引用本文： 周鵬, 劉俊才, 徐楊博, 魏代清, 鄧翔天, 李忠. 小切口切開復位內固定與關節鏡下雙隧道縫線固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的早期療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 707-712. doi: 10.7507/1002-1892.201911049 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是 PCL 損傷的一種類型，其受傷機制主要為屈膝時由前向后暴力直接作用于脛骨前方和膝關節過伸性損傷[1]。移位的撕脫骨折需解剖復位與牢固固定，從而恢復 PCL 張力，避免關節失穩進而導致的早期退行性改變[2]。PCL 脛骨止點撕脫骨折手術方式主要包括開放手術與關節鏡手術，相關手術方式與臨床療效報道已較多[3-8]，但尚無統一的術式選擇標準，且關節鏡與開放術式的比較研究較少[9]。為此，我們對關節鏡下雙隧道縫線固定與小切口切開復位內固定治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折的早期療效進行比較研究，為臨床選擇恰當治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 術前 X 線片、CT、MRI 檢查及術中直視或關節鏡下確診為 PCL 脛骨止點撕脫骨折，PCL 實質部完好；② 急性撕脫骨折，傷后 3 周內手術；③ 根據 Meyers & McKeever[10]分型為 Ⅱ 型或 Ⅲ 型，且骨折塊位移>5 mm；④ 根據 Harner 等[11]評估標準，脛骨后向不穩達 Ⅱ 度（>5 mm）。
排除標準：① 合并前交叉韌帶、側副韌帶損傷或累及脛骨平臺骨折；② 年齡<18 歲；③ 隨訪時間<6 個月；④ 術前合并血管神經損傷或中、重度膝關節骨關節炎者。
2015 年 1 月—2019 年 1 月，共 31 例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者符合選擇標準納入研究。其中，19 例采用后正中小切口切開復位內固定（A 組），12 例采用關節鏡下雙隧道縫線固定（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 8 例；年齡 19～68 歲，平均 36.3 歲。左膝 11 例，右膝 8 例。致傷原因：交通事故傷 13 例，運動傷 4 例，跌倒傷 2 例。受傷至手術時間 4～17 d，平均 8 d。按照 Meyers & McKeever 分型：Ⅱ 型 13 例，Ⅲ 型 6 例。合并半月板損傷 6 例，軟骨損傷 1 例；脛骨后向不穩 Ⅱ 度 13 例，Ⅲ 度 6 例。
B 組：男 7 例，女 5 例；年齡 23～55 歲，平均 34.6 歲。左膝 6 例，右膝 6 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，運動傷 3 例，跌倒傷 2 例。受傷至手術時間 3～15 d，平均 7 d。按照 Meyers & McKeever 分型：Ⅱ 型 8 例，Ⅲ 型 4 例。合并半月板損傷 4 例，軟骨損傷 1 例；脛骨后向不穩 Ⅱ 度 8 例，Ⅲ 度 4 例。
兩組患者性別、年齡、患肢側別、致傷原因、受傷至手術時間、合并半月板損傷情況、Meyers & McKeever 分型以及術前 Lysholm 評分、Tegner 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、雙側脛骨后移距離差值等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后膝關節功能評分及 X 線片測量指標比較（
）
Table1.
Comparison of knee function scores and X-ray measurement index before and after operation between the two groups (
)
1.3 手術方式
A 組：采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取俯臥位，患肢屈膝 15°～20°。于膝后正中腘窩橫紋下作長 3～4 cm 縱切口，逐層分離皮下組織及深筋膜，顯露腓腸肌內側頭與外側頭間隙，沿此間隙進行鈍性分離；用一拉鉤將腓腸肌外側頭以及腘窩血管神經束向外側牽拉作保護，另一拉鉤將腓腸肌內側頭向內側牽拉，充分暴露后縱向切開后方關節囊，顯露骨折塊，作新鮮化處理。直視下將撕脫骨折塊復位，使用 1～2 枚克氏針垂直于骨折線作臨時固定，C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意后，使用 1～2 枚 4.0 mm 空心釘沿克氏針方向擰入，加壓固定。拔除克氏針，逐層縫合切口。
B 組：全麻下，患者取仰臥位，建立關節鏡標準前內側及前外側入路，常規探查關節軟骨、半月板、前交叉韌帶及 PCL，對半月板等合并損傷作相應處理。采用穿后縱隔技術建立后內側與后外側入路，在關節鏡下建立后內側高位入路。顯露 PCL 撕脫骨折塊后，于后外側入路插入探針，撬撥骨折塊并試行復位；于后內側高位入路置入刨刀，對血凝塊、纖維增生組織進行清理，直至骨折斷端達滿意對合關系，對骨床作充分新鮮化處理。于脛骨結節外側作一長 2 cm 的小切口，從前內側入路插入 PCL 定位器，使用 2.0 mm 克氏針從脛骨結節偏外側、順 PCL 走行方向，于骨折面內、下方自前向后鉆取 1 個骨隧道，骨折面外、下方鉆取另 1 個骨隧道。于前內、外側骨隧道引入肌腱線并在關節內過線，將 2 股肌腱線分別使用推結器于 PCL 根部打結后，再通過骨折塊下方隧道引入關節外；關節鏡下復位骨折塊，膝關節后抽屜試驗明確為陰性后，收緊肌腱線，將縫線在 2 個骨隧道外口之間的骨橋上打結，完成固定。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法相同。術后用可調支具固定患肢于伸直位，患者平臥休息時于患膝下方放置棉墊，以減輕 PCL 張力。麻醉蘇醒后，指導患者開始股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵訓練和推動髕骨活動鍛煉，直至康復結束；術后第 1 天開始在俯臥位下進行被動屈膝功能鍛煉；第 2 天在支具保護下下地不負重活動；4 周后加強膝關節屈伸功能鍛煉和本體感受器訓練；6 周后患肢逐漸開始負重；8 周后解除支具固定，患肢可完全負重。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間及術后并發癥發生情況。術后第 1、2、3、6、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。術后 3 個月復查膝關節正側位 X 線片，了解骨折愈合情況。末次隨訪時，參照 Reverte-Vinaixa 等[12]報道方法，于 X 線片測量雙側脛骨后移距離并計算雙側差值，以評估膝關節穩定性。采用 Lysholm 評分[13]、Tegner 評分[14]、IKDC 評分[15]評價膝關節功能改善狀況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B 組手術時間為（106.75±17.89）min，明顯長于 A 組（57.74±10.54）min，差異有統計學意義（t=7.347，P=0.000）。B 組未出現術后并發癥，A 組術后發生螺釘斷裂 1 例。31 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 22 個月。術后 3 個月 X 線片復查示兩組骨折均愈合。末次隨訪時，除 A 組 2 例膝關節輕度屈曲受限（受限<10° ）外，其余兩組患者膝關節活動范圍均恢復正常；兩組膝關節活動度達正常范圍患者構成比較，差異無統計學意義（P=0.510）。末次隨訪時，兩組雙側脛骨后移距離差值、Lysholm 評分、Tegner 評分、IKDC 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，35 歲，左膝 PCL 脛骨止點撕脫骨折
a. 術前側位 X 線片；b 術前 MRI；c. 術后切口外觀；d. 術后即刻側位 X 線片；e. 術后 1 年側位 X 線片；f、g. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure1. A 35-year-old male patient with the tibial avulsion fracture of PCL of left knee in group Aa. Lateral X-ray film before operation; b. Preoperative MRI; c. Surgical incision appearance; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Lateral X-ray film at 1 year after operation; f, g. The extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation
圖2
B 組患者，女，29 歲，左膝 PCL 脛骨止點撕脫骨折
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 MRI； c. 術前 CT 三維重建； d. 術后即刻側位 X 線片；e. 術后即刻 CT 三維重建；f. 術后 1 年側位 X 線片；g、h. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure2. A 29-year-old female patient with the tibial avulsion fracture of PCL of left knee in group Ba. Lateral X-ray film before operation; b. Preoperative MRI; c. Three-dimensional reconstruction of CT before operation; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Three-dimensional reconstruction of CT at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation; g, h. The extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation
3 討論
切開復位內固定與關節鏡下內固定是目前治療 PCL 撕脫骨折的主要手術方式。關于手術入路選擇，本研究 A 組使用后正中小切口入路，具有下列優點：① 操作簡便。該入路無需切斷或劈開肌肉，也無需對腘窩血管神經進行詳細解剖，縮短了手術時間。② 切口較小，愈合后瘢痕小。③ 無需對肌肉以及血管神經進行過度牽拉即可較好暴露 PCL 脛骨附著點，尤其適用于肥胖患者。本研究 B 組除建立常規前方入路外，還建立了高、低位后內側入路，并穿后縱隔建立了后外側入路。后方聯合三入路既提供了充足的視野和操作空間，能更有效地進行骨折周圍軟組織松解和骨床深部清理，使骨折塊達到滿意復位效果；同時也能對外側隧道后方出口的重要位置進行有效地監控。我們認為切開入路操作相對省時簡便，但術中無法處理關節內半月板、軟骨等合并損傷。如聯合關節鏡手術，術中需改變患者體位并重新消毒鋪巾，不僅增加了手術時間，也增加了感染風險。因此，相比開放手術，關節鏡手術在同時處理合并損傷方面具有顯著優勢。而且關節鏡手術創傷以及血管神經損傷風險更小[16]，更符合骨科微創手術理念。
目前，用于固定 PCL 脛骨止點撕脫骨折的材料多樣，其中螺釘與縫線分別是切開復位內固定與關節鏡手術最常用的固定材料[17]。生物力學研究表明，螺釘與縫線固定 PCL 撕脫骨折效果無顯著差異[15-16]。然而，相較于螺釘固定，關節鏡下縫線固定具有以下優勢：① 縫線固定不受骨塊大小限制，而且對于小骨塊和粉碎性骨折更有優勢[16]。② 縫線價格更低。本研究 B 組使用肌腱線將 PCL 根部捆扎，通過雙隧道將其引出后于隧道外口骨橋栓樁固定。而關節鏡下雙隧道建立無需額外固定裝置，同樣減輕了患者經濟負擔。③ 無需二次手術取出內固定物，同時也避免了因螺釘斷裂或免疫排斥反應需再次手術的風險。④ 縫線屬于彈性固定，骨折塊可以微動，符合生物固定原理[8, 17]。此外，本研究中 B 組隧道外口設計于脛骨結節稍偏外側，這種順 PCL 走行的隧道方向也可以減少轉角效應。
近年來，隨著關節鏡技術的成熟，關節鏡下治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折已成為研究熱點。Hooper 等[14]進行了一項系統性回顧研究，共納入 28 篇文獻、637 例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者。結果顯示，關節鏡組在膝關節功能評分方面明顯優于切開組。本研究中，兩組在骨折愈合以及膝關節功能評分、穩定性方面均取得了滿意早期療效，與近期的研究結果相似[9, 18]。
綜上述，關節鏡下雙隧道縫線固定與后正中小切口切開復位內固定治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折各有利弊，早期療效無明顯差異。相較于關節鏡術式，開放術式具有簡便省時、學習曲線短，能夠在直視下復位固定骨折塊等優點[16]，但也存在螺釘斷裂、可能需要二次手術、術中不能同時處理合并損傷等缺點。而關節鏡手術可以同時探查并處理關節內合并損傷，是其明顯優勢。本文為回顧性研究，納入病例較少、患者隨訪時間較短，兩組均有合并半月板或軟骨損傷患者，可能對膝關節功能評分產生影響。最后，關節鏡術中采用穿后縱隔技術是否會部分破壞 PCL 脛骨止點撕脫骨折血供，進而對骨折愈合造成影響，也需進一步研究。
作者貢獻：周鵬負責研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；劉俊才、李忠負責科研設計及手術實施；徐楊博、魏代清負責科研設計；鄧翔天負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2019149）。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是 PCL 損傷的一種類型，其受傷機制主要為屈膝時由前向后暴力直接作用于脛骨前方和膝關節過伸性損傷[1]。移位的撕脫骨折需解剖復位與牢固固定，從而恢復 PCL 張力，避免關節失穩進而導致的早期退行性改變[2]。PCL 脛骨止點撕脫骨折手術方式主要包括開放手術與關節鏡手術，相關手術方式與臨床療效報道已較多[3-8]，但尚無統一的術式選擇標準，且關節鏡與開放術式的比較研究較少[9]。為此，我們對關節鏡下雙隧道縫線固定與小切口切開復位內固定治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折的早期療效進行比較研究，為臨床選擇恰當治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 術前 X 線片、CT、MRI 檢查及術中直視或關節鏡下確診為 PCL 脛骨止點撕脫骨折，PCL 實質部完好；② 急性撕脫骨折，傷后 3 周內手術；③ 根據 Meyers & McKeever[10]分型為 Ⅱ 型或 Ⅲ 型，且骨折塊位移>5 mm；④ 根據 Harner 等[11]評估標準，脛骨后向不穩達 Ⅱ 度（>5 mm）。
排除標準：① 合并前交叉韌帶、側副韌帶損傷或累及脛骨平臺骨折；② 年齡<18 歲；③ 隨訪時間<6 個月；④ 術前合并血管神經損傷或中、重度膝關節骨關節炎者。
2015 年 1 月—2019 年 1 月，共 31 例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者符合選擇標準納入研究。其中，19 例采用后正中小切口切開復位內固定（A 組），12 例采用關節鏡下雙隧道縫線固定（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 8 例；年齡 19～68 歲，平均 36.3 歲。左膝 11 例，右膝 8 例。致傷原因：交通事故傷 13 例，運動傷 4 例，跌倒傷 2 例。受傷至手術時間 4～17 d，平均 8 d。按照 Meyers & McKeever 分型：Ⅱ 型 13 例，Ⅲ 型 6 例。合并半月板損傷 6 例，軟骨損傷 1 例；脛骨后向不穩 Ⅱ 度 13 例，Ⅲ 度 6 例。
B 組：男 7 例，女 5 例；年齡 23～55 歲，平均 34.6 歲。左膝 6 例，右膝 6 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，運動傷 3 例，跌倒傷 2 例。受傷至手術時間 3～15 d，平均 7 d。按照 Meyers & McKeever 分型：Ⅱ 型 8 例，Ⅲ 型 4 例。合并半月板損傷 4 例，軟骨損傷 1 例；脛骨后向不穩 Ⅱ 度 8 例，Ⅲ 度 4 例。
兩組患者性別、年齡、患肢側別、致傷原因、受傷至手術時間、合并半月板損傷情況、Meyers & McKeever 分型以及術前 Lysholm 評分、Tegner 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、雙側脛骨后移距離差值等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后膝關節功能評分及 X 線片測量指標比較（）
Table1.
Comparison of knee function scores and X-ray measurement index before and after operation between the two groups ()
1.3 手術方式
A 組：采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取俯臥位，患肢屈膝 15°～20°。于膝后正中腘窩橫紋下作長 3～4 cm 縱切口，逐層分離皮下組織及深筋膜，顯露腓腸肌內側頭與外側頭間隙，沿此間隙進行鈍性分離；用一拉鉤將腓腸肌外側頭以及腘窩血管神經束向外側牽拉作保護，另一拉鉤將腓腸肌內側頭向內側牽拉，充分暴露后縱向切開后方關節囊，顯露骨折塊，作新鮮化處理。直視下將撕脫骨折塊復位，使用 1～2 枚克氏針垂直于骨折線作臨時固定，C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意后，使用 1～2 枚 4.0 mm 空心釘沿克氏針方向擰入，加壓固定。拔除克氏針，逐層縫合切口。
B 組：全麻下，患者取仰臥位，建立關節鏡標準前內側及前外側入路，常規探查關節軟骨、半月板、前交叉韌帶及 PCL，對半月板等合并損傷作相應處理。采用穿后縱隔技術建立后內側與后外側入路，在關節鏡下建立后內側高位入路。顯露 PCL 撕脫骨折塊后，于后外側入路插入探針，撬撥骨折塊并試行復位；于后內側高位入路置入刨刀，對血凝塊、纖維增生組織進行清理，直至骨折斷端達滿意對合關系，對骨床作充分新鮮化處理。于脛骨結節外側作一長 2 cm 的小切口，從前內側入路插入 PCL 定位器，使用 2.0 mm 克氏針從脛骨結節偏外側、順 PCL 走行方向，于骨折面內、下方自前向后鉆取 1 個骨隧道，骨折面外、下方鉆取另 1 個骨隧道。于前內、外側骨隧道引入肌腱線并在關節內過線，將 2 股肌腱線分別使用推結器于 PCL 根部打結后，再通過骨折塊下方隧道引入關節外；關節鏡下復位骨折塊，膝關節后抽屜試驗明確為陰性后，收緊肌腱線，將縫線在 2 個骨隧道外口之間的骨橋上打結，完成固定。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法相同。術后用可調支具固定患肢于伸直位，患者平臥休息時于患膝下方放置棉墊，以減輕 PCL 張力。麻醉蘇醒后，指導患者開始股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵訓練和推動髕骨活動鍛煉，直至康復結束；術后第 1 天開始在俯臥位下進行被動屈膝功能鍛煉；第 2 天在支具保護下下地不負重活動；4 周后加強膝關節屈伸功能鍛煉和本體感受器訓練；6 周后患肢逐漸開始負重；8 周后解除支具固定，患肢可完全負重。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間及術后并發癥發生情況。術后第 1、2、3、6、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。術后 3 個月復查膝關節正側位 X 線片，了解骨折愈合情況。末次隨訪時，參照 Reverte-Vinaixa 等[12]報道方法，于 X 線片測量雙側脛骨后移距離并計算雙側差值，以評估膝關節穩定性。采用 Lysholm 評分[13]、Tegner 評分[14]、IKDC 評分[15]評價膝關節功能改善狀況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B 組手術時間為（106.75±17.89）min，明顯長于 A 組（57.74±10.54）min，差異有統計學意義（t=7.347，P=0.000）。B 組未出現術后并發癥，A 組術后發生螺釘斷裂 1 例。31 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 22 個月。術后 3 個月 X 線片復查示兩組骨折均愈合。末次隨訪時，除 A 組 2 例膝關節輕度屈曲受限（受限<10° ）外，其余兩組患者膝關節活動范圍均恢復正常；兩組膝關節活動度達正常范圍患者構成比較，差異無統計學意義（P=0.510）。末次隨訪時，兩組雙側脛骨后移距離差值、Lysholm 評分、Tegner 評分、IKDC 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，35 歲，左膝 PCL 脛骨止點撕脫骨折
a. 術前側位 X 線片；b 術前 MRI；c. 術后切口外觀；d. 術后即刻側位 X 線片；e. 術后 1 年側位 X 線片；f、g. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure1. A 35-year-old male patient with the tibial avulsion fracture of PCL of left knee in group Aa. Lateral X-ray film before operation; b. Preoperative MRI; c. Surgical incision appearance; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Lateral X-ray film at 1 year after operation; f, g. The extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation
圖2
B 組患者，女，29 歲，左膝 PCL 脛骨止點撕脫骨折
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 MRI； c. 術前 CT 三維重建； d. 術后即刻側位 X 線片；e. 術后即刻 CT 三維重建；f. 術后 1 年側位 X 線片；g、h. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure2. A 29-year-old female patient with the tibial avulsion fracture of PCL of left knee in group Ba. Lateral X-ray film before operation; b. Preoperative MRI; c. Three-dimensional reconstruction of CT before operation; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Three-dimensional reconstruction of CT at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation; g, h. The extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation
3 討論
切開復位內固定與關節鏡下內固定是目前治療 PCL 撕脫骨折的主要手術方式。關于手術入路選擇，本研究 A 組使用后正中小切口入路，具有下列優點：① 操作簡便。該入路無需切斷或劈開肌肉，也無需對腘窩血管神經進行詳細解剖，縮短了手術時間。② 切口較小，愈合后瘢痕小。③ 無需對肌肉以及血管神經進行過度牽拉即可較好暴露 PCL 脛骨附著點，尤其適用于肥胖患者。本研究 B 組除建立常規前方入路外，還建立了高、低位后內側入路，并穿后縱隔建立了后外側入路。后方聯合三入路既提供了充足的視野和操作空間，能更有效地進行骨折周圍軟組織松解和骨床深部清理，使骨折塊達到滿意復位效果；同時也能對外側隧道后方出口的重要位置進行有效地監控。我們認為切開入路操作相對省時簡便，但術中無法處理關節內半月板、軟骨等合并損傷。如聯合關節鏡手術，術中需改變患者體位并重新消毒鋪巾，不僅增加了手術時間，也增加了感染風險。因此，相比開放手術，關節鏡手術在同時處理合并損傷方面具有顯著優勢。而且關節鏡手術創傷以及血管神經損傷風險更小[16]，更符合骨科微創手術理念。
目前，用于固定 PCL 脛骨止點撕脫骨折的材料多樣，其中螺釘與縫線分別是切開復位內固定與關節鏡手術最常用的固定材料[17]。生物力學研究表明，螺釘與縫線固定 PCL 撕脫骨折效果無顯著差異[15-16]。然而，相較于螺釘固定，關節鏡下縫線固定具有以下優勢：① 縫線固定不受骨塊大小限制，而且對于小骨塊和粉碎性骨折更有優勢[16]。② 縫線價格更低。本研究 B 組使用肌腱線將 PCL 根部捆扎，通過雙隧道將其引出后于隧道外口骨橋栓樁固定。而關節鏡下雙隧道建立無需額外固定裝置，同樣減輕了患者經濟負擔。③ 無需二次手術取出內固定物，同時也避免了因螺釘斷裂或免疫排斥反應需再次手術的風險。④ 縫線屬于彈性固定，骨折塊可以微動，符合生物固定原理[8, 17]。此外，本研究中 B 組隧道外口設計于脛骨結節稍偏外側，這種順 PCL 走行的隧道方向也可以減少轉角效應。
近年來，隨著關節鏡技術的成熟，關節鏡下治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折已成為研究熱點。Hooper 等[14]進行了一項系統性回顧研究，共納入 28 篇文獻、637 例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者。結果顯示，關節鏡組在膝關節功能評分方面明顯優于切開組。本研究中，兩組在骨折愈合以及膝關節功能評分、穩定性方面均取得了滿意早期療效，與近期的研究結果相似[9, 18]。
綜上述，關節鏡下雙隧道縫線固定與后正中小切口切開復位內固定治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折各有利弊，早期療效無明顯差異。相較于關節鏡術式，開放術式具有簡便省時、學習曲線短，能夠在直視下復位固定骨折塊等優點[16]，但也存在螺釘斷裂、可能需要二次手術、術中不能同時處理合并損傷等缺點。而關節鏡手術可以同時探查并處理關節內合并損傷，是其明顯優勢。本文為回顧性研究，納入病例較少、患者隨訪時間較短，兩組均有合并半月板或軟骨損傷患者，可能對膝關節功能評分產生影響。最后，關節鏡術中采用穿后縱隔技術是否會部分破壞 PCL 脛骨止點撕脫骨折血供，進而對骨折愈合造成影響，也需進一步研究。
作者貢獻：周鵬負責研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；劉俊才、李忠負責科研設計及手術實施；徐楊博、魏代清負責科研設計；鄧翔天負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2019149）。
