引用本文： 余浩, 鄧晚秋, 桑鵬, 劉毅. 關節鏡下自體同側腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 843-847. doi: 10.7507/1002-1892.201911145 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節四大韌帶之一，有防止脛骨前移及限制膝關節過伸的作用。ACL 斷裂一般由膝部急性外傷所致，斷裂后常引起膝關節穩定性下降、半月板撕裂等癥狀[1-2]。目前治療 ACL 斷裂最有效的方法是在關節鏡下取自體移植物進行韌帶解剖重建[3-4]。自體移植物多取自靠近病損膝關節的肌腱，如腘繩肌腱、髕腱和股四頭肌腱等，這些肌腱對 ACL 有較好的代償功能。但越來越多研究表明，這些肌腱作為移植物存在并發癥較多、直徑或長度受限等問題[5-9]。如帶骨栓髕腱在重疊后長度難以達到原生 ACL 長度，且術后容易發生頑固性髕前疼痛或髕骨骨折；腘繩肌腱雖能達到原生 ACL 的長度，但其直徑難以預估，并且取腱時損傷隱神經風險較高，引起大腿內側疼痛，從而導致屈膝力量減弱。近年來大量研究表明，腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）憑借足夠的長度和彈性且遠離膝關節等優勢，成為 ACL 重建術自體移植物的優良選擇之一[10-15]。但現有研究一般采用部分 PLT，如取直徑的 1/2[12-16]。移植部分 PLT 存在取腱難度較大，強度較小，從而導致術后膝關節穩定性較差等問題。而完整 PLT 在編織后直徑可達 0.8 cm，其強度與原生 ACL 相當，并且取腱操作簡便，手術創口較小。現回顧分析 2017 年 10 月—2018 年 10 月采用關節鏡下自體同側 PLT 重建 ACL 治療的 35 例 ACL 斷裂患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 19 例，女 16 例；年齡 18～60 歲，平均 43.4 歲。左膝 20 例，右膝 15 例。致傷原因：交通事故傷 14 例，摔傷 13 例，運動損傷 8 例。受傷至手術時間 3～9 d，平均 4.7 d。患者術前膝關節腫脹、疼痛伴活動受限。入院檢查前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗均為陽性；MRI 檢查確診為 ACL 斷裂。
1.2 手術方法
于蛛網膜下腔阻滯麻醉下患者取仰臥位，于患肢大腿根部安置止血帶。作髕前內、外側切口，置入關節鏡，清理關節腔滑膜，探查各間室，見 ACL 斷裂。清理 ACL 股骨端殘端。在同側肢體外踝上 3 cm 作切口，于腓骨后緣分離 PLT，截取 PLT 近端，遠端編織縫合于腓骨短肌腱，將 PLT 清理并編織縫合預牽張備用。測量編織后肌腱直徑為 0.65～0.80 cm，長度為 7～10 cm。于股骨端“住院醫師嵴”單束解剖中心點以偏心定位器定位，制備股骨隧道并過線備用。保留 ACL 脛骨端殘端，于外側半月板延長線與髁間嵴交點處 ACL 定位器定位，制備脛骨隧道。引入制備好的肌腱，翻轉 Endobutton 鋼板后，預牽張肌腱 20 次，于屈膝 30° 位擰入脛骨端空心釘，并栓樁固定。再次關節鏡下證實重建韌帶張力可。最后安置血漿引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后 24 h 拔除血漿引流管并加壓包扎，14 d 后拆線。佩戴膝關節支具 4～6 周。術后第 1 周由康復師予以推髕骨放松膝關節，被動屈膝至 30°；第 2 周被動屈膝至 60°；2 周后在康復師指導下做伸膝、屈膝訓練和踝關節功能鍛煉，以恢復膝關節和踝關節的正常活動。
術后每 3 個月隨訪 1 次，直至膝關節功能恢復正常。通過 MRI 與 X 線片觀察腱骨愈合情況及 Endobutton 鋼板和空心釘位置；并進行前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗，觀察膝關節活動度改善情況。采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分、膝關節損傷和骨關節炎（KOOS）評分評價患者關節功能改善情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
35 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.2 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、關節僵硬和再斷裂等并發癥發生。術后前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗均為陰性。MRI 示 ACL 連續，股骨遠端隧道和脛骨近端隧道腱骨愈合良好；X 線片示 Endobutton 鋼板和空心釘位置穩定。見圖 1。術后 3、6、12 個月 IKDC 評分、Lysholm 評分及 KOOS 評分均較術前顯著改善，術后隨時間延長，各評分均進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
圖1
患者，女，19 歲，運動損傷致左膝關節 ACL 斷裂
a、b. 術前 MRI 示 ACL 斷裂；c. 關節鏡下可見 ACL 斷裂；d. 關節鏡下進行 ACL 重建；e～h. 術后 1 d MRI 及 X 線片示重建 ACL 形態良好，Endobutton 鋼板和空心釘位置滿意；i～l. 術后 12 個月 MRI 及 X 線片示重建 ACL 連續，股骨遠端及脛骨近端隧道腱骨愈合良好，Endobutton 鋼板和空心釘位置穩定
Figure1. A 19-year-old female patient with ACL rupture of the left knee caused by sport injurya, b. Preoperative MRI showed ACL rupture; c. ACL rupture under arthroscopy; d. ACL reconstruction under arthroscopy; e-h. MRI and X-ray films at 1 day after operation, showed the good shape of ACL, excellent positions of the Endobutton suspension plate and hollow nail; i-l. MRI and X-ray films at 12 months after operation, showed ACL continuously, the tendon-bone in the distal femur and proximal tibial tunnels healing well, and stable positions of the Endobutton suspension plate and hollow nail
表1
手術前后各臨床評分比較（n=35，
）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation (n=35, 
)
3 討論
目前可用于 ACL 重建的自體移植物種類繁多，有髕腱、腘繩肌腱、股四頭肌腱等。但這些肌腱靠近膝關節，取腱后會對膝關節功能造成影響，并且容易引起取腱區并發癥，如髕腱切取后導致取腱部位疼痛，股四頭肌腱切取后導致股四頭肌無力，從而影響術后康復訓練等[17-18]。Rousseau 等[19]研究表明，近年來應用廣泛的腘繩肌腱雖然有與原生 ACL 相似的強度，但個體差異造成的肌腱直徑較小或者部分缺失，導致 ACL 再斷裂或繼發性半月板損傷風險較高。其次，Nelissen 等[20]報道腘繩肌腱與隱神經之間存在比較復雜的解剖關系，取腱時易傷及隱神經的髕下分支，從而導致術后取腱部位疼痛或感覺喪失，嚴重者伴發疼痛性的創傷性神經瘤。此外，腘繩肌腱移除后會使大腿肌群的肌腱不平衡，造成膝關節穩定性下降，導致關節不穩[21-24]。
有研究表明 PLT 的韌性、強度和抗牽拉能力與 ACL 相似，而且有足夠的長度和直徑用以制備移植物[25-26]。并且 PLT 位置表淺，與重要神經之間無伴行、交叉關系，便于取腱。此外，PLT 遠離膝關節，與取用靠近病損關節的其他肌腱相比更有利于術后恢復，取腱區并發癥也相對較少[11, 13-15, 27-28]。再者，取腱后將 PLT 遠端編織縫合于腓骨短肌腱，腓骨長肌可通過腓骨短肌腱進行收縮、舒張，因此 PLT 的功能得以代償，減弱了取腱對踝關節的影響[29]。然而在既往研究中，通常使用部分 PLT 作為移植物。因部分 PLT 編織后直徑較小，術后可能會引發以下問題：① 難以承受膝關節的活動強度，術后 ACL 再斷裂發生率較高；② 部分 PLT 直徑較小，不利于術后功能鍛煉，影響膝關節穩定性的恢復；③ PLT 有較強的韌性，切取部分 PLT 不利于取腱操作。與部分 PLT 相比，完整 PLT 直徑更大，取腱操作更為簡便，更有利于膝關節的恢復。因此我們采用完整 PLT 作為移植物，于關節鏡下重建 ACL，隨訪顯示患者術后前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性，說明關節鏡下重建 ACL 手術成功。在 IKDC 評分、Lysholm 評分、KOOS 評分方面，術后各時間點均較術前顯著改善，并且隨時間延長評分進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05），說明 ACL 功能和膝關節穩定性逐漸恢復。術后 12 個月各評分已接近正常水平，說明 PLT 與骨組織間基本愈合，膝關節功能基本恢復正常。本組患者均未出現 ACL 再斷裂，說明完整 PLT 有較高的強度。因此，PLT 是重建 ACL 的理想移植物。
本研究仍存在以下局限性：① 因隨訪時間較短且患者尚未出現踝關節功能異常情況，所以取腱后對踝關節外展功能的影響尚不明確；② 膝關節術后功能恢復不僅受不同手術方式和移植物的影響，而且與康復訓練方案相關，因此本研究中膝關節功能恢復需考慮康復訓練方案的影響；③ 取自體同側 PLT 關節鏡下重建 ACL 只適用于單純 ACL 斷裂，對于多發韌帶斷裂患者并不適用；④ 因研究周期較短，符合標準的患者數量較少，可能有較大的樣本誤差，如臨床上術前軸移試驗陰性率較高，但本研究所涉及病例均為陽性；⑤ 本研究評價標準均采用主觀評分，缺乏對治療效果的客觀評價依據。
作者貢獻：余浩、鄧晚秋負責研究設計和撰寫文章；桑鵬負責資料收集與整理；劉毅負責評估和審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫學院附屬醫院倫理審查委員會批準（KLL-2019-019）。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節四大韌帶之一，有防止脛骨前移及限制膝關節過伸的作用。ACL 斷裂一般由膝部急性外傷所致，斷裂后常引起膝關節穩定性下降、半月板撕裂等癥狀[1-2]。目前治療 ACL 斷裂最有效的方法是在關節鏡下取自體移植物進行韌帶解剖重建[3-4]。自體移植物多取自靠近病損膝關節的肌腱，如腘繩肌腱、髕腱和股四頭肌腱等，這些肌腱對 ACL 有較好的代償功能。但越來越多研究表明，這些肌腱作為移植物存在并發癥較多、直徑或長度受限等問題[5-9]。如帶骨栓髕腱在重疊后長度難以達到原生 ACL 長度，且術后容易發生頑固性髕前疼痛或髕骨骨折；腘繩肌腱雖能達到原生 ACL 的長度，但其直徑難以預估，并且取腱時損傷隱神經風險較高，引起大腿內側疼痛，從而導致屈膝力量減弱。近年來大量研究表明，腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）憑借足夠的長度和彈性且遠離膝關節等優勢，成為 ACL 重建術自體移植物的優良選擇之一[10-15]。但現有研究一般采用部分 PLT，如取直徑的 1/2[12-16]。移植部分 PLT 存在取腱難度較大，強度較小，從而導致術后膝關節穩定性較差等問題。而完整 PLT 在編織后直徑可達 0.8 cm，其強度與原生 ACL 相當，并且取腱操作簡便，手術創口較小。現回顧分析 2017 年 10 月—2018 年 10 月采用關節鏡下自體同側 PLT 重建 ACL 治療的 35 例 ACL 斷裂患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 19 例，女 16 例；年齡 18～60 歲，平均 43.4 歲。左膝 20 例，右膝 15 例。致傷原因：交通事故傷 14 例，摔傷 13 例，運動損傷 8 例。受傷至手術時間 3～9 d，平均 4.7 d。患者術前膝關節腫脹、疼痛伴活動受限。入院檢查前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗均為陽性；MRI 檢查確診為 ACL 斷裂。
1.2 手術方法
于蛛網膜下腔阻滯麻醉下患者取仰臥位，于患肢大腿根部安置止血帶。作髕前內、外側切口，置入關節鏡，清理關節腔滑膜，探查各間室，見 ACL 斷裂。清理 ACL 股骨端殘端。在同側肢體外踝上 3 cm 作切口，于腓骨后緣分離 PLT，截取 PLT 近端，遠端編織縫合于腓骨短肌腱，將 PLT 清理并編織縫合預牽張備用。測量編織后肌腱直徑為 0.65～0.80 cm，長度為 7～10 cm。于股骨端“住院醫師嵴”單束解剖中心點以偏心定位器定位，制備股骨隧道并過線備用。保留 ACL 脛骨端殘端，于外側半月板延長線與髁間嵴交點處 ACL 定位器定位，制備脛骨隧道。引入制備好的肌腱，翻轉 Endobutton 鋼板后，預牽張肌腱 20 次，于屈膝 30° 位擰入脛骨端空心釘，并栓樁固定。再次關節鏡下證實重建韌帶張力可。最后安置血漿引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后 24 h 拔除血漿引流管并加壓包扎，14 d 后拆線。佩戴膝關節支具 4～6 周。術后第 1 周由康復師予以推髕骨放松膝關節，被動屈膝至 30°；第 2 周被動屈膝至 60°；2 周后在康復師指導下做伸膝、屈膝訓練和踝關節功能鍛煉，以恢復膝關節和踝關節的正常活動。
術后每 3 個月隨訪 1 次，直至膝關節功能恢復正常。通過 MRI 與 X 線片觀察腱骨愈合情況及 Endobutton 鋼板和空心釘位置；并進行前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗，觀察膝關節活動度改善情況。采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分、膝關節損傷和骨關節炎（KOOS）評分評價患者關節功能改善情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
35 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.2 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、關節僵硬和再斷裂等并發癥發生。術后前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗均為陰性。MRI 示 ACL 連續，股骨遠端隧道和脛骨近端隧道腱骨愈合良好；X 線片示 Endobutton 鋼板和空心釘位置穩定。見圖 1。術后 3、6、12 個月 IKDC 評分、Lysholm 評分及 KOOS 評分均較術前顯著改善，術后隨時間延長，各評分均進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
圖1
患者，女，19 歲，運動損傷致左膝關節 ACL 斷裂
a、b. 術前 MRI 示 ACL 斷裂；c. 關節鏡下可見 ACL 斷裂；d. 關節鏡下進行 ACL 重建；e～h. 術后 1 d MRI 及 X 線片示重建 ACL 形態良好，Endobutton 鋼板和空心釘位置滿意；i～l. 術后 12 個月 MRI 及 X 線片示重建 ACL 連續，股骨遠端及脛骨近端隧道腱骨愈合良好，Endobutton 鋼板和空心釘位置穩定
Figure1. A 19-year-old female patient with ACL rupture of the left knee caused by sport injurya, b. Preoperative MRI showed ACL rupture; c. ACL rupture under arthroscopy; d. ACL reconstruction under arthroscopy; e-h. MRI and X-ray films at 1 day after operation, showed the good shape of ACL, excellent positions of the Endobutton suspension plate and hollow nail; i-l. MRI and X-ray films at 12 months after operation, showed ACL continuously, the tendon-bone in the distal femur and proximal tibial tunnels healing well, and stable positions of the Endobutton suspension plate and hollow nail
表1
手術前后各臨床評分比較（n=35，）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation (n=35, )
3 討論
目前可用于 ACL 重建的自體移植物種類繁多，有髕腱、腘繩肌腱、股四頭肌腱等。但這些肌腱靠近膝關節，取腱后會對膝關節功能造成影響，并且容易引起取腱區并發癥，如髕腱切取后導致取腱部位疼痛，股四頭肌腱切取后導致股四頭肌無力，從而影響術后康復訓練等[17-18]。Rousseau 等[19]研究表明，近年來應用廣泛的腘繩肌腱雖然有與原生 ACL 相似的強度，但個體差異造成的肌腱直徑較小或者部分缺失，導致 ACL 再斷裂或繼發性半月板損傷風險較高。其次，Nelissen 等[20]報道腘繩肌腱與隱神經之間存在比較復雜的解剖關系，取腱時易傷及隱神經的髕下分支，從而導致術后取腱部位疼痛或感覺喪失，嚴重者伴發疼痛性的創傷性神經瘤。此外，腘繩肌腱移除后會使大腿肌群的肌腱不平衡，造成膝關節穩定性下降，導致關節不穩[21-24]。
有研究表明 PLT 的韌性、強度和抗牽拉能力與 ACL 相似，而且有足夠的長度和直徑用以制備移植物[25-26]。并且 PLT 位置表淺，與重要神經之間無伴行、交叉關系，便于取腱。此外，PLT 遠離膝關節，與取用靠近病損關節的其他肌腱相比更有利于術后恢復，取腱區并發癥也相對較少[11, 13-15, 27-28]。再者，取腱后將 PLT 遠端編織縫合于腓骨短肌腱，腓骨長肌可通過腓骨短肌腱進行收縮、舒張，因此 PLT 的功能得以代償，減弱了取腱對踝關節的影響[29]。然而在既往研究中，通常使用部分 PLT 作為移植物。因部分 PLT 編織后直徑較小，術后可能會引發以下問題：① 難以承受膝關節的活動強度，術后 ACL 再斷裂發生率較高；② 部分 PLT 直徑較小，不利于術后功能鍛煉，影響膝關節穩定性的恢復；③ PLT 有較強的韌性，切取部分 PLT 不利于取腱操作。與部分 PLT 相比，完整 PLT 直徑更大，取腱操作更為簡便，更有利于膝關節的恢復。因此我們采用完整 PLT 作為移植物，于關節鏡下重建 ACL，隨訪顯示患者術后前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性，說明關節鏡下重建 ACL 手術成功。在 IKDC 評分、Lysholm 評分、KOOS 評分方面，術后各時間點均較術前顯著改善，并且隨時間延長評分進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05），說明 ACL 功能和膝關節穩定性逐漸恢復。術后 12 個月各評分已接近正常水平，說明 PLT 與骨組織間基本愈合，膝關節功能基本恢復正常。本組患者均未出現 ACL 再斷裂，說明完整 PLT 有較高的強度。因此，PLT 是重建 ACL 的理想移植物。
本研究仍存在以下局限性：① 因隨訪時間較短且患者尚未出現踝關節功能異常情況，所以取腱后對踝關節外展功能的影響尚不明確；② 膝關節術后功能恢復不僅受不同手術方式和移植物的影響，而且與康復訓練方案相關，因此本研究中膝關節功能恢復需考慮康復訓練方案的影響；③ 取自體同側 PLT 關節鏡下重建 ACL 只適用于單純 ACL 斷裂，對于多發韌帶斷裂患者并不適用；④ 因研究周期較短，符合標準的患者數量較少，可能有較大的樣本誤差，如臨床上術前軸移試驗陰性率較高，但本研究所涉及病例均為陽性；⑤ 本研究評價標準均采用主觀評分，缺乏對治療效果的客觀評價依據。
作者貢獻：余浩、鄧晚秋負責研究設計和撰寫文章；桑鵬負責資料收集與整理；劉毅負責評估和審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫學院附屬醫院倫理審查委員會批準（KLL-2019-019）。
