引用本文： 張瀕, 陶天奇, 李楊, 蔣逸秋, 桂鑒超. 全關節鏡下自體肌腱重建治療陳舊性跟腱斷裂. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 726-729. doi: 10.7507/1002-1892.201911055 復制
跟腱是人體最粗壯的肌腱，在日常行走、站立和維持平衡方面有著重要意義[1]。跟腱斷裂是臨床常見的運動損傷，其中閉合性跟腱斷裂如誤診、漏診或早期手術選擇以及術后功能鍛煉不當，均可發展為陳舊性損傷，嚴重影響患者日常活動[2-3]。對于陳舊性跟腱斷裂，目前臨床主要治療方法包括切開直接縫合、腓腸肌翻轉腱瓣延長修復、自體肌腱或同種異體肌腱修復[4]。這些術式存在共同并發癥，如切口感染、局部皮膚壞死、切口延遲愈合甚至不愈合等[5-6]。隨著關節鏡技術的發展，臨床逐漸將其用于跟腱斷裂的治療[7-8]。全關節鏡下自體肌腱重建治療陳舊性跟腱斷裂，在恢復跟腱連續性以及張力同時，能減少對跟腱及局部皮膚血循環的破壞，有效避免上述切口并發癥的發生，取得了較好臨床療效。2015 年 6 月—2018 年 6 月，我們收治 16 例陳舊性跟腱斷裂患者，于全關節鏡下采用自體腘繩肌腱修復重建跟腱，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 5 例；年齡 21～55 歲，平均 40.7 歲。左側 9 例，右側 7 例。其中，1 例因慢性跟腱止點炎行跟腱局部激素注射，導致跟腱斷裂。15 例為運動損傷或外傷導致跟腱斷裂，傷后 12 例經局部制動、跟腱靴外固定以及康復鍛煉等保守治療 6 個月以上，遺留跟腱損傷癥狀；3 例行跟腱縫合術，術后因感染清創導致跟腱缺損。病程 14～20 個月，平均 16.4 個月。本組均排除有嚴重心腦血管疾病史，且疾病控制不佳、手術風險較大者；皮膚軟組織條件較差者；患肢有手術史，遺留功能受限者。
患者患側踝關節后方明顯疼痛、腫脹，跛行步態，伴明顯提踵不能。入院檢查示跟腱連續性中斷，伴小腿三頭肌跖屈肌力減弱。美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（41.2±2.2）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.9±1.2）分。MRI 以及 B 超檢查提示跟腱連續性不佳，考慮陳舊性損傷。跟腱缺損長度為 5.0～10.3 cm，平均 5.8 cm。4 例于跟腱止點上方斷裂，12 例為腱腹交界區斷裂。實驗室檢查血常規、凝血常規、紅細胞沉降率及 C 反應蛋白均在正常范圍，局部皮膚無破潰及炎癥表現。
1.2 手術方法
手術由同一醫師團隊完成，均采用美國施樂輝公司高清關節鏡系統。根據患者意愿以及既往是否存在腰部不適，選擇全麻 4 例、蛛網膜下腔阻滯麻醉 12 例。患者取俯臥位，抬高患肢驅血后上止血帶，壓力維持于 45 kPa。于同側膝關節鵝足止點上方 3 cm 作縱切口，尋找半腱肌及股薄肌腱性止點，游離后利用取腱器取出半腱肌及股薄肌腱，參照跟腱缺損長度編織后備用。常規建立踝關節后方入路，置入關節鏡器械，利用刨刀適當清理建立腔隙，以供鏡下操作。適當清理后顯露損傷的跟腱，見跟腱局部明顯缺如，局部瘢痕增生明顯，粘連嚴重。利用刨刀及籃鉗清理增生瘢痕直至見正常腱性組織，松解粘連的跟腱殘端，盡可能保留原有殘余跟腱；逐步暴露擬重建肌腱的固定位置，近端清理腓腸肌肌腹遠端作為固定點，遠端適當清理后暴露跟骨止點（跟腱原跟骨止點前方、跟骨后上結節處）；采用克氏針及擴孔鉆制備跟骨骨隧道，盡量保證骨隧道走行與原跟腱平行。將編織的肌腱移植物折返后在近端懸掛于腓腸肌肌腹內，為保證重建跟腱張力，將踝關節跖屈至 50° 位后，將遠端通過擠壓螺釘牢固固定于跟骨骨隧道內。檢查重建跟腱張力合適后，采用大量生理鹽水沖洗創面，縫合切口。
1.3 術后處理
術后預防性使用抗生素，48 h 后切口換藥并繼續加壓包扎。石膏前托固定踝關節于跖屈 30° 位，適當屈膝。2 周后拆除切口縫線及石膏外固定，開始踝關節背伸活動，4 周后允許踝關節部分負重，8 周后可完全負重。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 60～90 min，平均 77.2 min。術中出血量 15～30 mL，平均 20.5 mL。術后住院時間 5～10 d，平均 7.2 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、感染以及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～18 個月，平均 12 個月；其中 10 例隨訪達 12 個月以上。隨訪期間均未出現跟腱再斷裂，疼痛以及提踵不能癥狀均較術前明顯改善。MRI 復查提示跟腱連續性恢復。術后 1、3、6、12 個月 AOFAS 評分分別為（48.3±3.1）、（60.1±2.4）、（85.2±3.2）、（94.3±1.5）分，VAS 評分分別為（7.1±1.5）、（5.1±1.5）、（2.0±0.5）、（1.0±2.1）分。術后 AOFAS 評分較術前明顯提高、VAS 評分降低，除術后 1 個月與術前差異無統計學意義（P>0.05）外，其余時間點與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖1。
圖1
患者，男，29 歲，左側跟腱縫合術后感染行局部清創致跟腱缺損
a. 術前 MRI；b. 術前提踵不能；c. 術后 3 個月 MRI；d. 術后 3 個月提踵情況可
Figure1. A 29-year-old male patient with Achilles tendon defect after local debridement because of infection caused by Achilles tendon repaira. Preoperative MRI; b. Preoperative heel test was positive; c. MRI at 3 months postoperatively; d. The heel test was negative at 3 months postoperatively3 討論
陳舊性跟腱斷裂的治療方法多年來一直存在爭議，甚至對于是否需手術治療也存在不同見解[9-11]。對于存在手術禁忌證或者對患肢功能要求不高的老年患者，可以選擇保守治療；對于年輕患者以及對患肢功能要求較高者，則建議手術治療[12-13]。
早期治療陳舊性跟腱斷裂的手術方式為開放直接端端縫合[14]。由于跟腱斷端會形成瘢痕組織，腱性組織萎縮明顯，術中切除瘢痕及萎縮變性的腱性組織后，跟腱遺留較大缺損，導致端端縫合困難，或者即使縫合后也存在張力過大問題，造成術后二次斷裂風險高。為解決直接縫合術式的問題，有學者提出了腓腸肌翻轉腱瓣延長術式，通過翻轉的腓腸肌修復并恢復跟腱連續性，但供腱區直接縫合后容易出現術后小腿肌肉無力等問題[15-16]。同時，跟腱后方切開術式對局部皮膚軟組織條件要求高，切口易破壞局部血供，從而影響術后切口愈合，存在切口感染等并發癥，術中損傷腓腸神經及血管風險也較大[17]。自體肌腱重建術目前在臨床廣泛用于治療慢性跟腱斷裂和缺損較大的跟腱斷裂。相比于腓腸肌翻轉腱瓣延長術以及腓骨長肌轉位術等術式，該術式可以在不剝奪足部運動強度和動力情況下，良好恢復跟腱連續性；與同種異體肌腱重建術相比，自體腘繩肌腱強度和彈性無明顯差異，而且無傳染其他疾病和發生免疫排斥反應等風險[18]。但是傳統開放自體肌腱重建術仍存在切口感染以及愈合不良等問題，隨著關節鏡技術的不斷發展，其微創優勢有望解決上述問題。
全關節鏡下跟腱重建難點在于跟腱周圍并不存在“關節”，即常規關節鏡下操作所需的“關節腔隙”。術中我們通過后方造腔技術，于原跟腱位置采用刨刀適當清理組織建立腔隙；鏡下通過清理組織可清晰暴露跟腱，可在直視下將周圍粘連的瘢痕組織以及增生肉芽組織徹底清理，同時不過度損傷周圍軟組織以及血管神經；將制備的自體肌腱近端懸掛于腓腸肌肌腹，達到良好彈性固定，調整合適張力后，遠端利用跟骨骨隧道以及擠壓螺釘牢固固定于跟腱原跟骨止點前方、跟骨后上結節位置，保留跟骨止點及殘端的同時，最大限度達解剖重建。手術僅需要 4～5 個小切口，術后切口均順利愈合，無皮膚壞死及感染等并發癥發生。患者術后均按照急性跟腱斷裂術后早期康復鍛煉方案[19]進行功能康復，隨訪顯示疼痛明顯緩解，提踵功能明顯恢復，術后 AOFAS 評分顯著增高，VAS 評分明顯降低。
綜上述，全關節鏡下自體肌腱重建治療陳舊性跟腱斷裂，在恢復跟腱連續性以及張力同時，兼顧了關節鏡技術微創優勢，避免了傳統開放手術皮膚切口問題。懸掛于腓腸肌肌腹以及固定于跟骨骨隧道中的重建移植物，可以提供更強大的后方跟腱張力，尤其適用于嚴重跟腱損傷以及缺損較大的跟腱損傷患者。對于不完全性跟腱損傷、缺損較小以及無特殊運動需求患者，不宜選擇該術式，可選擇關節鏡下跟腱縫合手術。另外，該術式對術者關節鏡技術要求較高，學習曲線較長，術者必須嚴格掌握適應證和一定手術技巧才能獲得較好臨床療效。
作者貢獻：張瀕負責手術實施，數據分析，文章撰寫；陶天奇負責臨床工作管理；李楊負責患者術后隨訪工作及數據收集；蔣逸秋負責統計分析；桂鑒超負責手術方案設計及手術實施，文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南京醫科大學第四附屬醫院醫學倫理委員會批準。
跟腱是人體最粗壯的肌腱，在日常行走、站立和維持平衡方面有著重要意義[1]。跟腱斷裂是臨床常見的運動損傷，其中閉合性跟腱斷裂如誤診、漏診或早期手術選擇以及術后功能鍛煉不當，均可發展為陳舊性損傷，嚴重影響患者日常活動[2-3]。對于陳舊性跟腱斷裂，目前臨床主要治療方法包括切開直接縫合、腓腸肌翻轉腱瓣延長修復、自體肌腱或同種異體肌腱修復[4]。這些術式存在共同并發癥，如切口感染、局部皮膚壞死、切口延遲愈合甚至不愈合等[5-6]。隨著關節鏡技術的發展，臨床逐漸將其用于跟腱斷裂的治療[7-8]。全關節鏡下自體肌腱重建治療陳舊性跟腱斷裂，在恢復跟腱連續性以及張力同時，能減少對跟腱及局部皮膚血循環的破壞，有效避免上述切口并發癥的發生，取得了較好臨床療效。2015 年 6 月—2018 年 6 月，我們收治 16 例陳舊性跟腱斷裂患者，于全關節鏡下采用自體腘繩肌腱修復重建跟腱，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 5 例；年齡 21～55 歲，平均 40.7 歲。左側 9 例，右側 7 例。其中，1 例因慢性跟腱止點炎行跟腱局部激素注射，導致跟腱斷裂。15 例為運動損傷或外傷導致跟腱斷裂，傷后 12 例經局部制動、跟腱靴外固定以及康復鍛煉等保守治療 6 個月以上，遺留跟腱損傷癥狀；3 例行跟腱縫合術，術后因感染清創導致跟腱缺損。病程 14～20 個月，平均 16.4 個月。本組均排除有嚴重心腦血管疾病史，且疾病控制不佳、手術風險較大者；皮膚軟組織條件較差者；患肢有手術史，遺留功能受限者。
患者患側踝關節后方明顯疼痛、腫脹，跛行步態，伴明顯提踵不能。入院檢查示跟腱連續性中斷，伴小腿三頭肌跖屈肌力減弱。美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（41.2±2.2）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.9±1.2）分。MRI 以及 B 超檢查提示跟腱連續性不佳，考慮陳舊性損傷。跟腱缺損長度為 5.0～10.3 cm，平均 5.8 cm。4 例于跟腱止點上方斷裂，12 例為腱腹交界區斷裂。實驗室檢查血常規、凝血常規、紅細胞沉降率及 C 反應蛋白均在正常范圍，局部皮膚無破潰及炎癥表現。
1.2 手術方法
手術由同一醫師團隊完成，均采用美國施樂輝公司高清關節鏡系統。根據患者意愿以及既往是否存在腰部不適，選擇全麻 4 例、蛛網膜下腔阻滯麻醉 12 例。患者取俯臥位，抬高患肢驅血后上止血帶，壓力維持于 45 kPa。于同側膝關節鵝足止點上方 3 cm 作縱切口，尋找半腱肌及股薄肌腱性止點，游離后利用取腱器取出半腱肌及股薄肌腱，參照跟腱缺損長度編織后備用。常規建立踝關節后方入路，置入關節鏡器械，利用刨刀適當清理建立腔隙，以供鏡下操作。適當清理后顯露損傷的跟腱，見跟腱局部明顯缺如，局部瘢痕增生明顯，粘連嚴重。利用刨刀及籃鉗清理增生瘢痕直至見正常腱性組織，松解粘連的跟腱殘端，盡可能保留原有殘余跟腱；逐步暴露擬重建肌腱的固定位置，近端清理腓腸肌肌腹遠端作為固定點，遠端適當清理后暴露跟骨止點（跟腱原跟骨止點前方、跟骨后上結節處）；采用克氏針及擴孔鉆制備跟骨骨隧道，盡量保證骨隧道走行與原跟腱平行。將編織的肌腱移植物折返后在近端懸掛于腓腸肌肌腹內，為保證重建跟腱張力，將踝關節跖屈至 50° 位后，將遠端通過擠壓螺釘牢固固定于跟骨骨隧道內。檢查重建跟腱張力合適后，采用大量生理鹽水沖洗創面，縫合切口。
1.3 術后處理
術后預防性使用抗生素，48 h 后切口換藥并繼續加壓包扎。石膏前托固定踝關節于跖屈 30° 位，適當屈膝。2 周后拆除切口縫線及石膏外固定，開始踝關節背伸活動，4 周后允許踝關節部分負重，8 周后可完全負重。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 60～90 min，平均 77.2 min。術中出血量 15～30 mL，平均 20.5 mL。術后住院時間 5～10 d，平均 7.2 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、感染以及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～18 個月，平均 12 個月；其中 10 例隨訪達 12 個月以上。隨訪期間均未出現跟腱再斷裂，疼痛以及提踵不能癥狀均較術前明顯改善。MRI 復查提示跟腱連續性恢復。術后 1、3、6、12 個月 AOFAS 評分分別為（48.3±3.1）、（60.1±2.4）、（85.2±3.2）、（94.3±1.5）分，VAS 評分分別為（7.1±1.5）、（5.1±1.5）、（2.0±0.5）、（1.0±2.1）分。術后 AOFAS 評分較術前明顯提高、VAS 評分降低，除術后 1 個月與術前差異無統計學意義（P>0.05）外，其余時間點與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖1。
圖1
患者，男，29 歲，左側跟腱縫合術后感染行局部清創致跟腱缺損
a. 術前 MRI；b. 術前提踵不能；c. 術后 3 個月 MRI；d. 術后 3 個月提踵情況可
Figure1. A 29-year-old male patient with Achilles tendon defect after local debridement because of infection caused by Achilles tendon repaira. Preoperative MRI; b. Preoperative heel test was positive; c. MRI at 3 months postoperatively; d. The heel test was negative at 3 months postoperatively3 討論
陳舊性跟腱斷裂的治療方法多年來一直存在爭議，甚至對于是否需手術治療也存在不同見解[9-11]。對于存在手術禁忌證或者對患肢功能要求不高的老年患者，可以選擇保守治療；對于年輕患者以及對患肢功能要求較高者，則建議手術治療[12-13]。
早期治療陳舊性跟腱斷裂的手術方式為開放直接端端縫合[14]。由于跟腱斷端會形成瘢痕組織，腱性組織萎縮明顯，術中切除瘢痕及萎縮變性的腱性組織后，跟腱遺留較大缺損，導致端端縫合困難，或者即使縫合后也存在張力過大問題，造成術后二次斷裂風險高。為解決直接縫合術式的問題，有學者提出了腓腸肌翻轉腱瓣延長術式，通過翻轉的腓腸肌修復并恢復跟腱連續性，但供腱區直接縫合后容易出現術后小腿肌肉無力等問題[15-16]。同時，跟腱后方切開術式對局部皮膚軟組織條件要求高，切口易破壞局部血供，從而影響術后切口愈合，存在切口感染等并發癥，術中損傷腓腸神經及血管風險也較大[17]。自體肌腱重建術目前在臨床廣泛用于治療慢性跟腱斷裂和缺損較大的跟腱斷裂。相比于腓腸肌翻轉腱瓣延長術以及腓骨長肌轉位術等術式，該術式可以在不剝奪足部運動強度和動力情況下，良好恢復跟腱連續性；與同種異體肌腱重建術相比，自體腘繩肌腱強度和彈性無明顯差異，而且無傳染其他疾病和發生免疫排斥反應等風險[18]。但是傳統開放自體肌腱重建術仍存在切口感染以及愈合不良等問題，隨著關節鏡技術的不斷發展，其微創優勢有望解決上述問題。
全關節鏡下跟腱重建難點在于跟腱周圍并不存在“關節”，即常規關節鏡下操作所需的“關節腔隙”。術中我們通過后方造腔技術，于原跟腱位置采用刨刀適當清理組織建立腔隙；鏡下通過清理組織可清晰暴露跟腱，可在直視下將周圍粘連的瘢痕組織以及增生肉芽組織徹底清理，同時不過度損傷周圍軟組織以及血管神經；將制備的自體肌腱近端懸掛于腓腸肌肌腹，達到良好彈性固定，調整合適張力后，遠端利用跟骨骨隧道以及擠壓螺釘牢固固定于跟腱原跟骨止點前方、跟骨后上結節位置，保留跟骨止點及殘端的同時，最大限度達解剖重建。手術僅需要 4～5 個小切口，術后切口均順利愈合，無皮膚壞死及感染等并發癥發生。患者術后均按照急性跟腱斷裂術后早期康復鍛煉方案[19]進行功能康復，隨訪顯示疼痛明顯緩解，提踵功能明顯恢復，術后 AOFAS 評分顯著增高，VAS 評分明顯降低。
綜上述，全關節鏡下自體肌腱重建治療陳舊性跟腱斷裂，在恢復跟腱連續性以及張力同時，兼顧了關節鏡技術微創優勢，避免了傳統開放手術皮膚切口問題。懸掛于腓腸肌肌腹以及固定于跟骨骨隧道中的重建移植物，可以提供更強大的后方跟腱張力，尤其適用于嚴重跟腱損傷以及缺損較大的跟腱損傷患者。對于不完全性跟腱損傷、缺損較小以及無特殊運動需求患者，不宜選擇該術式，可選擇關節鏡下跟腱縫合手術。另外，該術式對術者關節鏡技術要求較高，學習曲線較長，術者必須嚴格掌握適應證和一定手術技巧才能獲得較好臨床療效。
作者貢獻：張瀕負責手術實施，數據分析，文章撰寫；陶天奇負責臨床工作管理；李楊負責患者術后隨訪工作及數據收集；蔣逸秋負責統計分析；桂鑒超負責手術方案設計及手術實施，文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南京醫科大學第四附屬醫院醫學倫理委員會批準。
