引用本文： 祖波, 汪建軍, 劉金銳, 陳志. 經改良前外側腓骨小頭上入路復位內固定治療累及后外側柱脛骨平臺骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 702-706. doi: 10.7507/1002-1892.201910010 復制
脛骨平臺骨折是骨科常見病和多發病，隨著 CT 三維重建和 3D 打印技術的應用，臨床對脛骨平臺骨折的認識逐漸完善。有學者根據“三柱理念”將脛骨平臺分為內側柱、外側柱及后側柱[1-2]。多數脛骨平臺骨折累及前外側柱和后內側柱，后外側柱骨折較少，約占全部脛骨平臺骨折的 7%[3]。脛骨平臺后外側柱骨折仍是目前膝關節創傷治療難點，由于該部位被腓骨頭和局部腓總神經阻擋，常規外側入路和后外側入路容易發生醫源性損傷，骨折顯露、復位和固定均較困難[4]，難以達到滿意療效。 2016 年 1 月—2018 年 9 月，我們收治 19 例累及后外側柱脛骨平臺骨折患者，采用改良前外側腓骨小頭上入路進行骨折復位內固定，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 8 例；年齡 28～65 歲，平均 43.2 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 5 例，高處墜落傷 2 例。左膝 11 例，右膝 8 例。脛骨平臺骨折均為閉合性骨折；根據 Schatzker 分型標準：Ⅱ 型 9 例，Ⅲ 型 4 例，Ⅴ 型 4 例，Ⅵ 型 2 例。受傷至手術時間為 5～13 d，平均 8.5 d。骨密度 T 值?3.4～?2.6，平均?3.0；合并骨質疏松 2 例。
1.2 術前處理
所有患者術前常規行膝關節正側位 X 線片、CT 三維重建及 MRI 檢查，明確骨折分型、關節面塌陷移位情況，膝關節周圍韌帶及半月板受損狀況，并根據檢查結果制定手術方案。
患者入院后均行抬高患肢以及加強消腫、鎮痛、抗凝治療；12 例局部腫脹嚴重或骨折斷端移位明顯者行患肢跟骨骨牽引，促進消腫及術前間接復位骨折斷端；鼓勵患者主動行股四頭肌等長收縮鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。完善各項術前常規檢查，控制血糖及血壓，排除嚴重心、腦等重要臟器疾病。術前 30 min 預防性使用頭孢類抗生素。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者仰臥于手術臺，手術床兩側安裝骨盆固定架，患膝下方軟枕墊高，保持患側膝關節輕度屈曲位。標記腓骨小頭及脛骨結節等骨性標志、腓總神經大致走行路徑。常規消毒鋪巾，患肢大腿根部上氣囊止血帶。取改良前外側腓骨小頭上入路，切口起自腓骨小頭上方 5 cm，沿外側副韌帶前緣，向前下弧形跨過 Gerdy 結節至脛骨結節外側 1 cm，并向遠端延伸。逐層切開皮膚、皮下組織，縱行切開髂脛束，在膝關節線附近行骨膜表面剝離，暴露關節囊，平膝關節水平沿外側半月板下方橫行切開關節囊和冠狀韌帶，絲線縫合外側半月板邊緣；保留縫線并向頭側牽開，將外側副韌帶向后方牽開，囑助手適當屈曲、內翻、內旋膝關節，遂可見脛骨平臺前外側柱及后外側柱塌陷移位情形。根據平臺塌陷范圍及深度，于脛骨近端前外側開窗，用自制頂棒撬撥塌陷的后外側關節面，開窗缺損處予以同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）植骨填充，并用克氏針臨時固定骨折斷端。C 臂 X 線機透視確認關節面恢復平整后，將脛骨近端外側鎖定板盡量放置在腓骨小頭上方偏后側，予以鎖定螺釘固定骨折斷端。反復沖洗切口后，修復冠狀韌帶及關節囊，置入負壓引流管，逐層縫合關閉切口。見圖 1、2。本組 SchatzkerⅤ型及Ⅵ型患者先采用后內側入路暴露骨折斷端，復位后內側柱關節面并解剖鋼板固定；再采用改良前外側腓骨小頭上入路復位固定后外側柱骨折。
圖1
改良腓骨小頭上入路示意圖
a. 手術切口；b. 術中暴露脛骨平臺后外側柱
Figure1. Schematic diagram of modified anterolateral supra-fibular-head approacha. The incision; b. The posterolateral tibial plateau was exposed
圖2
經改良腓骨小頭上入路后暴露視野
a：外側半月板 b：外側副韌帶 c：脛骨平臺外側柱 d：脛骨平臺后外側柱
Figure2. Exposure field via modified anterolateral supra-fibular-head approacha: Lateral meniscus b: Lateral collateral ligament c: Lateral tibial plateau d：Posterolateral tibial plateau
1.4 術后處理
術后 24 h 使用頭孢類抗生素，一般不超過 48 h。常規抬高患肢，囑患者早期開始股四頭肌及足、踝關節功能鍛煉，配合氣壓治療預防下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。定期換藥，觀察有無切口感染及下肢腫脹，積極消腫、抗凝等治療，術后 24～48 h 拔除引流管后，視骨折固定穩定程度逐步使用 CPM 進行膝關節功能鍛煉。患者術后 3 個月內不負重活動，3 個月后根據骨折愈合情況逐步負重行走鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間及術中出血量，觀察術后切口有無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后復查膝關節 X 線片，觀察骨折愈合情況，有無骨折不愈合及內固定物松動、斷裂等發生；采用 Rasmussen 放射學評分[5]評價手術復位療效。采用美國特種外科醫院（HSS）評分[6]評價膝關節功能。
2 結果
本組手術時間 65～130 min，平均 95 min；術中出血量 150～350 mL，平均 220 mL。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15.4 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 12～20 周，平均 14.5 周；無內固定物松動或斷裂等并發癥發生。末次隨訪時，根據 Rasmussen 放射學評分[3]評價手術復位療效：獲優 13 例、良 4 例、中 1 例、差 1 例。膝關節功能 HSS 評分獲優 14 例、良 3 例、中 1 例、差 1 例。膝關節活動度達 90°～135°，平均 113.4°。見圖 3。
圖3
患者，男，44 歲，左脛骨平臺后外側柱骨折（Schatzker Ⅱ 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 3 d 正側位 X 線片；d. 術后 14 個月正側位 X 線片
Figure3. A 44-year-old male patient with the left tibial plateau fracture involving posterolateral column (Schatzker type Ⅱ)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation
3 討論
3.1 改良前外側腓骨小頭上入路優缺點
脛骨平臺后外側柱骨折多系患者膝關節屈曲時受到外翻及軸向暴力所致，多為壓縮性骨折[7-8]，常發生關節面塌陷移位，如果關節面未及時解剖復位，會嚴重影響膝關節功能。所以，積極手術是脛骨平臺骨折首選治療方式[9-10]。但是脛骨平臺后外側柱區域由于腓骨頭和局部腓總神經阻擋，術中骨折顯露和固定存在一定難度[11]。選擇何種手術入路治療脛骨平臺后外側柱骨折，目前仍有很多爭論。后外側入路或腓骨小頭截骨入路[12]需要游離腓總神經、結扎膝下外側動脈[13]，同時由于脛前動脈的影響，內固定物放置空間有限，假如需再次取出內固定物手術風險大、易損傷血管神經。有報道采用后正中入路治療脛骨平臺后側柱骨折，該入路是經腓腸肌內外側頭之間進入，可能損傷重要的脛后血管和神經[7]。后內側入路很少用于單純脛骨平臺后外側柱骨折的治療，由于后方肌肉的遮擋[14]，術中常難以顯露關節面，內固定物安放十分困難。傳統前外側入路對后外側平臺顯露仍有限[15]。為此，我們選擇了改良前外側腓骨小頭上入路治療累及后外側柱的脛骨平臺骨折，該手術入路無需通過脛骨平臺前外側截骨[16]或切除腓骨頭[12, 17]暴露手術視野，也無需暴露血管神經；不損傷外側副韌帶，故無膝關節不穩；可以同時解決前外側及后外側平臺骨折，復位效果確切。另外，經該入路內固定后，即使需要二次手術取出內固定物，也不會導致血管神經損傷[18]。
改良前外側腓骨小頭上入路主要適用于：① 單純脛骨平臺后外側柱骨折；② 累及后外側柱的復雜脛骨平臺骨折；③ 合并半月板、前交叉韌帶損傷、外側副韌帶損傷的脛骨平臺后外側柱骨折。但對于脛骨平臺后外側柱嚴重粉碎性骨折以及后方皮質不完整者，經該手術入路難以完成滿意復位，使用外側鋼板難以達到穩定固定。另外，對于脛骨平臺骨折 Schatzker 分型 Ⅴ、Ⅵ 型患者，術中需采用內、外側聯合入路。
3.2 注意事項
① 術前常規在手術床兩側安放骨盆固定架，便于術中變換體位時更好暴露術野。② 術中逐層切開皮膚、皮下組織及髂脛束時，盡量避免使用電刀，包括在膝關節線附近將髂脛束向前后方向骨膜表面剝離時，以減小關閉切口時皮膚張力，減少切口感染壞死的發生。③ 沿外側半月板下方橫行切開關節囊和冠狀韌帶時，應盡量保留部分附著在脛骨外側平臺的軟組織，便于后期修復冠狀韌帶及關閉關節囊，減少縫線線結反應。④ 暴露后外側平臺時，膝關節取半屈曲位，將外側半月板用縫線向頭側牽開，同時內翻、內旋膝關節，以充分暴露后外側關節面，此時外側副韌帶與后外側平臺橫向距離最大[19]。同時，在使用尖刀片時，應將刀背朝向外側副韌帶，于外側半月板下方橫行自前向后、自外向內切開關節囊和冠狀韌帶，以避免損傷外側副韌帶。⑤ 鋼板應盡量安放在腓骨小頭上后方，聯合鎖定螺釘固定，對脛骨后外側平臺起到穩定支撐作用[20]。
本組末次隨訪時除 1 例 Rasmussen 放射學評分和 HSS 評分為中、1 例兩項評分為差外，其余患者均獲得滿意療效。2 例患者療效欠佳可能因其為 Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折且合并嚴重骨質疏松、平臺塌陷移位較大，術中完全復位困難，同時合并膝關節周圍韌帶及半月板損傷，術前局部軟組織腫脹明顯，術后未能及時康復鍛煉，最終導致術后膝關節屈伸活動度較差[21]。
綜上述，經改良前外側腓骨小頭上入路治療累及后外側柱脛骨平臺骨折，可以充分顯露骨折斷端，骨折復位及內固定可靠，是一種創傷小、安全有效的方法，但是臨床實踐中應嚴格選擇手術適應證。
作者貢獻：祖波負責臨床研究設計及具體實施，術中關鍵步驟的操作，論文撰寫；汪建軍為臨床研究提出指導和建設性意見；劉金銳、陳志負責臨床研究病例收集、分類，參與術中操作，對術后隨訪等相關數據進行整理及分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學附屬安慶醫院醫學倫理委員會批準。
脛骨平臺骨折是骨科常見病和多發病，隨著 CT 三維重建和 3D 打印技術的應用，臨床對脛骨平臺骨折的認識逐漸完善。有學者根據“三柱理念”將脛骨平臺分為內側柱、外側柱及后側柱[1-2]。多數脛骨平臺骨折累及前外側柱和后內側柱，后外側柱骨折較少，約占全部脛骨平臺骨折的 7%[3]。脛骨平臺后外側柱骨折仍是目前膝關節創傷治療難點，由于該部位被腓骨頭和局部腓總神經阻擋，常規外側入路和后外側入路容易發生醫源性損傷，骨折顯露、復位和固定均較困難[4]，難以達到滿意療效。 2016 年 1 月—2018 年 9 月，我們收治 19 例累及后外側柱脛骨平臺骨折患者，采用改良前外側腓骨小頭上入路進行骨折復位內固定，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 8 例；年齡 28～65 歲，平均 43.2 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 5 例，高處墜落傷 2 例。左膝 11 例，右膝 8 例。脛骨平臺骨折均為閉合性骨折；根據 Schatzker 分型標準：Ⅱ 型 9 例，Ⅲ 型 4 例，Ⅴ 型 4 例，Ⅵ 型 2 例。受傷至手術時間為 5～13 d，平均 8.5 d。骨密度 T 值?3.4～?2.6，平均?3.0；合并骨質疏松 2 例。
1.2 術前處理
所有患者術前常規行膝關節正側位 X 線片、CT 三維重建及 MRI 檢查，明確骨折分型、關節面塌陷移位情況，膝關節周圍韌帶及半月板受損狀況，并根據檢查結果制定手術方案。
患者入院后均行抬高患肢以及加強消腫、鎮痛、抗凝治療；12 例局部腫脹嚴重或骨折斷端移位明顯者行患肢跟骨骨牽引，促進消腫及術前間接復位骨折斷端；鼓勵患者主動行股四頭肌等長收縮鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。完善各項術前常規檢查，控制血糖及血壓，排除嚴重心、腦等重要臟器疾病。術前 30 min 預防性使用頭孢類抗生素。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者仰臥于手術臺，手術床兩側安裝骨盆固定架，患膝下方軟枕墊高，保持患側膝關節輕度屈曲位。標記腓骨小頭及脛骨結節等骨性標志、腓總神經大致走行路徑。常規消毒鋪巾，患肢大腿根部上氣囊止血帶。取改良前外側腓骨小頭上入路，切口起自腓骨小頭上方 5 cm，沿外側副韌帶前緣，向前下弧形跨過 Gerdy 結節至脛骨結節外側 1 cm，并向遠端延伸。逐層切開皮膚、皮下組織，縱行切開髂脛束，在膝關節線附近行骨膜表面剝離，暴露關節囊，平膝關節水平沿外側半月板下方橫行切開關節囊和冠狀韌帶，絲線縫合外側半月板邊緣；保留縫線并向頭側牽開，將外側副韌帶向后方牽開，囑助手適當屈曲、內翻、內旋膝關節，遂可見脛骨平臺前外側柱及后外側柱塌陷移位情形。根據平臺塌陷范圍及深度，于脛骨近端前外側開窗，用自制頂棒撬撥塌陷的后外側關節面，開窗缺損處予以同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）植骨填充，并用克氏針臨時固定骨折斷端。C 臂 X 線機透視確認關節面恢復平整后，將脛骨近端外側鎖定板盡量放置在腓骨小頭上方偏后側，予以鎖定螺釘固定骨折斷端。反復沖洗切口后，修復冠狀韌帶及關節囊，置入負壓引流管，逐層縫合關閉切口。見圖 1、2。本組 SchatzkerⅤ型及Ⅵ型患者先采用后內側入路暴露骨折斷端，復位后內側柱關節面并解剖鋼板固定；再采用改良前外側腓骨小頭上入路復位固定后外側柱骨折。
圖1
改良腓骨小頭上入路示意圖
a. 手術切口；b. 術中暴露脛骨平臺后外側柱
Figure1. Schematic diagram of modified anterolateral supra-fibular-head approacha. The incision; b. The posterolateral tibial plateau was exposed
圖2
經改良腓骨小頭上入路后暴露視野
a：外側半月板 b：外側副韌帶 c：脛骨平臺外側柱 d：脛骨平臺后外側柱
Figure2. Exposure field via modified anterolateral supra-fibular-head approacha: Lateral meniscus b: Lateral collateral ligament c: Lateral tibial plateau d：Posterolateral tibial plateau
1.4 術后處理
術后 24 h 使用頭孢類抗生素，一般不超過 48 h。常規抬高患肢，囑患者早期開始股四頭肌及足、踝關節功能鍛煉，配合氣壓治療預防下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。定期換藥，觀察有無切口感染及下肢腫脹，積極消腫、抗凝等治療，術后 24～48 h 拔除引流管后，視骨折固定穩定程度逐步使用 CPM 進行膝關節功能鍛煉。患者術后 3 個月內不負重活動，3 個月后根據骨折愈合情況逐步負重行走鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間及術中出血量，觀察術后切口有無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后復查膝關節 X 線片，觀察骨折愈合情況，有無骨折不愈合及內固定物松動、斷裂等發生；采用 Rasmussen 放射學評分[5]評價手術復位療效。采用美國特種外科醫院（HSS）評分[6]評價膝關節功能。
2 結果
本組手術時間 65～130 min，平均 95 min；術中出血量 150～350 mL，平均 220 mL。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15.4 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 12～20 周，平均 14.5 周；無內固定物松動或斷裂等并發癥發生。末次隨訪時，根據 Rasmussen 放射學評分[3]評價手術復位療效：獲優 13 例、良 4 例、中 1 例、差 1 例。膝關節功能 HSS 評分獲優 14 例、良 3 例、中 1 例、差 1 例。膝關節活動度達 90°～135°，平均 113.4°。見圖 3。
圖3
患者，男，44 歲，左脛骨平臺后外側柱骨折（Schatzker Ⅱ 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 3 d 正側位 X 線片；d. 術后 14 個月正側位 X 線片
Figure3. A 44-year-old male patient with the left tibial plateau fracture involving posterolateral column (Schatzker type Ⅱ)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation
3 討論
3.1 改良前外側腓骨小頭上入路優缺點
脛骨平臺后外側柱骨折多系患者膝關節屈曲時受到外翻及軸向暴力所致，多為壓縮性骨折[7-8]，常發生關節面塌陷移位，如果關節面未及時解剖復位，會嚴重影響膝關節功能。所以，積極手術是脛骨平臺骨折首選治療方式[9-10]。但是脛骨平臺后外側柱區域由于腓骨頭和局部腓總神經阻擋，術中骨折顯露和固定存在一定難度[11]。選擇何種手術入路治療脛骨平臺后外側柱骨折，目前仍有很多爭論。后外側入路或腓骨小頭截骨入路[12]需要游離腓總神經、結扎膝下外側動脈[13]，同時由于脛前動脈的影響，內固定物放置空間有限，假如需再次取出內固定物手術風險大、易損傷血管神經。有報道采用后正中入路治療脛骨平臺后側柱骨折，該入路是經腓腸肌內外側頭之間進入，可能損傷重要的脛后血管和神經[7]。后內側入路很少用于單純脛骨平臺后外側柱骨折的治療，由于后方肌肉的遮擋[14]，術中常難以顯露關節面，內固定物安放十分困難。傳統前外側入路對后外側平臺顯露仍有限[15]。為此，我們選擇了改良前外側腓骨小頭上入路治療累及后外側柱的脛骨平臺骨折，該手術入路無需通過脛骨平臺前外側截骨[16]或切除腓骨頭[12, 17]暴露手術視野，也無需暴露血管神經；不損傷外側副韌帶，故無膝關節不穩；可以同時解決前外側及后外側平臺骨折，復位效果確切。另外，經該入路內固定后，即使需要二次手術取出內固定物，也不會導致血管神經損傷[18]。
改良前外側腓骨小頭上入路主要適用于：① 單純脛骨平臺后外側柱骨折；② 累及后外側柱的復雜脛骨平臺骨折；③ 合并半月板、前交叉韌帶損傷、外側副韌帶損傷的脛骨平臺后外側柱骨折。但對于脛骨平臺后外側柱嚴重粉碎性骨折以及后方皮質不完整者，經該手術入路難以完成滿意復位，使用外側鋼板難以達到穩定固定。另外，對于脛骨平臺骨折 Schatzker 分型 Ⅴ、Ⅵ 型患者，術中需采用內、外側聯合入路。
3.2 注意事項
① 術前常規在手術床兩側安放骨盆固定架，便于術中變換體位時更好暴露術野。② 術中逐層切開皮膚、皮下組織及髂脛束時，盡量避免使用電刀，包括在膝關節線附近將髂脛束向前后方向骨膜表面剝離時，以減小關閉切口時皮膚張力，減少切口感染壞死的發生。③ 沿外側半月板下方橫行切開關節囊和冠狀韌帶時，應盡量保留部分附著在脛骨外側平臺的軟組織，便于后期修復冠狀韌帶及關閉關節囊，減少縫線線結反應。④ 暴露后外側平臺時，膝關節取半屈曲位，將外側半月板用縫線向頭側牽開，同時內翻、內旋膝關節，以充分暴露后外側關節面，此時外側副韌帶與后外側平臺橫向距離最大[19]。同時，在使用尖刀片時，應將刀背朝向外側副韌帶，于外側半月板下方橫行自前向后、自外向內切開關節囊和冠狀韌帶，以避免損傷外側副韌帶。⑤ 鋼板應盡量安放在腓骨小頭上后方，聯合鎖定螺釘固定，對脛骨后外側平臺起到穩定支撐作用[20]。
本組末次隨訪時除 1 例 Rasmussen 放射學評分和 HSS 評分為中、1 例兩項評分為差外，其余患者均獲得滿意療效。2 例患者療效欠佳可能因其為 Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折且合并嚴重骨質疏松、平臺塌陷移位較大，術中完全復位困難，同時合并膝關節周圍韌帶及半月板損傷，術前局部軟組織腫脹明顯，術后未能及時康復鍛煉，最終導致術后膝關節屈伸活動度較差[21]。
綜上述，經改良前外側腓骨小頭上入路治療累及后外側柱脛骨平臺骨折，可以充分顯露骨折斷端，骨折復位及內固定可靠，是一種創傷小、安全有效的方法，但是臨床實踐中應嚴格選擇手術適應證。
作者貢獻：祖波負責臨床研究設計及具體實施，術中關鍵步驟的操作，論文撰寫；汪建軍為臨床研究提出指導和建設性意見；劉金銳、陳志負責臨床研究病例收集、分類，參與術中操作，對術后隨訪等相關數據進行整理及分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學附屬安慶醫院醫學倫理委員會批準。
