引用本文： 楊衡, 陳宇, 弋卓君, 張暉. 小切口聯合全修復策略治療 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節閉合骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 730-736. doi: 10.7507/1002-1892.201911024 復制
踝關節骨折是下肢常見骨折類型之一，屬于關節內骨折。Lauge-Hansen 分型中的旋前-外旋型骨折，由于其特殊的損傷機制，治療方案存在一定爭議，包括骨折復位以及韌帶修復的順序、術中三角韌帶深淺層、距腓前韌帶是否同期修復、下脛腓聯合固定方式、后踝骨折以及骨軟骨損傷是否需要處理等。目前，切開復位內固定（open reduction with internal fixation，ORIF）已成為旋前-外旋型踝關節骨折治療的標準方案，但并發癥仍高達 30%[1-2]，包括切口感染[3-4]、切口裂開、鋼板刺激、術后外踝短縮及旋轉、下脛腓聯合復位不良[5]、創傷后慢性踝關節不穩、繼發創傷性關節炎等[6-7]。因此近年不斷有文獻報道[8-11]采用微創手術或關節鏡輔助復位微創手術以減少切口并發癥。同樣也有研究[12]表明即使在骨折解剖復位的情況下，踝關節功能也可能不佳，主要原因可能是對關節內軟骨損傷以及韌帶損傷的忽視而未得到處理。2012 年 1 月—2017 年 1 月，我們對收治的旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節骨折，采用多個小切口直視下修復骨折部位，同時對可能存在的距骨骨軟骨損傷或韌帶損傷進行探查并修復（全修復策略），減少了并發癥的同時獲得了良好的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者年齡 18～70 歲；② 閉合踝關節骨折，受傷至入院時間<3 周；③ 根據 Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型 Ⅳ 度（內踝間隙增大伴有內側三角韌帶深層斷裂且腓骨骨折，下脛腓聯合分離以及下脛腓聯合上方 8 cm 以內的腓骨螺旋形骨折）；④ 隨訪時間>2 年且臨床資料完整。排除標準：① 伴有感染的踝關節骨折無法進行內固定手術者；② 術前合并嚴重糖尿病或自身免疫性疾病等長期慢性病，致術前足踝部皮膚病變者；③ 對金屬過敏等無法行內固定者；④ 伴嚴重骨質疏松者。2012 年 1 月—2017 年 1 月，共收治 62 例 Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型 Ⅳ 度的閉合踝關節骨折患者，其中 57 例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 31 例，女 26 例；年齡 21～65 歲，平均 41.1 歲。左側 20 例，右側 37 例。致傷原因：交通事故傷 33 例，摔傷 24 例。均為閉合骨折，其中內踝骨折 20 例（僅內踝前丘骨折 3 例，內踝前后丘整體骨折 17 例），內踝完整但三角韌帶深淺層斷裂 37 例。所有患者均伴有下脛腓聯合不穩以及腓骨下段（下脛腓聯合上方 8 cm 以內）螺旋形骨折。受傷至入院時間 3～34 h，平均 9.6 h。5 例有吸煙史，2 例合并糖尿病。
1.3 手術方法
入院后吸煙患者嚴格禁煙，糖尿病患者內分泌科會診控制血糖在 6～10 mmol/L；同時給予患肢抬高、制動、局部冷敷等處理以促進腫脹消退。待足踝腫脹消退、皮膚皺褶出現后準備手術。
患者于全麻下取漂浮體位，患肢上充氣止血帶（壓力為 33.25 kPa），止血帶充氣前 30 min 靜脈應用一代頭孢（頭孢呋辛）或者克林霉素預防感染。小切口入路探查，探查順序為內側-外側-后側。① 內側：于內踝前方 2 cm 作直切口顯露內踝以及距骨間隙，若內踝有骨折需要翻轉骨折塊，探查內側三角韌帶深層以及距骨頂內側有無骨軟骨損傷；若無內踝骨折，需要外旋距骨，顯露距骨以及內踝間隙，探查內側三角韌帶深淺層以及距骨頂有無損傷；若內側三角韌帶深層斷裂，可采用單錨釘技術[13]（距骨內側卵圓窩安置錨釘，尾線穿丘間溝至內踝前丘骨隧道，遠端縫合于脛舟韌帶）預先于距骨旋轉中心安置錨釘。若距骨內側穹窿有軟骨損傷，則采用微骨折技術（采用 1.5 mm 克氏針多孔低速鉆入，孔間距 2～3 mm、深度 2 cm）進行處理。② 外側：首先在 C 臂 X 線機透視下明確腓骨骨折平面，在腓骨平面作 1～2 cm 小切口，探查腓骨骨折斷端；在下脛腓聯合平面前方作 1～2 cm 小切口，探查下脛腓以及距腓前韌帶，同時探查距骨外側頂部有無骨軟骨損傷。③ 后側：在下脛腓聯合平面外側跟腱旁 0.5 cm 作 2 cm 小切口，探查下脛腓后韌帶以及后踝。
骨折、韌帶以及骨軟骨全修復：① 修復順序：根據 Lauge-Hansen 旋前-外旋型骨折損傷機制進行逆損傷修復，修復順序為腓骨-下脛腓聯合-內踝或內側三角韌帶-后踝-下脛腓前韌帶。② 通過外側腓骨斷端小切口顯露腓骨骨折斷端，撐開恢復腓骨長度[14]，克氏針臨時固定。③ 通過下脛腓前外側小切口，恢復下脛腓聯合的正常解剖對位關系，結合術中 C 臂 X 線機透視確定 Weber 三聯征[15]，再次確認腓骨遠端無短縮以及旋轉，克氏針臨時固定。若探查發現距骨外側有骨軟骨損傷，采用 0.1 cm 克氏針進行微骨折處理。④ 通過內踝小切口復位內踝骨折塊，采用 4.0 mm 或 4.5 mm 空心螺釘固定；若內踝無骨折，則將在探查時用單錨釘技術重建的三角韌帶錨釘線打緊。若探查發現距骨內側有骨軟骨損傷，采用 0.1 cm 克氏針進行微骨折處理。⑤ 采用后踝小切口探查并復位后踝骨折，復位后采用 4.0 mm 空心螺釘固定。⑥ 再次透視確認后踝骨折面平整以及后踝骨折塊解剖復位后，安置腓骨鋼板，并經腓骨鋼板距踝穴上方 3～5 cm 安置 2 枚皮質螺釘，穩定下脛腓聯合（6～8 皮質單位固定）。⑦ 采用下脛腓前小切口探查距腓前韌帶，采用錨釘修復。
1.4 術后處理
術后采用頭低腳高的“Z”字體位抬高肢體促進消腫，踝關節用支具行 90° 位固定；疼痛緩解后佩戴足踝支具部分負重下地活動，積極鎮痛下鼓勵患者進行下肢肌肉等長收縮和足跖主動屈伸活動。術后第 1 天采用氨甲環酸（20 mg/kg）預防出血，第 2 天皮下注射依諾肝素 0.4 U 預防深靜脈血栓形成，并停用抗生素。術后 4 周開始主動-被動-主動關節活動范圍訓練，術后 6 周在行走支具輔助下部分負重行走，術后 12 周取出下脛腓聯合螺釘后開始完全負重活動。
1.5 療效評價標準
出院后 1、3、6、9、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。行雙踝負重踝穴位、側位 X 線片及 CT 檢查，評估脛骨遠端關節面復位質量（采用 Ketz-Sanders 標準[13]），下脛腓聯合復位以及腓骨復位情況（踝關節線上 10 mm CT 斷層測量下脛腓聯合前、后間距和外踝扭轉角[16]）及骨折愈合情況。于踝穴位 X 線片上測量以下指標[17-18]：內踝間隙（medial clear space，MCS）、下脛腓聯合間隙（tibiofibular clear space，TFCS）、外踝尖至距骨外側突距離（distal fibular tip to lateral process of talus，DFTL）。影像學測量由 1 名足踝外科醫師完成。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）評分[19]評價踝關節疼痛及功能改善情況，并測量踝關節背伸、跖屈活動度。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術中發現 3 例距骨骨軟骨損傷，其中內側 1 例、外側 2 例，均采用微骨折技術處理。術后麻醉清醒后有 2 例發生止血帶麻痹，分別于術后 3、5 d 恢復正常；所有患者手術切口均Ⅰ期愈合。57 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～84 個月，平均 38.6 個月。術后 6 個月 55 例骨折達骨性愈合，術后 12 個月所有骨折均達骨性愈合，無骨不愈合及畸形愈合發生。見圖 1。
圖1
患者，女，35 歲，摔傷致右側閉合踝關節骨折（Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度）
a、b. 術前正側位 X 線片；c～f. 術前 CT 及三維重建示內踝骨折、后踝骨折、下脛腓聯合上方 6 cm 處腓骨骨折、下脛腓聯合分離；g. 踝關節內側切口；h. 踝關節外側分別于骨折斷端、下脛腓聯合前、跟腱外側旁取 3 個小切口；i、j. 術后 1 個月正側位 X 線片；k～n. 術后 1 個月 CT 及三維重建示骨折解剖復位；o、p. 術后 12 個月踝關節功能
Figure1. A 35-year-old female patient with right closed ankle fracture (Lauge-Hansen pronation-external rotation type Ⅳ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT and three-dimensional images, showing medial malleolus fracture, posterior malleolus fracture, fibula fracture at 6 cm above the distal tibiofibular syndesmosis, and distal tibiofibular syndesmosis separation; g. Medial incision of medial malleolus; h. Three small incisions were made on the lateral side of the ankle joint at the fracture end, the anterior side of the distal tibiofibular syndesmosis, and the lateral side of the Achilles tendon; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; k-n. CT and three-dimensional images at 1 month after operation，showing anatomical reduction; o, p. Ankle function at 12 months after operation術后 3 個月脛骨遠端關節面復位質量達優 56 例、良 1 例，優良率為 100%。術后 12 個月患側與健側比較踝關節 MCS、TFCS、DFTL、下脛腓聯合前間距、下脛腓聯合后間距及外踝扭轉角，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，患側 VAS 評分、AOFAS 評分、踝關節背伸和跖屈活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。其中踝關節背伸和跖屈活動度與健側相比［（20.24±5.86）°和（42.56±10.24）°］，差異均無統計學意義（t=4.337，P=0.784；t=54.119，P=0.681）。見表 2。
表1
術后 12 個月患者健患側影像學評價指標比較（n=57，
）
Table1.
Comparison of imaging evaluation indexes between healthy and affected sides at 12 months after operation (n=57, 
)
表2
手術前后患者患側踝關節疼痛及功能評價指標比較（n=57，
）
Table2.
Comparison of pain and functional indexes of affected ankle joint between pre- and post-operation (n=57, 
)
3 討論
3.1 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節骨折的特點及治療難點
Lauge-Hansen 分型中前半部分的旋前和旋后指受傷時足的位置，后半部分的內收、外展和外翻指外力的方向。因此踝關節旋前-外旋型 Ⅳ 度患者受傷時足位于旋前位，當受到外旋暴力時，距骨在踝穴內有向外旋轉以及移位的趨勢[20]。首先為踝關節內側結構損傷，包括內踝骨折或三角韌帶斷裂，然后依次損傷下脛腓前韌帶、下脛腓聯合、腓骨和下脛腓后韌帶或者后踝。由于其損傷機制的特殊性，在治療方面存在許多難點：① 手術只注重恢復骨結構的完整性，忽略了韌帶的穩定，可能導致踝關節不穩，甚至踝關節退變。Hintermann 等[21]研究報道 288 例踝關節骨折中有 92.4% 伴隨下脛腓前聯合韌帶損傷、84.4% 伴隨內側韌帶損傷（深淺層）、75.7% 伴隨距腓前韌帶損傷；Smeeing 等[22]研究發現在 280 例患者中有 14 例（5%）為踝骨折后發現踝關節失穩。Cedell 等[23]隨訪 400 例患者后發現，距腓前韌帶松弛是導致踝關節疼痛、腫脹和早期退變的主要原因。② 術中未注意已有的骨軟骨損傷的處理。Hintermann 等[21]對 288 例踝關節骨折患者采用關節鏡探查后，發現 79.2% 患者伴有軟骨損傷，其中距骨側最多見達 69.4%，其后依次為脛骨遠端 45.8%、外踝 45.1%、內踝 41.3%；而關節軟骨的缺失是關節退變的重要因素，退變的關節可能導致疼痛或者關節功能喪失。③ 對損傷機制理解不完全，導致復位順序不正確，骨折復位不佳，是踝關節復位不良的主要原因。比如若未恢復腓骨長度以及下脛腓聯合的解剖位置，內踝骨折的復位或內側三角韌帶的張力均會存在異常。反之，未解剖復位的內踝同樣導致內踝內側關節間隙增寬，距骨外移，也會影響下脛腓聯合以及后踝骨折的復位。
3.2 小切口選擇的意義及優勢
① 避免大切口引起的切口并發癥、腓淺神經損傷和鋼板的激惹。也可避免在 1 個大切口下，幾個軟組織窗口處理后引起的廣泛剝離導致的并發癥：其一是前方剝離顯露不足引起的下脛腓復位不良和距腓前韌帶修復困難，其二是向后剝離引起的腓骨長短肌的瘢痕粘連，導致踝關節不適甚至關節活動受限。本研究中無切口并發癥發生，明顯優于 Ovaska 等[3]和 SooHoo 等[4]報道的 1.4%～13.1% 的切口并發癥發生率。② 在損傷部位的小切口直視下能夠直接顯露并精準解剖復位骨折以及下脛腓聯合，有效避免傳統手術常見的骨折復位不良、距骨傾斜等并發癥。后外側小切口能清晰顯露后踝骨折塊并精準復位，后踝解剖復位以及牢固的固定能輔助恢復外踝長度和旋轉。本研究中 57 例下脛腓不穩患者均采用下脛腓聯合螺釘固定（同時修復下脛腓前韌帶），術后外踝高度和旋轉、下脛腓聯合解剖關系恢復滿意（與健側比較影像學測量指標無統計學差異），明顯優于 Warner 等[24]報道的患側相對健側前間隙增大 1.34 mm、后間隙增大 1.81 mm、外踝扭轉角增加 5.75°。本研究無下脛腓復位不良，優于 Sagi 等[25]報道的術后復位不良率 39%。由此可見，小切口的優勢不僅能降低并發癥發生率，而且大大降低了腓骨以及下脛腓的復位不良率。
3.3 全修復的意義及優勢
國外 Mak 等[26]和國內孫振輝等[27]均提出需要對踝關節骨折進行骨-韌帶的全修復。但我們認為全修復不僅包括復位骨折、修復韌帶，還需要對損傷時并發的骨軟骨損傷以及關節囊進行修復。因為 Ramsey 等[28]生物力學研究發現，距骨外移 1 mm，脛距關節接觸面積減少 42%；Thordarson 等[29]生物力學研究發現，外踝位移>2 mm、外旋>5°會顯著增加踝關節接觸應力。表明術中骨修復后踝穴匹配程度和韌帶修復后關節穩定性對踝關節的功能恢復至關重要，恢復不良會導致軟骨退變，并最終形成創傷性踝關節炎[30]。同樣，骨軟骨的缺失也是關節退變的重要因素[31]。因此我們認為骨、韌帶修復同時修復關節囊和軟骨的全修復理念，可以在恢復踝穴匹配的同時增加踝關節穩定性；同時，對軟骨損傷進行早期干預，可避免或減緩軟骨退變。本研究隨訪期間均無踝關節不穩及關節退變發生，優于孫振輝等[27]的研究結果；末次隨訪時，VAS 評分和 AOFAS 評分均優于 Wu 等[32]報道的結果。
3.4 小切口聯合全修復策略治療展望及局限性
小切口手術策略是對現有大切口治療經驗的改進，具有一定優勢。小切口可避免過度軟組織剝離，降低軟組織并發癥的同時也減少了對腓骨旁腓淺神經以及腓腸神經的激惹。但是小切口入路的實施需術前準確定位骨折斷端以及韌帶損傷部位，對術者手術經驗及技術要求較高，具有較長的學習曲線。此外，近年越來越多國內外[26-27]研究報道的全修復理念，不僅僅考慮骨折復位，還需處理合并的韌帶、軟骨損傷。這種新的全修復策略具有一定臨床意義，但其應用的有效性和安全性仍需進一步大樣本研究明確。
綜上述，小切口聯合全修復策略治療 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節閉合骨折安全可行。小切口能夠充分顯露，允許直視下復位踝關節及下脛腓聯合，而骨和韌帶的全修復能提供踝關節的內固定強度和關節穩定性，為術后早期康復提供了條件。但本研究為回顧性研究，術后短期隨訪踝關節功能恢復滿意，但缺乏與經典分期方案的比較分析，中遠期療效仍需進一步隨訪。
作者貢獻：楊衡負責數據收集整理、統計分析及起草文章；陳宇負責實驗設計及實施、對文章的知識性內容進行修改及審閱；弋卓君負責數據收集整理及統計分析；張暉負責科研設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（P2020010）。
踝關節骨折是下肢常見骨折類型之一，屬于關節內骨折。Lauge-Hansen 分型中的旋前-外旋型骨折，由于其特殊的損傷機制，治療方案存在一定爭議，包括骨折復位以及韌帶修復的順序、術中三角韌帶深淺層、距腓前韌帶是否同期修復、下脛腓聯合固定方式、后踝骨折以及骨軟骨損傷是否需要處理等。目前，切開復位內固定（open reduction with internal fixation，ORIF）已成為旋前-外旋型踝關節骨折治療的標準方案，但并發癥仍高達 30%[1-2]，包括切口感染[3-4]、切口裂開、鋼板刺激、術后外踝短縮及旋轉、下脛腓聯合復位不良[5]、創傷后慢性踝關節不穩、繼發創傷性關節炎等[6-7]。因此近年不斷有文獻報道[8-11]采用微創手術或關節鏡輔助復位微創手術以減少切口并發癥。同樣也有研究[12]表明即使在骨折解剖復位的情況下，踝關節功能也可能不佳，主要原因可能是對關節內軟骨損傷以及韌帶損傷的忽視而未得到處理。2012 年 1 月—2017 年 1 月，我們對收治的旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節骨折，采用多個小切口直視下修復骨折部位，同時對可能存在的距骨骨軟骨損傷或韌帶損傷進行探查并修復（全修復策略），減少了并發癥的同時獲得了良好的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者年齡 18～70 歲；② 閉合踝關節骨折，受傷至入院時間<3 周；③ 根據 Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型 Ⅳ 度（內踝間隙增大伴有內側三角韌帶深層斷裂且腓骨骨折，下脛腓聯合分離以及下脛腓聯合上方 8 cm 以內的腓骨螺旋形骨折）；④ 隨訪時間>2 年且臨床資料完整。排除標準：① 伴有感染的踝關節骨折無法進行內固定手術者；② 術前合并嚴重糖尿病或自身免疫性疾病等長期慢性病，致術前足踝部皮膚病變者；③ 對金屬過敏等無法行內固定者；④ 伴嚴重骨質疏松者。2012 年 1 月—2017 年 1 月，共收治 62 例 Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型 Ⅳ 度的閉合踝關節骨折患者，其中 57 例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 31 例，女 26 例；年齡 21～65 歲，平均 41.1 歲。左側 20 例，右側 37 例。致傷原因：交通事故傷 33 例，摔傷 24 例。均為閉合骨折，其中內踝骨折 20 例（僅內踝前丘骨折 3 例，內踝前后丘整體骨折 17 例），內踝完整但三角韌帶深淺層斷裂 37 例。所有患者均伴有下脛腓聯合不穩以及腓骨下段（下脛腓聯合上方 8 cm 以內）螺旋形骨折。受傷至入院時間 3～34 h，平均 9.6 h。5 例有吸煙史，2 例合并糖尿病。
1.3 手術方法
入院后吸煙患者嚴格禁煙，糖尿病患者內分泌科會診控制血糖在 6～10 mmol/L；同時給予患肢抬高、制動、局部冷敷等處理以促進腫脹消退。待足踝腫脹消退、皮膚皺褶出現后準備手術。
患者于全麻下取漂浮體位，患肢上充氣止血帶（壓力為 33.25 kPa），止血帶充氣前 30 min 靜脈應用一代頭孢（頭孢呋辛）或者克林霉素預防感染。小切口入路探查，探查順序為內側-外側-后側。① 內側：于內踝前方 2 cm 作直切口顯露內踝以及距骨間隙，若內踝有骨折需要翻轉骨折塊，探查內側三角韌帶深層以及距骨頂內側有無骨軟骨損傷；若無內踝骨折，需要外旋距骨，顯露距骨以及內踝間隙，探查內側三角韌帶深淺層以及距骨頂有無損傷；若內側三角韌帶深層斷裂，可采用單錨釘技術[13]（距骨內側卵圓窩安置錨釘，尾線穿丘間溝至內踝前丘骨隧道，遠端縫合于脛舟韌帶）預先于距骨旋轉中心安置錨釘。若距骨內側穹窿有軟骨損傷，則采用微骨折技術（采用 1.5 mm 克氏針多孔低速鉆入，孔間距 2～3 mm、深度 2 cm）進行處理。② 外側：首先在 C 臂 X 線機透視下明確腓骨骨折平面，在腓骨平面作 1～2 cm 小切口，探查腓骨骨折斷端；在下脛腓聯合平面前方作 1～2 cm 小切口，探查下脛腓以及距腓前韌帶，同時探查距骨外側頂部有無骨軟骨損傷。③ 后側：在下脛腓聯合平面外側跟腱旁 0.5 cm 作 2 cm 小切口，探查下脛腓后韌帶以及后踝。
骨折、韌帶以及骨軟骨全修復：① 修復順序：根據 Lauge-Hansen 旋前-外旋型骨折損傷機制進行逆損傷修復，修復順序為腓骨-下脛腓聯合-內踝或內側三角韌帶-后踝-下脛腓前韌帶。② 通過外側腓骨斷端小切口顯露腓骨骨折斷端，撐開恢復腓骨長度[14]，克氏針臨時固定。③ 通過下脛腓前外側小切口，恢復下脛腓聯合的正常解剖對位關系，結合術中 C 臂 X 線機透視確定 Weber 三聯征[15]，再次確認腓骨遠端無短縮以及旋轉，克氏針臨時固定。若探查發現距骨外側有骨軟骨損傷，采用 0.1 cm 克氏針進行微骨折處理。④ 通過內踝小切口復位內踝骨折塊，采用 4.0 mm 或 4.5 mm 空心螺釘固定；若內踝無骨折，則將在探查時用單錨釘技術重建的三角韌帶錨釘線打緊。若探查發現距骨內側有骨軟骨損傷，采用 0.1 cm 克氏針進行微骨折處理。⑤ 采用后踝小切口探查并復位后踝骨折，復位后采用 4.0 mm 空心螺釘固定。⑥ 再次透視確認后踝骨折面平整以及后踝骨折塊解剖復位后，安置腓骨鋼板，并經腓骨鋼板距踝穴上方 3～5 cm 安置 2 枚皮質螺釘，穩定下脛腓聯合（6～8 皮質單位固定）。⑦ 采用下脛腓前小切口探查距腓前韌帶，采用錨釘修復。
1.4 術后處理
術后采用頭低腳高的“Z”字體位抬高肢體促進消腫，踝關節用支具行 90° 位固定；疼痛緩解后佩戴足踝支具部分負重下地活動，積極鎮痛下鼓勵患者進行下肢肌肉等長收縮和足跖主動屈伸活動。術后第 1 天采用氨甲環酸（20 mg/kg）預防出血，第 2 天皮下注射依諾肝素 0.4 U 預防深靜脈血栓形成，并停用抗生素。術后 4 周開始主動-被動-主動關節活動范圍訓練，術后 6 周在行走支具輔助下部分負重行走，術后 12 周取出下脛腓聯合螺釘后開始完全負重活動。
1.5 療效評價標準
出院后 1、3、6、9、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。行雙踝負重踝穴位、側位 X 線片及 CT 檢查，評估脛骨遠端關節面復位質量（采用 Ketz-Sanders 標準[13]），下脛腓聯合復位以及腓骨復位情況（踝關節線上 10 mm CT 斷層測量下脛腓聯合前、后間距和外踝扭轉角[16]）及骨折愈合情況。于踝穴位 X 線片上測量以下指標[17-18]：內踝間隙（medial clear space，MCS）、下脛腓聯合間隙（tibiofibular clear space，TFCS）、外踝尖至距骨外側突距離（distal fibular tip to lateral process of talus，DFTL）。影像學測量由 1 名足踝外科醫師完成。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）評分[19]評價踝關節疼痛及功能改善情況，并測量踝關節背伸、跖屈活動度。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術中發現 3 例距骨骨軟骨損傷，其中內側 1 例、外側 2 例，均采用微骨折技術處理。術后麻醉清醒后有 2 例發生止血帶麻痹，分別于術后 3、5 d 恢復正常；所有患者手術切口均Ⅰ期愈合。57 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～84 個月，平均 38.6 個月。術后 6 個月 55 例骨折達骨性愈合，術后 12 個月所有骨折均達骨性愈合，無骨不愈合及畸形愈合發生。見圖 1。
圖1
患者，女，35 歲，摔傷致右側閉合踝關節骨折（Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度）
a、b. 術前正側位 X 線片；c～f. 術前 CT 及三維重建示內踝骨折、后踝骨折、下脛腓聯合上方 6 cm 處腓骨骨折、下脛腓聯合分離；g. 踝關節內側切口；h. 踝關節外側分別于骨折斷端、下脛腓聯合前、跟腱外側旁取 3 個小切口；i、j. 術后 1 個月正側位 X 線片；k～n. 術后 1 個月 CT 及三維重建示骨折解剖復位；o、p. 術后 12 個月踝關節功能
Figure1. A 35-year-old female patient with right closed ankle fracture (Lauge-Hansen pronation-external rotation type Ⅳ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT and three-dimensional images, showing medial malleolus fracture, posterior malleolus fracture, fibula fracture at 6 cm above the distal tibiofibular syndesmosis, and distal tibiofibular syndesmosis separation; g. Medial incision of medial malleolus; h. Three small incisions were made on the lateral side of the ankle joint at the fracture end, the anterior side of the distal tibiofibular syndesmosis, and the lateral side of the Achilles tendon; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; k-n. CT and three-dimensional images at 1 month after operation，showing anatomical reduction; o, p. Ankle function at 12 months after operation術后 3 個月脛骨遠端關節面復位質量達優 56 例、良 1 例，優良率為 100%。術后 12 個月患側與健側比較踝關節 MCS、TFCS、DFTL、下脛腓聯合前間距、下脛腓聯合后間距及外踝扭轉角，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，患側 VAS 評分、AOFAS 評分、踝關節背伸和跖屈活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。其中踝關節背伸和跖屈活動度與健側相比［（20.24±5.86）°和（42.56±10.24）°］，差異均無統計學意義（t=4.337，P=0.784；t=54.119，P=0.681）。見表 2。
表1
術后 12 個月患者健患側影像學評價指標比較（n=57，）
Table1.
Comparison of imaging evaluation indexes between healthy and affected sides at 12 months after operation (n=57, )
表2
手術前后患者患側踝關節疼痛及功能評價指標比較（n=57，）
Table2.
Comparison of pain and functional indexes of affected ankle joint between pre- and post-operation (n=57, )
3 討論
3.1 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節骨折的特點及治療難點
Lauge-Hansen 分型中前半部分的旋前和旋后指受傷時足的位置，后半部分的內收、外展和外翻指外力的方向。因此踝關節旋前-外旋型 Ⅳ 度患者受傷時足位于旋前位，當受到外旋暴力時，距骨在踝穴內有向外旋轉以及移位的趨勢[20]。首先為踝關節內側結構損傷，包括內踝骨折或三角韌帶斷裂，然后依次損傷下脛腓前韌帶、下脛腓聯合、腓骨和下脛腓后韌帶或者后踝。由于其損傷機制的特殊性，在治療方面存在許多難點：① 手術只注重恢復骨結構的完整性，忽略了韌帶的穩定，可能導致踝關節不穩，甚至踝關節退變。Hintermann 等[21]研究報道 288 例踝關節骨折中有 92.4% 伴隨下脛腓前聯合韌帶損傷、84.4% 伴隨內側韌帶損傷（深淺層）、75.7% 伴隨距腓前韌帶損傷；Smeeing 等[22]研究發現在 280 例患者中有 14 例（5%）為踝骨折后發現踝關節失穩。Cedell 等[23]隨訪 400 例患者后發現，距腓前韌帶松弛是導致踝關節疼痛、腫脹和早期退變的主要原因。② 術中未注意已有的骨軟骨損傷的處理。Hintermann 等[21]對 288 例踝關節骨折患者采用關節鏡探查后，發現 79.2% 患者伴有軟骨損傷，其中距骨側最多見達 69.4%，其后依次為脛骨遠端 45.8%、外踝 45.1%、內踝 41.3%；而關節軟骨的缺失是關節退變的重要因素，退變的關節可能導致疼痛或者關節功能喪失。③ 對損傷機制理解不完全，導致復位順序不正確，骨折復位不佳，是踝關節復位不良的主要原因。比如若未恢復腓骨長度以及下脛腓聯合的解剖位置，內踝骨折的復位或內側三角韌帶的張力均會存在異常。反之，未解剖復位的內踝同樣導致內踝內側關節間隙增寬，距骨外移，也會影響下脛腓聯合以及后踝骨折的復位。
3.2 小切口選擇的意義及優勢
① 避免大切口引起的切口并發癥、腓淺神經損傷和鋼板的激惹。也可避免在 1 個大切口下，幾個軟組織窗口處理后引起的廣泛剝離導致的并發癥：其一是前方剝離顯露不足引起的下脛腓復位不良和距腓前韌帶修復困難，其二是向后剝離引起的腓骨長短肌的瘢痕粘連，導致踝關節不適甚至關節活動受限。本研究中無切口并發癥發生，明顯優于 Ovaska 等[3]和 SooHoo 等[4]報道的 1.4%～13.1% 的切口并發癥發生率。② 在損傷部位的小切口直視下能夠直接顯露并精準解剖復位骨折以及下脛腓聯合，有效避免傳統手術常見的骨折復位不良、距骨傾斜等并發癥。后外側小切口能清晰顯露后踝骨折塊并精準復位，后踝解剖復位以及牢固的固定能輔助恢復外踝長度和旋轉。本研究中 57 例下脛腓不穩患者均采用下脛腓聯合螺釘固定（同時修復下脛腓前韌帶），術后外踝高度和旋轉、下脛腓聯合解剖關系恢復滿意（與健側比較影像學測量指標無統計學差異），明顯優于 Warner 等[24]報道的患側相對健側前間隙增大 1.34 mm、后間隙增大 1.81 mm、外踝扭轉角增加 5.75°。本研究無下脛腓復位不良，優于 Sagi 等[25]報道的術后復位不良率 39%。由此可見，小切口的優勢不僅能降低并發癥發生率，而且大大降低了腓骨以及下脛腓的復位不良率。
3.3 全修復的意義及優勢
國外 Mak 等[26]和國內孫振輝等[27]均提出需要對踝關節骨折進行骨-韌帶的全修復。但我們認為全修復不僅包括復位骨折、修復韌帶，還需要對損傷時并發的骨軟骨損傷以及關節囊進行修復。因為 Ramsey 等[28]生物力學研究發現，距骨外移 1 mm，脛距關節接觸面積減少 42%；Thordarson 等[29]生物力學研究發現，外踝位移>2 mm、外旋>5°會顯著增加踝關節接觸應力。表明術中骨修復后踝穴匹配程度和韌帶修復后關節穩定性對踝關節的功能恢復至關重要，恢復不良會導致軟骨退變，并最終形成創傷性踝關節炎[30]。同樣，骨軟骨的缺失也是關節退變的重要因素[31]。因此我們認為骨、韌帶修復同時修復關節囊和軟骨的全修復理念，可以在恢復踝穴匹配的同時增加踝關節穩定性；同時，對軟骨損傷進行早期干預，可避免或減緩軟骨退變。本研究隨訪期間均無踝關節不穩及關節退變發生，優于孫振輝等[27]的研究結果；末次隨訪時，VAS 評分和 AOFAS 評分均優于 Wu 等[32]報道的結果。
3.4 小切口聯合全修復策略治療展望及局限性
小切口手術策略是對現有大切口治療經驗的改進，具有一定優勢。小切口可避免過度軟組織剝離，降低軟組織并發癥的同時也減少了對腓骨旁腓淺神經以及腓腸神經的激惹。但是小切口入路的實施需術前準確定位骨折斷端以及韌帶損傷部位，對術者手術經驗及技術要求較高，具有較長的學習曲線。此外，近年越來越多國內外[26-27]研究報道的全修復理念，不僅僅考慮骨折復位，還需處理合并的韌帶、軟骨損傷。這種新的全修復策略具有一定臨床意義，但其應用的有效性和安全性仍需進一步大樣本研究明確。
綜上述，小切口聯合全修復策略治療 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝關節閉合骨折安全可行。小切口能夠充分顯露，允許直視下復位踝關節及下脛腓聯合，而骨和韌帶的全修復能提供踝關節的內固定強度和關節穩定性，為術后早期康復提供了條件。但本研究為回顧性研究，術后短期隨訪踝關節功能恢復滿意，但缺乏與經典分期方案的比較分析，中遠期療效仍需進一步隨訪。
作者貢獻：楊衡負責數據收集整理、統計分析及起草文章；陳宇負責實驗設計及實施、對文章的知識性內容進行修改及審閱；弋卓君負責數據收集整理及統計分析；張暉負責科研設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（P2020010）。
