引用本文： 張宇, 艾福志, 付索超, 李柯柯, 夏虹, 吳增暉, 馬向陽. 頸后路聯合經口前路手術治療顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(9): 1149-1157. doi: 10.7507/1002-1892.202001014 復制
隨著現代醫學對脊柱腫瘤疾病認識的進展，顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤的診斷與治療水平有了顯著進步。目前，脊柱腫瘤的臨床評估系統中，以評價腫瘤的局部病變為基礎、側重于手術方式判斷的主要有 Enneking 外科分期和 WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期[1-2]。整塊全脊椎切除（total en bloc spondylectomy，TES）是一種治療脊柱骨腫瘤最有效、直接的常用方法[3]。由于顱脊交界區包含了 C2、C1、枕骨大孔及下斜坡等區域，毗鄰腦干、延髓、椎動脈、頸內動脈、舌下神經等重要組織結構，該區域脊柱腫瘤深在，經口入路及頸后入路切除腫瘤操作空間有限。應用于胸椎或腰椎骨腫瘤的 TES 技術不適用于顱脊交界區病變，顱脊交界區的腫瘤只能通過分塊邊界性切除。另外，因該部位骨腫瘤起病隱匿，顱底枕骨大孔及上頸椎椎管容積較大，臨床上大多數患者以枕頸部疼痛為首發癥狀，確診時腫瘤已廣泛侵及顱底或上頸椎周圍重要組織，以致大部分在經過臨床綜合評估后考慮腫瘤姑息性切除。
2010 年 9 月—2019 年 4 月，我們收治 7 例顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤患者，根據 Enneking 分期、WBB 分期及骨腫瘤生長特點，對于早期病變局限的骨腫瘤，采取頸后入路腫瘤邊界性切除植骨融合內固定，一期或二期經口前路或下頜下入路腫瘤邊界性切除，同時前路鈦籠支撐植骨融合內固定手術治療，術后給予放、化療等輔助治療，取得了滿意的臨床效果。現總結手術體會，為進一步研究顱脊交界區脊柱腫瘤的外科治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：術前無口腔內局部感染、齲齒、上呼吸道感染，近 3 個月無使用抗生素史，適合經口入路手術者。
本組男 5 例，女 2 例；年齡 23～75 歲，中位年齡 56 歲。經影像學檢查[4]及穿刺活檢[5-6]后病理檢查確診為脊索瘤 4 例（其中 2 例侵及顱底斜坡）、漿細胞瘤 2 例、纖維肉瘤 1 例。患者均有不同程度的枕頸部疼痛、頭部旋轉活動受限等機械痛和枕部神經痛，2 例患者肢體有麻木、乏力等癥狀。病程 0.7～36.0 個月，平均 12.2 個月。病變部位：C0、1 1 例，C2 3 例，C1、2 1 例，C2、3 1 例，C0～2 1 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.7±2.1）分，日本骨科學會（JOA）評分為（15.6±2.4）分；美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：C 級 1 例，D 級 1 例，E 級 5 例；術前脊柱惡性腫瘤 Enneking 分期：ⅠB 期 1 例，ⅡB 期 2 例，Ⅲ期 4 例；WBB 分期：5～8/A～D 1 例、4～9/A～D 1 例、6～7/B～D 1 例、6～7/A～D 1 例、1～12/A～D 2 例、3～10/A～D 1 例。
術前完善頸椎 X 線片（包括頸椎正側位、過伸過屈位、雙斜位及張口位）、CT（寰樞椎薄層 CT 掃描+三維重建）、MRI、PET/CT 等相關檢查，必要時行寰樞椎 CT 血管造影或磁共振血管成像檢查，確定病變大小、脊髓受壓程度、椎動脈的解剖位置等情況[7-8]。患者具體情況見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手術方法
氣管插管全麻（其中 4 例一期行經口前路手術者行經鼻氣管插管全麻并置入胃管）后，行 Mayfield 頭架固定，取俯臥位并保持上頸椎適度前屈位，調整手術床為頭高腳低位。充分顯露后，4 例脊索瘤中 2 例 Enneking 分期為Ⅲ期，WBB 分期分別為 5～8/A～D（C0、1）、4～9/A～D（C0～2），腫瘤侵犯斜坡，病變浸潤范圍廣，與周圍無明顯邊界者，考慮顱底交界區腫瘤無法完整切除，且病變有進一步進展趨勢，頸后路內固定選擇枕頸融合手術，一期經口入路行腫瘤局部姑息性切除手術，無法完全切除的脊索瘤術后行放療等輔助治療。另 2 例 Enneking 分期為ⅡB 期，WBB 分期分別為 6～7/B～D（C2）、6～7/A～D（C2），腫瘤主要集中于樞椎椎體者，考慮樞椎腫瘤局限，行邊界性完整切除，頸后路內固定選擇 C1、C2 椎弓根螺釘，同時行 C3 椎弓根螺釘或 C3、C4 側塊螺釘植骨融合手術，以保留寰枕關節的屈伸活動；一期經口前路行腫瘤邊界性完整切除手術，同時前路異形鈦網支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘固定手術。
2 例漿細胞瘤中 1 例 Enneking 分期為ⅠB 期，WBB 分期為 1～12/A～D（C2），腫瘤侵犯樞椎椎體及椎板者，考慮單發漿細胞瘤惡性程度較低，一期行頸后路腫瘤廣泛切除、C1 及 C3 椎弓根螺釘固定植骨融合手術；二期（間隔時間為 5～7 d）行下頜下入路腫瘤邊界性切除，同時前路異形鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘固定手術，術中因操作受限，樞椎齒狀突尖部無法完整切除、腫瘤有部分殘留，因漿細胞瘤對放療高度敏感，術后行放療等輔助治療。另 1 例 Enneking 分期為Ⅲ期，WBB 分期為 1～12/A～D（C1、2），腫瘤侵及范圍較大，且患者年齡較大、自身手術耐受能力不足，手術風險高，僅行頸后路腫瘤姑息性切除、一期枕頸融合手術，術后行放療等輔助治療。
1 例纖維肉瘤 Enneking 分期為Ⅲ期，WBB 分期為 3～10/A～D（C2、3），考慮到腫瘤巨大，無法完整切除，行經下頜下及經口聯合入路腫瘤姑息性切除，一期前路鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體前方重建鎖定鋼板螺釘內固定手術。
術畢，行頸后路腫瘤切除手術者植入自體髂骨松質骨或骨塊以利于術后融合；經口入路手術者均于咽后壁切口處放置聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條各 1 條。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者取仰臥位、側臥位或側俯臥位，引流瓶負壓引流并密切觀察引流量及引流液性狀，常規放置引流管 2 d，如 24 h 內引流量<50 mL，可拔除引流管，常規臥床休息 3 d 及應用廣譜抗生素 48 h。術后常規給予口咽部超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，觀察神經功能變化。患者術后 7 d 拔除胃管后在經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察咽后壁愈合情況。
記錄本組患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。手術前后采用 VAS 評分、ASIA 分級及 JOA 評分評估患者神經功能情況。術后常規定期復查 X 線片、CT、MRI，觀察內固定物位置、骨融合及腫瘤復發情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 307～695 min，平均 489.57 min；術中失血量 400～2 000 mL，平均 1 107.14 mL。術中未發生椎動脈及脊髓損傷，術后無切口感染、顱內感染、肺部感染等相關并發癥發生。術后即刻 CT 示病變部位完整切除或部分殘留。術后 7 d 拔除胃管并經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察示咽后壁切口均已愈合，但仍有一定程度水腫。術后 7 d 復查血常規、C 反應蛋白及降鈣素原，均處于正常范圍內。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間 3～57 個月，平均 21 個月。X 線片和 CT 示內固定螺釘牢靠、位置滿意，術后 3～6 個月植骨已融合，平均 4.3 個月。術后頸部疼痛、肢體麻木乏力等癥狀均有不同程度改善。術后 3 個月 VAS 評分改善至（1.7±0.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.638，P=0.000）；JOA 評分改善至（16.1±1.5）分，但與術前比較差異無統計學意義（t=1.549，P=0.172）。術前 1 例 ASIA 分級為 C 級的患者術后 3 個月改善至 D 級，其余患者分級無變化。術后 4 例復發，均為首次手術前腫瘤惡性程度高，且波及斜坡或周圍軟組織范圍廣泛、無法完整切除者，其中 1 例再次行經口腫瘤清除手術，另 3 例放棄治療；余 3 例未見復發。見圖 1～4。
圖1
患者，男，23 歲，C0、1 椎體脊索瘤，行后路枕頸融合、一期經口腫瘤姑息性切除手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤侵犯斜坡，病變浸潤范圍廣，與周圍無明顯邊界；c、d. 術后即刻頸椎正側位 X 線片示內固定物在位，螺釘位置良好；e～g. 術后 6 個月 CT 示枕頸部已達骨性融合
Figure1. A 23-year-old male patient with chordoma at C0, 1 level underwent posterior occipitocervical fusion and transoral tumor palliative resectiona, b. Preoperative MRI showed that the tumors affected the slope, with a wide range of lesions but no obvious boundary; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT scans at 6 months after operation showed bone graft fusion
圖2
患者，男，56 歲，C2 椎體脊索瘤，行頸后路 C1、C2、C3 椎弓根螺釘內固定植骨融合、一期經口腫瘤邊界性切除，同時前路異形鈦網支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘內固定手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤主要集中于樞椎椎體；c、d. 術后即刻頸椎正側位 X 線片示內固定螺釘牢靠、位置滿意；e、f. 術后即刻 CT 示腫瘤完整切除；g～k. 術后 6 個月 CT 示植骨已融合
Figure2. A 56-year-old male patient with chordoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1, C2, C3) screw fixation and bone graft fusion, as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors located into the vertebral body of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed that the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e, f. CT at immediate after operation showed the tumors were removed completely; g-k. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion
圖3
患者，男，31 歲，C2 椎體漿細胞瘤，一期行頸后路 C1 及 C3 椎弓根螺釘內固定植骨融合、二期行下頜下入路腫瘤邊界性切除，同時前路異形鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘固定手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤侵犯樞椎椎體及椎板；c、d. 一期術后即刻頸椎正側位 X 線片示頸后路內固定螺釘位置良好；e、f. 二期術后即刻頸椎正側位 X 線片示鈦籠及螺釘位置良好；g、h. 二期術后即刻 CT 示腫瘤有部分殘留；i～k. 二期術后 3 個月 CT 示內固定物無松脫、植骨已融合
Figure3. A 31-year-old male patient with plasmacytoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1 and C3) screw fixation and bone graft fusion (stage Ⅰ), as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed the tumors affected the vertebra of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅰ operation showed that the posterior cervical internal fixation screw were both in a good position; e, f. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅱ operation showed that the Cage and internal fixation screw were both in a good position; g, h. CT at immediate after stage Ⅱ operation showed partial residual tumor; i-k. CT at 3 months after stage Ⅱ operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
圖4
患者，男，33 歲，C2、3 椎體纖維肉瘤，行經下頜下及經口聯合入路腫瘤姑息性切除，一期前路鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體前方重建鎖定鋼板螺釘內固定手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤巨大；c、d. 術后即刻頸椎正側位 X 線片示內固定物位置良好；e～g. 術后 6 個月 CT 示內固定物無松脫、植骨已融合
Figure4. A 33-year-old male patient with fibrosarcoma at C2, 3 level underwent the tumour palliative resection via submandibular and transoral approach, reconstruction with Cage needed to place the locking plate and screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors were huge; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
3 討論
3.1 顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤流行病學及占位特點
脊柱的原發性骨腫瘤比較少見，約 10% 原發性惡性骨腫瘤發生于脊柱和骶骨。原發性骨腫瘤僅占脊柱腫瘤的 10%，這種規律在顱脊交界區同樣適用[9]。然而，需要指出的是在中軸骨中顱脊交界區骨腫瘤發病率最低，在所有脊柱腫瘤中僅占 0.5%，其腫瘤生長緩慢，發病前可長時間無癥狀或表現輕微癥狀，常侵犯骨性結構、椎動脈并壓迫延髓或頸脊髓，表現為枕頸部不適或疼痛、肢體麻木乏力或感覺障礙，嚴重者可導致高位截癱，甚至死亡[10-11]。
顱脊交界區不同類型原發性惡性骨腫瘤的患病率及分級與年齡有關。成年人中，常見的惡性腫瘤按發病率[12]由高到低依次是：脊索瘤、骨髓瘤和孤立性漿細胞瘤、淋巴瘤、軟骨細胞肉瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤。惡性腫瘤好發年齡平均為 49 歲。
由于脊柱原發性惡性骨腫瘤少見，顱頸交界區原發性惡性骨腫瘤更少見，對于任何一個醫院或研究機構，要對這些腫瘤的自然病程以及不同治療方法效果有足夠了解是非常困難的。近年來，有學者提出了從后路對胸腰椎脊柱骨腫瘤實施 TES 手術[13-14]，以達到長期無瘤生存或治愈的目的。頸椎原發性骨腫瘤的 TES 手術已被國內外多位學者應用于臨床[15-16]，但因顱脊交界區病變部位特殊，接近延髓、腦干等重要生命中樞，且該區域解剖結構復雜，常伴隨骨性結構變異，毗鄰椎動脈、頸內動脈、舌下神經等重要組織結構，發生在該部位的原發性惡性骨腫瘤在治療方面與下頸椎及胸腰椎節段的原發性骨腫瘤相比，顯得更加復雜和棘手[17-18]。如果不能對脊柱原發性惡性腫瘤進行合適的手術，將導致腫瘤切除不徹底和術后復發率高；同時，完成腫瘤切除后往往會導致顱脊交界區完全脫位。因此，需要復雜的重建技術來穩定該區域。針對該部位的解剖特點，需要經過專業經口入路手術訓練的脊柱外科醫生，甚至有時需要神經外科或口腔頜面外科醫生的共同努力，才能順利完成此類高難度手術。
結合本組研究，我們總結顱脊交界區原發性惡性脊柱腫瘤的特點如下：① 患者常有溶骨性骨破壞導致的局部骨痛，但因寰樞椎椎管內相對空間較大，該部位的脊髓具有較大的代償避讓空間，腫瘤生長較慢，有時腫瘤雖然很大，但神經功能障礙較少見。這和本組患者術前 JOA 評分均偏高，且手術前后 JOA 評分比較差異無統計學意義的結果相一致。② 顱底交界區原發性惡性骨腫瘤靠近延髓、腦干等生命中樞，手術風險極大，常規經下頜下入路難以顯露顱底斜坡、寰樞椎椎體，即使可以顯露上述骨性結構，因操作受限也無法完成腫瘤邊緣切除及前方骨性結構重建；同時腫瘤如粘連或包裹 C1、C2 神經根，導致術中分離腫瘤極其困難，一旦對脊髓過度騷擾，將出現難以挽回的不良后果。③ 寰樞椎本身解剖結構特殊，腫瘤占位生長常導致寰樞椎骨性結構被破壞，如腫瘤切除后寰枕關節、寰樞側塊關節及后方穩定結構遭到毀滅性破壞，造成寰樞椎脫位的可能性劇增，進一步加重則會導致顱底凹陷，需行一期頸后路椎弓根螺釘內固定植骨融合手術或枕頸融合手術[19]。④ 所有脊柱原發性惡性腫瘤的總體生存率均較低，短期生存率及復發率因腫瘤類型的不同而差異極大[20]，尤其是顱脊交界區部位脊索瘤的治療方法還有待進一步研究[21-22]；唯一的例外是單發漿細胞瘤，它對放療敏感，長期生存率更高。⑤ 累及 C2 節段的腫瘤，因 C2 棘突為頸后部深層肌群附麗點，重建肌肉附麗點結構，對預防 C2 椎板切除導致的嚴重鵝頸畸形等并發癥至關重要[23]。⑥ 初次手術時完全切除腫瘤是脊柱原發性惡性骨腫瘤的治療核心[24]，手術切除可以改善生活質量，獲得的手術切緣與預后直接相關。
3.2 顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤手術入路選擇
對于上頸椎的原發性惡性骨腫瘤，國內外部分學者多采用經下頜下入路或前后聯合入路的手術方式[25-26]。大部分脊柱顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤發生在脊柱前側或前外側，偶爾會累及后側。因為腫瘤大部分在脊髓腹側，所以手術顯露通常選擇標準前入路。前方手術路徑主要包括下頜下入路、下頜骨劈開擴大入路及經口咽入路等，總結如下：① 因寰樞椎位置較深，下頜下入路暴露寰樞椎骨腫瘤存在很大難度，幾乎不可能在避免騷擾脊髓的同時完整切除腫瘤，更不必談及切除腫瘤后穩定結構的重建問題。② 下頜骨劈開擴大入路因其本身創傷大、對手術技術及術后護理要求高、需口腔科醫生參與協同手術等，很難在基層醫院、甚至絕大多數三甲醫院開展類似手術。但該入路切口隱匿，術后無明顯外露切口，對于年輕女性或生長發育中的兒童患者，如果對外觀要求較高，不失為一種可供考慮的手術入路。③ 經口咽入路是顱頸交界區脊髓腹側骨腫瘤最直接的手術入路，經過一系列消毒處理后完全可以將原有Ⅱ類切口轉化為Ⅰ類切口，同時可直視下原位安裝異形鈦籠支撐植骨融合，易于植入 C1 前弓螺釘固定，操作簡便；但此部位病灶常深在、術野有限，尤其在切除齒狀突尖部的過程中有損傷硬脊膜造成腦脊液漏的風險[27]，一旦術后發生顱內感染，病患死亡率極高，當然術后即刻腰大池置管引流并鞘內注射敏感抗生素為預防顱內感染的有效途徑之一[28]
3.3 顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤手術切除注意事項
脊柱原發性惡性骨腫瘤的完整切除是充分減壓及預防腫瘤復發的關鍵[3]。Enneking 外科分期為腫瘤學分期，用于評估脊柱病變時存在局限性，病變范圍很難確定，預后與分期或分級無關，但它在一定時期內對原發性脊柱骨腫瘤的外科治療起著重要的指導意義。而 WBB 分期為外科學分期，是將脊柱從橫切面進行表盤狀分區的系統，即將脊柱簡化為一種包繞脊髓的環形結構，脊柱原發腫瘤以這個環形的某個部位為中心生長，為了完整切除腫瘤而不影響脊髓的完整性和功能，這個環形需要被切開，以顯露腫瘤，建立足夠的能將腫瘤切除的通道，通過解剖分區和分層以及椎體節段，提供脊柱腫瘤侵襲性的三維描述，它的應用和推廣使得國際學術交流與比較有了一個相對統一的標準，是合理設計脊柱腫瘤整塊切除方案的基礎[3]。該分期能夠確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節段的毗鄰關系，依此來制定腫瘤的手術方案。我們術前根據 Enneking 分期、WBB 分期及術中具體探查情況，決定腫瘤切除方式，現將手術體會總結如下：① 某些穿過或毗鄰腫瘤組織的重要結構可能需要被切除。首先要分清椎動脈、舌下神經、頸神經根的位置及與腫瘤的關系，還要評估損傷這些重要結構所導致的后果，以及患者是否能夠承受這樣的后果。② 通常有一側椎動脈是優勢動脈[7]，我們的經驗是可以犧牲非優勢椎動脈。如果需要犧牲優勢椎動脈，那么術前介入科須協同行球囊阻斷試驗，以評估該動脈能否被犧牲。如果一側椎動脈需要被結扎，那么對另一側椎動脈的操作就要加倍小心，因為一旦保留側椎動脈出現痙攣或損傷，后果將是災難性的[29-30]。③ 舌下神經走行于顱底的舌下神經管，向前繞過 C1 前弓，于二腹肌前進入舌頭。在原發性腫瘤中，該神經很少被累及，除非腫瘤來自顱底并向下侵犯脊柱，常見于脊索瘤[31]。單側舌下神經損傷能獲得很好代償，雙側舌下神經損傷將會導致舌活動障礙，吞咽、呼吸困難，甚至死亡。④ 雙側 C1、C2 神經根可以同時切除而不會有明顯并發癥。患者可能會感覺 C2 支配區麻木，但如果提前告知患者可能有此后果，往往不難接受。切除 C3 神經根也能得到很好代償，但如果 C3 和 C4 被切除，可能會引起膈肌無力，尤其是在雙側同時需要被切除時。⑤ 如果腫瘤侵犯到椎動脈或椎動脈需要被切除，那么首先標記出該動脈在該區域的頭尾端，分離出動脈后需要謹慎將其結扎并截斷。由于該部位血管被靜脈叢包繞覆蓋，因此在分離椎動脈時需要加倍小心。若靜脈叢損傷而未徹底止血，即使椎動脈未出血也會造成致命性出血，此時雙極電凝止血可能較困難，可用明膠海綿、止血棉（紗）、流體明膠等止血材料壓迫止血，常會取得較好效果。⑥ 頸后入路能顯露脊柱正常區域及脊髓周圍組織，有利于顯示腫瘤邊緣。腫瘤周圍軟組織需要仔細切除，使腫瘤表面留有正常組織邊緣。如果整個椎板全部累及則行全椎板切除，若僅部分椎板或棘突受累，則僅切除部分受累椎板。處理好神經血管后則開始后路截骨，在椎動脈結扎的同側，寰樞側塊關節部分需要一并切除。該部位的橫形截骨最終穿過椎體、椎間隙和脊髓腹側，與經口前入路的腹側橫形截骨相連。在對側，在橫突孔中部行垂直截骨，使該側椎動脈及靜脈叢得以保留。⑦ 如果腫瘤超出 C2、3 前方椎間隙，前方截骨可行經口前入路進行。若同時行下頜骨劈開入路，則可以直接顯露至 C3、4 椎間隙水平。通過該通道可以切除樞椎椎體、齒狀突基底部及頂端或斜坡基底部，以達到 360° 環形或 Ω 形截骨，同時便于前方鈦籠或鋼板安裝和 C1 前弓或側塊螺釘的固定。
在對顱脊交界區骨腫瘤進行外科干預之前，首先要認識腫瘤的病理，這將決定手術目的。對于轉移性或復發性腫瘤，手術目的往往是姑息性的，術后給予輔助放化療治療；對于脊柱原發性骨腫瘤，手術通常要求腫瘤整塊切除，以達到治愈或長期無瘤生存的目的；大部分脊柱原發性骨腫瘤無需放化療，如果確實需要輔助放化療，也需要結合外科處理。對于侵犯范圍較大、無法完全切除的顱底交界區原發性惡性骨腫瘤，整塊切除是理想的手術方式，病灶內切除（囊內切除）有較高的局部復發率，選擇腫瘤邊界性切除并輔助術后化療、高劑量質子放療[32]及分次立體定向放射治療[33]等也是可供選擇的方法。當然，術前完善的腫瘤分級評分有助于原發性惡性脊柱腫瘤切除手術的預后判斷，并指導進一步的放化療等輔助治療[34]；同時，術前應用數字骨科重建技術制作三維立體模型[35]，以了解顱底交界區骨性結構、椎動脈走行與腫瘤的毗鄰關系；術中應用神經電生理監測[36]和超聲骨刀[37]進行截骨，有助于減少對脊髓及重要血管的騷擾；甚至，可以通過材料學與機械工程學相結合，定制個體化 3D 打印碳纖維強化支撐體融合材料[38]，以滿足腫瘤切除后椎體前部所需的強有力結構性支撐。
綜上述，因為顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤發病率極低，好發人群為中老年患者，且腫瘤個體化特點明顯、惡性程度較高，手術技術要求高，局部邊界性完整切除難度較大，復發率較高，患者在確診后往往放棄腫瘤切除手術治療，而選擇其他保守治療方案，術后隨訪率低，導致本組病例數較少，頸后路聯合經口前路手術療效還需要通過多中心、更多病例進一步觀察明確。
作者貢獻：張宇參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；艾福志參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；付索超、李柯柯、夏虹、吳增暉、馬向陽參與研究實施，數據收集，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍南部戰區總醫院醫學倫理委員會批準［（2016）-0003］。
隨著現代醫學對脊柱腫瘤疾病認識的進展，顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤的診斷與治療水平有了顯著進步。目前，脊柱腫瘤的臨床評估系統中，以評價腫瘤的局部病變為基礎、側重于手術方式判斷的主要有 Enneking 外科分期和 WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期[1-2]。整塊全脊椎切除（total en bloc spondylectomy，TES）是一種治療脊柱骨腫瘤最有效、直接的常用方法[3]。由于顱脊交界區包含了 C2、C1、枕骨大孔及下斜坡等區域，毗鄰腦干、延髓、椎動脈、頸內動脈、舌下神經等重要組織結構，該區域脊柱腫瘤深在，經口入路及頸后入路切除腫瘤操作空間有限。應用于胸椎或腰椎骨腫瘤的 TES 技術不適用于顱脊交界區病變，顱脊交界區的腫瘤只能通過分塊邊界性切除。另外，因該部位骨腫瘤起病隱匿，顱底枕骨大孔及上頸椎椎管容積較大，臨床上大多數患者以枕頸部疼痛為首發癥狀，確診時腫瘤已廣泛侵及顱底或上頸椎周圍重要組織，以致大部分在經過臨床綜合評估后考慮腫瘤姑息性切除。
2010 年 9 月—2019 年 4 月，我們收治 7 例顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤患者，根據 Enneking 分期、WBB 分期及骨腫瘤生長特點，對于早期病變局限的骨腫瘤，采取頸后入路腫瘤邊界性切除植骨融合內固定，一期或二期經口前路或下頜下入路腫瘤邊界性切除，同時前路鈦籠支撐植骨融合內固定手術治療，術后給予放、化療等輔助治療，取得了滿意的臨床效果。現總結手術體會，為進一步研究顱脊交界區脊柱腫瘤的外科治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：術前無口腔內局部感染、齲齒、上呼吸道感染，近 3 個月無使用抗生素史，適合經口入路手術者。
本組男 5 例，女 2 例；年齡 23～75 歲，中位年齡 56 歲。經影像學檢查[4]及穿刺活檢[5-6]后病理檢查確診為脊索瘤 4 例（其中 2 例侵及顱底斜坡）、漿細胞瘤 2 例、纖維肉瘤 1 例。患者均有不同程度的枕頸部疼痛、頭部旋轉活動受限等機械痛和枕部神經痛，2 例患者肢體有麻木、乏力等癥狀。病程 0.7～36.0 個月，平均 12.2 個月。病變部位：C0、1 1 例，C2 3 例，C1、2 1 例，C2、3 1 例，C0～2 1 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.7±2.1）分，日本骨科學會（JOA）評分為（15.6±2.4）分；美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：C 級 1 例，D 級 1 例，E 級 5 例；術前脊柱惡性腫瘤 Enneking 分期：ⅠB 期 1 例，ⅡB 期 2 例，Ⅲ期 4 例；WBB 分期：5～8/A～D 1 例、4～9/A～D 1 例、6～7/B～D 1 例、6～7/A～D 1 例、1～12/A～D 2 例、3～10/A～D 1 例。
術前完善頸椎 X 線片（包括頸椎正側位、過伸過屈位、雙斜位及張口位）、CT（寰樞椎薄層 CT 掃描+三維重建）、MRI、PET/CT 等相關檢查，必要時行寰樞椎 CT 血管造影或磁共振血管成像檢查，確定病變大小、脊髓受壓程度、椎動脈的解剖位置等情況[7-8]。患者具體情況見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手術方法
氣管插管全麻（其中 4 例一期行經口前路手術者行經鼻氣管插管全麻并置入胃管）后，行 Mayfield 頭架固定，取俯臥位并保持上頸椎適度前屈位，調整手術床為頭高腳低位。充分顯露后，4 例脊索瘤中 2 例 Enneking 分期為Ⅲ期，WBB 分期分別為 5～8/A～D（C0、1）、4～9/A～D（C0～2），腫瘤侵犯斜坡，病變浸潤范圍廣，與周圍無明顯邊界者，考慮顱底交界區腫瘤無法完整切除，且病變有進一步進展趨勢，頸后路內固定選擇枕頸融合手術，一期經口入路行腫瘤局部姑息性切除手術，無法完全切除的脊索瘤術后行放療等輔助治療。另 2 例 Enneking 分期為ⅡB 期，WBB 分期分別為 6～7/B～D（C2）、6～7/A～D（C2），腫瘤主要集中于樞椎椎體者，考慮樞椎腫瘤局限，行邊界性完整切除，頸后路內固定選擇 C1、C2 椎弓根螺釘，同時行 C3 椎弓根螺釘或 C3、C4 側塊螺釘植骨融合手術，以保留寰枕關節的屈伸活動；一期經口前路行腫瘤邊界性完整切除手術，同時前路異形鈦網支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘固定手術。
2 例漿細胞瘤中 1 例 Enneking 分期為ⅠB 期，WBB 分期為 1～12/A～D（C2），腫瘤侵犯樞椎椎體及椎板者，考慮單發漿細胞瘤惡性程度較低，一期行頸后路腫瘤廣泛切除、C1 及 C3 椎弓根螺釘固定植骨融合手術；二期（間隔時間為 5～7 d）行下頜下入路腫瘤邊界性切除，同時前路異形鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘固定手術，術中因操作受限，樞椎齒狀突尖部無法完整切除、腫瘤有部分殘留，因漿細胞瘤對放療高度敏感，術后行放療等輔助治療。另 1 例 Enneking 分期為Ⅲ期，WBB 分期為 1～12/A～D（C1、2），腫瘤侵及范圍較大，且患者年齡較大、自身手術耐受能力不足，手術風險高，僅行頸后路腫瘤姑息性切除、一期枕頸融合手術，術后行放療等輔助治療。
1 例纖維肉瘤 Enneking 分期為Ⅲ期，WBB 分期為 3～10/A～D（C2、3），考慮到腫瘤巨大，無法完整切除，行經下頜下及經口聯合入路腫瘤姑息性切除，一期前路鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體前方重建鎖定鋼板螺釘內固定手術。
術畢，行頸后路腫瘤切除手術者植入自體髂骨松質骨或骨塊以利于術后融合；經口入路手術者均于咽后壁切口處放置聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條各 1 條。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者取仰臥位、側臥位或側俯臥位，引流瓶負壓引流并密切觀察引流量及引流液性狀，常規放置引流管 2 d，如 24 h 內引流量<50 mL，可拔除引流管，常規臥床休息 3 d 及應用廣譜抗生素 48 h。術后常規給予口咽部超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，觀察神經功能變化。患者術后 7 d 拔除胃管后在經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察咽后壁愈合情況。
記錄本組患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。手術前后采用 VAS 評分、ASIA 分級及 JOA 評分評估患者神經功能情況。術后常規定期復查 X 線片、CT、MRI，觀察內固定物位置、骨融合及腫瘤復發情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 307～695 min，平均 489.57 min；術中失血量 400～2 000 mL，平均 1 107.14 mL。術中未發生椎動脈及脊髓損傷，術后無切口感染、顱內感染、肺部感染等相關并發癥發生。術后即刻 CT 示病變部位完整切除或部分殘留。術后 7 d 拔除胃管并經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察示咽后壁切口均已愈合，但仍有一定程度水腫。術后 7 d 復查血常規、C 反應蛋白及降鈣素原，均處于正常范圍內。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間 3～57 個月，平均 21 個月。X 線片和 CT 示內固定螺釘牢靠、位置滿意，術后 3～6 個月植骨已融合，平均 4.3 個月。術后頸部疼痛、肢體麻木乏力等癥狀均有不同程度改善。術后 3 個月 VAS 評分改善至（1.7±0.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.638，P=0.000）；JOA 評分改善至（16.1±1.5）分，但與術前比較差異無統計學意義（t=1.549，P=0.172）。術前 1 例 ASIA 分級為 C 級的患者術后 3 個月改善至 D 級，其余患者分級無變化。術后 4 例復發，均為首次手術前腫瘤惡性程度高，且波及斜坡或周圍軟組織范圍廣泛、無法完整切除者，其中 1 例再次行經口腫瘤清除手術，另 3 例放棄治療；余 3 例未見復發。見圖 1～4。
圖1
患者，男，23 歲，C0、1 椎體脊索瘤，行后路枕頸融合、一期經口腫瘤姑息性切除手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤侵犯斜坡，病變浸潤范圍廣，與周圍無明顯邊界；c、d. 術后即刻頸椎正側位 X 線片示內固定物在位，螺釘位置良好；e～g. 術后 6 個月 CT 示枕頸部已達骨性融合
Figure1. A 23-year-old male patient with chordoma at C0, 1 level underwent posterior occipitocervical fusion and transoral tumor palliative resectiona, b. Preoperative MRI showed that the tumors affected the slope, with a wide range of lesions but no obvious boundary; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT scans at 6 months after operation showed bone graft fusion
圖2
患者，男，56 歲，C2 椎體脊索瘤，行頸后路 C1、C2、C3 椎弓根螺釘內固定植骨融合、一期經口腫瘤邊界性切除，同時前路異形鈦網支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘內固定手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤主要集中于樞椎椎體；c、d. 術后即刻頸椎正側位 X 線片示內固定螺釘牢靠、位置滿意；e、f. 術后即刻 CT 示腫瘤完整切除；g～k. 術后 6 個月 CT 示植骨已融合
Figure2. A 56-year-old male patient with chordoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1, C2, C3) screw fixation and bone graft fusion, as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors located into the vertebral body of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed that the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e, f. CT at immediate after operation showed the tumors were removed completely; g-k. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion
圖3
患者，男，31 歲，C2 椎體漿細胞瘤，一期行頸后路 C1 及 C3 椎弓根螺釘內固定植骨融合、二期行下頜下入路腫瘤邊界性切除，同時前路異形鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體螺釘固定手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤侵犯樞椎椎體及椎板；c、d. 一期術后即刻頸椎正側位 X 線片示頸后路內固定螺釘位置良好；e、f. 二期術后即刻頸椎正側位 X 線片示鈦籠及螺釘位置良好；g、h. 二期術后即刻 CT 示腫瘤有部分殘留；i～k. 二期術后 3 個月 CT 示內固定物無松脫、植骨已融合
Figure3. A 31-year-old male patient with plasmacytoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1 and C3) screw fixation and bone graft fusion (stage Ⅰ), as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed the tumors affected the vertebra of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅰ operation showed that the posterior cervical internal fixation screw were both in a good position; e, f. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅱ operation showed that the Cage and internal fixation screw were both in a good position; g, h. CT at immediate after stage Ⅱ operation showed partial residual tumor; i-k. CT at 3 months after stage Ⅱ operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
圖4
患者，男，33 歲，C2、3 椎體纖維肉瘤，行經下頜下及經口聯合入路腫瘤姑息性切除，一期前路鈦籠支撐植骨融合、C1 前弓與 C3 椎體前方重建鎖定鋼板螺釘內固定手術
a、b. 術前 MRI 示腫瘤巨大；c、d. 術后即刻頸椎正側位 X 線片示內固定物位置良好；e～g. 術后 6 個月 CT 示內固定物無松脫、植骨已融合
Figure4. A 33-year-old male patient with fibrosarcoma at C2, 3 level underwent the tumour palliative resection via submandibular and transoral approach, reconstruction with Cage needed to place the locking plate and screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors were huge; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
3 討論
3.1 顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤流行病學及占位特點
脊柱的原發性骨腫瘤比較少見，約 10% 原發性惡性骨腫瘤發生于脊柱和骶骨。原發性骨腫瘤僅占脊柱腫瘤的 10%，這種規律在顱脊交界區同樣適用[9]。然而，需要指出的是在中軸骨中顱脊交界區骨腫瘤發病率最低，在所有脊柱腫瘤中僅占 0.5%，其腫瘤生長緩慢，發病前可長時間無癥狀或表現輕微癥狀，常侵犯骨性結構、椎動脈并壓迫延髓或頸脊髓，表現為枕頸部不適或疼痛、肢體麻木乏力或感覺障礙，嚴重者可導致高位截癱，甚至死亡[10-11]。
顱脊交界區不同類型原發性惡性骨腫瘤的患病率及分級與年齡有關。成年人中，常見的惡性腫瘤按發病率[12]由高到低依次是：脊索瘤、骨髓瘤和孤立性漿細胞瘤、淋巴瘤、軟骨細胞肉瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤。惡性腫瘤好發年齡平均為 49 歲。
由于脊柱原發性惡性骨腫瘤少見，顱頸交界區原發性惡性骨腫瘤更少見，對于任何一個醫院或研究機構，要對這些腫瘤的自然病程以及不同治療方法效果有足夠了解是非常困難的。近年來，有學者提出了從后路對胸腰椎脊柱骨腫瘤實施 TES 手術[13-14]，以達到長期無瘤生存或治愈的目的。頸椎原發性骨腫瘤的 TES 手術已被國內外多位學者應用于臨床[15-16]，但因顱脊交界區病變部位特殊，接近延髓、腦干等重要生命中樞，且該區域解剖結構復雜，常伴隨骨性結構變異，毗鄰椎動脈、頸內動脈、舌下神經等重要組織結構，發生在該部位的原發性惡性骨腫瘤在治療方面與下頸椎及胸腰椎節段的原發性骨腫瘤相比，顯得更加復雜和棘手[17-18]。如果不能對脊柱原發性惡性腫瘤進行合適的手術，將導致腫瘤切除不徹底和術后復發率高；同時，完成腫瘤切除后往往會導致顱脊交界區完全脫位。因此，需要復雜的重建技術來穩定該區域。針對該部位的解剖特點，需要經過專業經口入路手術訓練的脊柱外科醫生，甚至有時需要神經外科或口腔頜面外科醫生的共同努力，才能順利完成此類高難度手術。
結合本組研究，我們總結顱脊交界區原發性惡性脊柱腫瘤的特點如下：① 患者常有溶骨性骨破壞導致的局部骨痛，但因寰樞椎椎管內相對空間較大，該部位的脊髓具有較大的代償避讓空間，腫瘤生長較慢，有時腫瘤雖然很大，但神經功能障礙較少見。這和本組患者術前 JOA 評分均偏高，且手術前后 JOA 評分比較差異無統計學意義的結果相一致。② 顱底交界區原發性惡性骨腫瘤靠近延髓、腦干等生命中樞，手術風險極大，常規經下頜下入路難以顯露顱底斜坡、寰樞椎椎體，即使可以顯露上述骨性結構，因操作受限也無法完成腫瘤邊緣切除及前方骨性結構重建；同時腫瘤如粘連或包裹 C1、C2 神經根，導致術中分離腫瘤極其困難，一旦對脊髓過度騷擾，將出現難以挽回的不良后果。③ 寰樞椎本身解剖結構特殊，腫瘤占位生長常導致寰樞椎骨性結構被破壞，如腫瘤切除后寰枕關節、寰樞側塊關節及后方穩定結構遭到毀滅性破壞，造成寰樞椎脫位的可能性劇增，進一步加重則會導致顱底凹陷，需行一期頸后路椎弓根螺釘內固定植骨融合手術或枕頸融合手術[19]。④ 所有脊柱原發性惡性腫瘤的總體生存率均較低，短期生存率及復發率因腫瘤類型的不同而差異極大[20]，尤其是顱脊交界區部位脊索瘤的治療方法還有待進一步研究[21-22]；唯一的例外是單發漿細胞瘤，它對放療敏感，長期生存率更高。⑤ 累及 C2 節段的腫瘤，因 C2 棘突為頸后部深層肌群附麗點，重建肌肉附麗點結構，對預防 C2 椎板切除導致的嚴重鵝頸畸形等并發癥至關重要[23]。⑥ 初次手術時完全切除腫瘤是脊柱原發性惡性骨腫瘤的治療核心[24]，手術切除可以改善生活質量，獲得的手術切緣與預后直接相關。
3.2 顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤手術入路選擇
對于上頸椎的原發性惡性骨腫瘤，國內外部分學者多采用經下頜下入路或前后聯合入路的手術方式[25-26]。大部分脊柱顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤發生在脊柱前側或前外側，偶爾會累及后側。因為腫瘤大部分在脊髓腹側，所以手術顯露通常選擇標準前入路。前方手術路徑主要包括下頜下入路、下頜骨劈開擴大入路及經口咽入路等，總結如下：① 因寰樞椎位置較深，下頜下入路暴露寰樞椎骨腫瘤存在很大難度，幾乎不可能在避免騷擾脊髓的同時完整切除腫瘤，更不必談及切除腫瘤后穩定結構的重建問題。② 下頜骨劈開擴大入路因其本身創傷大、對手術技術及術后護理要求高、需口腔科醫生參與協同手術等，很難在基層醫院、甚至絕大多數三甲醫院開展類似手術。但該入路切口隱匿，術后無明顯外露切口，對于年輕女性或生長發育中的兒童患者，如果對外觀要求較高，不失為一種可供考慮的手術入路。③ 經口咽入路是顱頸交界區脊髓腹側骨腫瘤最直接的手術入路，經過一系列消毒處理后完全可以將原有Ⅱ類切口轉化為Ⅰ類切口，同時可直視下原位安裝異形鈦籠支撐植骨融合，易于植入 C1 前弓螺釘固定，操作簡便；但此部位病灶常深在、術野有限，尤其在切除齒狀突尖部的過程中有損傷硬脊膜造成腦脊液漏的風險[27]，一旦術后發生顱內感染，病患死亡率極高，當然術后即刻腰大池置管引流并鞘內注射敏感抗生素為預防顱內感染的有效途徑之一[28]
3.3 顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤手術切除注意事項
脊柱原發性惡性骨腫瘤的完整切除是充分減壓及預防腫瘤復發的關鍵[3]。Enneking 外科分期為腫瘤學分期，用于評估脊柱病變時存在局限性，病變范圍很難確定，預后與分期或分級無關，但它在一定時期內對原發性脊柱骨腫瘤的外科治療起著重要的指導意義。而 WBB 分期為外科學分期，是將脊柱從橫切面進行表盤狀分區的系統，即將脊柱簡化為一種包繞脊髓的環形結構，脊柱原發腫瘤以這個環形的某個部位為中心生長，為了完整切除腫瘤而不影響脊髓的完整性和功能，這個環形需要被切開，以顯露腫瘤，建立足夠的能將腫瘤切除的通道，通過解剖分區和分層以及椎體節段，提供脊柱腫瘤侵襲性的三維描述，它的應用和推廣使得國際學術交流與比較有了一個相對統一的標準，是合理設計脊柱腫瘤整塊切除方案的基礎[3]。該分期能夠確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節段的毗鄰關系，依此來制定腫瘤的手術方案。我們術前根據 Enneking 分期、WBB 分期及術中具體探查情況，決定腫瘤切除方式，現將手術體會總結如下：① 某些穿過或毗鄰腫瘤組織的重要結構可能需要被切除。首先要分清椎動脈、舌下神經、頸神經根的位置及與腫瘤的關系，還要評估損傷這些重要結構所導致的后果，以及患者是否能夠承受這樣的后果。② 通常有一側椎動脈是優勢動脈[7]，我們的經驗是可以犧牲非優勢椎動脈。如果需要犧牲優勢椎動脈，那么術前介入科須協同行球囊阻斷試驗，以評估該動脈能否被犧牲。如果一側椎動脈需要被結扎，那么對另一側椎動脈的操作就要加倍小心，因為一旦保留側椎動脈出現痙攣或損傷，后果將是災難性的[29-30]。③ 舌下神經走行于顱底的舌下神經管，向前繞過 C1 前弓，于二腹肌前進入舌頭。在原發性腫瘤中，該神經很少被累及，除非腫瘤來自顱底并向下侵犯脊柱，常見于脊索瘤[31]。單側舌下神經損傷能獲得很好代償，雙側舌下神經損傷將會導致舌活動障礙，吞咽、呼吸困難，甚至死亡。④ 雙側 C1、C2 神經根可以同時切除而不會有明顯并發癥。患者可能會感覺 C2 支配區麻木，但如果提前告知患者可能有此后果，往往不難接受。切除 C3 神經根也能得到很好代償，但如果 C3 和 C4 被切除，可能會引起膈肌無力，尤其是在雙側同時需要被切除時。⑤ 如果腫瘤侵犯到椎動脈或椎動脈需要被切除，那么首先標記出該動脈在該區域的頭尾端，分離出動脈后需要謹慎將其結扎并截斷。由于該部位血管被靜脈叢包繞覆蓋，因此在分離椎動脈時需要加倍小心。若靜脈叢損傷而未徹底止血，即使椎動脈未出血也會造成致命性出血，此時雙極電凝止血可能較困難，可用明膠海綿、止血棉（紗）、流體明膠等止血材料壓迫止血，常會取得較好效果。⑥ 頸后入路能顯露脊柱正常區域及脊髓周圍組織，有利于顯示腫瘤邊緣。腫瘤周圍軟組織需要仔細切除，使腫瘤表面留有正常組織邊緣。如果整個椎板全部累及則行全椎板切除，若僅部分椎板或棘突受累，則僅切除部分受累椎板。處理好神經血管后則開始后路截骨，在椎動脈結扎的同側，寰樞側塊關節部分需要一并切除。該部位的橫形截骨最終穿過椎體、椎間隙和脊髓腹側，與經口前入路的腹側橫形截骨相連。在對側，在橫突孔中部行垂直截骨，使該側椎動脈及靜脈叢得以保留。⑦ 如果腫瘤超出 C2、3 前方椎間隙，前方截骨可行經口前入路進行。若同時行下頜骨劈開入路，則可以直接顯露至 C3、4 椎間隙水平。通過該通道可以切除樞椎椎體、齒狀突基底部及頂端或斜坡基底部，以達到 360° 環形或 Ω 形截骨，同時便于前方鈦籠或鋼板安裝和 C1 前弓或側塊螺釘的固定。
在對顱脊交界區骨腫瘤進行外科干預之前，首先要認識腫瘤的病理，這將決定手術目的。對于轉移性或復發性腫瘤，手術目的往往是姑息性的，術后給予輔助放化療治療；對于脊柱原發性骨腫瘤，手術通常要求腫瘤整塊切除，以達到治愈或長期無瘤生存的目的；大部分脊柱原發性骨腫瘤無需放化療，如果確實需要輔助放化療，也需要結合外科處理。對于侵犯范圍較大、無法完全切除的顱底交界區原發性惡性骨腫瘤，整塊切除是理想的手術方式，病灶內切除（囊內切除）有較高的局部復發率，選擇腫瘤邊界性切除并輔助術后化療、高劑量質子放療[32]及分次立體定向放射治療[33]等也是可供選擇的方法。當然，術前完善的腫瘤分級評分有助于原發性惡性脊柱腫瘤切除手術的預后判斷，并指導進一步的放化療等輔助治療[34]；同時，術前應用數字骨科重建技術制作三維立體模型[35]，以了解顱底交界區骨性結構、椎動脈走行與腫瘤的毗鄰關系；術中應用神經電生理監測[36]和超聲骨刀[37]進行截骨，有助于減少對脊髓及重要血管的騷擾；甚至，可以通過材料學與機械工程學相結合，定制個體化 3D 打印碳纖維強化支撐體融合材料[38]，以滿足腫瘤切除后椎體前部所需的強有力結構性支撐。
綜上述，因為顱脊交界區原發性惡性骨腫瘤發病率極低，好發人群為中老年患者，且腫瘤個體化特點明顯、惡性程度較高，手術技術要求高，局部邊界性完整切除難度較大，復發率較高，患者在確診后往往放棄腫瘤切除手術治療，而選擇其他保守治療方案，術后隨訪率低，導致本組病例數較少，頸后路聯合經口前路手術療效還需要通過多中心、更多病例進一步觀察明確。
作者貢獻：張宇參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；艾福志參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；付索超、李柯柯、夏虹、吳增暉、馬向陽參與研究實施，數據收集，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍南部戰區總醫院醫學倫理委員會批準［（2016）-0003］。
