引用本文： 楊小衛, 郝定均, 王曉東, 高文杰, 惠浩. 氨甲環酸序貫利伐沙班對老年患者腰椎間融合術失血影響的前瞻性對照研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(9): 1158-1162. doi: 10.7507/1002-1892.202002041 復制
隨著老年人口不斷增加以及患者健康生活意識的提高，近年來因腰椎退變性疾病行手術治療的老年患者急劇增加[1-2]，其中腰椎間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）是一種可靠且成熟的手術方法[3]。但是近年來臨床研究發現后路 LIF 存在大量隱性失血，與多節段手術、手術時間、纖維蛋白原水平等因素相關[4-5]。因此，多節段 LIF 面臨圍術期失血量多和輸血率高的問題，從而增加了術后并發癥發生風險和醫療費用。同時，老年患者術后面臨更高的深靜脈血栓形成風險，嚴重影響術后快速康復[6]。如何平衡抗凝和止血以減少并發癥的發生，成為臨床研究重點。
氨甲環酸作為一種天然合成抗纖溶藥，可以安全有效地減少脊柱手術圍術期失血量和輸血量[7-9]。而利伐沙班作為新型口服凝血因子 Ⅹa 抑制劑，在防治關節置換術后深靜脈血栓形成方面取得良好療效[10]。有研究證實氨甲環酸序貫抗凝方案可以減少關節置換術中失血并降低血栓發生率[11-12]，但在脊柱外科的應用研究罕見報道。為此我們進行了一項前瞻性隨機對照研究，擬探討氨甲環酸序貫利伐沙班在老年患者 LIF 失血控制及預防血栓形成方面的作用及安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學檢查診斷為腰椎退變性疾病，包括腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎失穩癥，且伴有腰痛或下肢神經壓迫癥狀，需行 2 個及以上節段椎間融合固定患者；② 術前 B 超檢查下肢血管無血栓，血小板和凝血功能正常；③ 無氨甲環酸和利伐沙班過敏史；④ 年齡≥60 歲。
排除標準：① 有血栓性疾病史，包括下肢靜脈血栓形成、腦梗死、心肌梗死型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者；② 腎功能受損患者；③ 術前服用影響凝血功能的華法林、阿司匹林、非甾體類藥物等，停藥不足 1 周；④ 有癲癇病史。剔除標準：① 未嚴格執行試驗方案患者；② 自行退出或隨訪時間<3 個月患者。
以 2019 年 4 月—10 月因腰椎退變性疾病需行 LIF 治療患者為研究對象，其中 80 例符合選擇標準納入研究。所有患者責任節段和手術方案經臨床癥狀、影像學檢查、神經電生理檢查及神經根封閉術驗證，并由多名高年資醫生進行討論確認。按照抗纖溶抗凝用藥方案，采用電腦隨機化方法將患者分為 2 組，每組 40 例；試驗組采用氨甲環酸序貫利伐沙班、對照組采用單純利伐沙班。其中試驗組 3 例、對照組 4 例因術中硬脊膜撕裂后發生腦脊液漏，兩組各 2 例患者隨訪時間<3 個月，均剔除研究。最終試驗組 35 例、對照組 34 例納入研究。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 17 例；年齡 60～82 歲，平均 69.8 歲。體質量指數（25.36±2.11）kg/m2。術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（140.06±7.60）g/L。病程 3～36 個月，平均 12.1 個月。病變節段：2 個節段 20 例，分別為 L4、5 和 L5、S1；3 個節段 13 例，分別為 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 個節段 2 例，分別為 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病變類型：腰椎滑脫癥 7 例，腰椎管狹窄癥 11 例，腰椎間盤突出癥 13 例，腰椎失穩癥 4 例。
對照組：男 17 例，女 17 例；年齡 60～84 歲，平均 67.5 歲。體質量指數（25.42±1.39）kg/m2。術前 Hb 為（138.71±7.35）g/L。病程 4～30 個月，平均 11.9 個月。病變節段：2 個節段 17 例，分別為 L4、5 和 L5、S1；3 個節段 14 例，分別為 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 個節段 3 例，分別為 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病變類型：腰椎滑脫癥 6 例，腰椎管狹窄癥 12 例，腰椎間盤突出癥 14 例，腰椎失穩癥 2 例。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病程、病變節段、病變類型及術前 Hb 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 治療方法
兩組手術均由同一組術者完成，采取腰椎后路椎板切除減壓、椎間盤切除植骨融合內固定術。減壓所得棘突和椎板骨質修剪成顆粒后作為椎間和關節突關節植骨材料，均不另取髂骨。術后第 2 天即開始床上下肢功能鍛煉，并使用間歇氣壓泵以預防下肢深靜脈血栓形成。術中依據失血量和 Hb 水平決定是否輸血，術后 Hb<90 g/L 且有貧血貌患者進行輸血。
抗凝方案：試驗組切皮前 15 min 靜脈滴注氨甲環酸（30 mg/kg），關閉切口前局部噴灑 1 g 氨甲環酸（以 20 mL 生理鹽水稀釋）；對照組使用等量生理鹽水替代。兩組患者術后 12 h 開始服用利伐沙班（商品名：拜瑞妥），每天 10 mg，連續服用 10 d；開始給藥前觀察引流液，如呈鮮紅色未凝血，則推遲至術后 24 h 給藥。
1.4 觀測指標
記錄兩組患者術前及拔除引流管后 Hb 及紅細胞壓積（hematokrit，Hct），手術時間、術中失血量、術后 3 d 內引流量、圍術期總失血量、輸血患者比例，以及術后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及出血相關并發癥發生情況。
首先按照以下公式計算患者血容量（patient’s blood volume，PBV），k1×身高（m）3+k2×體質量（kg）+k3，其中男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。然后，依據 Gross 公式和 Nadel 公式[13]計算理論失血量，公式：PBV×（Hct術前–Hct術后）/Hct均值，其中 Hct均值=（Hct術前+Hct術后）/2。最后，圍術期總失血量為理論失血量與輸血量之和。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術中失血量、術后 3 d 內引流量及圍術期總失血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。試驗組 7 例、對照組 15 例術中輸血，試驗組 2 例、對照組 3 例術后輸血；試驗組輸血患者比例為 25.71%（9/35），明顯低于對照組的 52.94%（18/34），差異有統計學意義（χ2=5.368，P=0.021）。術后試驗組 4 例、對照組 3 例發生切口滲血，經間斷縫合并加壓包扎后無滲出且愈合良好，兩組出血相關并發癥發生率差異無統計學意義（P=1.000）。所有患者切口均Ⅰ期愈合。
表1
兩組患者圍術期評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups (
)
兩組患者出院前超聲檢查均未發現下肢深靜脈血栓形成；術后 1 個月各 1 例出現下肢局部腫脹，復查顯示均為下肢肌間靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班（每天 2 次、每次 10 mg），1 個月后腫脹緩解改為每天 1 次、每次 10 mg，術后 3 個月復查血栓消失。兩組下肢深靜脈血栓形成發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。兩組均無肺栓塞發生。
3 討論
3.1 止血與抗凝的矛盾
后路 LIF 是老年腰椎退變性疾病的有效治療手段。近年來微創脊柱外科發展迅猛，微創手術治療短節段或輕度滑脫等腰椎疾病時具有早期并發癥較少的優勢，但用于治療復雜腰椎退變仍面臨許多難題[14]。因此臨床醫生必須熟悉各種快速康復手段，以解決 LIF 術中失血多以及由此引起的相關并發癥[15-18]。近年來，有研究報道 LIF 圍術期存在隱性失血，導致總失血量被低估。隱性失血現象最早在關節置換手術中發現，并被相繼報道，隱性失血占總失血量的比例高達 50%[19]。但在脊柱外科中隱性失血現象未得到充分重視。
除有效控制圍術期失血外，老年患者接受后路 LIF 還面臨更嚴峻的血栓形成問題。研究報道，脊柱后路手術患者因術前腰痛或下肢癥狀影響活動、術中長時間俯臥位、手術創傷大、術后臥床時間較長等，導致血栓形成發生率達 3% 以上[6, 20-21]。而血栓形成可導致肢體腫脹、疼痛、活動受限，甚至肺栓塞等致命性后果。依據術前血栓形成危險因素 Caprini 評分，老年 LIF 屬于高危或極高危，建議積極抗凝治療降低血栓性疾病發生風險[22]，即便如此仍有血栓形成發生的報道[23]。
3.2 序貫抗凝理論與證據
序貫抗凝是聯合圍術期止血和抗凝治療的方案，我國骨科學者近年來制定了圍術期氨甲環酸與抗凝藥物應用的專家共識，積極倡導骨科手術兼顧止血抗凝的策略[22]。利伐沙班作為凝血因子Ⅹa 抑制劑，口服給藥方便，且不像肝素或其他抗凝藥在用藥期間需頻繁監測凝血指標，顯示出良好的關節術后防止血栓形成療效。但仍有報道顯示內科疾病患者長時間服用利伐沙班后出現硬膜下血腫壓迫神經，給脊髓和神經功能造成不可逆轉的嚴重后果[24-27]，因此脊柱術后使用利伐沙班必須謹慎考慮使用時間和劑量，同時嚴格把控適應證。對腎功能受損、凝血功能不良、術后切口血液未凝固等患者需要酌情謹慎用藥。
從凝血理論上，氨甲環酸序貫抗凝方案可以有效減少出血并發癥，關節置換手術臨床研究也驗證了其有效性和安全性[11, 28-30]。本研究試驗組方案旨在發揮氨甲環酸的止血作用來平衡利伐沙班的出血并發癥，從而減少脊髓壓迫不良事件。結果顯示雖未產生術后血腫壓迫脊髓并發癥，但存在術后切口滲血現象，考慮研究樣本量偏小，后期需要更大樣本量試驗來評估。依據大部分患者脊柱術后 12 h 切口出血停止和抗凝專家共識的建議[22]，并考慮到部分患者術后血腫風險，本研究抗凝藥物使用開始時間為術后 12 h，若臨床上觀察到出血未停止則推遲至術后 24 h。
3.3 氨甲環酸劑量及并發癥
氨甲環酸作為人工合成抗纖溶藥物近年來備受關注，研究顯示在關節置換手術和脊柱后路手術中既可以有效減少失血和輸血，又無明顯并發癥發生。但關于氨甲環酸在脊柱手術中的應用劑量仍存爭議。盡管許多研究報道低劑量用藥有止血效果，但也有前瞻性研究顯示低劑量效果有限，尤其在輸血方面無明顯改善[31-34]。近年來，許多臨床研究證明在脊柱及關節置換手術中，高劑量用藥方案既可以有效止血，又不增加血栓形成發生率[32-33，35]。但有文獻報道心外科手術中使用高劑量氨甲環酸后患者出現癲癇并發癥，以及氨甲環酸誤入腦脊液導致癲癇發作[36-38]。目前脊柱手術暫無相關癲癇并發癥報道。
鑒于高劑量用藥的有效性和安全性，本研究采用 30 mg/kg 靜脈給藥方案，此外試驗組借鑒既往關節手術局部用藥經驗作為靜脈給藥的補充[39]。但是脊柱后路手術局部用藥要警惕氨甲環酸進入腦脊液循環，增加術后癲癇風險，因此本研究 7 例術中硬脊膜撕裂患者均予以剔除，其一因為術后腦脊液滲漏引流液不易估算，其二試驗組 3 例因腦脊液滲漏未能局部使用氨甲環酸。
綜上述，使用氨甲環酸序貫利伐沙班可以有效控制圍術期失血和輸血，同時不增加血栓形成發生率，用藥期間無明顯術后硬膜外血腫風險。
作者貢獻：楊小衛負責數據統計及論文撰寫；郝定均、王曉東負責實驗設計及開展手術；高文杰、惠浩負責數據收集整理工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201903003）。患者均簽署知情同意書。
隨著老年人口不斷增加以及患者健康生活意識的提高，近年來因腰椎退變性疾病行手術治療的老年患者急劇增加[1-2]，其中腰椎間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）是一種可靠且成熟的手術方法[3]。但是近年來臨床研究發現后路 LIF 存在大量隱性失血，與多節段手術、手術時間、纖維蛋白原水平等因素相關[4-5]。因此，多節段 LIF 面臨圍術期失血量多和輸血率高的問題，從而增加了術后并發癥發生風險和醫療費用。同時，老年患者術后面臨更高的深靜脈血栓形成風險，嚴重影響術后快速康復[6]。如何平衡抗凝和止血以減少并發癥的發生，成為臨床研究重點。
氨甲環酸作為一種天然合成抗纖溶藥，可以安全有效地減少脊柱手術圍術期失血量和輸血量[7-9]。而利伐沙班作為新型口服凝血因子 Ⅹa 抑制劑，在防治關節置換術后深靜脈血栓形成方面取得良好療效[10]。有研究證實氨甲環酸序貫抗凝方案可以減少關節置換術中失血并降低血栓發生率[11-12]，但在脊柱外科的應用研究罕見報道。為此我們進行了一項前瞻性隨機對照研究，擬探討氨甲環酸序貫利伐沙班在老年患者 LIF 失血控制及預防血栓形成方面的作用及安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學檢查診斷為腰椎退變性疾病，包括腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎失穩癥，且伴有腰痛或下肢神經壓迫癥狀，需行 2 個及以上節段椎間融合固定患者；② 術前 B 超檢查下肢血管無血栓，血小板和凝血功能正常；③ 無氨甲環酸和利伐沙班過敏史；④ 年齡≥60 歲。
排除標準：① 有血栓性疾病史，包括下肢靜脈血栓形成、腦梗死、心肌梗死型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者；② 腎功能受損患者；③ 術前服用影響凝血功能的華法林、阿司匹林、非甾體類藥物等，停藥不足 1 周；④ 有癲癇病史。剔除標準：① 未嚴格執行試驗方案患者；② 自行退出或隨訪時間<3 個月患者。
以 2019 年 4 月—10 月因腰椎退變性疾病需行 LIF 治療患者為研究對象，其中 80 例符合選擇標準納入研究。所有患者責任節段和手術方案經臨床癥狀、影像學檢查、神經電生理檢查及神經根封閉術驗證，并由多名高年資醫生進行討論確認。按照抗纖溶抗凝用藥方案，采用電腦隨機化方法將患者分為 2 組，每組 40 例；試驗組采用氨甲環酸序貫利伐沙班、對照組采用單純利伐沙班。其中試驗組 3 例、對照組 4 例因術中硬脊膜撕裂后發生腦脊液漏，兩組各 2 例患者隨訪時間<3 個月，均剔除研究。最終試驗組 35 例、對照組 34 例納入研究。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 17 例；年齡 60～82 歲，平均 69.8 歲。體質量指數（25.36±2.11）kg/m2。術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（140.06±7.60）g/L。病程 3～36 個月，平均 12.1 個月。病變節段：2 個節段 20 例，分別為 L4、5 和 L5、S1；3 個節段 13 例，分別為 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 個節段 2 例，分別為 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病變類型：腰椎滑脫癥 7 例，腰椎管狹窄癥 11 例，腰椎間盤突出癥 13 例，腰椎失穩癥 4 例。
對照組：男 17 例，女 17 例；年齡 60～84 歲，平均 67.5 歲。體質量指數（25.42±1.39）kg/m2。術前 Hb 為（138.71±7.35）g/L。病程 4～30 個月，平均 11.9 個月。病變節段：2 個節段 17 例，分別為 L4、5 和 L5、S1；3 個節段 14 例，分別為 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 個節段 3 例，分別為 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病變類型：腰椎滑脫癥 6 例，腰椎管狹窄癥 12 例，腰椎間盤突出癥 14 例，腰椎失穩癥 2 例。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病程、病變節段、病變類型及術前 Hb 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 治療方法
兩組手術均由同一組術者完成，采取腰椎后路椎板切除減壓、椎間盤切除植骨融合內固定術。減壓所得棘突和椎板骨質修剪成顆粒后作為椎間和關節突關節植骨材料，均不另取髂骨。術后第 2 天即開始床上下肢功能鍛煉，并使用間歇氣壓泵以預防下肢深靜脈血栓形成。術中依據失血量和 Hb 水平決定是否輸血，術后 Hb<90 g/L 且有貧血貌患者進行輸血。
抗凝方案：試驗組切皮前 15 min 靜脈滴注氨甲環酸（30 mg/kg），關閉切口前局部噴灑 1 g 氨甲環酸（以 20 mL 生理鹽水稀釋）；對照組使用等量生理鹽水替代。兩組患者術后 12 h 開始服用利伐沙班（商品名：拜瑞妥），每天 10 mg，連續服用 10 d；開始給藥前觀察引流液，如呈鮮紅色未凝血，則推遲至術后 24 h 給藥。
1.4 觀測指標
記錄兩組患者術前及拔除引流管后 Hb 及紅細胞壓積（hematokrit，Hct），手術時間、術中失血量、術后 3 d 內引流量、圍術期總失血量、輸血患者比例，以及術后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及出血相關并發癥發生情況。
首先按照以下公式計算患者血容量（patient’s blood volume，PBV），k1×身高（m）3+k2×體質量（kg）+k3，其中男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。然后，依據 Gross 公式和 Nadel 公式[13]計算理論失血量，公式：PBV×（Hct術前–Hct術后）/Hct均值，其中 Hct均值=（Hct術前+Hct術后）/2。最后，圍術期總失血量為理論失血量與輸血量之和。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術中失血量、術后 3 d 內引流量及圍術期總失血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。試驗組 7 例、對照組 15 例術中輸血，試驗組 2 例、對照組 3 例術后輸血；試驗組輸血患者比例為 25.71%（9/35），明顯低于對照組的 52.94%（18/34），差異有統計學意義（χ2=5.368，P=0.021）。術后試驗組 4 例、對照組 3 例發生切口滲血，經間斷縫合并加壓包扎后無滲出且愈合良好，兩組出血相關并發癥發生率差異無統計學意義（P=1.000）。所有患者切口均Ⅰ期愈合。
表1
兩組患者圍術期評價指標比較（）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups ()
兩組患者出院前超聲檢查均未發現下肢深靜脈血栓形成；術后 1 個月各 1 例出現下肢局部腫脹，復查顯示均為下肢肌間靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班（每天 2 次、每次 10 mg），1 個月后腫脹緩解改為每天 1 次、每次 10 mg，術后 3 個月復查血栓消失。兩組下肢深靜脈血栓形成發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。兩組均無肺栓塞發生。
3 討論
3.1 止血與抗凝的矛盾
后路 LIF 是老年腰椎退變性疾病的有效治療手段。近年來微創脊柱外科發展迅猛，微創手術治療短節段或輕度滑脫等腰椎疾病時具有早期并發癥較少的優勢，但用于治療復雜腰椎退變仍面臨許多難題[14]。因此臨床醫生必須熟悉各種快速康復手段，以解決 LIF 術中失血多以及由此引起的相關并發癥[15-18]。近年來，有研究報道 LIF 圍術期存在隱性失血，導致總失血量被低估。隱性失血現象最早在關節置換手術中發現，并被相繼報道，隱性失血占總失血量的比例高達 50%[19]。但在脊柱外科中隱性失血現象未得到充分重視。
除有效控制圍術期失血外，老年患者接受后路 LIF 還面臨更嚴峻的血栓形成問題。研究報道，脊柱后路手術患者因術前腰痛或下肢癥狀影響活動、術中長時間俯臥位、手術創傷大、術后臥床時間較長等，導致血栓形成發生率達 3% 以上[6, 20-21]。而血栓形成可導致肢體腫脹、疼痛、活動受限，甚至肺栓塞等致命性后果。依據術前血栓形成危險因素 Caprini 評分，老年 LIF 屬于高危或極高危，建議積極抗凝治療降低血栓性疾病發生風險[22]，即便如此仍有血栓形成發生的報道[23]。
3.2 序貫抗凝理論與證據
序貫抗凝是聯合圍術期止血和抗凝治療的方案，我國骨科學者近年來制定了圍術期氨甲環酸與抗凝藥物應用的專家共識，積極倡導骨科手術兼顧止血抗凝的策略[22]。利伐沙班作為凝血因子Ⅹa 抑制劑，口服給藥方便，且不像肝素或其他抗凝藥在用藥期間需頻繁監測凝血指標，顯示出良好的關節術后防止血栓形成療效。但仍有報道顯示內科疾病患者長時間服用利伐沙班后出現硬膜下血腫壓迫神經，給脊髓和神經功能造成不可逆轉的嚴重后果[24-27]，因此脊柱術后使用利伐沙班必須謹慎考慮使用時間和劑量，同時嚴格把控適應證。對腎功能受損、凝血功能不良、術后切口血液未凝固等患者需要酌情謹慎用藥。
從凝血理論上，氨甲環酸序貫抗凝方案可以有效減少出血并發癥，關節置換手術臨床研究也驗證了其有效性和安全性[11, 28-30]。本研究試驗組方案旨在發揮氨甲環酸的止血作用來平衡利伐沙班的出血并發癥，從而減少脊髓壓迫不良事件。結果顯示雖未產生術后血腫壓迫脊髓并發癥，但存在術后切口滲血現象，考慮研究樣本量偏小，后期需要更大樣本量試驗來評估。依據大部分患者脊柱術后 12 h 切口出血停止和抗凝專家共識的建議[22]，并考慮到部分患者術后血腫風險，本研究抗凝藥物使用開始時間為術后 12 h，若臨床上觀察到出血未停止則推遲至術后 24 h。
3.3 氨甲環酸劑量及并發癥
氨甲環酸作為人工合成抗纖溶藥物近年來備受關注，研究顯示在關節置換手術和脊柱后路手術中既可以有效減少失血和輸血，又無明顯并發癥發生。但關于氨甲環酸在脊柱手術中的應用劑量仍存爭議。盡管許多研究報道低劑量用藥有止血效果，但也有前瞻性研究顯示低劑量效果有限，尤其在輸血方面無明顯改善[31-34]。近年來，許多臨床研究證明在脊柱及關節置換手術中，高劑量用藥方案既可以有效止血，又不增加血栓形成發生率[32-33，35]。但有文獻報道心外科手術中使用高劑量氨甲環酸后患者出現癲癇并發癥，以及氨甲環酸誤入腦脊液導致癲癇發作[36-38]。目前脊柱手術暫無相關癲癇并發癥報道。
鑒于高劑量用藥的有效性和安全性，本研究采用 30 mg/kg 靜脈給藥方案，此外試驗組借鑒既往關節手術局部用藥經驗作為靜脈給藥的補充[39]。但是脊柱后路手術局部用藥要警惕氨甲環酸進入腦脊液循環，增加術后癲癇風險，因此本研究 7 例術中硬脊膜撕裂患者均予以剔除，其一因為術后腦脊液滲漏引流液不易估算，其二試驗組 3 例因腦脊液滲漏未能局部使用氨甲環酸。
綜上述，使用氨甲環酸序貫利伐沙班可以有效控制圍術期失血和輸血，同時不增加血栓形成發生率，用藥期間無明顯術后硬膜外血腫風險。
作者貢獻：楊小衛負責數據統計及論文撰寫；郝定均、王曉東負責實驗設計及開展手術；高文杰、惠浩負責數據收集整理工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201903003）。患者均簽署知情同意書。
