引用本文： 王剛, 章樂成, 張月雷. 改良前內側入路治療尺骨冠狀突骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 826-830. doi: 10.7507/1002-1892.201912012 復制
尺骨冠狀突是維持肘關節穩定的重要結構，冠狀突骨折常合并肘關節脫位，也可單獨發生，研究發現冠狀突骨折塊無論大小，均有可能影響肘關節穩定性[1-3]。冠狀突前內側面是尺骨干骺端向內側的骨性凸起，是尺側副韌帶前束的附著點。O’Driscoll 等[4]首先提出并強調了冠狀突前內側面骨折對肘關節穩定的重要性，該類型骨折由內翻及后內側旋轉暴力所致，常合并外側副韌帶損傷[5]，造成肘關節半脫位，引發肘關節早期退變，其損傷必須得到正確治療，從而更好地恢復肘關節功能[6-7]。
目前，治療尺骨冠狀突骨折的手術入路較多，包括外側[8]、后側[9]、內側[10-11]、前正中入路[12]等。但尺骨冠狀突，尤其是冠狀突前內側面的最佳顯露途徑尚存在較大爭議。前內側入路結合了前正中入路及內側入路的優點，無需暴露肘部重要血管神經，通過旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙顯露，為冠狀突骨折的手術治療提供了一種新的入路方案[13]。因內側副韌帶前束的牽拉，冠狀突前內側骨折塊常移位明顯，難以采用閉合復位空心螺釘固定方式治療，充分顯露才是治療的關鍵。但我們在采用前內側入路治療尺骨冠狀突骨折的過程中發現，單純肌間隙顯露很難暴露冠狀突前內側面，而且因術中對冠狀突骨折復位時需保持肘關節屈曲，進一步增加了內側屈肌群的張力，從而使前內側面的顯露更加困難。因此我們對這一入路進行了改良，經旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙暴露，部分切斷屈肌腱腱膜，并于 2017 年 2 月—2018 年 7 月應用于 15 例尺骨冠狀突骨折患者的治療，取得了較為滿意的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 伴肘關節不穩定的新鮮尺骨冠狀突骨折；② 手術采用改良前內側經屈肌腱腱膜切開入路。排除標準：① 合并尺骨鷹嘴骨折；② 合并肘關節以外的上肢其他部位骨折；③ 傷前有肘關節手術史、肘關節陳舊性病變、肘關節活動障礙；④ 開放性肘關節損傷。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 24～60 歲，平均 42.3 歲。左側 7 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 5 例；均為閉合性損傷。所有患者術前均行肘關節正側位 X 線片、CT 平掃和三維重建，以了解尺骨冠狀突骨折的類型。其中單純尺骨冠狀突骨折 8 例，尺骨冠狀突骨折合并橈骨頭骨折、肘關節后脫位（肘關節恐怖三聯征）7 例。尺骨冠狀突骨折按 O’Driscoll 分型標準[4]分型：Ⅰ型（冠狀突尖部骨折）4 例，Ⅱ型（冠狀突前內側面骨折）6 例，Ⅲ型（冠狀突基底部骨折）5 例。術前肘關節活動均正常，伸直活動度為 0°。受傷至手術時間 2～8 d，平均 3.7 d。
1.3 手術方法
術前存在肘關節脫位者，急診行肘關節閉合復位石膏固定，以恢復肘關節之間的匹配。
患者于臂叢阻滯麻醉（2 例）或全麻（13 例）下取仰臥位，患肢外展置于手術臺，上臂根部預置止血帶。切口起自肱骨內上髁水平偏橈側 1 cm 左右，縱行向遠端稍偏向橈側延長約 6 cm，切開皮膚、皮下組織，注意保護前臂內側皮神經和貴要靜脈，縱向切開肱二頭肌腱膜，辨認旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙，向近端鈍性分離至屈肌總腱，有時可見支配肌肉的神經分支，需予以保護。于肱骨內上髁下方一橫指處斜向尺側，與縱軸呈 60° 角切開部分屈肌腱（橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌）腱膜，向橈側牽開旋前圓肌，向尺側牽開屈肌總腱，暴露肱肌，骨膜下剝離部分肱肌止點，Hoffman 拉鉤插入尺骨鷹嘴尺側，即可顯露尺骨冠狀突前方及內側（一般可顯露約 3 cm 骨面），向下繼續延長可能會損傷正中神經肌支。注意保護內側副韌帶前束在前內側的止點，直視下復位骨折塊，采用 Herbert 空心釘和/或微型鋼板固定。見圖 1。當骨折合并橈骨頭骨折、外側副韌帶損傷時，采用肘關節外側入路（Kocher 入路）進行橈骨頭骨折固定及外側副韌帶的修補。此時檢查肘關節穩定性，如存在內側不穩定，則通過向近端延伸前內側切口行內側副韌帶修補。術畢需修復切斷的屈肌總腱腱膜，切口內放置負壓引流管，不縫合肱二頭肌腱膜，直接予以皮下及皮膚縫合。
圖1
改良前內側入路
a. 手術切口；b. 辨認旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙；c.切開部分屈肌腱（橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌）腱膜；d. 顯露尺骨冠狀突骨折塊
Figure1. The modified anteromedial approacha. The incision; b. Identification of the space between pronator teres and flexor carpi radialis; c. Partial incision of flexor tendon (flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, and flexor dogotorum superficials) aponeurosis; d. Exposure of ulna coronoid process fracture mass
1.4 術后處理及療效評價指標
術后用鉸鏈支具固定肘關節于屈曲 90° 位1 周，1 周后開始在功能支具保護下行肘關節伸屈鍛煉，6 周后開始行旋轉功能鍛煉，期間禁止患肢持重。患者術后予以口服吲哚美辛（25 mg，3 次/d）3 周，預防肘關節異位骨化。術后每月門診隨訪至肘關節功能進展至平臺期，復查 X 線片直至骨折愈合。
觀察骨折愈合情況、術后前臂肌力變化、并發癥（包括切口感染、皮緣壞死、異位骨化、神經損傷、關節不穩定等）發生情況。末次隨訪時測量肘關節活動度，采用 Mayo 肘關節評分（MEPS）評估肘關節功能。
2 結果
15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 13.3 個月。患者冠狀突骨折均愈合，愈合時間 8～14 周，平均 10 周。術后患者手部握力無明顯減退，無神經損傷、切口感染等并發癥發生。1 例患者出現輕度異位骨化，未作特殊處理。末次隨訪時，患者肘關節伸屈及內外翻穩定性良好，肘關節活動度為屈曲 100°～140°，平均 123.3°；與術前比較伸直丟失 0°～20°，平均 6.7°；旋前 60°～85°，平均 76.0°；旋后 55°～90°，平均 75.8°。患者 MEPS 評分為 65～100 分，平均 90.3 分；獲優 10 例，良 4 例，中 1 例。見圖 2。
圖2
患者，女，43 歲，尺骨冠狀突骨折（O’Driscoll Ⅲ型）合并肘關節恐怖三聯征
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片示肘關節后脫位，尺骨冠狀突、橈骨頭骨折；c～f. 急診行肘關節閉合復位后正側位 X 線片及肘關節 CT，示尺骨冠狀突經基底部粉碎性骨折，橈骨頭部分關節面粉碎性骨折；g、h. 術后 2 d 肘關節正側位 X 線片，示尺骨冠狀突骨折微型鋼板固定，橈骨頭粉碎性骨折塊摘除；i、j. 術后8 周肘關節正側位 X 線片示骨折愈合良好；k～n. 術后 6 個月左肘關節屈伸及前臂旋前、旋后活動無明顯受限
Figure2. A 43-year-old female patient with O’Driscoll type Ⅲ ulnar coronoid process fracture with terrible triad injury of elbowa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation, showing posterior dislocation of elbow joint with ulnar coronoid process fracture and radial head fracture; c-f. Anteroposterior and lateral X-ray films after emergency closed reduction, showing comminuted ulnar coronoid process fracture in the base of the ulna and partial fracture of the radial head; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showing microplate fixation of the ulnar coronoid process fracture, removal of the comminuted radial head fracture; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation, showing good fracture healing; k-n. No significant limitation in flexion, extension, pronation, and supination of left elbow at 6 months after operation
3 討論
冠狀突骨折手術入路選擇不僅對術中切口暴露范圍產生較大影響，甚至影響術后功能恢復及活動度[14]。外側入路主要用于肘關節恐怖三聯征中橈骨頭摘除后顯露尺骨冠狀突[8]。后側入路雖然降低了損傷皮神經的風險，但需要更廣泛的剝離，增加了血腫和皮膚壞死的可能性[9]。內側入路主要包括尺側腕屈肌劈開（FCU-Split）入路[11]和更前側的過頂（over-the-top）入路[15]。一項尸體研究發現，前者對于尺骨冠狀突前內側、尺骨近端及內側副韌帶結構擁有更廣泛的顯露范圍，平均顯露面積大約是后者的 3 倍[16]。尺側腕屈肌劈開入路國內外使用較廣泛，然而由于其剝離范圍大，牽拉時容易損傷屈肌肌群及尺神經，不利于術后恢復。經肱動靜脈和正中神經間隙的前入路雖然能避免旋前屈肌群的剝離，更直接顯露冠狀突尖部，但對內側面的顯露有限，同時神經血管的牽拉增加了其醫源性損傷風險，也不利于必要時內側副韌帶的修補[12，17]。另外，有學者還提出了旋前圓肌劈開入路，雖避免了損傷血管神經風險，但同樣存在內側面顯露有限的問題[18]。
近年，有部分學者提出了前內側肌間隙入路，通過旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙暴露尺骨冠狀突，無需顯露血管神經，取得了較為滿意的效果[13，19]。但我們在臨床實踐中發現，對于肌肉強壯的患者，該入路牽拉剝離范圍有限，不能完全顯露冠狀突內側面。因此我們通過部分切開屈肌總腱腱膜對這一入路進行改良，與前內側肌間隙入路相同，從橈側腕屈肌與旋前圓肌的自然間隙進入，無需顯露和過分牽拉肱動脈、正中神經、尺神經等血管神經，但術中要注意保護橈側腕屈肌肌支和掌長肌肌支。解剖學研究發現，正中神經在肱骨內上髁內側約 31 mm 處下行，距冠狀突最短距離約 7 mm，并在肘部從其尺側自上而下分出 4 個束支，分別分布到旋前圓肌肱骨頭近側段、指淺屈肌上部、掌長肌和橈側腕屈肌[20-21]。其中旋前圓肌支以 3 支型居多，第 1 支通常在髁上或髁下發出，入肌點到冠狀突尖內側水平約 13.19 mm；橈側腕屈肌支主要是 1 支型，發出點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 39.25 mm，與冠狀突尖的距離平均為 30.89 mm，入肌點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 59.43 mm，與冠狀突尖的距離平均為 47.02 mm；掌長肌肌支主要是 1 支型，其發出點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 44.25 mm，入肌點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 60.18 mm[22]。因此術中有足夠空間顯露并固定冠狀突骨折，但術中需注意避免銳性切開，并避免過度牽拉屈肌總腱，以保護神經肌支。
該改良前內側入路還具有以下優勢：① 可在同一個切口內探查尺側副韌帶前束。根據文獻報道，不修補內側副韌帶對肘關節活動度影響較大，也容易出現內側疼痛并發癥[23]。我們的經驗是在麻醉狀態下行外翻應力試驗，若發現肘關節不穩，需積極修補。② 該入路可直視下解剖復位骨折，對于現在常用的內固定方式，無論是 Butress 鋼板、Herbert 空心釘還是錨釘，都可以提供良好的手術視野與操作空間，在復位時輕度屈曲肘關節放松肱肌，可使復位更容易。③ 術中剝離范圍小、出血少，對周圍組織干擾小。屈肌總腱淺層主要為堅韌的腱膜組織，而深層為肌肉組織，阻擋顯露的主要為腱膜組織。術中我們于屈肌總腱起點下約 1 cm 距離部分切開腱膜，可使屈肌松弛，以便于向內側牽開，增加了對尺骨冠狀突骨折塊的顯露，并易于對冠狀突前內側面骨折塊的固定。④ 部分切開屈肌腱腱膜不會損傷肌肉的神經支配，斷端不會回縮，腱膜結構修復容易，術后不影響腕和手指的屈曲運動及屈肌肌力，更利于肘關節功能恢復。
本組患者均采用改良前內側入路充分顯露尺骨冠狀突骨折塊，固定牢固可靠，術后未出現明顯并發癥，患者功能恢復滿意。有 1 例患者發生異位骨化，可能與患者損傷較重、術中為修復肘關節穩定結構剝離范圍較廣相關，但患者自覺能夠滿足生活需要，故未進行特殊處理。我們認為，該入路適用于所有需要處理尺骨冠狀突骨折的肘關節損傷，尤其是累及冠狀突前內側面，該入路更易于顯露。但本研究也存在一定局限性：① 該入路臨床應用病例數較少且隨訪時間有限，未與其他手術入路療效進行隨機對照研究來評估該入路的有效性。② 尚需要解剖學方面的研究，對該入路的顯露范圍進行進一步分析。
綜上述，肘關節改良前內側入路可充分顯露尺骨冠狀突骨折塊，創傷較小，并發癥發生率低，且不影響屈肌功能，有利于尺骨冠狀突骨折的治療及肘關節功能恢復。
作者貢獻：王剛負責科研設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；章樂成負責研究實施、數據收集；張月雷負責科研設計、實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會批準（安醫一附院倫審-PJ2020-04-22）。
尺骨冠狀突是維持肘關節穩定的重要結構，冠狀突骨折常合并肘關節脫位，也可單獨發生，研究發現冠狀突骨折塊無論大小，均有可能影響肘關節穩定性[1-3]。冠狀突前內側面是尺骨干骺端向內側的骨性凸起，是尺側副韌帶前束的附著點。O’Driscoll 等[4]首先提出并強調了冠狀突前內側面骨折對肘關節穩定的重要性，該類型骨折由內翻及后內側旋轉暴力所致，常合并外側副韌帶損傷[5]，造成肘關節半脫位，引發肘關節早期退變，其損傷必須得到正確治療，從而更好地恢復肘關節功能[6-7]。
目前，治療尺骨冠狀突骨折的手術入路較多，包括外側[8]、后側[9]、內側[10-11]、前正中入路[12]等。但尺骨冠狀突，尤其是冠狀突前內側面的最佳顯露途徑尚存在較大爭議。前內側入路結合了前正中入路及內側入路的優點，無需暴露肘部重要血管神經，通過旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙顯露，為冠狀突骨折的手術治療提供了一種新的入路方案[13]。因內側副韌帶前束的牽拉，冠狀突前內側骨折塊常移位明顯，難以采用閉合復位空心螺釘固定方式治療，充分顯露才是治療的關鍵。但我們在采用前內側入路治療尺骨冠狀突骨折的過程中發現，單純肌間隙顯露很難暴露冠狀突前內側面，而且因術中對冠狀突骨折復位時需保持肘關節屈曲，進一步增加了內側屈肌群的張力，從而使前內側面的顯露更加困難。因此我們對這一入路進行了改良，經旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙暴露，部分切斷屈肌腱腱膜，并于 2017 年 2 月—2018 年 7 月應用于 15 例尺骨冠狀突骨折患者的治療，取得了較為滿意的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 伴肘關節不穩定的新鮮尺骨冠狀突骨折；② 手術采用改良前內側經屈肌腱腱膜切開入路。排除標準：① 合并尺骨鷹嘴骨折；② 合并肘關節以外的上肢其他部位骨折；③ 傷前有肘關節手術史、肘關節陳舊性病變、肘關節活動障礙；④ 開放性肘關節損傷。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 24～60 歲，平均 42.3 歲。左側 7 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 5 例；均為閉合性損傷。所有患者術前均行肘關節正側位 X 線片、CT 平掃和三維重建，以了解尺骨冠狀突骨折的類型。其中單純尺骨冠狀突骨折 8 例，尺骨冠狀突骨折合并橈骨頭骨折、肘關節后脫位（肘關節恐怖三聯征）7 例。尺骨冠狀突骨折按 O’Driscoll 分型標準[4]分型：Ⅰ型（冠狀突尖部骨折）4 例，Ⅱ型（冠狀突前內側面骨折）6 例，Ⅲ型（冠狀突基底部骨折）5 例。術前肘關節活動均正常，伸直活動度為 0°。受傷至手術時間 2～8 d，平均 3.7 d。
1.3 手術方法
術前存在肘關節脫位者，急診行肘關節閉合復位石膏固定，以恢復肘關節之間的匹配。
患者于臂叢阻滯麻醉（2 例）或全麻（13 例）下取仰臥位，患肢外展置于手術臺，上臂根部預置止血帶。切口起自肱骨內上髁水平偏橈側 1 cm 左右，縱行向遠端稍偏向橈側延長約 6 cm，切開皮膚、皮下組織，注意保護前臂內側皮神經和貴要靜脈，縱向切開肱二頭肌腱膜，辨認旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙，向近端鈍性分離至屈肌總腱，有時可見支配肌肉的神經分支，需予以保護。于肱骨內上髁下方一橫指處斜向尺側，與縱軸呈 60° 角切開部分屈肌腱（橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌）腱膜，向橈側牽開旋前圓肌，向尺側牽開屈肌總腱，暴露肱肌，骨膜下剝離部分肱肌止點，Hoffman 拉鉤插入尺骨鷹嘴尺側，即可顯露尺骨冠狀突前方及內側（一般可顯露約 3 cm 骨面），向下繼續延長可能會損傷正中神經肌支。注意保護內側副韌帶前束在前內側的止點，直視下復位骨折塊，采用 Herbert 空心釘和/或微型鋼板固定。見圖 1。當骨折合并橈骨頭骨折、外側副韌帶損傷時，采用肘關節外側入路（Kocher 入路）進行橈骨頭骨折固定及外側副韌帶的修補。此時檢查肘關節穩定性，如存在內側不穩定，則通過向近端延伸前內側切口行內側副韌帶修補。術畢需修復切斷的屈肌總腱腱膜，切口內放置負壓引流管，不縫合肱二頭肌腱膜，直接予以皮下及皮膚縫合。
圖1
改良前內側入路
a. 手術切口；b. 辨認旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙；c.切開部分屈肌腱（橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌）腱膜；d. 顯露尺骨冠狀突骨折塊
Figure1. The modified anteromedial approacha. The incision; b. Identification of the space between pronator teres and flexor carpi radialis; c. Partial incision of flexor tendon (flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, and flexor dogotorum superficials) aponeurosis; d. Exposure of ulna coronoid process fracture mass
1.4 術后處理及療效評價指標
術后用鉸鏈支具固定肘關節于屈曲 90° 位1 周，1 周后開始在功能支具保護下行肘關節伸屈鍛煉，6 周后開始行旋轉功能鍛煉，期間禁止患肢持重。患者術后予以口服吲哚美辛（25 mg，3 次/d）3 周，預防肘關節異位骨化。術后每月門診隨訪至肘關節功能進展至平臺期，復查 X 線片直至骨折愈合。
觀察骨折愈合情況、術后前臂肌力變化、并發癥（包括切口感染、皮緣壞死、異位骨化、神經損傷、關節不穩定等）發生情況。末次隨訪時測量肘關節活動度，采用 Mayo 肘關節評分（MEPS）評估肘關節功能。
2 結果
15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 13.3 個月。患者冠狀突骨折均愈合，愈合時間 8～14 周，平均 10 周。術后患者手部握力無明顯減退，無神經損傷、切口感染等并發癥發生。1 例患者出現輕度異位骨化，未作特殊處理。末次隨訪時，患者肘關節伸屈及內外翻穩定性良好，肘關節活動度為屈曲 100°～140°，平均 123.3°；與術前比較伸直丟失 0°～20°，平均 6.7°；旋前 60°～85°，平均 76.0°；旋后 55°～90°，平均 75.8°。患者 MEPS 評分為 65～100 分，平均 90.3 分；獲優 10 例，良 4 例，中 1 例。見圖 2。
圖2
患者，女，43 歲，尺骨冠狀突骨折（O’Driscoll Ⅲ型）合并肘關節恐怖三聯征
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片示肘關節后脫位，尺骨冠狀突、橈骨頭骨折；c～f. 急診行肘關節閉合復位后正側位 X 線片及肘關節 CT，示尺骨冠狀突經基底部粉碎性骨折，橈骨頭部分關節面粉碎性骨折；g、h. 術后 2 d 肘關節正側位 X 線片，示尺骨冠狀突骨折微型鋼板固定，橈骨頭粉碎性骨折塊摘除；i、j. 術后8 周肘關節正側位 X 線片示骨折愈合良好；k～n. 術后 6 個月左肘關節屈伸及前臂旋前、旋后活動無明顯受限
Figure2. A 43-year-old female patient with O’Driscoll type Ⅲ ulnar coronoid process fracture with terrible triad injury of elbowa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation, showing posterior dislocation of elbow joint with ulnar coronoid process fracture and radial head fracture; c-f. Anteroposterior and lateral X-ray films after emergency closed reduction, showing comminuted ulnar coronoid process fracture in the base of the ulna and partial fracture of the radial head; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showing microplate fixation of the ulnar coronoid process fracture, removal of the comminuted radial head fracture; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation, showing good fracture healing; k-n. No significant limitation in flexion, extension, pronation, and supination of left elbow at 6 months after operation
3 討論
冠狀突骨折手術入路選擇不僅對術中切口暴露范圍產生較大影響，甚至影響術后功能恢復及活動度[14]。外側入路主要用于肘關節恐怖三聯征中橈骨頭摘除后顯露尺骨冠狀突[8]。后側入路雖然降低了損傷皮神經的風險，但需要更廣泛的剝離，增加了血腫和皮膚壞死的可能性[9]。內側入路主要包括尺側腕屈肌劈開（FCU-Split）入路[11]和更前側的過頂（over-the-top）入路[15]。一項尸體研究發現，前者對于尺骨冠狀突前內側、尺骨近端及內側副韌帶結構擁有更廣泛的顯露范圍，平均顯露面積大約是后者的 3 倍[16]。尺側腕屈肌劈開入路國內外使用較廣泛，然而由于其剝離范圍大，牽拉時容易損傷屈肌肌群及尺神經，不利于術后恢復。經肱動靜脈和正中神經間隙的前入路雖然能避免旋前屈肌群的剝離，更直接顯露冠狀突尖部，但對內側面的顯露有限，同時神經血管的牽拉增加了其醫源性損傷風險，也不利于必要時內側副韌帶的修補[12，17]。另外，有學者還提出了旋前圓肌劈開入路，雖避免了損傷血管神經風險，但同樣存在內側面顯露有限的問題[18]。
近年，有部分學者提出了前內側肌間隙入路，通過旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙暴露尺骨冠狀突，無需顯露血管神經，取得了較為滿意的效果[13，19]。但我們在臨床實踐中發現，對于肌肉強壯的患者，該入路牽拉剝離范圍有限，不能完全顯露冠狀突內側面。因此我們通過部分切開屈肌總腱腱膜對這一入路進行改良，與前內側肌間隙入路相同，從橈側腕屈肌與旋前圓肌的自然間隙進入，無需顯露和過分牽拉肱動脈、正中神經、尺神經等血管神經，但術中要注意保護橈側腕屈肌肌支和掌長肌肌支。解剖學研究發現，正中神經在肱骨內上髁內側約 31 mm 處下行，距冠狀突最短距離約 7 mm，并在肘部從其尺側自上而下分出 4 個束支，分別分布到旋前圓肌肱骨頭近側段、指淺屈肌上部、掌長肌和橈側腕屈肌[20-21]。其中旋前圓肌支以 3 支型居多，第 1 支通常在髁上或髁下發出，入肌點到冠狀突尖內側水平約 13.19 mm；橈側腕屈肌支主要是 1 支型，發出點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 39.25 mm，與冠狀突尖的距離平均為 30.89 mm，入肌點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 59.43 mm，與冠狀突尖的距離平均為 47.02 mm；掌長肌肌支主要是 1 支型，其發出點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 44.25 mm，入肌點與肱骨內外上髁連線的距離平均為 60.18 mm[22]。因此術中有足夠空間顯露并固定冠狀突骨折，但術中需注意避免銳性切開，并避免過度牽拉屈肌總腱，以保護神經肌支。
該改良前內側入路還具有以下優勢：① 可在同一個切口內探查尺側副韌帶前束。根據文獻報道，不修補內側副韌帶對肘關節活動度影響較大，也容易出現內側疼痛并發癥[23]。我們的經驗是在麻醉狀態下行外翻應力試驗，若發現肘關節不穩，需積極修補。② 該入路可直視下解剖復位骨折，對于現在常用的內固定方式，無論是 Butress 鋼板、Herbert 空心釘還是錨釘，都可以提供良好的手術視野與操作空間，在復位時輕度屈曲肘關節放松肱肌，可使復位更容易。③ 術中剝離范圍小、出血少，對周圍組織干擾小。屈肌總腱淺層主要為堅韌的腱膜組織，而深層為肌肉組織，阻擋顯露的主要為腱膜組織。術中我們于屈肌總腱起點下約 1 cm 距離部分切開腱膜，可使屈肌松弛，以便于向內側牽開，增加了對尺骨冠狀突骨折塊的顯露，并易于對冠狀突前內側面骨折塊的固定。④ 部分切開屈肌腱腱膜不會損傷肌肉的神經支配，斷端不會回縮，腱膜結構修復容易，術后不影響腕和手指的屈曲運動及屈肌肌力，更利于肘關節功能恢復。
本組患者均采用改良前內側入路充分顯露尺骨冠狀突骨折塊，固定牢固可靠，術后未出現明顯并發癥，患者功能恢復滿意。有 1 例患者發生異位骨化，可能與患者損傷較重、術中為修復肘關節穩定結構剝離范圍較廣相關，但患者自覺能夠滿足生活需要，故未進行特殊處理。我們認為，該入路適用于所有需要處理尺骨冠狀突骨折的肘關節損傷，尤其是累及冠狀突前內側面，該入路更易于顯露。但本研究也存在一定局限性：① 該入路臨床應用病例數較少且隨訪時間有限，未與其他手術入路療效進行隨機對照研究來評估該入路的有效性。② 尚需要解剖學方面的研究，對該入路的顯露范圍進行進一步分析。
綜上述，肘關節改良前內側入路可充分顯露尺骨冠狀突骨折塊，創傷較小，并發癥發生率低，且不影響屈肌功能，有利于尺骨冠狀突骨折的治療及肘關節功能恢復。
作者貢獻：王剛負責科研設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；章樂成負責研究實施、數據收集；張月雷負責科研設計、實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會批準（安醫一附院倫審-PJ2020-04-22）。
