引用本文： 吳市春, 林文祥, 徐偉華, 李洪瀚. 富血小板血漿輔助三股腓骨長肌腱重建后交叉韌帶的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 713-719. doi: 10.7507/1002-1892.201910115 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）斷裂后會造成膝關節后向和旋轉不穩定，如不進行積極治療，會引起半月板及軟骨損傷，導致骨關節炎發生。對于 PCL 斷裂，關節鏡下 PCL 重建術是當今公認的有效治療方法。但許多研究表明 PCL 重建術后存在較高的失敗率，其中表現最突出的是存在明顯后向松弛度[1-2]，而后向松弛度的發生與移植物強度、腱-骨愈合等因素有一定關系[3]。因此，有必要對現有重建技術做進一步改進，如通過增加移植物強度、促進腱-骨愈合等方式，以期減少膝關節后向松弛度的發生，提高手術療效。如何促進腱-骨愈合已成為目前運動醫學研究的熱點之一[4]。
4 股自體腘繩肌腱是 PCL 重建應用最廣泛的移植物，然而近年研究表明[5-6]，4 股自體腘繩肌腱的直徑明顯小于正常 PCL 直徑，難以提供足夠的初始強度；3 股腓骨長肌腱的直徑接近正常 PCL 直徑，能提供足夠的初始強度，而且生物學特性符合 PCL 重建要求，供腱區并發癥少，因此可作為 PCL 重建的理想移植物。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）富含大量炎癥調節因子和生長因子，具有促進韌帶移植物重塑及腱-骨愈合的功能，在前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建的臨床研究中獲得了滿意療效[7]，而應用于 PCL 重建國內外尚未見報道。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我科采用前瞻性隨機對照試驗對 PCL 斷裂行關節鏡下重建患者，分別采用 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建及單純 4 股腘繩肌腱重建。現比較兩種手術方式的臨床療效，探討 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建 PCL 的有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 檢查示 PCL 完全斷裂，應用 KT-2000 檢查（屈膝 90°，30 磅）評估雙側膝關節后向松弛度差異>10 mm，需行韌帶重建手術者；② 采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分量表評估足踝部功能正常。排除標準：① 合并脛骨平臺骨折、脛骨髁間棘骨折等膝關節周圍骨折；② 較嚴重的骨關節炎（Kellgren-Lawrance 分級≥2 級）；③ 嚴重骨質疏松癥。2014 年 6 月—2017 年 12 月，共 58 例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法隨機分為試驗組（采用 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建）和對照組（單純 4 股腘繩肌腱重建），每組 29 例。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 11 例；年齡 18～53 歲，平均 32.0 歲。左膝 17 例，右膝 12 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：0 級 15 例，1 級 14 例。KT-2000 檢查雙側膝關節后向松弛度差異為 11～15 mm，平均 12.5 mm。受傷至手術時間 7～21 d，平均 12.6 d。對照組：男 20 例，女 9 例；年齡 21～48 歲，平均 31.2 歲。左膝 19 例，右膝 10 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：0 級 16 例，1 級 13 例。KT-2000 檢查雙側膝關節后向松弛度差異為 11～14 mm，平均 12.6 mm。受傷至手術時間 5～23 d，平均 14.1 d。
兩組患者主要臨床癥狀均為膝關節腫脹、疼痛和活動受限，其中 27 例存在膝關節絞鎖癥狀（試驗組 15 例、對照組 12 例）。術前兩組患者后抽屜試驗均為Ⅲ度陽性。兩組患者性別、年齡、受傷側別、Kellgren-Lawrence 分級、受傷至手術時間及術前 AOFAS 踝-后足評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～ 3。
表1
兩組患者手術前后 AOFAS 踝-后足評分比較（n=29，
）
Table1.
Comparison of AOFAS ankle-hindfoot scores before and after operation between the two groups (n=29, 
)
表2
兩組患者手術前后 IKDC 評分比較（n=29，
）
Table2.
Comparison of IKDC scores before and after operation between the two groups (n=29, 
)
表3
兩組患者手術前后 Lysholm 評分比較（n=29，
）
Table3.
Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups (n=29, 
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一治療組醫師完成，除移植肌腱獲取不同及試驗組需加用 PRP 進一步處理外，其余操作步驟均一致。椎管內麻醉下患者取平臥位，大腿根部上氣囊止血帶。采用標準前外側、前內側入路，探查 PCL 斷裂情況，關節腔內清理。對伴有半月板損傷者（試驗組 14 例、對照組 11 例），行半月板部分切除或縫合術，保留 PCL 殘端。
1.3.1 PRP 制備
經患者肘前靜脈采血，采用 PRP 制備套裝以離心半徑 15 cm、2 000 r/min 離心 10 min。離心后去除下層紅細胞；剩余成分同上法再次離心 10 min，去除上層淡黃色清液，剩余成分即為 PRP。試驗組制備的 PRP 平均血小板計數為 695×109/L，平均白細胞計數為 12.73×109/L。
1.3.2 移植肌腱的獲取及制備
① 試驗組：于外踝尖下方 2 cm 處作長約 2 cm 橫切口，逐層切開，分離腓骨長肌腱并用肌腱剝離器切取。未將腓骨長肌腱從遠端附著點切斷，而是將遠端留下 1.5 cm，并與腓骨短肌腱進行編織縫合。在外踝上方 3 cm 處作長約 2 cm 縱切口，取出腓骨長肌腱，長度為（30.72±1.19）cm，經編織縫合成 3 股后、長度為（10.01±0.45）cm、直徑為（9.86±0.69）mm，應用 5 mL PRP 浸潤 10 min。② 對照組：于脛骨結節前內側作長約 3 cm 斜切口，逐層切開，分離腘繩肌腱（半腱肌肌腱、股薄肌腱），并用肌腱剝離器切取。取出腘繩肌腱，長度為（24.28±1.85）cm，經編織縫合成 4 股后，長度為（11.94±0.92）cm、直徑為（7.62±0.68）mm，用 5 mL 生理鹽水浸潤 10 min。
1.3.3 骨隧道的建立
① 脛骨隧道：將脛骨隧道定位器角度調為 60°，尖端置于脛骨關節面下 15 mm，稍偏外側，隧道外口置于脛骨結節內側，依次鉆入克氏針及空心鉆頭（直徑與移植肌腱相同）。② 股骨隧道：隧道內口中心點距髁間窩前緣軟骨為 6 mm，距髁間窩頂部軟骨為 12 mm，依次鉆入克氏針及空心鉆頭（直徑與移植肌腱相同）。
1.3.4 韌帶重建
用引導線將移植肌腱導入相應的骨隧道，股骨端應用 Endobutton 帶袢鈦板固定，脛骨端應用與骨隧道直徑相同或大 1 mm 的可吸收界面擠壓螺釘固定。內固定材料均為美國 Smith & Nephew 公司提供。術畢，關閉切口。
1.4 術后處理
試驗組分別于術后即刻、8 d 和 15 d 將 5 mL PRP 注入關節腔。見圖 1。兩組術后處理方法一致。術后應用卡盤支具固定患膝于伸直位，并在小腿上段后側墊一軟枕以避免脛骨后沉；麻醉過后即開始鼓勵患者開始踝泵練習、腘繩肌肌力訓練、股四頭肌等長收縮訓練；術后 6 周開始行屈膝、伸膝訓練，活動范圍為 0°～90°，可部分負重；術后 8 周屈伸活動范圍為 0°～120°，可完全負重，開始靜蹲、上下臺階、自行車訓練等。術后 3 個月去除下肢支具。術后 6 個月后根據情況可適當進行慢跑等戶外運動。
圖1
試驗組術后關節腔注入 5 mL PRP
Figure1.
In the trial group, 5 mL PRP was injected into the joint cavity after operation
1.5 療效評價指標
① 術前和術后 3、12 個月，兩組采用 IKDC 評分及 Lysholm 評分評估膝關節功能，采用 AOFAS 踝-后足評分評估足踝部功能。② 術后 12 個月應用 KT-2000 檢查（屈膝 90°，30 磅）評估雙側膝關節后向松弛度差異，分為>10 mm、6～10 mm、<5 mm 3 個等級。③ 術后 12 個月行 MRI 檢查，評估韌帶重建情況，MRI 評分系統[8]包括韌帶重塑（高信號為 1 分、中等信號為 2 分、低信號為 3 分）和韌帶整合（腱-骨隧道無滲出 2 分、有滲出為 1 分）。④ 術后 3、12 個月行 CT 檢查，評估股骨及脛骨骨隧道內口擴大程度。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料比較采用 χ2 檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，供腱區均無并發癥發生，手術切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲 1 年以上隨訪，其中試驗組隨訪時間為 13～17 個月，平均 15.0 個月；對照組為 15～20 個月，平均 15.4 個月。術后 3、12 個月，兩組 AOFAS 踝-后足評分與術前比較，以及兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3、12 個月，兩組患者 IKDC 評分及 Lysholm 評分均較術前顯著改善，術后 12 個月較 3 個月時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組均顯著優于對照組（P<0.05）。見表 1～3。術后 12 個月試驗組雙膝后向松弛度差異<5 mm 27 例，6～10 mm 2 例；對照組雙膝后向松弛度差異<5 mm 20 例，6～10 mm 6 例，>10 mm 3 例；兩組比較差異無統計學意義（Z=0.606，P=0.544）。術后 12 個月復查膝關節 MRI 提示所有患者 PCL 移植物走行良好，試驗組 MRI 評分優于對照組，差異有統計學意義（t=2.425，P=0.019）。術后 3、12 個月復查 CT 示，試驗組股骨及脛骨骨隧道內口擴大程度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4，圖 2。
圖2
試驗組患者，男，32 歲，右側 PCL 斷裂
a. 術前 MRI；b. 術前 CT；c. 術后 3 個月 CT 示股骨隧道；d. 術后 3 個月 CT 示脛骨隧道；e. 術后 12 個月 CT 示股骨隧道；f. 術后 12 個月 CT 示脛骨隧道；g. 術后 12 個月 MRI
Figure2. A 32-year-old male patient with right PCL rupture in the trial groupa. Preoperative MRI; b. Preoperative CT; c. CT at 3 months after operation, showing femoral tunnel; d. CT at 3 months after operation, showing tibial tunnel; e. CT at 12 months after operation, showing femoral tunnel; f. CT at 12 months after operation, showing tibial tunnel; g. MRI at 12 months after operation
表4
兩組術后移植物 MRI 評分及骨隧道內口擴大程度比較（n=29，
）
Table4.
Comparison of the graft MRI score and bone tunnel expansion degree between the two groups after operation (n=29, 
)
3 討論
目前，關于 PCL 重建技術仍存在許多爭議，如移植物的選擇、促進腱-骨愈合的方式等[9]。PCL 重建的移植肌腱有多種選擇，如自體移植物、同種異體移植物、人工韌帶等。理想的移植物應有足夠的強度、取材容易、供腱區并發癥少[10]。自體腘繩肌腱廣泛應用于 ACL 重建術，并取得了滿意療效，因此有許多學者也將自體腘繩肌腱作為 PCL 重建的移植物。然而，PCL 的強度是 ACL 的 2 倍，許多研究證實國人 PCL 直徑約 10 mm[11]。本研究測得試驗組 3 股腓骨長肌腱的直徑為（9.86±0.69）mm，接近國人正常 PCL 直徑；而對照組 4 股腘繩肌腱的直徑為（7.62±0.68）mm，明顯小于 PCL 直徑。而且移植肌腱重建后，其強度會明顯下降（甚至達 50%），如果在重塑過程中移植肌腱受到較大應力，移植肌腱則會在持續拉伸狀態下腱-骨愈合，最終導致膝關節后向松弛[12]。移植肌腱直徑偏小、強度不夠可能是導致膝關節后向松弛的原因之一。為了增加腘繩肌腱的直徑及初始強度，部分學者將腘繩肌腱編織成 7 股，股骨端及脛骨端均應用懸掛固定的方法，獲得了滿意療效[13]。但我們認為，這種方法存在骨隧道內移植物長度過短以及懸掛固定導致的“雨刷效應”、“蹦極效應”等問題，不利于腱-骨愈合。
應用同種異體移植物、人工韌帶能夠增加移植肌腱的直徑，提高移植肌腱的初始強度。但也面臨一系列問題，如應用同種異體移植物存在疾病傳播、免疫排斥反應等缺點，而應用人工韌帶也會出現腱-骨愈合困難、螺釘固定失敗率高等缺點[14-15]，因此多數學者選用自體移植物作為 PCL 重建的移植物。腓骨長肌腱位置表淺，取腱容易，距腓深神經約 6.3 cm，取腱過程安全[16]。Pearsall 等[5]研究了腓骨長肌腱的生物力學特性，發現腓骨長肌腱具有與 PCL 相同的彈性模量，正常 PCL 的最大失敗負荷為 1 627 N，而 2 股腓骨長肌腱的最大失敗負荷達 2 483 N，3 股腓骨長肌腱的最大失敗負荷遠大于正常 PCL。應用 3 股腓骨長肌腱重建 PCL，不僅有足夠的初始強度，而且移植肌腱的直徑與正常 PCL 相當，可作為 PCL 重建的理想移植物。
腓骨長肌腱是維持足弓生理平衡的肌腱之一，為了評估腓骨長肌腱切除后對足弓的影響，左立新等[17]對 15 例應用腓骨長肌腱重建 ACL的患者進行相關研究，16 排 CT 檢查顯示，由于其他肌腱的代償，切除腓骨長肌腱后對患者足弓的平衡無明顯影響。Kerimo?lu 等[18]對 29 例 ACL 斷裂患者應用 2 股腓骨長肌腱重建，療效滿意，而且切除腓骨長肌腱后，患者踝關節功能未受明顯影響。為了避免腓骨長肌腱切除后對足弓生理平衡的影響，我們未將腓骨長肌腱從遠端附著點切斷，而是將遠端留下 1.5 cm，并與腓骨短肌腱進行編織縫合，以期讓腓骨短肌腱能代償腓骨長肌腱的部分功能[19]。本研究結果顯示，術后 3、12 個月兩組 AOFAS 踝-后足評分與術前比較差異均無統計學意義，故認為切取腓骨長肌腱后不會對踝關節功能產生顯著影響。
腱-骨愈合不良是交叉韌帶重建術后失敗的原因之一[7]。因此，如何促進腱-骨愈合成為目前運動醫學研究的熱點之一。PRP 是自體血離心后獲得，富含大量生長因子，能夠促進組織修復[20-21]。Xie 等[22]應用 PRP 輔助交叉韌帶重建的動物實驗研究發現，PRP 組無論是促移植韌帶膠原合成還是促新生血管形成，均明顯優于非 PRP 組。Starantzis 等[23]對 51 例 ACL 斷裂患者進行一項前瞻性研究，術后 12 個月復查膝關節 MRI 顯示，PRP 輔助 ACL 重建組骨隧道直徑增寬程度明顯小于非 PRP 組，因此認為 PRP 能夠有效促進移植肌腱的腱-骨愈合。Orrego 等[24]的前瞻性隨機對照試驗發現，術后 6 個月復查 MRI 顯示，PRP 輔助 ACL 重建組 100% 出現低強度信號，而非 PRP 組只有 78% 患者出現低強度信號，提示 PRP 能夠顯著促進移植物的韌帶重塑。盡管 PRP 在 ACL 重建的臨床研究上已獲得了滿意療效，但國內外尚未見應用于 PCL 重建的報道。本研究結果顯示，試驗組術后 12 個月 MRI 評分明顯優于對照組，試驗組術后 3、12 個月復查 CT 測量的股骨及脛骨骨隧道內口擴大程度明顯小于對照組，說明 PRP 應用于 PCL 重建同樣能促進韌帶移植物重塑及腱-骨愈合，與上述文獻報道一致。
本研究結果顯示，試驗組應用 3 股腓骨長肌腱以提高移植肌腱的初始強度，應用 PRP 以促進腱-骨愈合，術后 12 個月檢查后向松弛度明顯優于對照組，術后 3、12 個月 IKDC 評分及 Lysholm 評分也均明顯優于對照組，故認為 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建 PCL，能夠顯著改善膝關節功能和穩定性，臨床療效滿意。然而本研究也存在許多不足之處，如樣本量少，隨訪時間短，切取腓骨長肌腱后對供腱區的長期影響仍有待進一步研究，PRP 使用的標準劑量、次數等也仍有待進一步研究。
作者貢獻：吳市春負責課題設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；徐偉華、李洪瀚負責數據收集整理；林文祥負責指導課題設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬漳州市醫院倫理委員會批準（漳醫倫 20140209）。患者均簽署知情同意書。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）斷裂后會造成膝關節后向和旋轉不穩定，如不進行積極治療，會引起半月板及軟骨損傷，導致骨關節炎發生。對于 PCL 斷裂，關節鏡下 PCL 重建術是當今公認的有效治療方法。但許多研究表明 PCL 重建術后存在較高的失敗率，其中表現最突出的是存在明顯后向松弛度[1-2]，而后向松弛度的發生與移植物強度、腱-骨愈合等因素有一定關系[3]。因此，有必要對現有重建技術做進一步改進，如通過增加移植物強度、促進腱-骨愈合等方式，以期減少膝關節后向松弛度的發生，提高手術療效。如何促進腱-骨愈合已成為目前運動醫學研究的熱點之一[4]。
4 股自體腘繩肌腱是 PCL 重建應用最廣泛的移植物，然而近年研究表明[5-6]，4 股自體腘繩肌腱的直徑明顯小于正常 PCL 直徑，難以提供足夠的初始強度；3 股腓骨長肌腱的直徑接近正常 PCL 直徑，能提供足夠的初始強度，而且生物學特性符合 PCL 重建要求，供腱區并發癥少，因此可作為 PCL 重建的理想移植物。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）富含大量炎癥調節因子和生長因子，具有促進韌帶移植物重塑及腱-骨愈合的功能，在前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建的臨床研究中獲得了滿意療效[7]，而應用于 PCL 重建國內外尚未見報道。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我科采用前瞻性隨機對照試驗對 PCL 斷裂行關節鏡下重建患者，分別采用 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建及單純 4 股腘繩肌腱重建。現比較兩種手術方式的臨床療效，探討 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建 PCL 的有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 檢查示 PCL 完全斷裂，應用 KT-2000 檢查（屈膝 90°，30 磅）評估雙側膝關節后向松弛度差異>10 mm，需行韌帶重建手術者；② 采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分量表評估足踝部功能正常。排除標準：① 合并脛骨平臺骨折、脛骨髁間棘骨折等膝關節周圍骨折；② 較嚴重的骨關節炎（Kellgren-Lawrance 分級≥2 級）；③ 嚴重骨質疏松癥。2014 年 6 月—2017 年 12 月，共 58 例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法隨機分為試驗組（采用 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建）和對照組（單純 4 股腘繩肌腱重建），每組 29 例。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 11 例；年齡 18～53 歲，平均 32.0 歲。左膝 17 例，右膝 12 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：0 級 15 例，1 級 14 例。KT-2000 檢查雙側膝關節后向松弛度差異為 11～15 mm，平均 12.5 mm。受傷至手術時間 7～21 d，平均 12.6 d。對照組：男 20 例，女 9 例；年齡 21～48 歲，平均 31.2 歲。左膝 19 例，右膝 10 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：0 級 16 例，1 級 13 例。KT-2000 檢查雙側膝關節后向松弛度差異為 11～14 mm，平均 12.6 mm。受傷至手術時間 5～23 d，平均 14.1 d。
兩組患者主要臨床癥狀均為膝關節腫脹、疼痛和活動受限，其中 27 例存在膝關節絞鎖癥狀（試驗組 15 例、對照組 12 例）。術前兩組患者后抽屜試驗均為Ⅲ度陽性。兩組患者性別、年齡、受傷側別、Kellgren-Lawrence 分級、受傷至手術時間及術前 AOFAS 踝-后足評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～ 3。
表1
兩組患者手術前后 AOFAS 踝-后足評分比較（n=29，）
Table1.
Comparison of AOFAS ankle-hindfoot scores before and after operation between the two groups (n=29, )
表2
兩組患者手術前后 IKDC 評分比較（n=29，）
Table2.
Comparison of IKDC scores before and after operation between the two groups (n=29, )
表3
兩組患者手術前后 Lysholm 評分比較（n=29，）
Table3.
Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups (n=29, )
1.3 手術方法
兩組手術均由同一治療組醫師完成，除移植肌腱獲取不同及試驗組需加用 PRP 進一步處理外，其余操作步驟均一致。椎管內麻醉下患者取平臥位，大腿根部上氣囊止血帶。采用標準前外側、前內側入路，探查 PCL 斷裂情況，關節腔內清理。對伴有半月板損傷者（試驗組 14 例、對照組 11 例），行半月板部分切除或縫合術，保留 PCL 殘端。
1.3.1 PRP 制備
經患者肘前靜脈采血，采用 PRP 制備套裝以離心半徑 15 cm、2 000 r/min 離心 10 min。離心后去除下層紅細胞；剩余成分同上法再次離心 10 min，去除上層淡黃色清液，剩余成分即為 PRP。試驗組制備的 PRP 平均血小板計數為 695×109/L，平均白細胞計數為 12.73×109/L。
1.3.2 移植肌腱的獲取及制備
① 試驗組：于外踝尖下方 2 cm 處作長約 2 cm 橫切口，逐層切開，分離腓骨長肌腱并用肌腱剝離器切取。未將腓骨長肌腱從遠端附著點切斷，而是將遠端留下 1.5 cm，并與腓骨短肌腱進行編織縫合。在外踝上方 3 cm 處作長約 2 cm 縱切口，取出腓骨長肌腱，長度為（30.72±1.19）cm，經編織縫合成 3 股后、長度為（10.01±0.45）cm、直徑為（9.86±0.69）mm，應用 5 mL PRP 浸潤 10 min。② 對照組：于脛骨結節前內側作長約 3 cm 斜切口，逐層切開，分離腘繩肌腱（半腱肌肌腱、股薄肌腱），并用肌腱剝離器切取。取出腘繩肌腱，長度為（24.28±1.85）cm，經編織縫合成 4 股后，長度為（11.94±0.92）cm、直徑為（7.62±0.68）mm，用 5 mL 生理鹽水浸潤 10 min。
1.3.3 骨隧道的建立
① 脛骨隧道：將脛骨隧道定位器角度調為 60°，尖端置于脛骨關節面下 15 mm，稍偏外側，隧道外口置于脛骨結節內側，依次鉆入克氏針及空心鉆頭（直徑與移植肌腱相同）。② 股骨隧道：隧道內口中心點距髁間窩前緣軟骨為 6 mm，距髁間窩頂部軟骨為 12 mm，依次鉆入克氏針及空心鉆頭（直徑與移植肌腱相同）。
1.3.4 韌帶重建
用引導線將移植肌腱導入相應的骨隧道，股骨端應用 Endobutton 帶袢鈦板固定，脛骨端應用與骨隧道直徑相同或大 1 mm 的可吸收界面擠壓螺釘固定。內固定材料均為美國 Smith & Nephew 公司提供。術畢，關閉切口。
1.4 術后處理
試驗組分別于術后即刻、8 d 和 15 d 將 5 mL PRP 注入關節腔。見圖 1。兩組術后處理方法一致。術后應用卡盤支具固定患膝于伸直位，并在小腿上段后側墊一軟枕以避免脛骨后沉；麻醉過后即開始鼓勵患者開始踝泵練習、腘繩肌肌力訓練、股四頭肌等長收縮訓練；術后 6 周開始行屈膝、伸膝訓練，活動范圍為 0°～90°，可部分負重；術后 8 周屈伸活動范圍為 0°～120°，可完全負重，開始靜蹲、上下臺階、自行車訓練等。術后 3 個月去除下肢支具。術后 6 個月后根據情況可適當進行慢跑等戶外運動。
圖1
試驗組術后關節腔注入 5 mL PRP
Figure1.
In the trial group, 5 mL PRP was injected into the joint cavity after operation
1.5 療效評價指標
① 術前和術后 3、12 個月，兩組采用 IKDC 評分及 Lysholm 評分評估膝關節功能，采用 AOFAS 踝-后足評分評估足踝部功能。② 術后 12 個月應用 KT-2000 檢查（屈膝 90°，30 磅）評估雙側膝關節后向松弛度差異，分為>10 mm、6～10 mm、<5 mm 3 個等級。③ 術后 12 個月行 MRI 檢查，評估韌帶重建情況，MRI 評分系統[8]包括韌帶重塑（高信號為 1 分、中等信號為 2 分、低信號為 3 分）和韌帶整合（腱-骨隧道無滲出 2 分、有滲出為 1 分）。④ 術后 3、12 個月行 CT 檢查，評估股骨及脛骨骨隧道內口擴大程度。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料比較采用 χ2 檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，供腱區均無并發癥發生，手術切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲 1 年以上隨訪，其中試驗組隨訪時間為 13～17 個月，平均 15.0 個月；對照組為 15～20 個月，平均 15.4 個月。術后 3、12 個月，兩組 AOFAS 踝-后足評分與術前比較，以及兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3、12 個月，兩組患者 IKDC 評分及 Lysholm 評分均較術前顯著改善，術后 12 個月較 3 個月時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組均顯著優于對照組（P<0.05）。見表 1～3。術后 12 個月試驗組雙膝后向松弛度差異<5 mm 27 例，6～10 mm 2 例；對照組雙膝后向松弛度差異<5 mm 20 例，6～10 mm 6 例，>10 mm 3 例；兩組比較差異無統計學意義（Z=0.606，P=0.544）。術后 12 個月復查膝關節 MRI 提示所有患者 PCL 移植物走行良好，試驗組 MRI 評分優于對照組，差異有統計學意義（t=2.425，P=0.019）。術后 3、12 個月復查 CT 示，試驗組股骨及脛骨骨隧道內口擴大程度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4，圖 2。
圖2
試驗組患者，男，32 歲，右側 PCL 斷裂
a. 術前 MRI；b. 術前 CT；c. 術后 3 個月 CT 示股骨隧道；d. 術后 3 個月 CT 示脛骨隧道；e. 術后 12 個月 CT 示股骨隧道；f. 術后 12 個月 CT 示脛骨隧道；g. 術后 12 個月 MRI
Figure2. A 32-year-old male patient with right PCL rupture in the trial groupa. Preoperative MRI; b. Preoperative CT; c. CT at 3 months after operation, showing femoral tunnel; d. CT at 3 months after operation, showing tibial tunnel; e. CT at 12 months after operation, showing femoral tunnel; f. CT at 12 months after operation, showing tibial tunnel; g. MRI at 12 months after operation
表4
兩組術后移植物 MRI 評分及骨隧道內口擴大程度比較（n=29，）
Table4.
Comparison of the graft MRI score and bone tunnel expansion degree between the two groups after operation (n=29, )
3 討論
目前，關于 PCL 重建技術仍存在許多爭議，如移植物的選擇、促進腱-骨愈合的方式等[9]。PCL 重建的移植肌腱有多種選擇，如自體移植物、同種異體移植物、人工韌帶等。理想的移植物應有足夠的強度、取材容易、供腱區并發癥少[10]。自體腘繩肌腱廣泛應用于 ACL 重建術，并取得了滿意療效，因此有許多學者也將自體腘繩肌腱作為 PCL 重建的移植物。然而，PCL 的強度是 ACL 的 2 倍，許多研究證實國人 PCL 直徑約 10 mm[11]。本研究測得試驗組 3 股腓骨長肌腱的直徑為（9.86±0.69）mm，接近國人正常 PCL 直徑；而對照組 4 股腘繩肌腱的直徑為（7.62±0.68）mm，明顯小于 PCL 直徑。而且移植肌腱重建后，其強度會明顯下降（甚至達 50%），如果在重塑過程中移植肌腱受到較大應力，移植肌腱則會在持續拉伸狀態下腱-骨愈合，最終導致膝關節后向松弛[12]。移植肌腱直徑偏小、強度不夠可能是導致膝關節后向松弛的原因之一。為了增加腘繩肌腱的直徑及初始強度，部分學者將腘繩肌腱編織成 7 股，股骨端及脛骨端均應用懸掛固定的方法，獲得了滿意療效[13]。但我們認為，這種方法存在骨隧道內移植物長度過短以及懸掛固定導致的“雨刷效應”、“蹦極效應”等問題，不利于腱-骨愈合。
應用同種異體移植物、人工韌帶能夠增加移植肌腱的直徑，提高移植肌腱的初始強度。但也面臨一系列問題，如應用同種異體移植物存在疾病傳播、免疫排斥反應等缺點，而應用人工韌帶也會出現腱-骨愈合困難、螺釘固定失敗率高等缺點[14-15]，因此多數學者選用自體移植物作為 PCL 重建的移植物。腓骨長肌腱位置表淺，取腱容易，距腓深神經約 6.3 cm，取腱過程安全[16]。Pearsall 等[5]研究了腓骨長肌腱的生物力學特性，發現腓骨長肌腱具有與 PCL 相同的彈性模量，正常 PCL 的最大失敗負荷為 1 627 N，而 2 股腓骨長肌腱的最大失敗負荷達 2 483 N，3 股腓骨長肌腱的最大失敗負荷遠大于正常 PCL。應用 3 股腓骨長肌腱重建 PCL，不僅有足夠的初始強度，而且移植肌腱的直徑與正常 PCL 相當，可作為 PCL 重建的理想移植物。
腓骨長肌腱是維持足弓生理平衡的肌腱之一，為了評估腓骨長肌腱切除后對足弓的影響，左立新等[17]對 15 例應用腓骨長肌腱重建 ACL的患者進行相關研究，16 排 CT 檢查顯示，由于其他肌腱的代償，切除腓骨長肌腱后對患者足弓的平衡無明顯影響。Kerimo?lu 等[18]對 29 例 ACL 斷裂患者應用 2 股腓骨長肌腱重建，療效滿意，而且切除腓骨長肌腱后，患者踝關節功能未受明顯影響。為了避免腓骨長肌腱切除后對足弓生理平衡的影響，我們未將腓骨長肌腱從遠端附著點切斷，而是將遠端留下 1.5 cm，并與腓骨短肌腱進行編織縫合，以期讓腓骨短肌腱能代償腓骨長肌腱的部分功能[19]。本研究結果顯示，術后 3、12 個月兩組 AOFAS 踝-后足評分與術前比較差異均無統計學意義，故認為切取腓骨長肌腱后不會對踝關節功能產生顯著影響。
腱-骨愈合不良是交叉韌帶重建術后失敗的原因之一[7]。因此，如何促進腱-骨愈合成為目前運動醫學研究的熱點之一。PRP 是自體血離心后獲得，富含大量生長因子，能夠促進組織修復[20-21]。Xie 等[22]應用 PRP 輔助交叉韌帶重建的動物實驗研究發現，PRP 組無論是促移植韌帶膠原合成還是促新生血管形成，均明顯優于非 PRP 組。Starantzis 等[23]對 51 例 ACL 斷裂患者進行一項前瞻性研究，術后 12 個月復查膝關節 MRI 顯示，PRP 輔助 ACL 重建組骨隧道直徑增寬程度明顯小于非 PRP 組，因此認為 PRP 能夠有效促進移植肌腱的腱-骨愈合。Orrego 等[24]的前瞻性隨機對照試驗發現，術后 6 個月復查 MRI 顯示，PRP 輔助 ACL 重建組 100% 出現低強度信號，而非 PRP 組只有 78% 患者出現低強度信號，提示 PRP 能夠顯著促進移植物的韌帶重塑。盡管 PRP 在 ACL 重建的臨床研究上已獲得了滿意療效，但國內外尚未見應用于 PCL 重建的報道。本研究結果顯示，試驗組術后 12 個月 MRI 評分明顯優于對照組，試驗組術后 3、12 個月復查 CT 測量的股骨及脛骨骨隧道內口擴大程度明顯小于對照組，說明 PRP 應用于 PCL 重建同樣能促進韌帶移植物重塑及腱-骨愈合，與上述文獻報道一致。
本研究結果顯示，試驗組應用 3 股腓骨長肌腱以提高移植肌腱的初始強度，應用 PRP 以促進腱-骨愈合，術后 12 個月檢查后向松弛度明顯優于對照組，術后 3、12 個月 IKDC 評分及 Lysholm 評分也均明顯優于對照組，故認為 PRP 輔助 3 股腓骨長肌腱重建 PCL，能夠顯著改善膝關節功能和穩定性，臨床療效滿意。然而本研究也存在許多不足之處，如樣本量少，隨訪時間短，切取腓骨長肌腱后對供腱區的長期影響仍有待進一步研究，PRP 使用的標準劑量、次數等也仍有待進一步研究。
作者貢獻：吳市春負責課題設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；徐偉華、李洪瀚負責數據收集整理；林文祥負責指導課題設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬漳州市醫院倫理委員會批準（漳醫倫 20140209）。患者均簽署知情同意書。
