm 間隙[3-5]；上束最短，中束最強韌，下束最長、最薄[3, 5]。下脛腓前韌帶遠端可見一小束與其平行的韌帶，稱為 Bassett 韌帶[3, 6]。它不被滑膜組織覆蓋，位于關節內，穿過踝關節近端外側緣，在足背屈時與距骨滑車外側接觸[3]。② 下脛腓后韌帶從脛骨后結節向后外側走行，止于腓骨遠端后緣。與下脛腓前韌帶類似，下脛腓后韌帶也是由多束韌帶組成，其最遠端覆蓋了踝穴的后外側部分。③ 脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶遠端，與下脛腓后韌帶平行走行，兩者有時難以鑒別。該韌帶厚而圓，在脛骨后下緣形成類似盂唇的結構。④ 骨間韌帶是骨間膜的增厚與延伸，在踝穴上方 4～5 cm 處脛、腓骨之間形成網格，其間由脂肪組織填充。骨間韌帶如彈簧，在足背屈時允許內、外踝產生輕微分離[3, 5-6]。下脛腓聯合解剖結構復雜，導致其損傷后的診斷和治療均有一定難度。
2 生物力學特點及損傷機制
踝關節能夠進行靈活而精細的活動，在一定程度上依賴于下脛腓聯合微動的特性，這一特性有助于距骨在踝穴內精密地調節位置。Hu 等[7]對足背屈 10°、中立位、跖屈 15° 的下肢標本施加 600 N 軸向載荷與 5 N·m 外旋扭矩，測量遠端腓骨相對遠端脛骨移位距離。數據分析發現，遠端腓骨相對遠端脛骨的移位距離，與踝關節體位和受力方式有關。當踝關節從中立位或背屈 10° 改為跖屈 15° 時，腓骨向前、內移位，并向內旋轉；當踝關節從中立位或跖屈 15° 改為背屈 10° 時，腓骨向后、外移位，并向外旋轉。下脛腓前韌帶與下脛腓后韌帶在踝關節內旋和外旋時所產生的應力不同。下脛腓前韌帶在外旋時應力持續增高，而在內旋時應力較小；下脛腓后韌帶在內旋、外旋時應力均較高。所以，當下脛腓聯合受到內旋暴力時，下脛腓前韌帶通常不會首先撕裂[8]。下脛腓聯合中，下脛腓前韌帶在維持踝關節穩定性方面發揮作用最大（35%），在踝關節外旋時尤為顯著；下脛腓后韌帶次之（33%），在內旋時作用較顯著[9]。
下脛腓聯合常見損傷機制[10-11]：踝關節背屈時遭受外旋暴力，下脛腓聯合首先受累，可伴淺層三角韌帶損傷，常見于曲棍球、滑冰等需穿固定靴的運動[11]。下脛腓聯合損傷可為單純韌帶損傷，但常合并相關骨折，典型骨折類型包括旋前-外旋型骨折、旋后-外旋型骨折，以及合并下脛腓聯合損傷的近端腓骨骨折（Maisonneuve 骨折）[10]。
3 診斷
3.1 單純下脛腓聯合損傷
單純下脛腓聯合損傷并不多見，患者常表現為急性踝關節不穩、疼痛、腫脹及功能障礙，在采集病史時應注意詢問有無相關外傷史、既往損傷及手術史，再根據臨床癥狀和體格檢查進行初步判斷。臨床上常用的體格檢查方法包括足外旋試驗、背屈試驗、Cotton 試驗、小腿擠壓試驗等。上述試驗陽性結果對下脛腓聯合損傷的診斷具有一定參考意義，但單一試驗陽性結果并不能確診下脛腓聯合損傷，需要進一步行影像學檢查[12]。
影像學檢查對于下脛腓聯合損傷的診斷具有重大意義。常用影像學檢查包括 X 線片、CT 及 MRI，通過測量脛腓重疊、脛腓透明間隙、內側透明間隙 3 個參數來判斷下脛腓聯合有無損傷。正常脛腓重疊在 X 線正位片上應>6 mm，在踝穴位片上應>1 mm；脛腓透明間隙無論在正位片或踝穴位片上都應<6 mm；內側透明間隙則不應超過距骨頂與脛骨下緣的間距。脛腓重疊減小、脛腓透明間隙與內側透明間隙增大，均提示下脛腓聯合損傷[10]。X 線片在判斷輕微下脛腓聯合損傷時，容易出現假陰性，為更準確地判斷下脛腓聯合是否損傷，可以進一步行 CT、MRI 檢查。X 線片、CT、MRI 的敏感性分別為 52.8%、66.9%、92.9%，特異性分別為 98.4%、87.0%、86.5%[13]。
3.2 合并踝部骨折的下脛腓聯合損傷
下脛腓聯合損傷多合并踝部骨折，其中旋后-外旋型踝關節骨折最多見[14]，此類患者有明確外傷史，臨床表現明顯，影像學檢查可見明確單踝或多踝骨折。但復雜的骨折形式容易使醫生忽略或誤判是否合并下脛腓聯合損傷，導致漏診、誤診，引發遠期創傷性關節炎、慢性關節痛以及踝關節不穩等并發癥。為提高診斷率，術中加壓試驗具有重要意義，常用方法包括 X 線透視下脛腓鉤試驗和足外旋試驗，這兩個試驗敏感度稍低，但特異性高，分別為 98% 和 96%[15]。
4 治療
下脛腓聯合損傷治療目標是穩定踝關節，早期恢復活動。下脛腓聯合損傷分為 3 級[1, 16]，Ⅰ 級：下脛腓聯合韌帶部分損傷，未出現下脛腓分離，踝關節穩定；Ⅱ 級：僅在負重位影像見下脛腓聯合分離，踝關節潛在不穩；Ⅲ 級：下脛腓聯合完全分離，踝關節明顯不穩。Ⅰ 級損傷以保守治療為主，包括休息、冷敷、加壓包扎、藥物治療、抬高患肢、石膏夾板固定等；Ⅱ、Ⅲ 級損傷以手術治療為主，通過解剖復位內固定來恢復下脛腓聯合的穩定性[11]。
4.1 復位方法
下脛腓聯合解剖復位是治療的關鍵一步，良好復位有助于關節功能的早期恢復。復位方法主要包括鉗夾復位和直視下復位。鉗夾復位時，點狀復位鉗位置應與下脛腓聯合處于同一水平，過高或過低都可能引起腓骨冠狀位畸形。另外，點狀復位鉗兩端應分別置于腓骨外側和脛骨前后徑中點，否則在施加壓力時將導致應力分散[17]。
有時鉗夾復位不能達到良好復位效果，尤其是懷疑脛骨腓切跡內有較多結締組織嵌入時，術中透視不能良好顯示，需要從前路切開直接暴露損傷的下脛腓前韌帶，清理嵌入組織，并于直視下復位。相比鉗夾復位，直視下復位并發癥發生率更低，術后早中期患者美國矯形足踝協會（AOFAS）評分與 Olerud-Molander 足踝評分更高，功能恢復更好[18]。但也有學者提出，與鉗夾復位相比，直視下復位的整體復位效果無顯著提升，建議有選擇性地切開探查[19]。術前雙足對比 CT 和術中 X 線透視有助于提高術中復位準確度，改善預后[20-21]。此外，為了便于手術操作，術中通常需要墊無菌單抬高患肢，但需要注意的是若將墊子置于足跟下方，易引起遠端腓骨向前移位，從而導致下脛腓聯合復位不良[22]。
下脛腓聯合復位后的評估也尤為重要，若未及時發現下脛腓聯合復位不良，可能導致術后功能恢復不佳，甚至需要二次手術，而腓骨前移和內旋是最常見的復位不良[17]。復位評估標準包括腓骨長度、腓骨在脛骨腓切跡內的位置及腓骨旋轉復位的情況。術中 X 線透視是目前常用的評估方法，但該方法不能準確判斷腓骨是否存在旋轉復位不良。相比之下，術中 CT 及三維重建更有效，但多數醫院不具備術中 CT 檢查條件，尚不具有普遍性[23]。由于脛骨腓切跡的形態存在差異，單純依靠影像學參數來判斷是否達到良好復位不完全可靠，與健側影像進行比較判斷往往更具有參考意義[17]。
4.2 固定方法
4.2.1 金屬螺釘固定
金屬螺釘固定是目前治療下脛腓聯合損傷的金標準，其療效已受到廣泛肯定。下脛腓聯合解剖復位后，準確植入螺釘是術中操作難點之一。麻醉狀態下，患者下肢易外旋，若缺乏參照物可能導致植釘方向偏移。為探究最理想進釘角度，Park 等[24]對 396 例包含完整下脛腓聯合的下肢 CT 圖像進行橫斷面分析，提出術中將患者踝關節置于中立位、第 2 足趾豎直向上，從踝關節近端 2 cm 處的腓骨后外側斜向脛骨前內側進釘，此時進釘理想角度（即進釘方向與水平面的夾角）為 18.8°。內固定術后需石膏固定制動 6 周，之后患者可進行低負重活動直至取釘，取釘時間通常為術后 2 個月[25]。
目前，對于金屬螺釘直徑、使用數量、植入位置以及穿通皮質骨層數，尚未達成共識。Markolf 等[26]對 27 具尸體標本模擬下脛腓聯合損傷后，采用不同方法進行螺釘固定，結果顯示螺釘直徑與穿通皮質骨層數不影響遠端腓骨的力學穩定性。Verim 等[27]用三維有限元模型對比了從不同位置植入金屬螺釘的生物力學差異，結果顯示從踝關節上方 30～40 mm 處植入金屬螺釘時，其應力分布相對最優。
術后取釘一直是金屬螺釘固定的一大弊病。近年來，有學者建議金屬螺釘固定術后不需要常規取釘。Tucker 等[28]對比了術后取釘組和術后保留螺釘組的 Olerud-Molander 足踝評分，結果術后保留螺釘組幾乎各項評分均優于術后取釘組，僅能否下蹲一項評分稍低于術后取釘組，考慮到經濟效用，他們認為術后可以不常規取釘。Boyle 等[29]對 51 例金屬螺釘固定患者進行 1 年隨訪，結果顯示術后取釘對患者踝關節功能、臨床及影像學結果均無顯著影響。Kaftandziev 等[30]的回顧性研究顯示，術后取釘組、保留完整螺釘組、保留斷裂螺釘組的 AOFAS 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、影像學結果均無明顯差異，提示術后無論螺釘是否斷裂，均不需要常規取釘。
4.2.2 可降解螺釘固定
為了降低螺釘固定后的取釘率，可降解螺釘應運而生，其中聚乳酸類材料制備的螺釘最常用。Sun 等[31]對左旋聚乳酸螺釘和鈦螺釘用于下脛腓聯合固定的臨床結果進行了前瞻性對比研究，結果左旋聚乳酸螺釘固定后患者踝關節背屈和跖屈范圍更大，更早恢復正常工作能力，但并發癥發生率高達 33.7%，而鈦螺釘固定后并發癥發生率僅為 4.9%。其中，左旋聚乳酸螺釘組輕、中度異物反應發生率分別為 20.9% 和 9.3%，而鈦螺釘組僅 4% 患者出現輕度異物反應，無中度異物反應；左旋聚乳酸螺釘組 3.5% 患者出現異位骨化，而鈦螺釘組無異位骨化發生。
除聚乳酸材料外，鎂合金作為可降解金屬材料的代表，也常用于骨科內植物。Cho 等[32]的動物實驗表明，鎂-鈣-鋅合金螺釘植入后其周圍組織未見或僅有很少炎癥細胞，且在長達 52 周的研究周期內，鎂-鈣-鋅合金螺釘不僅強度保留率與聚乳酸螺釘相仿，而且釋放的金屬離子對正常組織無顯著影響。Kose 等[33]采用鎂合金拉力螺釘固定 11 例內踝骨折，隨訪結果表明該螺釘能提供足夠的固定強度，患者踝關節功能恢復良好，無相關并發癥發生。上述研究提示，鎂合金有望作為金屬螺釘替代材料，但目前尚缺乏鎂合金螺釘應用于下脛腓聯合損傷的報道，有待進一步研究。
4.2.3 彈性固定
20 世紀 70 年代以來，彈性固定因在維持下脛腓聯合穩定性的同時，更符合下脛腓聯合的微動特性而逐漸興起。從彈性脛腓鉤開始，自體韌帶、人工韌帶、縫合錨技術、Endobutton、Suture-button 等各種彈性固定技術相繼出現，其中 Suture-button 是近年研究熱點。Suture-button 以美國 Arthrex 公司生產的 Tightrope 為代表，由鎖扣、纖維線、導針和引線組成，術中用纖維線束將腓骨固定在脛骨腓切跡內，在提供一定穩定性的同時，又保留了下脛腓聯合一定的微動特性。但這一方法仍有不足之處，Teramoto 等[34]模擬 Suture-button 不同方法固定下脛腓聯合并進行生物力學分析，發現無論用一套或兩套 Suture-button 裝置固定下脛腓聯合，在多方位穩定性方面都存在不足，但從腓骨后外側向脛骨前外側方向進行解剖位固定，則可以提供類似于完整下脛腓聯合的動態穩定性。然而解剖位固定存在一定風險，腓骨短肌腱和長肌腱包裹在外踝周圍，腓淺神經位于脛骨前外側邊緣，術中應注意避免損傷。
相比金屬螺釘固定，Suture-button 具有多方面優勢。Seyhan 等[35]對 32 例下脛腓聯合損傷患者進行回顧性分析，結果表明 Suture-button 固定比金屬螺釘固定保留了更大的足背屈、跖屈范圍，更符合踝關節生理特性。Laflamme 等[36]的前瞻性研究也支持這一結論。Andersen 等[37]將 97 例下脛腓聯合損傷患者隨機分為兩組，分別采用 Suture-button 或單枚四皮質金屬螺釘固定，術后進行為期 2 年隨訪。結果顯示 Suture-button 固定組患者行走和休息時疼痛評分明顯優于螺釘固定組，而夜間和日常活動時疼痛評分兩組無顯著差異；術后 2 年，Suture-button 固定組下脛腓間距增寬幅度明顯小于螺釘固定組。此外，Suture-button 固定后通常不需要二次手術，患者能早期進行負重鍛煉，更早恢復活動能力[38]。
對于復雜的下脛腓聯合損傷，往往不能達理想的解剖復位，螺釘固定后容易出現腓骨前移、外旋等復位不良的情況，相比之下，Suture-button 則具有一定的容錯性。Westermann 等[39]用解剖模型模擬復位不良的下脛腓聯合，分別用 4.5 mm 螺釘和 Suture-button 進行固定。研究結果顯示，在腓骨前向移位模型中，Suture-button 固定組移位距離較螺釘組減少了 62%；在腓骨后向移位模型中，Suture-button 固定組移位距離較螺釘組減少了 93%。該結果提示 Suture-button 彈性固定對于減少術中復位不良引起的腓骨移位有一定作用，但臨床應用結果有待明確。
在術后并發癥方面，Suture-button 固定相比螺釘固定也有一定優勢。Andersen 等[37]進行了一項隨機對照試驗，螺釘固定組共 49 例在術后 10～12 周取釘，有 7 例（14.3%）復發下脛腓聯合分離，其中5 例懷疑在取釘后復發，其余 2 例則是由斷釘引起；而 Suture-button 固定組 48 例均無下脛腓聯合分離復發。Laflamme 等[36]的前瞻性研究對比了3.5 mm 四皮質金屬螺釘和 Suture-button 固定急性下脛腓聯合損傷術后臨床和影像學結果，發現 Suture-button 固定的二次手術和復位丟失發生率略低于螺釘，且術后 1 年脛腓骨間隙變化更小。綜合來看，螺釘固定和 Suture-button 固定術后切口感染、局部刺激與不適、骨關節炎、異位骨化發生率無明顯差異，但螺釘固定后松動、斷裂發生率明顯高于 Suture-button[38, 40-41]。雖然 Suture-button 固定相比螺釘固定有多方面優勢，但費用較高在一定程度上制約了其推廣應用。近來有學者對 Suture-button 和螺釘固定經濟效益進行了對比，指出對于Ⅳ度旋后-外旋型踝關節骨折患者，Suture-button 固定比常規取釘的螺釘固定具有更高的經濟效益[42]。
此外，由單純 Suture-button 彈性固定還衍生出了其他固定方法。例如，Suture-button 固定聯合前方小切口下脛腓前韌帶加強技術，術中在植入 1 個 Suture-button 裝置后，于遠端脛腓骨的前方植入 2 枚錨釘，其間用縫線束提供適當拉力。Teramoto 等[43]認為無論急性或慢性下脛腓聯合損傷、合并或不合并相關骨折，均為 Suture-button 固定聯合前方小切口下脛腓前韌帶加強技術的手術指征。這一技術進一步加強了下脛腓聯合強度，但有待更多對照試驗明確治療效果。
4.2.4 混合固定
盡管許多研究表明，Suture-button 和螺釘固定均能為損傷的下脛腓關節提供足夠穩定性，但也有學者認為 Suture-button 固定的早期穩定性并未優于金屬螺釘固定，尤其是縱向穩定性尚不足，應該結合兩者的優點以更好地恢復下脛腓聯合功能，為此混合固定開始逐漸受到關注[11]。混合固定是術中先用 Suture-button 固定確保下脛腓聯合達到良好解剖復位，再用金屬螺釘經四皮質剛性固定下脛腓骨，于二次手術時取出金屬螺釘，保留 Suture-button，以維持長期下脛腓穩定[11]。這一方法兼顧了近、遠期的穩定性，但具體療效尚缺乏足夠的臨床對照試驗加以驗證。
5 總結及展望
下脛腓聯合損傷的修復對于踝關節骨折患者至關重要，影像學檢查及臨床體格檢查有助于提高診斷率。解剖復位是治療下脛腓聯合損傷的關鍵，是否常規切開探查下脛腓聯合尚存在爭議，但當懷疑脛骨腓切跡內嵌入較多結締組織時，切開探查有助于良好復位。下脛腓聯合損傷的內固定方法多樣，目前常用金屬螺釘固定恢復下脛腓聯合穩定性，但通常需要二次手術取釘。Suture-button 等彈性固定更符合踝關節微動特性，在提供良好穩定性同時，降低了二次手術率，是未來重要發展方向。
下脛腓聯合損傷的治療方法仍然存在爭議，雖然 Suture-button 相較于金屬螺釘具有多方面優勢，但還需要進一步探索如何在保證治療效果的同時，減少手術創傷、降低術后并發癥發生率，提高經濟效益等方面的問題。
作者貢獻：黃輝負責綜述構思與設計、觀點形成、資料收集、文章撰寫；楊云峰負責綜述構思與設計、觀點補充。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。