引用本文： 鄭小龍, 李焱, 穆米多, 楊璦寧, 陳前博, 陳萬, 周兵華, 唐康來. 麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下滑囊清理治療原發性凍結肩的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 737-743. doi: 10.7507/1002-1892.201911033 復制
凍結肩是一種以患側肩關節主動及被動活動同時受限，并伴有夜間痛為主要特點的常見肩部疾病，好發于 50 歲左右人群，患病率為 2.30%[1-2]。國際關節鏡-膝關節外科-骨科運動醫學學會（ISAKOS）專家共識將凍結肩分為原發性凍結肩和繼發性凍結肩，原發性凍結肩被定義為：排除外傷、手術史、特異性疾病等病因而出現的肩關節主、被動活動受限[3]。目前，原發性凍結肩的保守治療方法包括關節腔注射、理療等；保守治療無效的原發性凍結肩需外科治療，包括麻醉下手法松解、關節鏡下關節囊松解、超聲引導下喙肱韌帶松解等[4-6]。麻醉下手法松解可明顯改善患者早期活動度[7-8]，但也存在較高的并發癥風險，包括盂唇損傷、肩胛下肌腱部分撕裂[9]、骨性 Bankart 損傷[10]等。關節鏡下關節囊松解治療凍結肩獲得了較好的臨床療效，且并發癥發生率較低[11-12]，但不同術者關節鏡下關節囊松解的范圍不同，同時單純關節囊松解仍有一定肩關節運動功能障礙殘留風險[13]。2013 年 1 月—2017 年 12 月，我們采用麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊 360° 松解和肩峰下滑囊清理治療保守治療無效的原發性凍結肩，獲得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患側肩關節疼痛伴活動明顯受限（前屈<90°），且主動、被動活動受限程度一致；② 病程>6 個月，且經過保守治療后肩關節活動度無明顯改善。排除標準：① 術前 MRI 證實存在肩袖部分損傷或全層撕裂、肩袖止點鈣化灶等肩袖疾病；② 術前 X 線片證實為Ⅱ型或Ⅲ型肩峰等肩關節骨性結構異常；③ 嚴重心血管及內分泌性疾病；④ 神經損傷引起的肩關節活動障礙；⑤ 患側肩關節手術史；⑥ 隨訪資料不完整。2013 年 1 月—2017 年 12 月共 33 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 10 例，女 23 例；年齡 37～65 歲，平均 50.9 歲。左肩 17 例，右肩 16 例。病程 6～13 個月，平均 8.4 個月。患者入院前均經歷了 6～12 個月保守治療，包括康復訓練及肩關節腔注射治療（復方倍他米松 0.5 mL 和玻璃酸鈉注射 2.5 mL，少于 5 次/半年）后，肩關節活動度無明顯改善。患者術前肩關節前屈、外展、外旋活動度及疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant 評分見表 1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=33）
Table1.
Comparison of clinical indexes of patients before and after operation（n=33）
1.3 手術方法
手術由同一位高年資醫師完成。患者均于全麻下取沙灘椅位，首先術者一手將患側上臂內收緊貼術側軀體后，另一手將患側前臂緩慢外旋至 45°；然后從患肩上方固定肩胛骨，緩慢外展肩關節；最后進行患肩前屈松解，從患肩上方固定患側肩胛骨，緩慢前屈肩關節。見圖 1a～c。如果患側肩關節外旋達 45°，外展、前屈達 120° 及以上，則視為手法松解徹底。本組患者均只進行一次手法松解，然后進入關節鏡松解步驟。
圖1
手術示意圖
a～c. 全麻下手法松解；d. 關節鏡下前方關節囊松解后；e. 關節鏡下后方關節囊松解后；f. 關節鏡下肩峰下滑囊清理前的肩峰下間隙；g. 關節鏡下肩峰下滑囊清理后的肩峰下間隙
Figure1. Surgical procedurea-c. Manipulation under anesthesia; d. Arthroscopic release of anterior capsular; e. Arthroscopic release of posterior capsular; f. Subacromial interval before arthroscopic subacromial debridement; g. Subacromial interval after arthroscopic subacromial debridement
消毒及標記肩關節體表骨性標志后，肩關節鏡經標準后入路置入盂肱關節腔進行探查。常規探查肱二頭肌腱長頭、肩胛下肌止點、關節囊、盂唇及肩袖關節側止點。在肱二頭肌腱長頭下方、肩胛下肌內側緣和關節盂圍成的三角區，用腰穿針穿刺定位，建立前方入路。刨刀經前方入路進入關節囊，清理肱二頭肌腱長頭及關節囊增生的炎性滑膜；然后置入籃鉗，沿著盂唇邊緣與關節囊的結合處從 1 點位置松解至 7 點位置（圖 1d、e）；前方通道退出籃鉗后，置入交換棒，將關節鏡從前方通道置入，將籃鉗從后方通道置入進行后方關節囊 7 點至 1 點位置的松解。松解結束后采用等離子刀止血，松解 5 點至 7 點位置處關節囊時，需注意避免損傷腋神經[14]。
再次將關節鏡經標準后入路置入肩峰下間隙進行探查；探查完畢后，建立標準前外側入路，置入刨刀于肩峰下間隙行肩峰下減壓術（圖 1f、g），直至肩峰下間隙達 5～8 mm，并屈肘 90° 內旋和外旋肱骨頭檢查清理程度。完成關節囊松解及肩峰下減壓術后，對肩關節行前屈、外展、內外旋活動以檢查手術松解效果。松解完成后盂肱關節腔和肩峰下各放置 1 根引流管，縫合切口。
1.4 術后處理
術后 48 h 拔除引流管，康復鍛煉前后分別給予氟比洛芬酯 2 次/d 緩解疼痛。術后第 2 天起進行康復功能鍛煉。康復鍛煉計劃方案：疼痛耐受下，在康復師輔助下最大程度行肩關節主、被動前屈、外展、內旋、外旋運動；3 次/d，2 min/次。前屈：患者面向墻壁，術側逐漸抬高至最大程度維持 2 min；外展：患者背向墻壁，逐漸外展至最大程度；內旋：康復師立于患者背后，輔助患者術側腕關節在背后逐漸上抬；外旋：患者雙手握短棒中間，然后逐漸向短棒兩端滑移，康復師立于患者面前輔助。所有患者出院后仍執行上述康復方案 3～6 個月，直至門診隨訪確認肩關節運動功能基本恢復。
1.5 術后隨訪及療效評價指標
術后 1.5、3、6、12 個月及之后每半年隨訪 1 次。手術前后采用 VAS 評分評價肩關節疼痛改善情況，Constant 評分評價肩關節功能改善情況，并記錄肩關節前屈、外展、外旋活動度。患者內旋功能以內旋椎體秩次表示，即以患側肩關節內旋時拇指所觸及的椎體平面作為參考，本研究將 C1～S5 定義為第 1～29 級。于肩關節正位 X 線片測量肩峰下間隙的改變。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后肩關節外展、外旋活動度，VAS 評分、Constant 評分及肩峰下間隙比較采用配對 t 檢驗；手術前后肩關節前屈活動度及內旋椎體秩次比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者術中無骨折、盂唇撕裂發生；術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等并發癥發生。33 例均獲隨訪，隨訪時間 20～31 個月，平均 24.1 個月。隨訪期間未出現切口感染、神經損傷等并發癥。末次隨訪時患者肩關節前屈、外展、外旋活動度及內旋椎體秩次，以及 VAS 評分、Constant 評分及肩峰下間隙均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
3 典型病例
患者 男，52 歲。左肩無明顯誘因出現疼痛伴主、被動活動受限 1 年。術前行關節腔注射玻璃酸鈉加復方倍他米松治療 2 次（1 次/周）后癥狀無明顯改善，夜間疼痛明顯。入院后行 X 線片檢查顯示無骨性結構異常，肩關節 MRI 檢查提示肱二頭肌腱長頭腱鞘炎及腋囊增厚。術前肩關節活動度前屈 110°、外展 130°、外旋 40°，內旋左手拇指觸及 S1 水平；VAS 評分為 5 分，Constant 評分為 53 分。行麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下滑囊清理治療。術后第 2 天開始主、被動功能康復鍛煉。術后 1.5 個月患者肩關節功能基本恢復正常，術后 23 個月末次隨訪時肩關節功能完全恢復正常，肩關節活動度前屈 170°、外展 170°、外旋 60°，內旋左手拇指可觸及 T11 水平。疼痛癥狀完全緩解，VAS 評分為 0 分，Constant 評分為 92 分。見圖 2。
圖2
典型病例手術前后肩關節活動度
a. 術前；b. 術后 1.5 個月；c. 術后 23 個月
Figure2. Shoulder joint range of motion of a typical case before and after operationa. Preoperative; b. At 1.5 months after operation; c. At 23 months after operation
4 討論
肩關節運動功能障礙臨床非常常見，其病因廣泛，包括內分泌、創傷等多種因素[15]。原發性凍結肩患者因無明顯肩關節器質性改變，早期通過合適的保守治療輔以運動康復，可獲得較好的運動功能改善。保守治療包括口服非甾體抗炎藥物、理療、關節腔內注射激素等[3]。口服非甾體抗炎藥物可以改善患者肩關節疼痛癥狀，但目前無明顯證據證明單獨服用非甾體抗炎藥物可以對病程產生影響[16]。關節腔內注射小劑量激素比在肩峰下間隙注射能產生更好的短期內肩關節疼痛緩解效果，但兩者長期效果無明顯差異[17]。我們在保守治療階段于關節腔內注射 2.5 mL 玻璃酸鈉注射液，同時于肩關節腔及肩峰下間隙分別注射 0.5 mL 復方倍他米松注射液。注射入路采用改良 Nevaiser 入路[18]，結合康復功能鍛煉，多可取得良好改善效果。鑒于原發性凍結肩的病因不明，保守治療作為初步治療不僅是合適的，更應作為診療計劃和原則來執行。
雖然既往原發性凍結肩的病程可分為凍結期、僵硬期和解凍期 3 個階段[19]，但有研究提示仍有部分患者在采取長達 2 年以上保守治療后，仍存在肩關節活動明顯受限[20-21]。因此對于經保守治療 6～12 個月癥狀無明顯緩解的凍結肩患者，我們認為具有手術指征。原發性凍結肩患者肩關節 X 線片檢查通常無明顯異常表現，但 MRI 檢查具有喙肱韌帶增厚[22]、腋隱窩處關節囊增厚[23]等表現。這些影像學研究提示，原發性凍結肩患者的臨床癥狀與關節囊攣縮、喙肱韌帶增厚等影像學表現存在關聯，為手術治療提供了理論依據。目前，手術治療方法主要分為麻醉下手法松解及關節鏡治療。手法松解在原發性凍結肩[24]、創傷性凍結肩[25]、乳腺癌所致繼發性凍結肩[26]中均能較好改善肩關節活動度；但也存在較高的并發癥風險，包括盂唇損傷、肩胛下肌腱部分撕裂[9]以及骨性 Bankart 損傷等[10]。為了降低并發癥的發生，Tsvieli 等[8]報道使用 Codman 支架可取得一定效果。此外，Woods 等[27]報道 17.8% 的原發性凍結肩患者在經歷了一次手法松解后，仍然需要再次行手法松解。綜合既往研究，單純手法松解治療原發性凍結肩應謹慎選擇適應證，避免嚴重并發癥的發生。
對于一些特發性肩關節運動功能障礙，關節鏡下 360° 關節囊松解獲得了很好的早期和遠期療效，且并發癥發生率和再次手術率均較低[28-29]。Sun 等[30]發現經關節鏡治療后的原發性凍結肩患者，肩關節液中炎癥介質明顯降低。另外，關于術中需要松解的結構也有諸多討論。有研究表明盂肱下韌帶復合體具有限制肩關節外展、外旋的作用[31]。Fernandes 等[32]認為松解關節囊的同時切斷肩胛下肌腱和喙肱韌帶，可能獲得更好的肩關節活動度。Warner 等[33]在松解前方關節囊的同時對存在肩峰下撞擊的患者行肩峰減壓術。這些研究表明關節鏡下松解可提供精確、可控的關節囊及韌帶結構松解[34-36]。因此，采用麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解可以顯著改善肩關節功能及活動度[11-12，37]。本研究采用麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下減壓治療原發性凍結肩，手法松解只作為輔助手段。我們認為原發性凍結肩需要從 3 個方面進行松解：第一，松解關節囊。正常關節囊有 5 mL 容積，當關節囊容積減小時，一方面限制了肩關節活動度，另一方面本體感受器將產生一些不適感。第二，松解肩峰下間隙。肩袖表面與肩峰下滑囊粘連也會限制肩關節活動度，同時肩峰下滑囊炎是肩關節活動時疼痛的主要原因；本組影像學檢查結果也顯示，末次隨訪時肩峰下間隙較術前明顯增加。第三，通過手法松解改善肩關節周圍肌肉攣縮程度，特別是三角肌的攣縮。因為關節囊攣縮和肩峰下間隙粘連可通過關節鏡下完全松解，所以手法松解的主要目的是改善三角肌等肩關節外肌肉的攣縮。
術后康復治療是保證手術療效的重要環節之一。雖然有文獻報道住院期間康復醫師指導康復與患者在家自行康復療效無顯著差異[38]，但考慮到多方面因素，患者出院后自行康復可能存在一定困難。事實上，Russell 等[39]的隨機雙盲試驗證實，在醫院康復比在家康復更加有效；Chen 等[40]2017 年報道通過使用通訊工具可增加凍結肩患者術后康復的依從性；Sveistrup 等[41]報道了使用虛擬現實輔助術后鍛煉的有效性。這些方法可能有助于改善凍結肩患者的術后康復效果。總之，術后 3 個月的康復鍛煉，對原發性凍結肩患者術后遠期功能改善仍起著非常重要的作用。
肩關節運動功能障礙的最佳手術時機仍存在大量爭論。Vastam?ki 等[42]認為凍結肩施行手法松解的最佳時機為發病后 6～9個月。然而，Thomas 等[43]認為原發性凍結肩手法松解術后良好的臨床效果與病程無關。Wong 等[44]更是認為原發性凍結肩分為 3 期的理論中，關于緩解期肩關節活動度可以自行恢復的理論缺乏足夠客觀依據支持。考慮到原發性凍結肩的病理主要是關節囊和肩峰下滑囊炎的慢性炎癥和纖維樣增生[45-46]，我們的臨床經驗是如果術前患者 MRI 顯示存在明顯的喙突下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎以及肩峰下滑囊炎的水腫信號，可先給予關節腔內注射激素（復方倍他米松 1 mL/5 mg）并輔以功能鍛煉治療；反之，若 MRI 顯示無明顯炎癥信號，宜進行手術治療。因此，我們認為原發性凍結肩的最佳手術時機需要綜合患者病理檢查結果、保守治療效果以及影像學檢查結果考慮。
綜上述，麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下減壓治療原發性凍結肩并發癥較少，可取得較好的中期臨床療效。但本研究存在以下不足，一是為回顧性研究，缺乏前瞻性隨機對照研究提供高等級證據；二是缺乏對照組，該方法的遠期療效有待進一步與其他手術方式進行比較和總結。
作者貢獻：鄭小龍負責研究設計，撰寫文章初稿及部分數據分析；李焱、陳萬負責患者臨床數據收集，統計分析；陳前博、穆米多參與部分手術及資料收集；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；周兵華、唐康來指導課題設計、實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY201961）。
凍結肩是一種以患側肩關節主動及被動活動同時受限，并伴有夜間痛為主要特點的常見肩部疾病，好發于 50 歲左右人群，患病率為 2.30%[1-2]。國際關節鏡-膝關節外科-骨科運動醫學學會（ISAKOS）專家共識將凍結肩分為原發性凍結肩和繼發性凍結肩，原發性凍結肩被定義為：排除外傷、手術史、特異性疾病等病因而出現的肩關節主、被動活動受限[3]。目前，原發性凍結肩的保守治療方法包括關節腔注射、理療等；保守治療無效的原發性凍結肩需外科治療，包括麻醉下手法松解、關節鏡下關節囊松解、超聲引導下喙肱韌帶松解等[4-6]。麻醉下手法松解可明顯改善患者早期活動度[7-8]，但也存在較高的并發癥風險，包括盂唇損傷、肩胛下肌腱部分撕裂[9]、骨性 Bankart 損傷[10]等。關節鏡下關節囊松解治療凍結肩獲得了較好的臨床療效，且并發癥發生率較低[11-12]，但不同術者關節鏡下關節囊松解的范圍不同，同時單純關節囊松解仍有一定肩關節運動功能障礙殘留風險[13]。2013 年 1 月—2017 年 12 月，我們采用麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊 360° 松解和肩峰下滑囊清理治療保守治療無效的原發性凍結肩，獲得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患側肩關節疼痛伴活動明顯受限（前屈<90°），且主動、被動活動受限程度一致；② 病程>6 個月，且經過保守治療后肩關節活動度無明顯改善。排除標準：① 術前 MRI 證實存在肩袖部分損傷或全層撕裂、肩袖止點鈣化灶等肩袖疾病；② 術前 X 線片證實為Ⅱ型或Ⅲ型肩峰等肩關節骨性結構異常；③ 嚴重心血管及內分泌性疾病；④ 神經損傷引起的肩關節活動障礙；⑤ 患側肩關節手術史；⑥ 隨訪資料不完整。2013 年 1 月—2017 年 12 月共 33 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 10 例，女 23 例；年齡 37～65 歲，平均 50.9 歲。左肩 17 例，右肩 16 例。病程 6～13 個月，平均 8.4 個月。患者入院前均經歷了 6～12 個月保守治療，包括康復訓練及肩關節腔注射治療（復方倍他米松 0.5 mL 和玻璃酸鈉注射 2.5 mL，少于 5 次/半年）后，肩關節活動度無明顯改善。患者術前肩關節前屈、外展、外旋活動度及疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant 評分見表 1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=33）
Table1.
Comparison of clinical indexes of patients before and after operation（n=33）
1.3 手術方法
手術由同一位高年資醫師完成。患者均于全麻下取沙灘椅位，首先術者一手將患側上臂內收緊貼術側軀體后，另一手將患側前臂緩慢外旋至 45°；然后從患肩上方固定肩胛骨，緩慢外展肩關節；最后進行患肩前屈松解，從患肩上方固定患側肩胛骨，緩慢前屈肩關節。見圖 1a～c。如果患側肩關節外旋達 45°，外展、前屈達 120° 及以上，則視為手法松解徹底。本組患者均只進行一次手法松解，然后進入關節鏡松解步驟。
圖1
手術示意圖
a～c. 全麻下手法松解；d. 關節鏡下前方關節囊松解后；e. 關節鏡下后方關節囊松解后；f. 關節鏡下肩峰下滑囊清理前的肩峰下間隙；g. 關節鏡下肩峰下滑囊清理后的肩峰下間隙
Figure1. Surgical procedurea-c. Manipulation under anesthesia; d. Arthroscopic release of anterior capsular; e. Arthroscopic release of posterior capsular; f. Subacromial interval before arthroscopic subacromial debridement; g. Subacromial interval after arthroscopic subacromial debridement
消毒及標記肩關節體表骨性標志后，肩關節鏡經標準后入路置入盂肱關節腔進行探查。常規探查肱二頭肌腱長頭、肩胛下肌止點、關節囊、盂唇及肩袖關節側止點。在肱二頭肌腱長頭下方、肩胛下肌內側緣和關節盂圍成的三角區，用腰穿針穿刺定位，建立前方入路。刨刀經前方入路進入關節囊，清理肱二頭肌腱長頭及關節囊增生的炎性滑膜；然后置入籃鉗，沿著盂唇邊緣與關節囊的結合處從 1 點位置松解至 7 點位置（圖 1d、e）；前方通道退出籃鉗后，置入交換棒，將關節鏡從前方通道置入，將籃鉗從后方通道置入進行后方關節囊 7 點至 1 點位置的松解。松解結束后采用等離子刀止血，松解 5 點至 7 點位置處關節囊時，需注意避免損傷腋神經[14]。
再次將關節鏡經標準后入路置入肩峰下間隙進行探查；探查完畢后，建立標準前外側入路，置入刨刀于肩峰下間隙行肩峰下減壓術（圖 1f、g），直至肩峰下間隙達 5～8 mm，并屈肘 90° 內旋和外旋肱骨頭檢查清理程度。完成關節囊松解及肩峰下減壓術后，對肩關節行前屈、外展、內外旋活動以檢查手術松解效果。松解完成后盂肱關節腔和肩峰下各放置 1 根引流管，縫合切口。
1.4 術后處理
術后 48 h 拔除引流管，康復鍛煉前后分別給予氟比洛芬酯 2 次/d 緩解疼痛。術后第 2 天起進行康復功能鍛煉。康復鍛煉計劃方案：疼痛耐受下，在康復師輔助下最大程度行肩關節主、被動前屈、外展、內旋、外旋運動；3 次/d，2 min/次。前屈：患者面向墻壁，術側逐漸抬高至最大程度維持 2 min；外展：患者背向墻壁，逐漸外展至最大程度；內旋：康復師立于患者背后，輔助患者術側腕關節在背后逐漸上抬；外旋：患者雙手握短棒中間，然后逐漸向短棒兩端滑移，康復師立于患者面前輔助。所有患者出院后仍執行上述康復方案 3～6 個月，直至門診隨訪確認肩關節運動功能基本恢復。
1.5 術后隨訪及療效評價指標
術后 1.5、3、6、12 個月及之后每半年隨訪 1 次。手術前后采用 VAS 評分評價肩關節疼痛改善情況，Constant 評分評價肩關節功能改善情況，并記錄肩關節前屈、外展、外旋活動度。患者內旋功能以內旋椎體秩次表示，即以患側肩關節內旋時拇指所觸及的椎體平面作為參考，本研究將 C1～S5 定義為第 1～29 級。于肩關節正位 X 線片測量肩峰下間隙的改變。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后肩關節外展、外旋活動度，VAS 評分、Constant 評分及肩峰下間隙比較采用配對 t 檢驗；手術前后肩關節前屈活動度及內旋椎體秩次比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者術中無骨折、盂唇撕裂發生；術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等并發癥發生。33 例均獲隨訪，隨訪時間 20～31 個月，平均 24.1 個月。隨訪期間未出現切口感染、神經損傷等并發癥。末次隨訪時患者肩關節前屈、外展、外旋活動度及內旋椎體秩次，以及 VAS 評分、Constant 評分及肩峰下間隙均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
3 典型病例
患者 男，52 歲。左肩無明顯誘因出現疼痛伴主、被動活動受限 1 年。術前行關節腔注射玻璃酸鈉加復方倍他米松治療 2 次（1 次/周）后癥狀無明顯改善，夜間疼痛明顯。入院后行 X 線片檢查顯示無骨性結構異常，肩關節 MRI 檢查提示肱二頭肌腱長頭腱鞘炎及腋囊增厚。術前肩關節活動度前屈 110°、外展 130°、外旋 40°，內旋左手拇指觸及 S1 水平；VAS 評分為 5 分，Constant 評分為 53 分。行麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下滑囊清理治療。術后第 2 天開始主、被動功能康復鍛煉。術后 1.5 個月患者肩關節功能基本恢復正常，術后 23 個月末次隨訪時肩關節功能完全恢復正常，肩關節活動度前屈 170°、外展 170°、外旋 60°，內旋左手拇指可觸及 T11 水平。疼痛癥狀完全緩解，VAS 評分為 0 分，Constant 評分為 92 分。見圖 2。
圖2
典型病例手術前后肩關節活動度
a. 術前；b. 術后 1.5 個月；c. 術后 23 個月
Figure2. Shoulder joint range of motion of a typical case before and after operationa. Preoperative; b. At 1.5 months after operation; c. At 23 months after operation
4 討論
肩關節運動功能障礙臨床非常常見，其病因廣泛，包括內分泌、創傷等多種因素[15]。原發性凍結肩患者因無明顯肩關節器質性改變，早期通過合適的保守治療輔以運動康復，可獲得較好的運動功能改善。保守治療包括口服非甾體抗炎藥物、理療、關節腔內注射激素等[3]。口服非甾體抗炎藥物可以改善患者肩關節疼痛癥狀，但目前無明顯證據證明單獨服用非甾體抗炎藥物可以對病程產生影響[16]。關節腔內注射小劑量激素比在肩峰下間隙注射能產生更好的短期內肩關節疼痛緩解效果，但兩者長期效果無明顯差異[17]。我們在保守治療階段于關節腔內注射 2.5 mL 玻璃酸鈉注射液，同時于肩關節腔及肩峰下間隙分別注射 0.5 mL 復方倍他米松注射液。注射入路采用改良 Nevaiser 入路[18]，結合康復功能鍛煉，多可取得良好改善效果。鑒于原發性凍結肩的病因不明，保守治療作為初步治療不僅是合適的，更應作為診療計劃和原則來執行。
雖然既往原發性凍結肩的病程可分為凍結期、僵硬期和解凍期 3 個階段[19]，但有研究提示仍有部分患者在采取長達 2 年以上保守治療后，仍存在肩關節活動明顯受限[20-21]。因此對于經保守治療 6～12 個月癥狀無明顯緩解的凍結肩患者，我們認為具有手術指征。原發性凍結肩患者肩關節 X 線片檢查通常無明顯異常表現，但 MRI 檢查具有喙肱韌帶增厚[22]、腋隱窩處關節囊增厚[23]等表現。這些影像學研究提示，原發性凍結肩患者的臨床癥狀與關節囊攣縮、喙肱韌帶增厚等影像學表現存在關聯，為手術治療提供了理論依據。目前，手術治療方法主要分為麻醉下手法松解及關節鏡治療。手法松解在原發性凍結肩[24]、創傷性凍結肩[25]、乳腺癌所致繼發性凍結肩[26]中均能較好改善肩關節活動度；但也存在較高的并發癥風險，包括盂唇損傷、肩胛下肌腱部分撕裂[9]以及骨性 Bankart 損傷等[10]。為了降低并發癥的發生，Tsvieli 等[8]報道使用 Codman 支架可取得一定效果。此外，Woods 等[27]報道 17.8% 的原發性凍結肩患者在經歷了一次手法松解后，仍然需要再次行手法松解。綜合既往研究，單純手法松解治療原發性凍結肩應謹慎選擇適應證，避免嚴重并發癥的發生。
對于一些特發性肩關節運動功能障礙，關節鏡下 360° 關節囊松解獲得了很好的早期和遠期療效，且并發癥發生率和再次手術率均較低[28-29]。Sun 等[30]發現經關節鏡治療后的原發性凍結肩患者，肩關節液中炎癥介質明顯降低。另外，關于術中需要松解的結構也有諸多討論。有研究表明盂肱下韌帶復合體具有限制肩關節外展、外旋的作用[31]。Fernandes 等[32]認為松解關節囊的同時切斷肩胛下肌腱和喙肱韌帶，可能獲得更好的肩關節活動度。Warner 等[33]在松解前方關節囊的同時對存在肩峰下撞擊的患者行肩峰減壓術。這些研究表明關節鏡下松解可提供精確、可控的關節囊及韌帶結構松解[34-36]。因此，采用麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解可以顯著改善肩關節功能及活動度[11-12，37]。本研究采用麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下減壓治療原發性凍結肩，手法松解只作為輔助手段。我們認為原發性凍結肩需要從 3 個方面進行松解：第一，松解關節囊。正常關節囊有 5 mL 容積，當關節囊容積減小時，一方面限制了肩關節活動度，另一方面本體感受器將產生一些不適感。第二，松解肩峰下間隙。肩袖表面與肩峰下滑囊粘連也會限制肩關節活動度，同時肩峰下滑囊炎是肩關節活動時疼痛的主要原因；本組影像學檢查結果也顯示，末次隨訪時肩峰下間隙較術前明顯增加。第三，通過手法松解改善肩關節周圍肌肉攣縮程度，特別是三角肌的攣縮。因為關節囊攣縮和肩峰下間隙粘連可通過關節鏡下完全松解，所以手法松解的主要目的是改善三角肌等肩關節外肌肉的攣縮。
術后康復治療是保證手術療效的重要環節之一。雖然有文獻報道住院期間康復醫師指導康復與患者在家自行康復療效無顯著差異[38]，但考慮到多方面因素，患者出院后自行康復可能存在一定困難。事實上，Russell 等[39]的隨機雙盲試驗證實，在醫院康復比在家康復更加有效；Chen 等[40]2017 年報道通過使用通訊工具可增加凍結肩患者術后康復的依從性；Sveistrup 等[41]報道了使用虛擬現實輔助術后鍛煉的有效性。這些方法可能有助于改善凍結肩患者的術后康復效果。總之，術后 3 個月的康復鍛煉，對原發性凍結肩患者術后遠期功能改善仍起著非常重要的作用。
肩關節運動功能障礙的最佳手術時機仍存在大量爭論。Vastam?ki 等[42]認為凍結肩施行手法松解的最佳時機為發病后 6～9個月。然而，Thomas 等[43]認為原發性凍結肩手法松解術后良好的臨床效果與病程無關。Wong 等[44]更是認為原發性凍結肩分為 3 期的理論中，關于緩解期肩關節活動度可以自行恢復的理論缺乏足夠客觀依據支持。考慮到原發性凍結肩的病理主要是關節囊和肩峰下滑囊炎的慢性炎癥和纖維樣增生[45-46]，我們的臨床經驗是如果術前患者 MRI 顯示存在明顯的喙突下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎以及肩峰下滑囊炎的水腫信號，可先給予關節腔內注射激素（復方倍他米松 1 mL/5 mg）并輔以功能鍛煉治療；反之，若 MRI 顯示無明顯炎癥信號，宜進行手術治療。因此，我們認為原發性凍結肩的最佳手術時機需要綜合患者病理檢查結果、保守治療效果以及影像學檢查結果考慮。
綜上述，麻醉下手法松解聯合關節鏡下關節囊松解和肩峰下減壓治療原發性凍結肩并發癥較少，可取得較好的中期臨床療效。但本研究存在以下不足，一是為回顧性研究，缺乏前瞻性隨機對照研究提供高等級證據；二是缺乏對照組，該方法的遠期療效有待進一步與其他手術方式進行比較和總結。
作者貢獻：鄭小龍負責研究設計，撰寫文章初稿及部分數據分析；李焱、陳萬負責患者臨床數據收集，統計分析；陳前博、穆米多參與部分手術及資料收集；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；周兵華、唐康來指導課題設計、實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY201961）。
