引用本文： 宋慕國, 何曉清, 李川, 徐永清. 鎳鈦記憶合金兩腳固定器聯合自體松質骨移植治療舟骨陳舊性骨折并骨不連. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 676-682. doi: 10.7507/1002-1892.201910078 復制
舟骨位于近排腕骨橈側，遠端越過近排腕骨，達頭狀骨中部，為腕部活動的重要軸線。舟骨骨折占全身骨折 2%，占腕部骨折 60%～70%[1]。大多數舟骨骨折經石膏固定能達到骨性愈合，但因其特殊的解剖結構（舟骨表面 80% 由軟骨覆蓋）以及逆向血液供應，有 5%～15% 舟骨骨折會進展為骨不連[2]。此類患者如果治療不當，后期可發展為舟骨假關節、腕中間體背伸不穩定、骨缺血壞死、創傷性關節炎，甚至進行性腕骨塌陷[3]，嚴重影響患肢功能及患者生活質量。
目前，臨床治療舟骨陳舊性骨折并骨不連的手術方法有多種[4-6]，例如克氏針、加壓螺釘、掌骨鋼板固定等[4-6]，以及自體松質骨移植、松質骨皮質骨移植、帶蒂骨瓣移植、游離帶蒂骨瓣移植[7]，但尚無最佳治療方案。2013 年 1 月—2017 年 1 月，我們采用鎳鈦記憶合金兩腳固定器聯合自體松質骨移植治療舟骨陳舊性骨折并骨不連，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 舟骨骨折 6 個月以上且骨質未愈合者；② 外傷后漏診未治療或行保守治療無效者，無手術治療史；③ 手術時間為 2013 年 1 月—2017 年 1 月，手術由同一組醫生完成；④ 采用鎳鈦記憶合金釘角固定器聯合自體松質骨移植；⑤ 隨訪時間超過 1 年；⑥ 手術前后影像學資料完整；⑦ 自體松質骨取自患肢橈骨遠端。排除舟骨骨折進展為創傷性關節炎、進行性腕骨塌陷者。共 11 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組患者均為男性；年齡 18～42 歲，平均 26.1 歲。致傷原因：運動傷 3 例，摔傷 7 例，重物砸傷 1 例。左手 5 例，右手 6 例；其中右利手 10 例。傷后采用石膏固定 7 例，未作處理 4 例。受傷至手術時間 6～18 個月，平均 8.9 個月。5 例有吸煙史。
患者主要臨床癥狀為腕部疼痛伴活動受限。入院檢查：患側腕關節無紅腫及畸形，舟骨體表投影處壓痛，腕關節背伸、屈曲、橈偏及尺偏活動受限，雙上肢等長、無短縮。術前握力、腕關節活動度及腕關節 Mayo 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及上臂、肩、手功能障礙評分（DASH）見表 1~3。X 線片檢查顯示舟骨陳舊性骨折。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者手術前后握力及功能評分（n=11，
）
Table2.
Grip strength and functional scores before and after operation (n=11, 
)
表3
患者手術前后腕關節活動度比較（n=11，
，°）
Table3.
ROMs of wrist before and after operation (n=11, 
, °)
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉后，患者取仰臥位、患肢外展，束止血帶，常規消毒鋪巾，驅血充氣，預設壓力 35 kPa。于第 1 掌骨基底部至橈骨莖突作一 5 cm 長弧形切口，分離皮下組織，注意保護橈神經淺支（感覺支），分別向兩側牽開拇長伸肌、拇短伸肌，顯露橈動脈及其背側支予以保護。縱向切開關節囊，勿傷及舟月韌帶，見舟骨骨折線清晰，斷端硬化骨形成，少許纖維組織增生，無明顯骨量吸收；小刮勺徹底清除斷端纖維組織及硬化骨，其中 7 例斷端無點狀出血。于橈骨遠端背側開窗，采用小刮勺取適量自體松質骨，大小約 1.0 cm×0.5 cm，保持近端皮質骨膜相連。直視下加壓植骨復位后，選取合適型號鎳鈦記憶合金兩腳固定器置于冰生理鹽水中并塑形。選取 2.0 mm 克氏針于合適位置鉆取釘道，植入固定器并用小鼓錘敲打至釘角完全嵌入骨內，45℃ 溫生理鹽水濕敷后斷端加壓固定，C 臂 X 線機透視見位置可，活動腕關節見固定穩固無位移、無撞擊。松止血帶后徹底止血，留置引流條，逐層縫合切口并敷料包扎。
1.4 術后處理
術后臨時石膏托固定患肢于功能位，待拆線后更換為前臂拇指“人”字型管型石膏固定 12 周，拆除石膏后逐漸行患肢功能鍛煉，延遲愈合者腕關節活動延后。術后每 4 周復查 1 次腕關節正側位 X 線片，直至顯示舟骨骨性愈合為止。術中斷端無點狀出血者，X 線片顯示骨折愈合后行 CT 進一步確認。骨性愈合后每半年隨訪 1 次。所有患者術后 1 年內取出內固定物。
1.5 療效評價指標
記錄本組手術時間（從切開皮膚至縫合完畢）、骨折愈合時間。采用 Jamar?握力器測量健側握力以及術前、末次隨訪時患側握力，并計算患側與健側百分比。采用量角器測量健側以及術前、末次隨訪時患側腕關節屈曲、背伸、尺偏、橈偏活動度，并計算患側與健側百分比。術前及末次隨訪時采用 Mayo 評分、VAS 評分、DASH 評分評價患側腕關節功能及疼痛情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后以及健患側比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 35～63 min，平均 48 min。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染、內固定物松動及斷裂等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 20.7 個月。X 線片檢查骨折均愈合，愈合時間為 12～25 周，平均 15 周。所有內固定物于術后 10～12 個月取出，平均 11.2 個月。
末次隨訪時，握力以及腕關節屈曲、橈偏、尺偏活動度均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但與健側相比，差異仍有統計學意義（P<0.05）。腕關節背伸活動度末次隨訪時與術前差異無統計學意義（t=0.229，P=0.824），與健側相比差異有統計學意義（t=5.590，P=0.000）。術前患側握力以及腕關節屈曲、背伸、橈偏、尺偏活動度分別為健側的 55.8%±11.0%、70.8%±14.5%、79.8%±21.2%、70.2%±31.7%、62.8%±22.2%，末次隨訪時分別為健側的 87.1%±6.1%、89.8%±44.2%、84.6%±74.5%、91.9%±8.7%、72.7%±20.5%。末次隨訪時，患側腕關節 Mayo 評分、VAS 評分、DASH 評分均較術前改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1～3 及圖 1。
圖1
患者，男，22 歲，左舟骨陳舊性骨折并骨不連
a. 術前 CT；b. 術前正側位 X 線片；c. 術中內固定后正側位 X 線片；d. 術后 9 個月正側位 X 線片；e. 術后 18 個月腕關節活動度
Figure1. A 22-year-old male patient with left old scaphoid fracture and nonuniona. Preoperative CT; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Anteroposterior and lateral X-ray films after internal fixation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; e. ROMs of wrist at 18 months after operation
3 討論
3.1 舟骨陳舊性骨折并骨不連原因及治療原則
舟骨連接著前臂與遠排腕骨，是維持腕關節正常活動的重要組成部分。舟骨骨不連的發生主要與以下因素有關：① 舟骨表面 80% 由關節軟骨組成，缺乏骨膜覆蓋，骨質愈合能力有限；② 舟骨血供不豐富，80% 由橈動脈提供，其中 70% 的血供通過橈背側舟骨脊滋養孔進入骨內，整個近極端僅靠逆行上升滋養，導致近極端骨折易發展為缺血壞死；③ 腕關節承載著上肢主要功能，舟骨腰部骨折后力傳導方向改變，負重過程中骨折斷端會受到巨大剪切力，使骨折活動、位移，最終導致骨不連甚至假關節形成[8]。
因此，舟骨陳舊性骨折并骨不連的手術治療原則主要包括三方面，恢復骨折斷端血供、徹底清創斷端纖維組織增生及硬化骨、堅強內固定[9]。
3.2 手術方式選擇
舟骨骨折手術方式包括掌側入路、背側入路的開放術式以及經皮關節鏡治療。其中，掌側入路是于腕部經腕屈肌腱橈側切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將橈側腕屈肌牽向尺側，小心保護橈動脈及其分支，在橈腕關節遠端將關節囊縱形切開，即可顯露舟骨及其骨折線[10]。背側入路于第 1 掌骨基底部至橈骨莖突作切口顯露骨折，本組采用此種入路。近年來隨著關節鏡技術的發展，經皮腕關節鏡治療獲得了越來越多應用，具有切口美觀、創傷小以及最大限度保護周圍血供的優點。
三種手術入路各有優缺點。掌側及背側入路選擇主要考慮帶蒂骨瓣種類及來源、舟骨骨折類型及程度，其中背側入路更利于植骨，恢復舟骨解剖結構，特別是對于近極端骨折，但有破壞舟骨血供風險[11]。而關節鏡學習曲線相對陡直，術者學習及掌握該技術時間較長，同時不適合修復存在大段骨缺損、嚴重畸形或斷端骨化的骨不連。Kim 等[12]通過回顧性分析認為腕關節鏡治療能有效恢復骨不連早期或者纖維性骨不連患者腕關節功能，但是無法完全矯正駝峰畸形或者背側嵌入部分不穩情況。Jegal 等[13]認為腕關節鏡技術不適用于恢復腕骨間序列。Kang 等[14]將腕部畸形作為腕關節鏡治療的禁忌證。
3.3 內固定物選擇
舟骨骨折復位后的內固定方法從初期的克氏針固定，發展到目前常用的無頭加壓螺釘固定和掌骨鋼板固定，各有優缺點。首先，克氏針是最早用于舟骨骨折的內固定方式，具有操作簡便且無需二次手術取出的優點，但存在固定不穩定的不足。由于舟骨骨不連發病率高，因此目前克氏針只用作術中臨時固定。
無頭加壓螺釘主要優勢為對骨折斷端的加壓作用[6]，Morris 等[15]應用無頭加壓螺釘聯合帶蒂骨瓣移植治療 12 例近極端舟骨骨不連患者，骨折愈合率達 100%。近年，有學者提出對于骨折端位移小或無位移患者采用單純經皮螺釘內固定，可以獲得滿意愈合率。Gurger 等[16]應用掌側經皮螺釘固定舟骨骨不連患者 12 例，11 例骨折達骨性愈合，平均愈合時間 15.5 周。無頭加壓螺釘唯一不足為固定時需貫穿整個舟骨且經過骨折斷端，會對舟骨血供造成一定破壞。
掌骨鋼板可用于幾乎所有類型舟骨骨不連，尤其是存在駝峰畸形、背側嵌入部分不穩、斷端大段骨吸收時，矯形能力明顯優于其他內固定物，同時固定時無需穿過骨折斷端。Putnam 等[17]采用掌骨鋼板聯合松質骨移植治療 13 例舟骨骨不連伴缺血壞死患者，骨折愈合率達 100%。Dodds 等[18]應用掌骨鋼板聯合帶蒂骨瓣治療初次手術失敗且合并骨缺血壞死、大段骨吸收的 9 例舟骨骨不連患者，其中 8 例達骨性愈合。掌骨鋼板缺點是固定過程中對軟骨表面的破壞多于其他內固定物，增加術后創傷性關節炎發生概率，術后可能發生內固定物撞擊等并發癥。另外，掌骨鋼板不適用于近極端小塊骨折的治療。
與上述內固定物相比，本組采用的鎳鈦記憶合金兩腳固定器具有以下優勢：① 適應證廣，幾乎適用于所有類型骨折以及不同大小骨折塊的固定；② 不穿過骨折塊斷端，保護了骨質內血供，對斷端具有持續加壓能力，骨折愈合率較高；③ 對軟骨面破壞相對較小，減少二次損傷，降低后期發生創傷性關節炎的風險；④ 學習曲線相對平滑。但該內固定物也存在一些不足。首先，鎳在人體內電解所產生的鎳離子為重金屬物質，對人體有害，但目前鎳鈦記憶合金作為內植物已廣泛應用于醫學領域，尚未見中毒報道。其次，該內固定物適用于首次手術治療，對于手術失敗的二次翻修以及存在嚴重畸形、大段骨缺損，固定能力有限，應作為禁忌證。
3.4 移植物選擇
從 1970 年 Hori 首次提出帶蒂骨瓣移植治療舟骨骨不連伴缺血壞死開始，移植物逐漸由單純松質骨移植、松質骨聯合皮質骨移植過渡到帶蒂骨瓣移植，隨后又衍生出游離帶蒂骨瓣移植。雖然，目前尚無充分可靠證據證實帶蒂骨瓣移植療效，但臨床已逐漸用其取代單純松質骨移植治療骨缺血壞死。
目前骨瓣來源種類繁多，應用較廣泛的有以第 1、2 伸肌室間支持帶上動脈（1，2 intercompartmental supraretinacular artery，1，2 ICSRA）為血管蒂的橈骨瓣。該骨瓣由 Zaidemberg 于 1991 年首次提出[19]，隨后主要用于治療骨缺血壞死。Waitayawinyu 等[20]應用 1，2 ICSRA 帶蒂骨瓣聯合加壓螺釘治療 30 例骨缺血壞死型舟骨骨不連，術后骨愈合率達 93%。Lim 等[21]應用 1，2 ICSRA 帶蒂骨瓣聯合 2 枚克氏針治療 21 例近極端骨缺血壞死型舟骨骨不連患者，愈合率達 86%。Morris 等[15]應用 1，2 ICSRA 帶蒂骨瓣聯合加壓螺釘治療 11 例近極端舟骨骨不連患者，其中 8 例為骨缺血壞死型，愈合率達 100%。上述臨床應用均獲得了較好療效。
隨著顯微技術的成熟，游離帶蒂骨瓣移植概念被提出，其中股骨內側髁（medial femoral condyle，MFC）游離骨瓣移植報道最多。Jones 等[22]應用 MFC 游離骨瓣治療骨缺血壞死型舟骨骨不連 12 例，愈合率 100%，愈合時間 6～26 周，平均 13 周。Chaudhry 等[23]采用類似方法治療 13 例骨缺血壞死患者，愈合率達 85%，平均愈合時間 31 周。上述相關研究提示 MFC 在重建舟骨血供中具有優勢，但該術式除存在取骨處疼痛缺點外，異位骨化、手術時間增加也是需要考慮的問題，同時其學習曲線相對陡直[24]。
單純松質骨移植被認為是非帶血管蒂移植術最佳移植物，相比于皮質骨或者皮質骨、松質骨聯合，其具有更可靠的骨傳導及骨誘導特性，可以促進骨愈合，而且手術操作簡便，可以有效縮短手術時間[25]。
綜上述，對于舟骨陳舊性骨折并骨不連，鎳鈦記憶合金兩腳固定器聯合松質骨移植是一種可選擇方法，能獲得較好療效。但本研究病例較少、隨訪時間較短，缺乏對照，其遠期療效有待進一步研究明確。
作者貢獻：徐永清、何曉清參與實驗設計并對文章的知識性內容作批評性審閱；宋慕國參與手術實施、數據收集整理及文章撰寫；李川參與手術實施、數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障中心第 920 醫院倫理委員會批準（2011017）。
舟骨位于近排腕骨橈側，遠端越過近排腕骨，達頭狀骨中部，為腕部活動的重要軸線。舟骨骨折占全身骨折 2%，占腕部骨折 60%～70%[1]。大多數舟骨骨折經石膏固定能達到骨性愈合，但因其特殊的解剖結構（舟骨表面 80% 由軟骨覆蓋）以及逆向血液供應，有 5%～15% 舟骨骨折會進展為骨不連[2]。此類患者如果治療不當，后期可發展為舟骨假關節、腕中間體背伸不穩定、骨缺血壞死、創傷性關節炎，甚至進行性腕骨塌陷[3]，嚴重影響患肢功能及患者生活質量。
目前，臨床治療舟骨陳舊性骨折并骨不連的手術方法有多種[4-6]，例如克氏針、加壓螺釘、掌骨鋼板固定等[4-6]，以及自體松質骨移植、松質骨皮質骨移植、帶蒂骨瓣移植、游離帶蒂骨瓣移植[7]，但尚無最佳治療方案。2013 年 1 月—2017 年 1 月，我們采用鎳鈦記憶合金兩腳固定器聯合自體松質骨移植治療舟骨陳舊性骨折并骨不連，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 舟骨骨折 6 個月以上且骨質未愈合者；② 外傷后漏診未治療或行保守治療無效者，無手術治療史；③ 手術時間為 2013 年 1 月—2017 年 1 月，手術由同一組醫生完成；④ 采用鎳鈦記憶合金釘角固定器聯合自體松質骨移植；⑤ 隨訪時間超過 1 年；⑥ 手術前后影像學資料完整；⑦ 自體松質骨取自患肢橈骨遠端。排除舟骨骨折進展為創傷性關節炎、進行性腕骨塌陷者。共 11 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組患者均為男性；年齡 18～42 歲，平均 26.1 歲。致傷原因：運動傷 3 例，摔傷 7 例，重物砸傷 1 例。左手 5 例，右手 6 例；其中右利手 10 例。傷后采用石膏固定 7 例，未作處理 4 例。受傷至手術時間 6～18 個月，平均 8.9 個月。5 例有吸煙史。
患者主要臨床癥狀為腕部疼痛伴活動受限。入院檢查：患側腕關節無紅腫及畸形，舟骨體表投影處壓痛，腕關節背伸、屈曲、橈偏及尺偏活動受限，雙上肢等長、無短縮。術前握力、腕關節活動度及腕關節 Mayo 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及上臂、肩、手功能障礙評分（DASH）見表 1~3。X 線片檢查顯示舟骨陳舊性骨折。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者手術前后握力及功能評分（n=11，）
Table2.
Grip strength and functional scores before and after operation (n=11, )
表3
患者手術前后腕關節活動度比較（n=11，，°）
Table3.
ROMs of wrist before and after operation (n=11, , °)
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉后，患者取仰臥位、患肢外展，束止血帶，常規消毒鋪巾，驅血充氣，預設壓力 35 kPa。于第 1 掌骨基底部至橈骨莖突作一 5 cm 長弧形切口，分離皮下組織，注意保護橈神經淺支（感覺支），分別向兩側牽開拇長伸肌、拇短伸肌，顯露橈動脈及其背側支予以保護。縱向切開關節囊，勿傷及舟月韌帶，見舟骨骨折線清晰，斷端硬化骨形成，少許纖維組織增生，無明顯骨量吸收；小刮勺徹底清除斷端纖維組織及硬化骨，其中 7 例斷端無點狀出血。于橈骨遠端背側開窗，采用小刮勺取適量自體松質骨，大小約 1.0 cm×0.5 cm，保持近端皮質骨膜相連。直視下加壓植骨復位后，選取合適型號鎳鈦記憶合金兩腳固定器置于冰生理鹽水中并塑形。選取 2.0 mm 克氏針于合適位置鉆取釘道，植入固定器并用小鼓錘敲打至釘角完全嵌入骨內，45℃ 溫生理鹽水濕敷后斷端加壓固定，C 臂 X 線機透視見位置可，活動腕關節見固定穩固無位移、無撞擊。松止血帶后徹底止血，留置引流條，逐層縫合切口并敷料包扎。
1.4 術后處理
術后臨時石膏托固定患肢于功能位，待拆線后更換為前臂拇指“人”字型管型石膏固定 12 周，拆除石膏后逐漸行患肢功能鍛煉，延遲愈合者腕關節活動延后。術后每 4 周復查 1 次腕關節正側位 X 線片，直至顯示舟骨骨性愈合為止。術中斷端無點狀出血者，X 線片顯示骨折愈合后行 CT 進一步確認。骨性愈合后每半年隨訪 1 次。所有患者術后 1 年內取出內固定物。
1.5 療效評價指標
記錄本組手術時間（從切開皮膚至縫合完畢）、骨折愈合時間。采用 Jamar?握力器測量健側握力以及術前、末次隨訪時患側握力，并計算患側與健側百分比。采用量角器測量健側以及術前、末次隨訪時患側腕關節屈曲、背伸、尺偏、橈偏活動度，并計算患側與健側百分比。術前及末次隨訪時采用 Mayo 評分、VAS 評分、DASH 評分評價患側腕關節功能及疼痛情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后以及健患側比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 35～63 min，平均 48 min。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染、內固定物松動及斷裂等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 20.7 個月。X 線片檢查骨折均愈合，愈合時間為 12～25 周，平均 15 周。所有內固定物于術后 10～12 個月取出，平均 11.2 個月。
末次隨訪時，握力以及腕關節屈曲、橈偏、尺偏活動度均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但與健側相比，差異仍有統計學意義（P<0.05）。腕關節背伸活動度末次隨訪時與術前差異無統計學意義（t=0.229，P=0.824），與健側相比差異有統計學意義（t=5.590，P=0.000）。術前患側握力以及腕關節屈曲、背伸、橈偏、尺偏活動度分別為健側的 55.8%±11.0%、70.8%±14.5%、79.8%±21.2%、70.2%±31.7%、62.8%±22.2%，末次隨訪時分別為健側的 87.1%±6.1%、89.8%±44.2%、84.6%±74.5%、91.9%±8.7%、72.7%±20.5%。末次隨訪時，患側腕關節 Mayo 評分、VAS 評分、DASH 評分均較術前改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1～3 及圖 1。
圖1
患者，男，22 歲，左舟骨陳舊性骨折并骨不連
a. 術前 CT；b. 術前正側位 X 線片；c. 術中內固定后正側位 X 線片；d. 術后 9 個月正側位 X 線片；e. 術后 18 個月腕關節活動度
Figure1. A 22-year-old male patient with left old scaphoid fracture and nonuniona. Preoperative CT; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Anteroposterior and lateral X-ray films after internal fixation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; e. ROMs of wrist at 18 months after operation
3 討論
3.1 舟骨陳舊性骨折并骨不連原因及治療原則
舟骨連接著前臂與遠排腕骨，是維持腕關節正常活動的重要組成部分。舟骨骨不連的發生主要與以下因素有關：① 舟骨表面 80% 由關節軟骨組成，缺乏骨膜覆蓋，骨質愈合能力有限；② 舟骨血供不豐富，80% 由橈動脈提供，其中 70% 的血供通過橈背側舟骨脊滋養孔進入骨內，整個近極端僅靠逆行上升滋養，導致近極端骨折易發展為缺血壞死；③ 腕關節承載著上肢主要功能，舟骨腰部骨折后力傳導方向改變，負重過程中骨折斷端會受到巨大剪切力，使骨折活動、位移，最終導致骨不連甚至假關節形成[8]。
因此，舟骨陳舊性骨折并骨不連的手術治療原則主要包括三方面，恢復骨折斷端血供、徹底清創斷端纖維組織增生及硬化骨、堅強內固定[9]。
3.2 手術方式選擇
舟骨骨折手術方式包括掌側入路、背側入路的開放術式以及經皮關節鏡治療。其中，掌側入路是于腕部經腕屈肌腱橈側切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將橈側腕屈肌牽向尺側，小心保護橈動脈及其分支，在橈腕關節遠端將關節囊縱形切開，即可顯露舟骨及其骨折線[10]。背側入路于第 1 掌骨基底部至橈骨莖突作切口顯露骨折，本組采用此種入路。近年來隨著關節鏡技術的發展，經皮腕關節鏡治療獲得了越來越多應用，具有切口美觀、創傷小以及最大限度保護周圍血供的優點。
三種手術入路各有優缺點。掌側及背側入路選擇主要考慮帶蒂骨瓣種類及來源、舟骨骨折類型及程度，其中背側入路更利于植骨，恢復舟骨解剖結構，特別是對于近極端骨折，但有破壞舟骨血供風險[11]。而關節鏡學習曲線相對陡直，術者學習及掌握該技術時間較長，同時不適合修復存在大段骨缺損、嚴重畸形或斷端骨化的骨不連。Kim 等[12]通過回顧性分析認為腕關節鏡治療能有效恢復骨不連早期或者纖維性骨不連患者腕關節功能，但是無法完全矯正駝峰畸形或者背側嵌入部分不穩情況。Jegal 等[13]認為腕關節鏡技術不適用于恢復腕骨間序列。Kang 等[14]將腕部畸形作為腕關節鏡治療的禁忌證。
3.3 內固定物選擇
舟骨骨折復位后的內固定方法從初期的克氏針固定，發展到目前常用的無頭加壓螺釘固定和掌骨鋼板固定，各有優缺點。首先，克氏針是最早用于舟骨骨折的內固定方式，具有操作簡便且無需二次手術取出的優點，但存在固定不穩定的不足。由于舟骨骨不連發病率高，因此目前克氏針只用作術中臨時固定。
無頭加壓螺釘主要優勢為對骨折斷端的加壓作用[6]，Morris 等[15]應用無頭加壓螺釘聯合帶蒂骨瓣移植治療 12 例近極端舟骨骨不連患者，骨折愈合率達 100%。近年，有學者提出對于骨折端位移小或無位移患者采用單純經皮螺釘內固定，可以獲得滿意愈合率。Gurger 等[16]應用掌側經皮螺釘固定舟骨骨不連患者 12 例，11 例骨折達骨性愈合，平均愈合時間 15.5 周。無頭加壓螺釘唯一不足為固定時需貫穿整個舟骨且經過骨折斷端，會對舟骨血供造成一定破壞。
掌骨鋼板可用于幾乎所有類型舟骨骨不連，尤其是存在駝峰畸形、背側嵌入部分不穩、斷端大段骨吸收時，矯形能力明顯優于其他內固定物，同時固定時無需穿過骨折斷端。Putnam 等[17]采用掌骨鋼板聯合松質骨移植治療 13 例舟骨骨不連伴缺血壞死患者，骨折愈合率達 100%。Dodds 等[18]應用掌骨鋼板聯合帶蒂骨瓣治療初次手術失敗且合并骨缺血壞死、大段骨吸收的 9 例舟骨骨不連患者，其中 8 例達骨性愈合。掌骨鋼板缺點是固定過程中對軟骨表面的破壞多于其他內固定物，增加術后創傷性關節炎發生概率，術后可能發生內固定物撞擊等并發癥。另外，掌骨鋼板不適用于近極端小塊骨折的治療。
與上述內固定物相比，本組采用的鎳鈦記憶合金兩腳固定器具有以下優勢：① 適應證廣，幾乎適用于所有類型骨折以及不同大小骨折塊的固定；② 不穿過骨折塊斷端，保護了骨質內血供，對斷端具有持續加壓能力，骨折愈合率較高；③ 對軟骨面破壞相對較小，減少二次損傷，降低后期發生創傷性關節炎的風險；④ 學習曲線相對平滑。但該內固定物也存在一些不足。首先，鎳在人體內電解所產生的鎳離子為重金屬物質，對人體有害，但目前鎳鈦記憶合金作為內植物已廣泛應用于醫學領域，尚未見中毒報道。其次，該內固定物適用于首次手術治療，對于手術失敗的二次翻修以及存在嚴重畸形、大段骨缺損，固定能力有限，應作為禁忌證。
3.4 移植物選擇
從 1970 年 Hori 首次提出帶蒂骨瓣移植治療舟骨骨不連伴缺血壞死開始，移植物逐漸由單純松質骨移植、松質骨聯合皮質骨移植過渡到帶蒂骨瓣移植，隨后又衍生出游離帶蒂骨瓣移植。雖然，目前尚無充分可靠證據證實帶蒂骨瓣移植療效，但臨床已逐漸用其取代單純松質骨移植治療骨缺血壞死。
目前骨瓣來源種類繁多，應用較廣泛的有以第 1、2 伸肌室間支持帶上動脈（1，2 intercompartmental supraretinacular artery，1，2 ICSRA）為血管蒂的橈骨瓣。該骨瓣由 Zaidemberg 于 1991 年首次提出[19]，隨后主要用于治療骨缺血壞死。Waitayawinyu 等[20]應用 1，2 ICSRA 帶蒂骨瓣聯合加壓螺釘治療 30 例骨缺血壞死型舟骨骨不連，術后骨愈合率達 93%。Lim 等[21]應用 1，2 ICSRA 帶蒂骨瓣聯合 2 枚克氏針治療 21 例近極端骨缺血壞死型舟骨骨不連患者，愈合率達 86%。Morris 等[15]應用 1，2 ICSRA 帶蒂骨瓣聯合加壓螺釘治療 11 例近極端舟骨骨不連患者，其中 8 例為骨缺血壞死型，愈合率達 100%。上述臨床應用均獲得了較好療效。
隨著顯微技術的成熟，游離帶蒂骨瓣移植概念被提出，其中股骨內側髁（medial femoral condyle，MFC）游離骨瓣移植報道最多。Jones 等[22]應用 MFC 游離骨瓣治療骨缺血壞死型舟骨骨不連 12 例，愈合率 100%，愈合時間 6～26 周，平均 13 周。Chaudhry 等[23]采用類似方法治療 13 例骨缺血壞死患者，愈合率達 85%，平均愈合時間 31 周。上述相關研究提示 MFC 在重建舟骨血供中具有優勢，但該術式除存在取骨處疼痛缺點外，異位骨化、手術時間增加也是需要考慮的問題，同時其學習曲線相對陡直[24]。
單純松質骨移植被認為是非帶血管蒂移植術最佳移植物，相比于皮質骨或者皮質骨、松質骨聯合，其具有更可靠的骨傳導及骨誘導特性，可以促進骨愈合，而且手術操作簡便，可以有效縮短手術時間[25]。
綜上述，對于舟骨陳舊性骨折并骨不連，鎳鈦記憶合金兩腳固定器聯合松質骨移植是一種可選擇方法，能獲得較好療效。但本研究病例較少、隨訪時間較短，缺乏對照，其遠期療效有待進一步研究明確。
作者貢獻：徐永清、何曉清參與實驗設計并對文章的知識性內容作批評性審閱；宋慕國參與手術實施、數據收集整理及文章撰寫；李川參與手術實施、數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障中心第 920 醫院倫理委員會批準（2011017）。
