引用本文： 丁海波, 陸蕓. 腕關節鏡輔助治療橈骨遠端骨折研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1341-1345. doi: 10.7507/1002-1892.201912041 復制
橈骨遠端骨折通常指距橈骨遠端關節面 2～3 cm 以內的骨折，該類型骨折在臨床上較普遍，約占前臂骨折的 75%，兒童發生率為 25%，成年人發生率為 18%[1-3]。橈骨遠端骨折在 30 歲以前以男性患者多見，60 歲以后女性患者多見，隨著老齡化進展，橈骨遠端骨折發生率也在逐漸提升[2, 4-6]。骨折原因可能源于高能量創傷與骨質疏松，隨著人們對體育運動的喜好與推廣，該骨折在青少年患者中發生率也有所提升[7]。腕關節作為人體較為靈活且需要盡可能恢復功能的關節，若診治欠妥將導致腕關節功能活動受限、前臂旋前障礙、疼痛及關節僵硬等并發癥的發生。有報道指出，若關節內骨折移位>1 mm 會導致關節內退行性變，故治療原則為解剖復位，維持關節面平整，及早進行康復鍛煉以提高預后[4, 8-11]。Chen[12]于 1979 年首次提出利用關節鏡檢查腕部疾病，同時介紹了相應的解剖關系和手術入路；1992 年 Whipple[13]第 1 次利用關節鏡輔助治療腕部骨折。隨著腕關節鏡的推廣，該技術不但能檢查關節內病損，還能提供更清晰的手術視野達到解剖復位，同時還能探查三角纖維軟骨復合體（trigonal fibrocartilage complex，TFCC）、骨間韌帶損傷情況以及清除骨折碎片和血腫，提升手術效果和預后[14]。本文主要就腕關節鏡輔助治療橈骨遠端骨折的研究進展進行綜述。
1 橈骨遠端解剖學特點及其骨折分型
橈骨遠端具有為腕部提供依托的關節平臺及橈側支撐韌帶的起點，由橈月關節、橈舟關節以及尺橈關節共同圍成其遠端關節面。橈骨遠端形狀不規則，其間存在多條縱行凹陷，伸肌腱行走于其中。正常橈骨遠端關節面向橈側傾斜 22°～24°，向掌側傾斜 13°～14°[15]。
國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型是目前廣泛接納的分類系統，以骨與關節損傷的嚴重程度作為依據，主要分為 A 型（關節外）、B 型（簡單或部分關節外）及 C 型（復雜關節內）3 種主類型，各主類型又分為不同亞型。A 型：A1 型為單純尺骨遠端骨折，A2 型為橈骨遠端骨折且無嵌插與粉碎，A3 型為橈骨遠端骨折合并嵌插與粉碎；B 型：B1 型為矢狀面橈骨遠端骨折，B2 型為背側位橈骨遠端骨折，B3 型為掌側位橈骨遠端骨折；C 型：C1 型為簡單的關節內骨折而無干骺端破碎，C2 型為簡單的關節內骨折伴干骺端破碎，C3 型為粉碎性關節內骨折[16]。當前橈骨遠端骨折分型種類繁多，不同分類系統有著各自局限性，醫師可根據實際情況選擇適當分型標準，為實現規范治療、設計恰當的手術計劃奠定基礎[17-18]。
2 腕關節鏡輔助治療的適應證與禁忌證
目前腕關節鏡的應用越來越普遍，其適用范圍也逐漸擴展。適應證：① AO/ASIF 分型的 B、C 型骨折，關節面骨折移位>1 mm 的橈骨遠端骨折；② 合并 TFCC、其他骨間韌帶受損的橈骨遠端骨折。禁忌證：① 開放的橈骨遠端骨折或關節內存在感染；② 骨質疏松伴干骺端骨退化，或存在明顯的關節內退行性變；③ 橈骨骨折伴脫位，骨筋膜室綜合征；④ 骨折早期或者因延誤診治致使骨折周圍血腫嚴重者（最理想手術時間為傷后 4～7 d）[19-21]。為獲得最好療效恢復，還需考慮一些手術預后因素，包括年齡、性別、合并基礎疾病及骨折粉碎程度等。
3 腕關節鏡手術方法
3.1 手術入路
腕關節鏡作為一種新興技術，實現了橈骨遠端骨折的可視化操作，其操作重點在于熟練識別腕關節的表面標志和了解腕背伸肌腱的解剖位置。腕關節鏡檢查或手術包括經橈腕關節和腕中關節兩種入路方式，手術入路可根據需求轉換角度。通常情況下腕關節鏡可以單獨進行操作，也可聯合切開復位的其他入路。
目前，腕關節鏡最常用的背側入路依次命名為 1/2、3/4、4/5、6R 與 6U 入路，對于選擇何種手術入路多根據醫師經驗及骨折位置而定。一般情況下，3/4 入路（拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間）常被選作主要入路，可通過觸診 Lister 結節遠端 1 cm 相對柔軟的部位來確定，該入路可進入橈腕關節的任意位置；4/5 入路（指伸肌腱與小指伸肌腱之間）、6R 入路（手背第 6 間隔、尺側腕伸肌腱橈側）與 6U 入路（尺側腕伸肌腱尺側）也可選作工作入路或出水入路；而 1/2 入路（拇長、短伸肌腱之間、橈腕關節間隙處）因容易損傷橈骨感覺神經分支以及限制視野，常被用作輔助入路。腕中關節入路包括腕中橈側入路（3/4 入路遠側 1 cm）、腕中尺側入路（4/5 入路遠側 1 cm）、下尺橈關節入路（尺骨小頭橈側面）及腕橈側入路（拇長、短伸肌腱之間）。傳統術式多采用背側入路，原因在于腕背側走行的血管神經相對較少，降低了損傷風險[19, 22-24]。Abe 等[25]在腕關節鏡下對 242 例關節內橈骨遠端骨折患者采取 3/4 入路與 4/5 入路方式聯合治療，術后患者骨折全部愈合且無并發癥發生。方凱彬等[26]對 11 例橈骨遠端骨折患者采取背側 3/4 入路腕關節鏡輔助治療，術后 3 個月腕關節鏡治療組的腕關節功能自我評定表（PRWE）評分、腕關節改良 Mayo 評分和腕關節各向活動度均顯著優于切開復位組；而且關節鏡下手術還具有早期修補 TFCC、韌帶、關節軟骨損傷的優勢。
3.2 技術要點與注意事項
因腕關節空間狹小、神經血管肌腱錯綜復雜，醫師除需具備扎實的專業知識以及熟練掌握手術器械使用方法外，還需了解以下技術要點：① 當發生橈骨遠端骨折時，因其腕關節內的正常解剖結構遭到破壞，導致關節內可視化空間相對狹窄，給手術操作增加了一定難度，還有可能損傷關節鏡器械。故在術前可通過 X 線片及 CT 重建關節面骨折情況，顯示骨折的位置、骨折數量以及是否合并干骺端骨折。② 關節鏡檢查可在骨折復位前或復位后進行，但既往研究顯示[27-29]，術前完成骨折部位的手法復位或部分切開復位，并通過克氏針臨時固定，更有助于手術進行，一般按照橈骨莖突為標志向對側復位。③ 對于簡單的橈骨遠端骨折，可直接利用克氏針將兩端固定；對于復雜骨折，建議采用掌側鎖定鋼板固定骨折碎片。④ 術前盡可能完成橈骨莖突的解剖復位；術中將 6R 入路和 VR 入路（即在掌橫紋橈側腕屈肌上方 2 cm 作手術切口，剝離腱鞘組織，使橈側腕屈肌偏向尺側）作為視野通道增加手術操作空間，利用生理鹽水沖洗 3～5 min，清除骨折碎片、血腫及早期肉芽組織等，制造清晰手術視野，探查 TFCC 等相關軟組織后，利用克氏針等臨時固定骨折碎片。上述操作對于順利完成手術具有重要意義[27-29]。⑤ 橈骨遠端骨折復位較困難時，要及早進行切開復位。另外有學者[19]對通過引入液體沖洗保持手術視野的可視化操作存在一定疑慮，如液體的流入和輸出不平衡會導致視野模糊甚至骨筋膜室綜合征等，臨床上可采用干燥關節鏡技術解決上述問題。
值得注意的是，由于該項技術手術切口小，在操作過程中要盡量避免破壞橈神經淺支及尺神經背側支；而且該項技術不適用于干骺端粉碎性骨折、背側緣骨折或者剪切骨折。另外為避免骨折移位，術后可利用外固定支架固定腕關節 6 周左右（一般為旋后位）。
3.3 內固定物植入
內固定材料的發展為橈骨遠端骨折提供了更多的治療方向，在微創治療下極大地提高了治療效果。目前臨床上常用于治療橈骨遠端骨折的內固定物包含克氏針、普通鋼板、鎖定加壓鋼板、髓內釘、骨或骨替代物等。克氏針手術操作簡便，但其固定不穩定，且無法像其他內固定物一樣產生加壓效果，易引起穿刺部位感染、破壞軟組織等并發癥[30-32]。當前臨床上常應用鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折并取得滿意的臨床效果[33]。Martin 等[34]通過一項生物力學試驗比較了背側鎖定鋼板與掌側鎖定鋼板固定關節內橈骨遠端骨折的穩定性，結果顯示，與掌側鎖定鋼板相比，背側鎖定鋼板對于 AO/ASIF 分型中 B1 型與 B2 型骨折具有更好的剛度［（645±64）N/m vs.（433±88）N/m］和更小的移位［（0.32±0.04）mm vs.（0.43±0.07）mm］。Caiti 等[35]通過有限元分析了 4 種厚度鎖定鋼板（2.4、1.9、1.5、1.0 mm）的骨折間隙應力，結果顯示 1.9 mm 厚度鎖定鋼板在負載情況下具有更好的抵抗骨折間隙張力，能夠促進骨折愈合。因此，根據骨折端的形態并兼顧橈骨遠端的解剖形態，恰到好處地施加載荷，將有利于骨折的早期固定及愈合。Persoons[36]對 83 例橈骨遠端骨折患者行髓內釘內固定治療，術后腕關節功能優良率為 90.03%，術后并發癥發生率為 6.0%（5/83），可見髓內釘內固定有利于促進骨折愈合；但髓內釘操作難度相對較大，橈骨髓腔較小，無法避免二次損傷，且目前臨床上缺乏髓內釘治療效果及并發癥的循證醫學證據，故該術式臨床療效有待商榷。隨著生物制造技術的進步，骨或骨替代物逐漸應用于臨床，然而由于植骨可能與骨折間隙大小不匹配，有導致供體側病變、延遲愈合和不愈合等風險，這將是植骨治療此類骨折所要面臨的重大挑戰。研究發現優化形狀、寬度及厚度的定制鋼板，有取代骨或骨替代物移植治療橈骨遠端骨折的趨勢[35]。
4 橈骨遠端骨折合并 TFCC 及周圍韌帶損傷的修復
4.1 合并 TFCC 損傷
TFCC 損傷是橈骨遠端骨折最常合并的軟組織損傷，發生率達 35%～78%[37-39]。TFCC 在保持腕關節尺側穩定上發揮著不可或缺的作用，可以起到緩解 20% 徑向負荷和抵抗外力的作用，若 TFCC 損傷未能及時診治，將會引發腕關節不穩定、疼痛甚至殘疾[40]。現有數據已表明關節鏡對診斷 TFCC 損傷具有重要價值，并提供明確的治療方向[41]。Gologan 等[42]對 78 例合并 TFCC 損傷的橈骨遠端骨折患者行腕關節鏡診治，隨訪 1 年后僅 1 例患者出現腕關節活動不穩，其余患者均獲得滿意療效，可見腕關節鏡輔助重建 TFCC 可獲得滿意效果。Abe 等[43]對腕關節鏡輔助重建 TFCC 與切開復位重建 TFCC 進行了分析比較，兩種術式均取得了滿意療效，但若外科醫生熟練掌握關節鏡操作技術，那么在縮短手術時間上將顯著優于開放手術。
4.2 合并其他骨間韌帶損傷
橈骨遠端骨折后除合并 TFCC 損傷外，舟月韌帶以及月三角韌帶損傷發生率可達 8%～95% 和 0～61%[38, 44-47]。對于此類合并的軟組織損傷，通常是在骨折復位后，再于關節鏡下修復損傷軟組織。Kasapinova 等[46]對 40 例橈骨遠端骨折患者行關節鏡檢查，發現 15 例伴舟月韌帶或月三角韌帶損傷，除 7 例 Geissler 3、4 級患者行透視下克氏針固定外，余 8 例患者均在腕關節鏡下行背側 3/4 入路手術治療，隨訪 6 個月后合并的相關韌帶損傷均成功修復重建。另有研究指出[39, 46-47]，對于 Geissler 1 級舟月韌帶或月三角韌帶損傷，通常于關節鏡下清創后進行制動；Geissler 2 級損傷一般行清創克氏針固定后進行制動；Geissler 3、4 級多行切開修復。
5 腕關節鏡輔助治療橈骨遠端骨折的優缺點
隨著關節鏡微創技術的蓬勃發展，其在治療橈骨遠端骨折方面的優勢歸納如下[14, 26, 29, 48-51]：① 在不切開關節囊的情況下，腕關節鏡可以提供清晰的手術視野，可直接觀察骨折端位移、塌陷、骨間韌帶及 TFCC 損傷情況。② 對于骨折斷端形成的血腫、碎骨塊等可最大程度清理，減少術后不良反應的發生。③ 腕關節鏡下可實現一期修復重建受損的 TFCC、關節內韌帶及關節內軟骨等，從而提升腕關節功能的恢復結果，更好地糾正骨折移位，有助于預防骨關節炎的發生。④ 腕關節鏡手術切口及醫源性損傷小，術后遺留瘢痕小。但是，腕關節鏡作為一種新興的微創技術，仍存在一些不足值得注意[19, 21, 52-53]：① 腕關節鏡手術需要特殊的手術器械和設備，對醫師的操作技術要求較高，且手術耗時長、費用昂貴。② 手術操作過程中需用液體滴灌，生理鹽水外滲可導致前臂間室綜合征。③ 手術器械置入過程中可能會引起血管、神經、肌腱等軟組織損傷，同時需注意器械損壞以及感染等情況的發生。④ 術中上肢保持牽引狀態會繼發關節僵硬，損傷皮膚等。醫師提升自身理論實踐技能，熟練掌握解剖、操作技巧以及手術器械使用方法，將極大減少上述不足與并發癥的發生。
6 小結與展望
綜上述，隨著醫師對腕關節鏡技術認知度和熟練度的提高，以及逐漸認識恢復腕關節解剖、運動學與生物力學的重要性，腕關節鏡技術已不再是單純的輔助檢查技術，而是發展為兼備診斷和治療功能的手術技術，成為治療關節內橈骨遠端骨折的新趨勢。憑借關節鏡技術，不但能精準實現關節內橈骨遠端骨折的解剖復位以及清除血腫和異物，降低創傷性關節炎和相應并發癥的出現，還能根據實際情況對存在的 TFCC 及骨間韌帶損傷做出相應處理，促進患者早日功能康復鍛煉，使其盡早返回生活和工作。盡管實施腕關節鏡手術有著一定的難度系數，但其利遠大于弊，值得在臨床上推廣用于治療橈骨遠端骨折甚至其他腕部疾病。
作者貢獻：丁海波負責文章內容構思、撰寫文稿及相應的整理與審閱；陸蕓負責內容的設計及文章內容的修改整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
橈骨遠端骨折通常指距橈骨遠端關節面 2～3 cm 以內的骨折，該類型骨折在臨床上較普遍，約占前臂骨折的 75%，兒童發生率為 25%，成年人發生率為 18%[1-3]。橈骨遠端骨折在 30 歲以前以男性患者多見，60 歲以后女性患者多見，隨著老齡化進展，橈骨遠端骨折發生率也在逐漸提升[2, 4-6]。骨折原因可能源于高能量創傷與骨質疏松，隨著人們對體育運動的喜好與推廣，該骨折在青少年患者中發生率也有所提升[7]。腕關節作為人體較為靈活且需要盡可能恢復功能的關節，若診治欠妥將導致腕關節功能活動受限、前臂旋前障礙、疼痛及關節僵硬等并發癥的發生。有報道指出，若關節內骨折移位>1 mm 會導致關節內退行性變，故治療原則為解剖復位，維持關節面平整，及早進行康復鍛煉以提高預后[4, 8-11]。Chen[12]于 1979 年首次提出利用關節鏡檢查腕部疾病，同時介紹了相應的解剖關系和手術入路；1992 年 Whipple[13]第 1 次利用關節鏡輔助治療腕部骨折。隨著腕關節鏡的推廣，該技術不但能檢查關節內病損，還能提供更清晰的手術視野達到解剖復位，同時還能探查三角纖維軟骨復合體（trigonal fibrocartilage complex，TFCC）、骨間韌帶損傷情況以及清除骨折碎片和血腫，提升手術效果和預后[14]。本文主要就腕關節鏡輔助治療橈骨遠端骨折的研究進展進行綜述。
1 橈骨遠端解剖學特點及其骨折分型
橈骨遠端具有為腕部提供依托的關節平臺及橈側支撐韌帶的起點，由橈月關節、橈舟關節以及尺橈關節共同圍成其遠端關節面。橈骨遠端形狀不規則，其間存在多條縱行凹陷，伸肌腱行走于其中。正常橈骨遠端關節面向橈側傾斜 22°～24°，向掌側傾斜 13°～14°[15]。
國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型是目前廣泛接納的分類系統，以骨與關節損傷的嚴重程度作為依據，主要分為 A 型（關節外）、B 型（簡單或部分關節外）及 C 型（復雜關節內）3 種主類型，各主類型又分為不同亞型。A 型：A1 型為單純尺骨遠端骨折，A2 型為橈骨遠端骨折且無嵌插與粉碎，A3 型為橈骨遠端骨折合并嵌插與粉碎；B 型：B1 型為矢狀面橈骨遠端骨折，B2 型為背側位橈骨遠端骨折，B3 型為掌側位橈骨遠端骨折；C 型：C1 型為簡單的關節內骨折而無干骺端破碎，C2 型為簡單的關節內骨折伴干骺端破碎，C3 型為粉碎性關節內骨折[16]。當前橈骨遠端骨折分型種類繁多，不同分類系統有著各自局限性，醫師可根據實際情況選擇適當分型標準，為實現規范治療、設計恰當的手術計劃奠定基礎[17-18]。
2 腕關節鏡輔助治療的適應證與禁忌證
目前腕關節鏡的應用越來越普遍，其適用范圍也逐漸擴展。適應證：① AO/ASIF 分型的 B、C 型骨折，關節面骨折移位>1 mm 的橈骨遠端骨折；② 合并 TFCC、其他骨間韌帶受損的橈骨遠端骨折。禁忌證：① 開放的橈骨遠端骨折或關節內存在感染；② 骨質疏松伴干骺端骨退化，或存在明顯的關節內退行性變；③ 橈骨骨折伴脫位，骨筋膜室綜合征；④ 骨折早期或者因延誤診治致使骨折周圍血腫嚴重者（最理想手術時間為傷后 4～7 d）[19-21]。為獲得最好療效恢復，還需考慮一些手術預后因素，包括年齡、性別、合并基礎疾病及骨折粉碎程度等。
3 腕關節鏡手術方法
3.1 手術入路
腕關節鏡作為一種新興技術，實現了橈骨遠端骨折的可視化操作，其操作重點在于熟練識別腕關節的表面標志和了解腕背伸肌腱的解剖位置。腕關節鏡檢查或手術包括經橈腕關節和腕中關節兩種入路方式，手術入路可根據需求轉換角度。通常情況下腕關節鏡可以單獨進行操作，也可聯合切開復位的其他入路。
目前，腕關節鏡最常用的背側入路依次命名為 1/2、3/4、4/5、6R 與 6U 入路，對于選擇何種手術入路多根據醫師經驗及骨折位置而定。一般情況下，3/4 入路（拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間）常被選作主要入路，可通過觸診 Lister 結節遠端 1 cm 相對柔軟的部位來確定，該入路可進入橈腕關節的任意位置；4/5 入路（指伸肌腱與小指伸肌腱之間）、6R 入路（手背第 6 間隔、尺側腕伸肌腱橈側）與 6U 入路（尺側腕伸肌腱尺側）也可選作工作入路或出水入路；而 1/2 入路（拇長、短伸肌腱之間、橈腕關節間隙處）因容易損傷橈骨感覺神經分支以及限制視野，常被用作輔助入路。腕中關節入路包括腕中橈側入路（3/4 入路遠側 1 cm）、腕中尺側入路（4/5 入路遠側 1 cm）、下尺橈關節入路（尺骨小頭橈側面）及腕橈側入路（拇長、短伸肌腱之間）。傳統術式多采用背側入路，原因在于腕背側走行的血管神經相對較少，降低了損傷風險[19, 22-24]。Abe 等[25]在腕關節鏡下對 242 例關節內橈骨遠端骨折患者采取 3/4 入路與 4/5 入路方式聯合治療，術后患者骨折全部愈合且無并發癥發生。方凱彬等[26]對 11 例橈骨遠端骨折患者采取背側 3/4 入路腕關節鏡輔助治療，術后 3 個月腕關節鏡治療組的腕關節功能自我評定表（PRWE）評分、腕關節改良 Mayo 評分和腕關節各向活動度均顯著優于切開復位組；而且關節鏡下手術還具有早期修補 TFCC、韌帶、關節軟骨損傷的優勢。
3.2 技術要點與注意事項
因腕關節空間狹小、神經血管肌腱錯綜復雜，醫師除需具備扎實的專業知識以及熟練掌握手術器械使用方法外，還需了解以下技術要點：① 當發生橈骨遠端骨折時，因其腕關節內的正常解剖結構遭到破壞，導致關節內可視化空間相對狹窄，給手術操作增加了一定難度，還有可能損傷關節鏡器械。故在術前可通過 X 線片及 CT 重建關節面骨折情況，顯示骨折的位置、骨折數量以及是否合并干骺端骨折。② 關節鏡檢查可在骨折復位前或復位后進行，但既往研究顯示[27-29]，術前完成骨折部位的手法復位或部分切開復位，并通過克氏針臨時固定，更有助于手術進行，一般按照橈骨莖突為標志向對側復位。③ 對于簡單的橈骨遠端骨折，可直接利用克氏針將兩端固定；對于復雜骨折，建議采用掌側鎖定鋼板固定骨折碎片。④ 術前盡可能完成橈骨莖突的解剖復位；術中將 6R 入路和 VR 入路（即在掌橫紋橈側腕屈肌上方 2 cm 作手術切口，剝離腱鞘組織，使橈側腕屈肌偏向尺側）作為視野通道增加手術操作空間，利用生理鹽水沖洗 3～5 min，清除骨折碎片、血腫及早期肉芽組織等，制造清晰手術視野，探查 TFCC 等相關軟組織后，利用克氏針等臨時固定骨折碎片。上述操作對于順利完成手術具有重要意義[27-29]。⑤ 橈骨遠端骨折復位較困難時，要及早進行切開復位。另外有學者[19]對通過引入液體沖洗保持手術視野的可視化操作存在一定疑慮，如液體的流入和輸出不平衡會導致視野模糊甚至骨筋膜室綜合征等，臨床上可采用干燥關節鏡技術解決上述問題。
值得注意的是，由于該項技術手術切口小，在操作過程中要盡量避免破壞橈神經淺支及尺神經背側支；而且該項技術不適用于干骺端粉碎性骨折、背側緣骨折或者剪切骨折。另外為避免骨折移位，術后可利用外固定支架固定腕關節 6 周左右（一般為旋后位）。
3.3 內固定物植入
內固定材料的發展為橈骨遠端骨折提供了更多的治療方向，在微創治療下極大地提高了治療效果。目前臨床上常用于治療橈骨遠端骨折的內固定物包含克氏針、普通鋼板、鎖定加壓鋼板、髓內釘、骨或骨替代物等。克氏針手術操作簡便，但其固定不穩定，且無法像其他內固定物一樣產生加壓效果，易引起穿刺部位感染、破壞軟組織等并發癥[30-32]。當前臨床上常應用鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折并取得滿意的臨床效果[33]。Martin 等[34]通過一項生物力學試驗比較了背側鎖定鋼板與掌側鎖定鋼板固定關節內橈骨遠端骨折的穩定性，結果顯示，與掌側鎖定鋼板相比，背側鎖定鋼板對于 AO/ASIF 分型中 B1 型與 B2 型骨折具有更好的剛度［（645±64）N/m vs.（433±88）N/m］和更小的移位［（0.32±0.04）mm vs.（0.43±0.07）mm］。Caiti 等[35]通過有限元分析了 4 種厚度鎖定鋼板（2.4、1.9、1.5、1.0 mm）的骨折間隙應力，結果顯示 1.9 mm 厚度鎖定鋼板在負載情況下具有更好的抵抗骨折間隙張力，能夠促進骨折愈合。因此，根據骨折端的形態并兼顧橈骨遠端的解剖形態，恰到好處地施加載荷，將有利于骨折的早期固定及愈合。Persoons[36]對 83 例橈骨遠端骨折患者行髓內釘內固定治療，術后腕關節功能優良率為 90.03%，術后并發癥發生率為 6.0%（5/83），可見髓內釘內固定有利于促進骨折愈合；但髓內釘操作難度相對較大，橈骨髓腔較小，無法避免二次損傷，且目前臨床上缺乏髓內釘治療效果及并發癥的循證醫學證據，故該術式臨床療效有待商榷。隨著生物制造技術的進步，骨或骨替代物逐漸應用于臨床，然而由于植骨可能與骨折間隙大小不匹配，有導致供體側病變、延遲愈合和不愈合等風險，這將是植骨治療此類骨折所要面臨的重大挑戰。研究發現優化形狀、寬度及厚度的定制鋼板，有取代骨或骨替代物移植治療橈骨遠端骨折的趨勢[35]。
4 橈骨遠端骨折合并 TFCC 及周圍韌帶損傷的修復
4.1 合并 TFCC 損傷
TFCC 損傷是橈骨遠端骨折最常合并的軟組織損傷，發生率達 35%～78%[37-39]。TFCC 在保持腕關節尺側穩定上發揮著不可或缺的作用，可以起到緩解 20% 徑向負荷和抵抗外力的作用，若 TFCC 損傷未能及時診治，將會引發腕關節不穩定、疼痛甚至殘疾[40]。現有數據已表明關節鏡對診斷 TFCC 損傷具有重要價值，并提供明確的治療方向[41]。Gologan 等[42]對 78 例合并 TFCC 損傷的橈骨遠端骨折患者行腕關節鏡診治，隨訪 1 年后僅 1 例患者出現腕關節活動不穩，其余患者均獲得滿意療效，可見腕關節鏡輔助重建 TFCC 可獲得滿意效果。Abe 等[43]對腕關節鏡輔助重建 TFCC 與切開復位重建 TFCC 進行了分析比較，兩種術式均取得了滿意療效，但若外科醫生熟練掌握關節鏡操作技術，那么在縮短手術時間上將顯著優于開放手術。
4.2 合并其他骨間韌帶損傷
橈骨遠端骨折后除合并 TFCC 損傷外，舟月韌帶以及月三角韌帶損傷發生率可達 8%～95% 和 0～61%[38, 44-47]。對于此類合并的軟組織損傷，通常是在骨折復位后，再于關節鏡下修復損傷軟組織。Kasapinova 等[46]對 40 例橈骨遠端骨折患者行關節鏡檢查，發現 15 例伴舟月韌帶或月三角韌帶損傷，除 7 例 Geissler 3、4 級患者行透視下克氏針固定外，余 8 例患者均在腕關節鏡下行背側 3/4 入路手術治療，隨訪 6 個月后合并的相關韌帶損傷均成功修復重建。另有研究指出[39, 46-47]，對于 Geissler 1 級舟月韌帶或月三角韌帶損傷，通常于關節鏡下清創后進行制動；Geissler 2 級損傷一般行清創克氏針固定后進行制動；Geissler 3、4 級多行切開修復。
5 腕關節鏡輔助治療橈骨遠端骨折的優缺點
隨著關節鏡微創技術的蓬勃發展，其在治療橈骨遠端骨折方面的優勢歸納如下[14, 26, 29, 48-51]：① 在不切開關節囊的情況下，腕關節鏡可以提供清晰的手術視野，可直接觀察骨折端位移、塌陷、骨間韌帶及 TFCC 損傷情況。② 對于骨折斷端形成的血腫、碎骨塊等可最大程度清理，減少術后不良反應的發生。③ 腕關節鏡下可實現一期修復重建受損的 TFCC、關節內韌帶及關節內軟骨等，從而提升腕關節功能的恢復結果，更好地糾正骨折移位，有助于預防骨關節炎的發生。④ 腕關節鏡手術切口及醫源性損傷小，術后遺留瘢痕小。但是，腕關節鏡作為一種新興的微創技術，仍存在一些不足值得注意[19, 21, 52-53]：① 腕關節鏡手術需要特殊的手術器械和設備，對醫師的操作技術要求較高，且手術耗時長、費用昂貴。② 手術操作過程中需用液體滴灌，生理鹽水外滲可導致前臂間室綜合征。③ 手術器械置入過程中可能會引起血管、神經、肌腱等軟組織損傷，同時需注意器械損壞以及感染等情況的發生。④ 術中上肢保持牽引狀態會繼發關節僵硬，損傷皮膚等。醫師提升自身理論實踐技能，熟練掌握解剖、操作技巧以及手術器械使用方法，將極大減少上述不足與并發癥的發生。
6 小結與展望
綜上述，隨著醫師對腕關節鏡技術認知度和熟練度的提高，以及逐漸認識恢復腕關節解剖、運動學與生物力學的重要性，腕關節鏡技術已不再是單純的輔助檢查技術，而是發展為兼備診斷和治療功能的手術技術，成為治療關節內橈骨遠端骨折的新趨勢。憑借關節鏡技術，不但能精準實現關節內橈骨遠端骨折的解剖復位以及清除血腫和異物，降低創傷性關節炎和相應并發癥的出現，還能根據實際情況對存在的 TFCC 及骨間韌帶損傷做出相應處理，促進患者早日功能康復鍛煉，使其盡早返回生活和工作。盡管實施腕關節鏡手術有著一定的難度系數，但其利遠大于弊，值得在臨床上推廣用于治療橈骨遠端骨折甚至其他腕部疾病。
作者貢獻：丁海波負責文章內容構思、撰寫文稿及相應的整理與審閱；陸蕓負責內容的設計及文章內容的修改整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。