引用本文： 王嘯, 王培召, 韓旭, 于進洋, 袁彥浩, 譚紅略. 關節鏡下內側髕股韌帶重建聯合半脛骨結節內移術治療復發性髕骨脫位. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 836-842. doi: 10.7507/1002-1892.201912001 復制
復發性髕骨脫位是一種由多種原因造成髕股關節不穩定的疾病，患者膝關節屈伸時髕骨易發生脫位或半脫位，尤以向外側脫位多見。若未得到及時正確治療，患側膝關節會表現為不穩及疼痛，反復脫位會使髕股關節嚴重受損，發展為以髕股關節軟骨退變為主的髕股關節炎[1]。對于復發性髕骨脫位的治療，目前主流觀點認為應采取多術式聯合方案，以糾正髕股關節解剖及力學結構異常，恢復關節穩定性。內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是穩定髕股關節的重要結構，是限制髕骨外移的一級應力結構。關節鏡輔助下重建 MPFL 已成為恢復髕股關節穩定性最成熟、有效的手段。對于復發性髕骨脫位，尤其是下肢伸膝力線不佳的患者，其膝關節 Q 角多增大，存在促使髕骨外側脫位的潛在應力，因此需要進行髕韌帶及脛骨結節內移[2]。文獻報道，當反映髕骨外移趨勢的脛骨結節-股骨滑車間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）值過大時，需進行脛骨結節移位[3]。2014 年 9 月—2018 年 9 月，我們采用關節鏡輔助下取自體腓骨長肌腱外側半經髕骨單隧道單束單股重建 MPFL，結合外側半脛骨結節內移術治療復發性髕骨脫位患者，中期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合復發性髕骨脫位診斷標準及手術適應證[4]；② 年齡≥16 歲，TT-TG 值>15 mm，髕骨高度指數（Caton-Deschamps 指數）為 0.6～1.3；③ 接受單束單股自體腓骨長肌腱外側半經髕骨單隧道重建 MPFL，結合外側半脛骨結節內移手術治療。排除標準：① 合并前交叉韌帶、后交叉韌帶、半月板等其他膝關節結構損傷需手術治療者；② 合并膝關節附近其他部位骨折、神經血管損傷者；③ 有同側膝關節手術史者；④ 有其他可能影響手術或難以對安全性做出準確評價的慢性系統性疾病者；⑤ 隨訪時間不足 12 個月，或術前及隨訪資料不全者。2014 年 9 月—2018 年 9 月共 24 例（24 膝）患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 17 例；年齡 16～35 歲，平均 25.8 歲。左膝 13 例，右膝 11 例。病程 15～46 個月，平均 26.7 個月。所有患者均有膝關節外傷史，患側膝關節恐懼試驗陽性。術前 CT 檢查示患膝 TT-TG 值為 15.2～26.0 mm，平均 17.92 mm。股骨滑車溝角（sulcus angle，SA）為 124.3°～149.5°，平均 134.52°。患側 Q 角（股四頭肌縱軸與髕韌帶縱軸間夾角）為 8.3°～16.6°，平均 12.39°。X 線片檢測示 Caton-Deschamps 指數為 0.85～1.21，平均 1.06。
1.3 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（21 例）或靜脈吸入復合麻醉（3 例），患者取仰臥位。① 關節鏡探查：取膝關節前外下、前內下小切口行關節鏡探查，明確髕股關節穩定性、軟骨損傷、髕骨外傾等情況；同時排除半月板及前、后交叉韌帶損傷以及股骨髁、脛骨平臺軟骨退變，探查完畢后關閉關節鏡。② 移植物準備：取外踝部小切口，利用取腱器取出腓骨長肌腱外側半，清理肌肉組織后，用不可吸收縫合線縫合肌腱兩端約 2 cm，留置牽引線后預張備用。③ 髕骨隧道制備：取內側髕旁入路，沿患膝關節前內側作長約 4 cm 切口，顯露髕骨內側緣，同時避免切開關節囊；檢查 MPFL 情況，同時再次屈伸膝關節，確認髕骨軌跡外移或整個髕骨向外側移位。使用克氏針引導 7 mm 空心鉆頭，于髕骨上極內側面中上 1/3 交界處由髕骨內緣向髕骨前面中部斜行鉆取骨隧道。將移植物穿過髕骨隧道，近端貫穿股四頭肌遠端拉出，兩游離端出髕骨內側緣。④ 股骨隧道制備：使用“Schottle”定位法在股骨收肌結節與股骨內上髁連線中點處標記固定點[5]，垂直鉆入克氏針穿過外側皮膚，C 臂 X 線機于正側位透視，位置準確后取直徑 6 mm 空心鉆頭沿克氏針自內向外鉆取約 30 mm 股骨隧道。⑤ 移植物引入骨隧道及固定：將移植肌腱兩游離端合并植入股骨隧道，從外側拉緊，屈曲關節檢查髕股關節對應關系恢復后，在膝關節屈曲 30° 位用 7 mm×23 mm 可吸收擠壓螺釘固定。⑥ 外側半髕韌帶及脛骨結節內移固定：清理脛骨結節內側切口，刮除脛骨結節內側部分骨膜和骨質，形成一骨槽，然后用骨鑿鑿取脛骨結節外側半，連帶附著其上的半髕韌帶從內側半髕韌帶下方內移至脛骨結節內側半內側骨槽內，保持髕韌帶適度緊張，取 2 枚骨皮質螺釘固定。被動屈伸膝關節，觀察髕骨軌跡是否正常，脛骨結節外側缺損面不予以處理。⑦ 關節鏡探查髕股關節對應關系及活動狀態，明確髕股關節穩定性恢復后，沖洗、置管、縫合、包扎。見圖 1。
圖1
手術步驟
a. 關節鏡探查脫位髕骨-滑車關節面；b. 取腓骨長肌腱外側半待用；c. 從髕骨內側斜行鉆取骨隧道；d. 將移植物穿過骨隧道；e. 外側端通過股四頭肌遠端拉回內側；f. 定位股骨隧道；g. 透視下確定股骨隧道位置；h. 從外側拉緊移植肌腱游離端并用可吸收擠壓螺釘固定；i. 使用克氏針配合骨鑿鑿下脛骨結節外側半；j. 將鑿下的脛骨結節外側半連同附著其上的髕韌帶，從附著在脛骨結節內側半的髕韌帶下方拉至脛骨結節內側半內側；k. 使用螺釘或克氏針將內移的脛骨結節外側半固定在原脛骨結節內側的骨槽中；l. 關節鏡下髕股關節面對應好；m. 透視螺釘位置良好；n. 關閉切口，留置引流管
Figure1. Schematic diagram of the surgical procedurea. Arthroscopic exploration of the patella-tackle joint surface; b. Taking the half peroneus longus tendon; c. Drilling obliquely of the bone tunnel from the inside of the patella; d. Passing the graft through the bone tunnel; e. The lateral end was pulled back to the medial side through the distal end of the quadriceps; f. Drilling of the femoral tunnel; g. Determining the position of the femoral tunnel under arthroscopy; h. Tightening the free end of the transplanted tendon from the outside and fixing it with absorbable squeeze nails; i. Using the Kirschner wire and osteotome to chisel the lateral half of the tibial tubercle; j. Pulling the chiseled tibial tuberosity from below the medial patellar tendon to the inside of the tibial tuberosity; k. Using screws or Kirschner wire to fix the medial tibial tuberosity in the bone groove inside the tibial tuberosity; l. The patella femoral surface corresponding well under the microscope; m. Good position of screw under arthroscopy; n. Closing the incision and putting in the drainage tube
1.4 術后處理及療效評價指標
術后佩戴盤式膝關節保護支具，留置負壓引流 48 h，彈力繃帶加壓包扎、冷敷。術后 48 h 后指導患者開始股四頭肌功能鍛煉。術后 7 d 起可在支具保護下拄拐下地活動；術后 2 周可下地部分負重活動；術后 4 周可正常負重活動。術后 1～4 周患膝關節屈曲活動度<90°，同時避免屈膝上下樓梯；術后 4～8 周可佩戴支具在 90°～120° 之內屈伸膝關節；術后 8 周起可正常屈膝活動。
術前、術后 1 個月及末次隨訪時，采用 Kujala 評分評價髕股關節功能，采用 Lysholm 評分評價膝關節功能。術前及末次隨訪時于 CT 或 MRI 上測量 TT-TG 值、髕股適合角（congruence angle，CA）、髕骨傾斜角（patellar tilt angle，PTA）及外側髕骨移位值（lateral patella displacement，LPD），比較髕骨位置及穩定性情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；手術前后兩時間點間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經血管損傷等發生。2 例患者分別于術后 4、7 d 發生下肢深靜脈血栓形成，經對癥處理后血栓消失。24 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～14 個月，平均 12.9 個月。隨訪期間患側膝關節均未再次發生髕骨脫位；末次隨訪時患者恐懼試驗均為陰性。末次隨訪時，患者患膝關節 TT-TG 值、CA、PTA、LPD 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
手術前后患者各影像學指標比較（n=24，
）
Table1.
Comparison of imaging indexes of patients before and after operation (n=24，
)
術前、術后 1 個月及末次隨訪時髕股關節 Kujala 評分經 K-S 檢驗，各時間點數據服從正態分布（P>0.05）；經 Mauchly’s 球形假設檢驗，因變量的方差協方差矩陣相等（W=0.823，P=0.117）；經重復測量方差分析，手術前后各時間點 Kujala 評分差異有統計學意義（F=75.633，P=0.000）；經 SNK 檢驗，各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
手術前后患者髕股關節 Kujala 評分及膝關節 Lysholm 評分比較（n=24，
）
Table2.
Comparison of Kujala score of patellofemoral joint and Lysholm score of knee joint before and after operation (n=24, 
)
術前、術后 1 個月及末次隨訪時膝關節 Lysholm 評分經 K-S 檢驗，各時間點數據服從正態分布（P>0.05）；經 Mauchly’s 球形假設檢驗，因變量的方差協方差矩陣不相等（W=0.751，P=0.043），通過 Huynh-Feldt 方法校正ε=0.851；經重復測量方差分析，手術前后各時間點 Lysholm 評分差異有統計學意義（F=262.882，P=0.000）；經 SNK 檢驗，各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。根據 Lysholm 評分，膝關節功能獲優 13 例、良 10 例、可 1 例，優良率 95.8%。見圖 2。
圖2
患者，女，35 歲，左膝關節復發性髕骨脫位
a. 術前 CT 示左膝髕骨脫位可能；b. 術前 CT 測量 TT-TG 值為 19.6 mm；c～e. 術前 CT 測量 CA 為 52.37°、PTA 為 20.78°、LPD 為 16.06 mm；f. 術后 5 d 膝關節正側位 X 線片示克氏針及內移骨塊在位；g、h. 術后 5 d MRI 可見髕骨斜行隧道（箭頭）及內側股骨隧道（箭頭）；i. 術后 12 個月 CT 測量 TT-TG 值為 12.1 mm；j～l. 術后 12 個月 CT 測量 CA 為 11.22°、PTA 為 8.24°、LPD 為 10.94 mm；m. 術后 12 個月取出內固定物前皮膚切口及患膝關節活動度良好
Figure2. A 35-year-old female patient with recurrent dislocation of patella on the left kneea. Preoperative CT showed a dislocation of the patella of the left knee; b. Preoperative CT measurement showed that TT-TG was 19.6 mm; c-e. Preoperative CT measurement showed that CA, PTA, and LPD were 52.37°, 20.78°, and 16.06 mm, respectively; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 day after operation showed that the Kirschner wire and bone were in place; g, h. MRI at 5 days after operation showed oblique patellar tunnel (arrow) and medial femoral tunnel (arrow); i. The TT-TG measured by CT at 12 months after operation was 12.1 mm; j-l. CT measurement showed that CA, PTA, and LPD at 12 months after operation were 11.22°, 8.24°, and 10.94 mm, respectively; m. The skin incision and the range of motion of the knee joint were good before the removal of internal fixator at 12 months after operation
3 討論
復發性髕骨脫位主要表現為伸膝時髕骨脫離滑車，向外側半脫位甚至脫位；常在膝關節的骨性結構發育異常基礎上，由于膝關節外傷等原因誘發。臨床研究表明，首次髕骨向外側脫位幾乎都會造成 MPFL 斷裂，如果損傷后未經過正確處理，MPFL 可遺留愈合不良甚至松弛，造成髕骨在無明顯外力下再次或多次脫位[6]。研究發現，長期髕骨脫位會導致髕股關節軟骨面磨損退變，繼而導致膝關節功能障礙[7]。因此，對于復發性髕骨脫位必須及時進行手術。
目前針對復發性髕骨脫位的手術方式較多，均以恢復髕股關節力學穩定性、改善患膝關節功能、避免并發癥的發生為目的[3]。MPFL 在膝關節屈曲 0°～30° 范圍內提供了 60% 左右的靜態穩定力，是防止髕骨向外側脫位的主要結構，對穩定髕骨有著決定性作用[8-9]。Nomura[10]的研究發現，在復發性髕骨脫位的患者中 MPFL 損傷率極高，是患者髕股關節不穩定的主要因素。因此，目前對于復發性髕骨脫位患者，首選以 MPFL 重建為基礎的髕骨穩定手術治療[11]。對于 MPFL 重建，存在單束及雙束重建理念，各有優缺點。臨床結果表明，雙束重建比單束重建具有更強的力學強度，但遠期功能隨訪結果并無差異[12]。而且雙束重建存在以下缺陷：① 如在髕骨內側錨釘固定肌腱，金屬內固定物可能導致術后疼痛及功能受限，且增加患者醫療費用[13]；② 如采用雙隧道穿入肌腱固定外側，需在髕骨側制備雙隧道，研究表明其會增大術后髕骨骨折發生風險[14]；③ 如采用經改良的半骨隧道配合編織縫線導入技術[15]，可部分解決髕骨骨缺損問題，但仍存在縫線松動、斷裂，以及因縫線牽拉剪力造成肌腱縫合處松弛，甚至撕扯的風險，存在術后髕骨不穩定的隱患[16]。本研究采用于髕骨上極內側面中上處制備出髕骨表面中部的隧道，并穿入移植物固定，既可避免上述缺陷，又可獲得可靠的 MPFL 重建結果。
對于復發性髕骨脫位的患者，往往存在 Q 角增大，僅進行髕骨 MPFL 重建并不能矯正髕骨外側脫位傾向，往往需要進行脛骨結節內移術進行矯正。目前國外文獻的標準是當 TT-TG 值>20 mm 時，可考慮脛骨結節內移術[17]。但臨床研究表明，中國復發性髕骨脫位患者的 TT-TG 值較歐洲人更小，依據以上解剖特點，臨床實踐中將國人脛骨結節內移的手術指征設定為 TT-TG 值>15 mm，目標是將 TT-TG 值矯正至 5～10 mm[18]。臨床經典的脛骨結節內移術以 Fulkerson 方案為代表，該方案是將脛骨結節整體截骨，保留遠端骨膜移位并螺釘或克氏針固定。該截骨術存在截骨部位不愈合、延遲愈合、不能進行早期膝關節大范圍屈曲活動等缺陷，術后功能恢復時間較長[19]。本研究改進脛骨結節內移術，僅將脛骨結節外側半截骨分離后，連帶附著其上的髕韌帶外側半在髕韌帶內側半下方通過，于脛骨結節內側半內側骨床復位固定。改進手術方式的優點是截骨未破壞內側半脛骨結節，患者術后可早期進行膝關節全范圍屈伸活動。
手術注意事項：① 為達到 MPFL 等長類解剖重建，髕骨隧道需位于髕骨內側緣的中上 1/3 交界處，股骨隧道需位于股骨內上髁與收肌腱止點之間的“Schottle”點，必要時可在 C 臂 X 線機透視下確定。② 髕骨骨道導針于髕骨內側緣偏后進入，斜向前外由髕骨表面中部穿出皮外，然后再沿導針鉆取 4.5 mm 髕骨半骨道；空心鉆鉆取骨道時，需在關節鏡監視下進行，避免損傷髕骨軟骨面。③ 股骨隧道導針由“Schottle”點進入，指向前外近側，于股骨髁上出皮膚，避免由股骨滑車關節面鉆出。④ 移植物通過髕骨半骨道折回內側后，須由膝關節內側支持結構的關節囊層及內側支持帶層通過，勿進入關節內。⑤ 移植物通過股骨隧道收緊后，需在膝關節反復屈伸，在屈膝 30° 位關節鏡下明確髕股關節對合良好的情況下，植入可吸收擠壓螺釘固定；注意螺釘尾必須進入骨道，以免留出太長或脫落造成軟組織刺激。⑥ 脛骨結節外側半截骨時，注意保持骨塊的完整性，長度 3 cm。將脛骨結節外側半骨塊連帶附著其上的外側半髕韌帶，由內側半髕韌帶下方穿過，移動至脛骨結節內側半內側已刮除骨膜的骨床上，使用螺釘固定。注意將內側面脛骨骨床的皮質骨去除，顯露松質骨。⑦ 髕骨在重建 MPFL 的牽拉作用下有內翻、內旋趨勢，因此外側軟組織松解需慎重；如果有進行外側支持帶松解必要，可以使用粗注射器針頭經皮進行 Pie-crusting 多點多排松解。
與 MPFL 移植物髕骨側錨釘縫合固定相比，本手術方案移植物穿骨道固定，可避免金屬固定物脫落風險，同時減輕患者經濟負擔。斜行骨道與傳統橫穿髕骨全骨道相比，骨質缺損較少，可降低術后髕骨骨折風險；本術式僅外側半脛骨結節內移，內側半脛骨結節保留，可使患者術后盡早下地開始功能康復鍛煉。本手術方案亦存在缺陷，首先是對高位髕骨糾正有限；過大的半脛骨結節移位距離可能導致髕股關節壓力過大，引起術后膝關節疼痛。同時本術式削弱了髕韌帶的力學強度，對于肌肉欠發達或長期運動不足肌肉萎縮的患者以及運動強度較大的職業運動患者，應嚴格把握適應證，合理鍛煉康復，避免髕韌帶斷裂等情況的發生。
總之，關節鏡輔助下取自體腓骨長肌腱外側半經髕骨單隧道單束單股重建 MPFL，結合外側半脛骨結節內移治療復發性髕骨脫位，具有創傷小、療效可靠等優點，可作為治療復發性髕骨脫位的有效手術方式之一。然而受限于樣本量和觀察時間，尚需進一步行大樣本對照研究來驗證本術式的遠期療效；此外，本術式在生物力學等方面亦需進一步探討。
作者貢獻：王嘯、韓旭參與研究設計及實施，數據采集及分析，起草文章；王培召、于進洋參與數據采集及分析；袁彥浩、譚紅略參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
復發性髕骨脫位是一種由多種原因造成髕股關節不穩定的疾病，患者膝關節屈伸時髕骨易發生脫位或半脫位，尤以向外側脫位多見。若未得到及時正確治療，患側膝關節會表現為不穩及疼痛，反復脫位會使髕股關節嚴重受損，發展為以髕股關節軟骨退變為主的髕股關節炎[1]。對于復發性髕骨脫位的治療，目前主流觀點認為應采取多術式聯合方案，以糾正髕股關節解剖及力學結構異常，恢復關節穩定性。內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是穩定髕股關節的重要結構，是限制髕骨外移的一級應力結構。關節鏡輔助下重建 MPFL 已成為恢復髕股關節穩定性最成熟、有效的手段。對于復發性髕骨脫位，尤其是下肢伸膝力線不佳的患者，其膝關節 Q 角多增大，存在促使髕骨外側脫位的潛在應力，因此需要進行髕韌帶及脛骨結節內移[2]。文獻報道，當反映髕骨外移趨勢的脛骨結節-股骨滑車間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）值過大時，需進行脛骨結節移位[3]。2014 年 9 月—2018 年 9 月，我們采用關節鏡輔助下取自體腓骨長肌腱外側半經髕骨單隧道單束單股重建 MPFL，結合外側半脛骨結節內移術治療復發性髕骨脫位患者，中期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合復發性髕骨脫位診斷標準及手術適應證[4]；② 年齡≥16 歲，TT-TG 值>15 mm，髕骨高度指數（Caton-Deschamps 指數）為 0.6～1.3；③ 接受單束單股自體腓骨長肌腱外側半經髕骨單隧道重建 MPFL，結合外側半脛骨結節內移手術治療。排除標準：① 合并前交叉韌帶、后交叉韌帶、半月板等其他膝關節結構損傷需手術治療者；② 合并膝關節附近其他部位骨折、神經血管損傷者；③ 有同側膝關節手術史者；④ 有其他可能影響手術或難以對安全性做出準確評價的慢性系統性疾病者；⑤ 隨訪時間不足 12 個月，或術前及隨訪資料不全者。2014 年 9 月—2018 年 9 月共 24 例（24 膝）患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 17 例；年齡 16～35 歲，平均 25.8 歲。左膝 13 例，右膝 11 例。病程 15～46 個月，平均 26.7 個月。所有患者均有膝關節外傷史，患側膝關節恐懼試驗陽性。術前 CT 檢查示患膝 TT-TG 值為 15.2～26.0 mm，平均 17.92 mm。股骨滑車溝角（sulcus angle，SA）為 124.3°～149.5°，平均 134.52°。患側 Q 角（股四頭肌縱軸與髕韌帶縱軸間夾角）為 8.3°～16.6°，平均 12.39°。X 線片檢測示 Caton-Deschamps 指數為 0.85～1.21，平均 1.06。
1.3 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（21 例）或靜脈吸入復合麻醉（3 例），患者取仰臥位。① 關節鏡探查：取膝關節前外下、前內下小切口行關節鏡探查，明確髕股關節穩定性、軟骨損傷、髕骨外傾等情況；同時排除半月板及前、后交叉韌帶損傷以及股骨髁、脛骨平臺軟骨退變，探查完畢后關閉關節鏡。② 移植物準備：取外踝部小切口，利用取腱器取出腓骨長肌腱外側半，清理肌肉組織后，用不可吸收縫合線縫合肌腱兩端約 2 cm，留置牽引線后預張備用。③ 髕骨隧道制備：取內側髕旁入路，沿患膝關節前內側作長約 4 cm 切口，顯露髕骨內側緣，同時避免切開關節囊；檢查 MPFL 情況，同時再次屈伸膝關節，確認髕骨軌跡外移或整個髕骨向外側移位。使用克氏針引導 7 mm 空心鉆頭，于髕骨上極內側面中上 1/3 交界處由髕骨內緣向髕骨前面中部斜行鉆取骨隧道。將移植物穿過髕骨隧道，近端貫穿股四頭肌遠端拉出，兩游離端出髕骨內側緣。④ 股骨隧道制備：使用“Schottle”定位法在股骨收肌結節與股骨內上髁連線中點處標記固定點[5]，垂直鉆入克氏針穿過外側皮膚，C 臂 X 線機于正側位透視，位置準確后取直徑 6 mm 空心鉆頭沿克氏針自內向外鉆取約 30 mm 股骨隧道。⑤ 移植物引入骨隧道及固定：將移植肌腱兩游離端合并植入股骨隧道，從外側拉緊，屈曲關節檢查髕股關節對應關系恢復后，在膝關節屈曲 30° 位用 7 mm×23 mm 可吸收擠壓螺釘固定。⑥ 外側半髕韌帶及脛骨結節內移固定：清理脛骨結節內側切口，刮除脛骨結節內側部分骨膜和骨質，形成一骨槽，然后用骨鑿鑿取脛骨結節外側半，連帶附著其上的半髕韌帶從內側半髕韌帶下方內移至脛骨結節內側半內側骨槽內，保持髕韌帶適度緊張，取 2 枚骨皮質螺釘固定。被動屈伸膝關節，觀察髕骨軌跡是否正常，脛骨結節外側缺損面不予以處理。⑦ 關節鏡探查髕股關節對應關系及活動狀態，明確髕股關節穩定性恢復后，沖洗、置管、縫合、包扎。見圖 1。
圖1
手術步驟
a. 關節鏡探查脫位髕骨-滑車關節面；b. 取腓骨長肌腱外側半待用；c. 從髕骨內側斜行鉆取骨隧道；d. 將移植物穿過骨隧道；e. 外側端通過股四頭肌遠端拉回內側；f. 定位股骨隧道；g. 透視下確定股骨隧道位置；h. 從外側拉緊移植肌腱游離端并用可吸收擠壓螺釘固定；i. 使用克氏針配合骨鑿鑿下脛骨結節外側半；j. 將鑿下的脛骨結節外側半連同附著其上的髕韌帶，從附著在脛骨結節內側半的髕韌帶下方拉至脛骨結節內側半內側；k. 使用螺釘或克氏針將內移的脛骨結節外側半固定在原脛骨結節內側的骨槽中；l. 關節鏡下髕股關節面對應好；m. 透視螺釘位置良好；n. 關閉切口，留置引流管
Figure1. Schematic diagram of the surgical procedurea. Arthroscopic exploration of the patella-tackle joint surface; b. Taking the half peroneus longus tendon; c. Drilling obliquely of the bone tunnel from the inside of the patella; d. Passing the graft through the bone tunnel; e. The lateral end was pulled back to the medial side through the distal end of the quadriceps; f. Drilling of the femoral tunnel; g. Determining the position of the femoral tunnel under arthroscopy; h. Tightening the free end of the transplanted tendon from the outside and fixing it with absorbable squeeze nails; i. Using the Kirschner wire and osteotome to chisel the lateral half of the tibial tubercle; j. Pulling the chiseled tibial tuberosity from below the medial patellar tendon to the inside of the tibial tuberosity; k. Using screws or Kirschner wire to fix the medial tibial tuberosity in the bone groove inside the tibial tuberosity; l. The patella femoral surface corresponding well under the microscope; m. Good position of screw under arthroscopy; n. Closing the incision and putting in the drainage tube
1.4 術后處理及療效評價指標
術后佩戴盤式膝關節保護支具，留置負壓引流 48 h，彈力繃帶加壓包扎、冷敷。術后 48 h 后指導患者開始股四頭肌功能鍛煉。術后 7 d 起可在支具保護下拄拐下地活動；術后 2 周可下地部分負重活動；術后 4 周可正常負重活動。術后 1～4 周患膝關節屈曲活動度<90°，同時避免屈膝上下樓梯；術后 4～8 周可佩戴支具在 90°～120° 之內屈伸膝關節；術后 8 周起可正常屈膝活動。
術前、術后 1 個月及末次隨訪時，采用 Kujala 評分評價髕股關節功能，采用 Lysholm 評分評價膝關節功能。術前及末次隨訪時于 CT 或 MRI 上測量 TT-TG 值、髕股適合角（congruence angle，CA）、髕骨傾斜角（patellar tilt angle，PTA）及外側髕骨移位值（lateral patella displacement，LPD），比較髕骨位置及穩定性情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；手術前后兩時間點間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經血管損傷等發生。2 例患者分別于術后 4、7 d 發生下肢深靜脈血栓形成，經對癥處理后血栓消失。24 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～14 個月，平均 12.9 個月。隨訪期間患側膝關節均未再次發生髕骨脫位；末次隨訪時患者恐懼試驗均為陰性。末次隨訪時，患者患膝關節 TT-TG 值、CA、PTA、LPD 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
手術前后患者各影像學指標比較（n=24，）
Table1.
Comparison of imaging indexes of patients before and after operation (n=24，)
術前、術后 1 個月及末次隨訪時髕股關節 Kujala 評分經 K-S 檢驗，各時間點數據服從正態分布（P>0.05）；經 Mauchly’s 球形假設檢驗，因變量的方差協方差矩陣相等（W=0.823，P=0.117）；經重復測量方差分析，手術前后各時間點 Kujala 評分差異有統計學意義（F=75.633，P=0.000）；經 SNK 檢驗，各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
手術前后患者髕股關節 Kujala 評分及膝關節 Lysholm 評分比較（n=24，）
Table2.
Comparison of Kujala score of patellofemoral joint and Lysholm score of knee joint before and after operation (n=24, )
術前、術后 1 個月及末次隨訪時膝關節 Lysholm 評分經 K-S 檢驗，各時間點數據服從正態分布（P>0.05）；經 Mauchly’s 球形假設檢驗，因變量的方差協方差矩陣不相等（W=0.751，P=0.043），通過 Huynh-Feldt 方法校正ε=0.851；經重復測量方差分析，手術前后各時間點 Lysholm 評分差異有統計學意義（F=262.882，P=0.000）；經 SNK 檢驗，各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。根據 Lysholm 評分，膝關節功能獲優 13 例、良 10 例、可 1 例，優良率 95.8%。見圖 2。
圖2
患者，女，35 歲，左膝關節復發性髕骨脫位
a. 術前 CT 示左膝髕骨脫位可能；b. 術前 CT 測量 TT-TG 值為 19.6 mm；c～e. 術前 CT 測量 CA 為 52.37°、PTA 為 20.78°、LPD 為 16.06 mm；f. 術后 5 d 膝關節正側位 X 線片示克氏針及內移骨塊在位；g、h. 術后 5 d MRI 可見髕骨斜行隧道（箭頭）及內側股骨隧道（箭頭）；i. 術后 12 個月 CT 測量 TT-TG 值為 12.1 mm；j～l. 術后 12 個月 CT 測量 CA 為 11.22°、PTA 為 8.24°、LPD 為 10.94 mm；m. 術后 12 個月取出內固定物前皮膚切口及患膝關節活動度良好
Figure2. A 35-year-old female patient with recurrent dislocation of patella on the left kneea. Preoperative CT showed a dislocation of the patella of the left knee; b. Preoperative CT measurement showed that TT-TG was 19.6 mm; c-e. Preoperative CT measurement showed that CA, PTA, and LPD were 52.37°, 20.78°, and 16.06 mm, respectively; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 day after operation showed that the Kirschner wire and bone were in place; g, h. MRI at 5 days after operation showed oblique patellar tunnel (arrow) and medial femoral tunnel (arrow); i. The TT-TG measured by CT at 12 months after operation was 12.1 mm; j-l. CT measurement showed that CA, PTA, and LPD at 12 months after operation were 11.22°, 8.24°, and 10.94 mm, respectively; m. The skin incision and the range of motion of the knee joint were good before the removal of internal fixator at 12 months after operation
3 討論
復發性髕骨脫位主要表現為伸膝時髕骨脫離滑車，向外側半脫位甚至脫位；常在膝關節的骨性結構發育異常基礎上，由于膝關節外傷等原因誘發。臨床研究表明，首次髕骨向外側脫位幾乎都會造成 MPFL 斷裂，如果損傷后未經過正確處理，MPFL 可遺留愈合不良甚至松弛，造成髕骨在無明顯外力下再次或多次脫位[6]。研究發現，長期髕骨脫位會導致髕股關節軟骨面磨損退變，繼而導致膝關節功能障礙[7]。因此，對于復發性髕骨脫位必須及時進行手術。
目前針對復發性髕骨脫位的手術方式較多，均以恢復髕股關節力學穩定性、改善患膝關節功能、避免并發癥的發生為目的[3]。MPFL 在膝關節屈曲 0°～30° 范圍內提供了 60% 左右的靜態穩定力，是防止髕骨向外側脫位的主要結構，對穩定髕骨有著決定性作用[8-9]。Nomura[10]的研究發現，在復發性髕骨脫位的患者中 MPFL 損傷率極高，是患者髕股關節不穩定的主要因素。因此，目前對于復發性髕骨脫位患者，首選以 MPFL 重建為基礎的髕骨穩定手術治療[11]。對于 MPFL 重建，存在單束及雙束重建理念，各有優缺點。臨床結果表明，雙束重建比單束重建具有更強的力學強度，但遠期功能隨訪結果并無差異[12]。而且雙束重建存在以下缺陷：① 如在髕骨內側錨釘固定肌腱，金屬內固定物可能導致術后疼痛及功能受限，且增加患者醫療費用[13]；② 如采用雙隧道穿入肌腱固定外側，需在髕骨側制備雙隧道，研究表明其會增大術后髕骨骨折發生風險[14]；③ 如采用經改良的半骨隧道配合編織縫線導入技術[15]，可部分解決髕骨骨缺損問題，但仍存在縫線松動、斷裂，以及因縫線牽拉剪力造成肌腱縫合處松弛，甚至撕扯的風險，存在術后髕骨不穩定的隱患[16]。本研究采用于髕骨上極內側面中上處制備出髕骨表面中部的隧道，并穿入移植物固定，既可避免上述缺陷，又可獲得可靠的 MPFL 重建結果。
對于復發性髕骨脫位的患者，往往存在 Q 角增大，僅進行髕骨 MPFL 重建并不能矯正髕骨外側脫位傾向，往往需要進行脛骨結節內移術進行矯正。目前國外文獻的標準是當 TT-TG 值>20 mm 時，可考慮脛骨結節內移術[17]。但臨床研究表明，中國復發性髕骨脫位患者的 TT-TG 值較歐洲人更小，依據以上解剖特點，臨床實踐中將國人脛骨結節內移的手術指征設定為 TT-TG 值>15 mm，目標是將 TT-TG 值矯正至 5～10 mm[18]。臨床經典的脛骨結節內移術以 Fulkerson 方案為代表，該方案是將脛骨結節整體截骨，保留遠端骨膜移位并螺釘或克氏針固定。該截骨術存在截骨部位不愈合、延遲愈合、不能進行早期膝關節大范圍屈曲活動等缺陷，術后功能恢復時間較長[19]。本研究改進脛骨結節內移術，僅將脛骨結節外側半截骨分離后，連帶附著其上的髕韌帶外側半在髕韌帶內側半下方通過，于脛骨結節內側半內側骨床復位固定。改進手術方式的優點是截骨未破壞內側半脛骨結節，患者術后可早期進行膝關節全范圍屈伸活動。
手術注意事項：① 為達到 MPFL 等長類解剖重建，髕骨隧道需位于髕骨內側緣的中上 1/3 交界處，股骨隧道需位于股骨內上髁與收肌腱止點之間的“Schottle”點，必要時可在 C 臂 X 線機透視下確定。② 髕骨骨道導針于髕骨內側緣偏后進入，斜向前外由髕骨表面中部穿出皮外，然后再沿導針鉆取 4.5 mm 髕骨半骨道；空心鉆鉆取骨道時，需在關節鏡監視下進行，避免損傷髕骨軟骨面。③ 股骨隧道導針由“Schottle”點進入，指向前外近側，于股骨髁上出皮膚，避免由股骨滑車關節面鉆出。④ 移植物通過髕骨半骨道折回內側后，須由膝關節內側支持結構的關節囊層及內側支持帶層通過，勿進入關節內。⑤ 移植物通過股骨隧道收緊后，需在膝關節反復屈伸，在屈膝 30° 位關節鏡下明確髕股關節對合良好的情況下，植入可吸收擠壓螺釘固定；注意螺釘尾必須進入骨道，以免留出太長或脫落造成軟組織刺激。⑥ 脛骨結節外側半截骨時，注意保持骨塊的完整性，長度 3 cm。將脛骨結節外側半骨塊連帶附著其上的外側半髕韌帶，由內側半髕韌帶下方穿過，移動至脛骨結節內側半內側已刮除骨膜的骨床上，使用螺釘固定。注意將內側面脛骨骨床的皮質骨去除，顯露松質骨。⑦ 髕骨在重建 MPFL 的牽拉作用下有內翻、內旋趨勢，因此外側軟組織松解需慎重；如果有進行外側支持帶松解必要，可以使用粗注射器針頭經皮進行 Pie-crusting 多點多排松解。
與 MPFL 移植物髕骨側錨釘縫合固定相比，本手術方案移植物穿骨道固定，可避免金屬固定物脫落風險，同時減輕患者經濟負擔。斜行骨道與傳統橫穿髕骨全骨道相比，骨質缺損較少，可降低術后髕骨骨折風險；本術式僅外側半脛骨結節內移，內側半脛骨結節保留，可使患者術后盡早下地開始功能康復鍛煉。本手術方案亦存在缺陷，首先是對高位髕骨糾正有限；過大的半脛骨結節移位距離可能導致髕股關節壓力過大，引起術后膝關節疼痛。同時本術式削弱了髕韌帶的力學強度，對于肌肉欠發達或長期運動不足肌肉萎縮的患者以及運動強度較大的職業運動患者，應嚴格把握適應證，合理鍛煉康復，避免髕韌帶斷裂等情況的發生。
總之，關節鏡輔助下取自體腓骨長肌腱外側半經髕骨單隧道單束單股重建 MPFL，結合外側半脛骨結節內移治療復發性髕骨脫位，具有創傷小、療效可靠等優點，可作為治療復發性髕骨脫位的有效手術方式之一。然而受限于樣本量和觀察時間，尚需進一步行大樣本對照研究來驗證本術式的遠期療效；此外，本術式在生物力學等方面亦需進一步探討。
作者貢獻：王嘯、韓旭參與研究設計及實施，數據采集及分析，起草文章；王培召、于進洋參與數據采集及分析；袁彥浩、譚紅略參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
